Insuffisance cardiaque à débit élevé secondaire à une Fistule aorto

Insuffisance cardiaque à débit
élevé secondaire
à une Fistule aorto-cave
à propos d’un cas
JFIC Toulouse le 13/09/13
Session cas clinique
M.Agueznai, A.Lebon, L.Berger, V.Lepennec, F.Labombarda
Introduction
Definition:
• Tableau d’insuffisance cardiaque
• Débit cardiaque >8 l/min ou un index cardiaque
>3.9 l/min/m2.
Plusieurs causes possibles.
Anand Isand al Cardiovasc Med 2000
Histoire clinique
M.C 61 ans
ATCDS: pneumopathie communautaire, éthylisme chronique .
FDR CVX: HTA, Tabac .
Motif d’hospitalisation:
Adressée par son MT pour IC globale
Examen à l’admission :
 OMI
 TVJ , RHJ ,
 ascite de grande abondance
 épanchement pleural bilatéral .
Pas de signes d’HTP , d’IHC ,masse pulsatile , souffle
abdominale mais…
Histoire clinique
ECG: Tachycardie sinusale
Bilan biologique: Discrète cholestase et cytolyse
BNP ↑ 1322
Hb=13g/dl
TSH=3,85
Reste du bilan biologique: N
ETT
Cavités droites dilatées
avec une HTAP (calculé
par l’IT)=60 mmhg
FEVG; FEVD préservées
DC=10L/min
ETT
Doppler dans l’isthme aortique: prolongement diastolique du flux
Cathétérisme droit
•
•
•
•
Pcap (a/v-moy) mmHg: . / 29 – 24
AP (s/d-m) mmHg:51/24 - 37
VD (s/pd-td) mmHg:49/3 – 24
OD (a/v-moy) mmHg: . /. - 20
• Débit cardiaque:15,49 l/min
• Index cardiaque:8,2 l/min/m²
• Résistance vasculaires pulmonaires:0,8 UI Wood (64,0
dyn.S/cm5)
Insuffisance cardiaque
à débit élevé
anémie chronique
Hb =12g/dl
maladie de Paget
Bilan phosphocalcique N
sepsis
Examen clinique non en faveur
hyperthyroidie
TSH N
obésité
IMC=25
déficit en vitamine B1
Dosage de laVit B1 N
FAV
Doppler pulsé de l’isthme
Angioscanner de l’aorte
AAA sous rénale de 49mm s'arrêtant au niveau des iliaques primitives
distales compliqué d’une fistule aorto-cave
Angioscanner de l’aorte
Reconstruction 3D de l’angioscanner aortique
Intervention chirurgicale
ouverture de l’anévrisme et
résection du thrombus mural
confirmation de la fistule aorto-cave
de 2 cm sur le mur postéro-médian.
Intervention chirurgicale
fermeture de la fistule .
section totale de l'aorte et des 2 iliaques primitives.
2 anastomoses :
-proximale entre l'aorte sous rénale et une prothèse
-distale entre la prothèse et les deux artères iliaques.
suites simples
sortie à domicile à J10.
ETT post-opératoire :
DC= 4,6 l/min , PAPS=30mmhg et disparition de
l’accélération du flux aortique au niveau de l’isthme .
Les fistules aorto-caves
-complication rare des anévrismes de l’aorte
abdominale (AAA)
< 1% de touts les anévrismes .
3%- 4% des anévrismes rompus.
-cause d’insuffisance cardiaque à débit élevé
Plus de 250 cas rapportés dans la littérature
Brewster DC and al , J Vasc Surg 1991
Salo J, J Vasc Surg 1990
Etiologies
ANEVRISME SOUS-RENAL
TRAUMATISME
Traumatisme pénétrant
IATROGENE
chirurgie d’une hernie discale
cathéterisation
Tumeur aortique
>90%
Discussion
Diagnostic difficile : signes classiques frustes.
Donc seulement 37 à 52% des cas sont diagnostiqués en préopératoire .
=148
Pevec WC et al. J Vasc Surg. 2010.
Oda T et al Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011.
Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991.
Discussion
Diagnostic per-opératoire ↑la mortalité de 20 a 55% .
Diagnostic avant chirurgie
important ++++
Intérêt d’une ETT avec doppler pulsé de l’isthme aortique:
• dans le bilan étiologique d’une IC à débit élevé,
• avant une chirurgie d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
Ghilardi G and al J Cardiovasc Surg
MERCI de votre attention