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Estimation de la pression
atriale droite par analyse
de la veine cave inférieure
■
L’évaluation de la pression de l’oreillette
droite (POD) par échocardiographie
est habituellement basée sur la mesure du
diamètre de la veine cave inférieure (VCI)
et l’analyse de ses variations respiratoires,
permettant, selon les recommandations de
l’American Society of Echocardiography, une
estimation semi-quantitative de la POD dans
l’une des 4 catégories suivantes : moins de
5 mmHg, 5 à 10 mmHg, 10 à 15 mmHg, et
plus de 15 mmHg.
La présente étude a porté sur 102 patients
adressés pour un cathétérisme cardiaque
droit et ayant eu une analyse échocardiographique de la VCI dans les 2 heures encadrant
le cathétérisme. Cette analyse a été possible
chez 91 patients. Elle a comporté la mesure des
diamètres de la VCI en respiration normale et
en inspiration forcée rapide (ou lors d’un “snifftest”) et le calcul du collapsus inspiratoire de
la VCI. La POD moyenne a été mesurée par
cathétérisme et a été définie comme élevée
lorsqu’elle atteignait ou dépassait une valeur
de 10 mmHg.
Les valeurs seuils optimales pour conclure à
une élévation de la POD étaient un diamètre
de la VCI de 20 mm (sensibilité de 73 % et
spécificité de 85 %) et un collapsus inspiratoire de la VCI de 40 % lors d’une inspiration
forcée rapide (sensibilité de 73 % et spécificité de 84 %). Les patients ont été classés en
9 groupes selon le diamètre de la VCI et son
collapsus inspiratoire, et pour chacun de ces
groupes a été déterminé le pourcentage de
patients appartenant à chacune des catégories
prédéfinies de la POD (moins de 5 mmHg,
5 à 10 mmHg, 10 à 15 mmHg, et plus de
15 mmHg) [tableau]. En se basant sur ces
éléments, les auteurs proposent une estima-
tion de la POD pour ces différents groupes, en
soulignant que l’évaluation traditionnelle de la
POD par intervalles de 5 mmHg comporte un
risque d’erreur et en recommandant d’utiliser
un intervalle plus large.
>> Conclusion. Les valeurs seuils en faveur
d’une élévation de la POD sont, dans cette
série, un diamètre de la VCI supérieur à
20 mm et un collapsus inspiratoire inférieur à 40 %.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
>>> Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, Ronan A, Shah D,
Vasaiwala S, Kirkpatrick JN, Spencer KT. Reappraisal of the use
of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am
Soc Echocardiogr 2007;20:857-61.
Conséquences de la dilatation
de l’aorte ascendante
sur le septum interauriculaire
■
Un foramen ovale perméable (FOP) est
présent chez 25 à 30 % de la population.
Un shunt droite-gauche peut survenir si la pression de l’oreillette droite est augmentée ou si le
flux veineux est dirigé préférentiellement vers
la fosse ovale pour des raisons anatomiques
congénitales (valve d’Eustachi exubérante,
réseau de Chiari) ou acquises (pneumonectomie droite, paralysie phrénique, cyphoscoliose). Un autre facteur pouvant jouer un rôle
est la dilatation de l’aorte initiale. Les patients
ayant un syndrome platypnée-orthodéoxie ont
souvent une aorte dilatée et un aspect particulier du septum interauriculaire, qui est petit
et hypermobile.
Le but de cette étude prospective a été d’analyser la relation entre la taille de l’aorte initiale
et l’anatomie du septum interauriculaire.
L’inclusion a concerné 72 patients ayant une
valvulopathie aortique et/ou un anévrysme de
l’aorte ascendante, adressés pour un cathété-
risme préopératoire. Le diamètre de l’aorte
ascendante a été mesuré par échocardiographie transœsophagienne au niveau des sinus
de Valsalva, de la jonction sino-tubulaire et de
l’aorte ascendante. L’aorte était jugée dilatée
en cas de diamètre supérieur à 40 mm chez
l’homme et à 36 mm chez la femme. Le septum
interauriculaire a été étudié en incidence
transversale, avec mesure de sa longueur, de
son amplitude de mouvement entre les deux
oreillettes et recherche d’un FOP en Doppler
couleur et par une épreuve de contraste.
Le shunt droite-gauche lors de l’épreuve de
contraste a été quantifié comme étant modéré,
moyen ou important. Les patients ayant un
anévrysme du septum interauriculaire ont été
exclus. Le gradient de pression interatrial a été
mesuré au cathétérisme comme la différence
de pression entre le capillaire pulmonaire et
l’oreillette droite.
Il existait une corrélation négative entre le
diamètre aortique et la longueur du septum
interauriculaire (r = – 0,5 ; p < 0,001). L’amplitude de mouvement du septum interauriculaire
était corrélée positivement à la taille de l’aorte
(r = 0,3 ; p = 0,014) et négativement au gradient
de pression interatrial (r = – 0,36 ; p = 0,03).
Un FOP a été mis en évidence chez 19 patients,
avec un shunt droite-gauche important dans
7 cas. Ces 7 patients avaient une mobilité du
septum interauriculaire plus importante et un
gradient de pression interatrial plus faible que
les patients ayant un shunt moins important, et
6 d’entre eux avaient une aorte dilatée.
Diamètre VCI (mm)
< 17
17-21
> 21
< 17
17-21
> 21
< 17
17-21
> 21
POD (mmHg)
3,4
3,3
4,5
4,3
6,1
12
11
12
17
< 5 mmHg
84 %
100 %
50 %
67 %
47 %
0 %
29 %
33 %
0%
>> Conclusion. La dilatation aortique réduit
la hauteur du septum interauriculaire et
augmente sa mobilité, et, en cas de FOP, cette
hypermobilité septale est associée à un shunt
important. La mobilité septale et l’importance
du shunt diminuent quand la pression atriale
gauche augmente. Un FOP doit toujours être
recherché en cas de dilatation aortique chez
un patient devant être opéré, car un shunt
droite-gauche peut parfois être en cause
dans la dyspnée, et la méconnaissance du
FOP peut entraîner, en postopératoire, une
hypoxie après diminution de la pression
atriale gauche.
5-10 mmHg
12 %
0 %
50 %
33 %
35 %
0 %
29 %
0 %
20 %
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
10-15 mmHg
4 %
0 %
0 %
0 %
18 %
75 %
0 %
33 %
50 %
> 15 mmHg
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
25 %
43 %
33 %
30 %
POD suggérée (mmHg)
0-5
0-5
0-10
0-10
0-10
10-15
?
?
10-20
Tableau. Classification de la POD.
Collapsus VCI
> 55 %
35-55 %
La Lettre du Cardiologue - n° 411 - janvier 2008
LC411-ok.indd 11
< 35 %
Abstracts
A bstracts
>>> Bertaux G, Eicher JC, Petit A, Dobsak P, Wolf JE. Anatomic
interaction between the aortic root and the atrial septum:
a prospective echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr
2007;20:409-14.
11
1/02/08 11:43:50
Association entre le LDL oxydé
circulant et le remodelage
fibro-calcaire dans
le rétrécissement aortique (RA)
■
Étant donné les “similitudes” entre le
développement de plaques d’athérome
et celui de la sténose aortique, cette étude
cherchait à mettre en relation le taux de LDL
oxydé circulant (qui joue un rôle majeur
dans le processus de l’athérosclérose) avec
la sévérité du remodelage fibro-calcaire et
le gradient transvalvulaire dans le rétrécissement aortique (RA). Cent cinq patients
porteurs de RA chirurgical (à l’exclusion des
causes rhumatismales, postendocarditiques
ou maladies inflammatoires) à fonction VG
conservée ont été inclus.
Au moment de la chirurgie, la valve a été
examinée en anatomopathologie et un bilan
lipidique complet a été prélevé (avec dosage du
LDL oxydé). Le degré de remodelage tissulaire
(score fibro-calcaire [SFC]) a été mesuré sur
2 des cusps prélevées, et le degré de calcification, sur la troisième.
>> Résultats.
1. La population : les 105 patients étaient en
majorité des hommes (68 %) âgés en moyenne de
70 ans. La surface aortique était de 0,77 cm² et
le gradient maximal de 71 mmHg en moyenne.
Les patients étaient hypertendus dans 61 % des
cas et diabétiques dans 23 % des cas.
Près de 70 % de ces patients étaient traités par
statine et 56 % avaient des lésions coronaires
associées.
2. La sévérité du SFC (parfaitement corrélée
au degré de calcification valvulaire ; p = 0,001)
était proportionnelle au gradient transvalvulaire aortique (p < 0,0001).
3. La sévérité du SFC était également proportionnelle au niveau de LDL oxydé circulant
(p = 0,0009).
>> Conclusion. Un taux de LDL oxydé élevé
s’inscrit comme un facteur indépendant
de remodelage fibro-calcaire aortique. Le
taux de LDL oxydé circulant pourrait donc
être un marqueur pronostique de remodelage fibro-calcaire valvulaire aortique actif.
Une étude visant à diminuer le taux de LDL
oxydé (par statine) et à évaluer l’efficacité de
cette baisse sur la progression de la sténose
aortique reste à faire.
groupe en termes de perte de poids, d’amélioration hémodynamique et de régression des
signes congestifs. De même, à la sortie des
patients, il n’y avait pas de différence concernant le traitement de fond.
>> Cote C, Pibarot P, Desprès JP et al. Association between
circulating oxidized low-density lipoprotein and fibro-calcific
remodeling of the aortic valve in aortic stenosis. http://heart.
bmj.com/cgi/rapidpdf/hrt.2007.125740v1
Valeur pronostique
d’une hyponatrémie persistante
chez des patients hospitalisés
pour insuffisance cardiaque
sévère
■
Cette étude avait pour but d’évaluer la
valeur pronostique de la persistance
d’une hyponatrémie à la sortie de l’hôpital
chez des insuffisants cardiaques sévères inclus
dans l’essai ESCAPE en 2001 (qui comparait
la prise en charge de patients en insuffisance
cardiaque de classe IV de la NYHA guidée par
un cathétérisme cardiaque droit ou simplement par la clinique).
La natrémie a été mesurée à l’admission et à la
sortie de 424 patients (âge moyen de 55 ans,
FEVG < 30 %) hospitalisés pour insuffisance
cardiaque sévère en poussée (stade IV de la
NYHA). La natrémie basale était secondairement corrélée à la mortalité, aux réhospitalisations et à un critère composite (décès
ou réhospitalisation) mesurés à 6 mois. Les
patients toujours hyponatrémiques à la sortie
ont été comparés aux patients ayant normalisé
leur natrémie sous traitement. Une hyponatrémie (Na+ < 134 mmol/l, en moyenne
132 mmol/l) était présente à l’admission chez
103 patients (23,8 %). Cette hyponatrémie a
persisté malgré l’amélioration clinique chez
71 patients (68,9 %) et a été corrigée chez
32 autres (31,1 %).
L’évolution clinique, indépendamment de celle
de la natrémie, était comparable dans chaque
Évaluation des événements
à 6 mois (%)
Abstracts
A bstracts
>> Résultats. L’hyponatrémie à l’état basal est,
comme déjà démontré auparavant, corrélée
à une mortalité à 6 mois plus importante
(p = 0,01). Il existe une différence significative
entre les groupes “hyponatrémie persistante”
et “normonatrémie” en termes de mortalité
(31 % versus 16 % ; p = 0,04), de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (62 % versus
43 % ; p = 0,03) et de critère combiné (73 %
versus 50 % ; p = 0,01) au sixième mois.
>> Conclusion. Si cette étude confirme que
l’hyponatrémie est un facteur de mauvais
pronostic dans l’insuffisance cardiaque
sévère (surcroît de mortalité), elle indique
également que la persistance de cette hyponatrémie, indépendamment de l’amélioration objective des patients sous traitement,
est associée à un surrisque d’événements à
6 mois (mortalité, réhospitalisation, critère
combiné). Ces résultats sont intéressants
même si l’étude n’est pas prospective et la
natrémie, comme le taux de BNP, semble
donc un facteur pronostique important.
Un “acharnement” à vouloir corriger cette
hyponatrémie pourrait améliorer la survie
des patients en stade IV de la NYHA.
L. Sabbah, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
>>> Gheorghiade M, Rossi JS, Cotts W et al. Characterization
and prognostic value of persistent hyponatremia in patients
with severe heart failure in the ESCAPE Trial. Arch Intern Med
2007;167(18):1998-2005.
Hyponatrémie persistante
Hyponatrémie corrigée
Normonatrémie
100
80
60
40
20
0
22
9
52
Mortalité
44
8
142
Réhospitalisation
52
16 165
Mortalité
ou réhospitalisation
L. Sabbah, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
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La Lettre du Cardiologue - n° 411 - janvier 2008
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