Défaillance circulatoire d`origine toxique
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Défaillance circulatoire d’origine toxique Bruno Mégarbane, Frédéric Baud Réanimation Médicale et Toxicologique INSERM U 705, CNRS UMR 7157 - Université Paris 7 Hôpital Lariboisière, Paris Introduction Défaillance circulatoire toxique Intoxications aiguës: une des premières causes d’hospitalisation et de mortalité des sujets jeunes. Incidence des intoxications graves (cardiotropes) augmente Cardiotrope = 4e cause de mort toxique aux USA 01/01/1998 au 17/10/2002 3922 patients admis n Nombre total d’intoxications État de choc 1 554 164 (11 %) Mortalité 60 (4 %) 37 (22 %) Les cardiotropes en toxicologie Une entité plus vaste qu’en pharmacologie cardiovasculaire • • • • • Médicaments +++ Produits agricoles : organophosphorés, … Produits industriels industriels : cyanure, … Produits domestiques : CO, trichloréthylène, … Plantes : digitale, aconit, colchicine, if, …. • Médicaments : – – – – – Bêta-bloquants Inhibiteurs calciques Stabilisants de membrane Inhibiteurs du canal potassique : cordarone, sotalol Digitaliques Mécanismes de la défaillance circulatoire I- Atteinte cardiaque : • Altération de la fonction systolique: - Effet inotrope négatif - Altération de la géométrie de contraction (ESM) • Altération de la fonction diastolique (digitaliques) • Myocardite toxique (colchicine, éthylène glycol) • Nécrose myocardique (CO, cocaïne) II- Vasodilatation artérielle (anti-hypertenseurs) III- Baisse de la volémie • Vasodilatation veineuse • Hypovolémie vraie IV- Atteintes cardiovasculaires non toxiques • Choc septique précoce (pneumonie d’inhalation) • Embolie pulmonaire grave (antidépresseurs polycycliques) • Choc anaphylactique Majorité des cardiotropes = toxiques fonctionnels x I- Toxiques fonctionnels : Facteurs de gravité x x x x sévérité C sg x x t x II- Toxiques lésionnels : Facteurs pronostiques x x sévérité C sg x t Stratégie de prise en charge d’une insuffisance circulatoire d’origine toxique Diagnostic du choc Détermination du mécanisme du choc Définition du traitement optimal Diagnostic du choc réfractaire Diagnostic de l’insuffisance circulatoire et Détermination de son mécanisme Déterminants de la perfusion tissulaire ΔP = Q x RS Q = VS x FC ΔP = VS x FC x RS RVS : 20 PA: 100mmHg Q : 5 L/min Chez l’homme sain, des mécanismes rapides de compensation empêche toute modification significative de de la pression de perfusion due à la variation d’un seul paramètre. ↓ VS (hypovolémie) ↓ FC (intoxication digitalique) ↓ RS (vasodilatation artérielle) ↑ FC et RS ↑ VS et RS ↑ FC et VS C’est pourquoi, la survenue d’une hypotension est toujours associée à un certain degré d’échec des mécanismes de compensation. État de choc Hypotension ne nécessite pas toujours un traitement sauf … Pression artérielle systolique < 90 mm Hg ou diminution > 40 mm Hg ou pression artérielle moyenne < 65 mm Hg Avec signes d’hypoperfusion tissulaire (responsable d’anoxie cellulaire avec métabolisme anaérobie) • L’hypotension décrit uniquement une modification de la macrocirculation • La décision de traitement doit tenir compte des conséquences à l’échelle cellulaire de l’hypotension, traduisant l’altération de la microcirculation. Quel est le mécanisme de l’état de choc toxique? Caractérisation du mécanisme du choc Choc périphérique Index cardiaque (l.min-1.m2) Résistance systémique (d.s-1.cm-5.m2) PAPO (mmHg) FEVG (%) > 3 ,5 < 1500 < 10 > 70 Choc cardiogénique < 2,5 > 2000 > 18 < 60 Cathéter artériel pulmonaire: mesure de la DAV - renseigne sur les capacités de transfert, de délivrance et de consommation en O2 -traduit les capacités de la macrocirculation à répondre à la demande métabolique cellulaire. Aspects échocardiographiques en toxicologie (1) Hypovolémie ou vasoplégie Aspects échocardiographiques en toxicologie (2) Défaillance cardiogénique Aspects échocardiographiques en toxicologie (3) Troubles du rythme grave Tableau clinique des intoxications par cardiotropes les plus fréquentes Intoxication par bêta-bloquant Propriétés pharmacologiques Agonistes spécifiques des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs. Intoxication par bêta-bloquant Tableau clinique le plus habituel Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I Intoxication par bêta-bloquant Intoxication grave Autres manifestations: - Hypotension artérielle, collapsus - Bronchospasme, dépression respiratoire - Somnolence, convulsions, coma - Hypoglycémie, hyperkaliémie Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9 Intoxication par bêta-bloquant Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997 Intoxication par inhibiteur calcique Propriétés pharmacologiques • Cinq classes dont les dihydropyridine (néfidipine et amlodipine), les phénylalkylamine (vérapamil), les benzothiazépine (diltiazem), les diphénylpipérazine (mibéfradil) et les diarylaminopropylamine (bépridil). • Inhibition sélective de l'entrée de Ca2+ par les canaux L-voltage dépendant des cellules musculaires myocardiques, du tissu conductif et des cellules musculaires lisses vasculaires. Dihydropyridines: vasodilatateurs sélectifs Vasodilatation périphérique Non-dihydropyridines: équipotence pour le tissu cardiaque et vasculaire Ralentit FC NS AV Augmentation potentielle réflexe de FC, contractilité myocardique et demande en O2 NS AV VD coronaire Réduit inotropisme Vasodialtation coronaire et périphérique Intoxication par inhibiteur calcique Tableau clinique et mortalité Vérapamil Diltiazem (N = 68) (N = 27) Nifédipine (N= 14) Total (N = 109) Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84% Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60% Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60% Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51% Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21% Mortalité 25% 7% 7% 18% Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999 SDRA associé à une intoxication par vérapamil Patient sans trouble de conscience non intubé J3 J20 Intoxication par stabilisants de membrane Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine La chloroquine ou la quinine Les anti-arythmiques de la classe I (quinidine (quinidine,, cibenzoline, cibenzoline, flécaïne, flécaïne, propafénone) propafénone) Certains β-bloquants comme le propranolol, propranolol, l’acébutolol La carbamazépine Le dextropropoxyphène La cocaïne >>>>> Dépolarisation Imperméable Liaison toxique ralentit retour >>>> Intoxication avec effet stabilisant de membrane Tableau clinique Forme commune: ECG : Ondes T plates Allongement du QT Bloc intra-ventriculaire Arythmies ventriculaires, asystolie Hémodynamique : Collapsus cardiogénique ± vasoplégique Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie, acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardé hémorragie alvéolaire Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de l’intoxication aux antidépresseurs tricycliques Durée du QRS ventriculaire (msec) < 100 100 - 160 > 160 Risque de convulsions négligeable modéré élevé Risque d’arythmie négligeable négligeable élevé Boehnert MT. N Engl J Med 1985 ) L Valeur / pronostique de la concentration de flécaïne àe l’gadmission au cours des intoxications aiguës d m i ( n Relationship Between Plasma i s Flecainide Concentration and a n Outcome c o e i 10 Assistance circulatoire l t 9 F a 8 r 7 a t 6 mn 5 s e 4 a c 3 l n 2 P o 1 C 0 Survivors Fatalities Outcome of Acute Poisonings Intoxication avec effet stabilisant de membrane Aspects ECG Aspects de syndrome de Brugada A la découverte: Après perfusion de bicarbonates molaires: Incidence: 15% parmi 98 intoxications graves aux ADT Disparition lorsque [ADT] < 1 µmol/l Goldgran-Tolédano D. NEJM 2002 Intoxications par les digitaliques Blocage de la pompe Na/K - ATPase membranaire Circonstances: surdosage thérapeutique > suicide • Nausées et vomissements constants • Signes visuels moins fréquents • Confusion possible • Collapsus rare : choc cardiogénique, infarctus mésentérique • Troubles du rythme et de conduction - Cupule digitalique, QT court, - BAV - ESV bigéminés ou multifocales - Combinaison effets inhibiteurs (bradycardie, bloc sinusale ou BAV) + excitateurs (rythme jonctionnel accéléré, ESV) - Asystolie - FV Intoxication par les carbamates • Coma calme hypotonique • Parfois: coma hypertonique (10%), mydriase, syndrome pyramidal • Collapsus dose-dépendant à QRS fins: - hypovolémique TK: - vasoplégique pour concentrations ≤ 150 mg/l - cardiogénique pour concentrations > 150 mg/l Élimination inchangée Métabolisme hépatique inactivateur variable Intoxication par la colchicine Mécanisme du choc et pronostic Sauder et al. Hum Toxicol, 1983 Intoxication par la venlafaxine Modélisation PK/PD de la toxicité cardiaque 0.5 0.4 E0 0 Emax 0.78 µg/kg/min EC50 23.9 µmol/l Hill coefficient 1.79 R2 0.99 0.3 0.2 0.1 Zone thérapeutique: 0.25-0.85 µmol/l 0.0 0 5 10 15 20 25 30 Plasma venlafaxine concentration (µmol/l) Hypothèse: Métaboliseur CYP 2D6 lent Mégarbane B. Intensive Care Med 2006 Intoxication par la cocaïne Variabilité du métabolisme pour expliquer la cardiotoxicité J Pharm Exp Ther 1994 Intoxication par le cyanure Présentation clinique Neurologique Respiratoire Vertiges Agitation Anxiété Confusion Coma + Convulsions Polypnée Apnée centrale + Œdème pulmonaire Cardiovasculaire Métabolique HTA Choc Arrêt cardiaque glucose Lactate Acidose métabolique Rhabdomyolyse Insuffisance rénale Intoxication par le cyanure Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées d’incendie Sen: 87 % - Spe: Spe: 94 % - VPP: 95 % Baud F et al. N Engl J Med 1991 Prise en charge des intoxications par cardiotropes Traitements conventionnels Intubation et ventilation assistée : – Coma – Convulsions – Collapsus – Détresse respiratoire Remplissage vasculaire – 1 000 ml de cristalloïde ou colloïde Alcalinisation – Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KCl si Collapsus + QRS ≥ 0,12 s à renouveler 3 fois si nécessaire Catécholamines – Adrénaline : débuter par 1 mg/h – Mais aussi: dopamine, dobutamine, dobutamine, noradrénaline, isoprénaline Indication des sels molaires de sodium Pas d’études contrôlées randomisées Schéma: Bicarbonates 84‰ 250 ml + KCl 2g <750 ml, pH 7,45-7,55 Na+ + Bicarbonate ! ! ! de sodium molaire HCO3Elévation pH Cathécholamines Ca2+ Xb Milieu extracellulaire Xb !-récepteur Récepteur au Xb (?) Membrane plasmique Adénylate Cyclase Canal Na+ / Ca2+ Canal Na+ Milieu intracellulaire Xb Xb Na+ AMPc Na+ Elévation du Ca2+ Sasyniuk J. J Pharmacol Exp Ther 1984 Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquine DSI Grave > 4 g ou PAS d QRS < 100 mmHg ou > 0,10 s Intermédiaire 2 < DSI < 4 g et > 100 mmHg et < 0,10 s Bénigne < 2 g et > 100 mmHg et < 0,10 s Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 : 1189-95 Intoxication grave : Remplissage Adrénaline 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de 0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg Intubation et ventilation mécanique Diazépam 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h Riou B. N Engl J Med 1988 Quelle catécholamine choisir ? - adrénaline versus dobutamine F, 17 ans, intoxication sévère par propranolol Sédation + ventilation mécanique + FiO2 100% Adrénaline 1,5 mg/h PA S D M 93 64 75 POD 7 PAP S 27 D 19 M 23 PAPO 17 Index cardiaque 1.4 Résistances systémiques 50.3 Dobutamine 15 µg/kg/min 56 33 43 6 19 11 15 13 1,8 20,3 30 min plus tard mmHg mmHg mmHg cmH20 cmH20 cmH20 cmH20 cmH20 l/min/m2 UI Baisse dramatique en PA... Place de la décontamination digestive et du traitement épurateur - Charbon activé: dans les 2 heures suivant l’ingestion - Doses répétées de charbon: formes LP - Hémodialyse: intérêt limité car • Liaison protéique élevée • Volume de distribution élevé • Liposolubilité • Clairance endogène élevée Suspicion d’intoxication par β-bloquant Place des antidotes (1) Dobutamine, isoprénaline et glucagon pour les bêta-bloquants: glucagon + Récepteur Glucagon β-bloquant (FC <60 /min et/ou PAS <100 mmHg) Atropine 0.5 mg IV bolus (si FC < 60 /min) Remplissage 500 - 1000 ml (si PAS < 100 mmHg) Échec des traitements symptomatiques Dobutamine 5 - 20 µg/kg/min Isoprénaline 1 - 5 mg/h (Sotalol) Si bradycardie Glucagon 5-10 mg IV bolus 2-5 mg/h perfusion continue Adrénaline 0,5 - 10 mg/h ? EES Traitements d’exception (assistance) Place des antidotes (2) pour les inhibiteurs calciques • Sels de calcium (chlorure ou gluconate): 1 g IV bolus /15-20 min pour un total de 4 doses suivi par 20-50 mg/kg/h • Insuline euglycémique: 1 UI/kg IV bolus suivi par 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] + glucose adéquat Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999 Boyer EW. N Engl J Med 2001 Greene SL. Intensive Care Med 2007 Mécanismes : • Blocage insulino-sécrétion pancréatique • Résistance systémique à l’insuline • Réduction la captation des acides gras • Dysfonctionnement de l’oxydation des lactates Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997 Limites du traitement par insuline + glucose au cours des intoxications par inhibiteurs calciques Dans des cas d’intoxications graves, l’insuline euglycémique a permis une stabilisation cardiovasculaire, une diminution des doses de catécholamines et une survie. Néanmoins dans notre expérience, ce traitement n’est pas constamment efficace. Mégarbane B. Toxicol Rev 2006 3 cases d’intoxications sévères au diltiazem F 55 ans, 32 g: échec de 90 UI bolus suivi par 1 UI/kg/h survie F 58 ans, 7.2 g: échec de 10 UI bolus suivi par 0,5 UI/kg/h décès F 36 ans, 3.4 g: échec de 0,2 UI/kg/h végétatif Cumpston K. J Toxicol Clin Toxicol 2003 (abstract) Place des antidotes (3) pour les digitaliques • L’efficacité clinique des Fab anti-digitaliques est suffisamment prouvée pour abandonner l’utilisation de l’EES. • Une neutralisation équimolaire est recommandée si présence d’un seul facteur péjoratif suivant: arythmie ventriculaire (FV ou TV), bradycardie sévère <40 /min résistante à 1 mg d’atropine IV, kaliémie > 5,5 mmol/l, choc cardiogénique ou infarctus mésentérique. • Une neutralisation semi-molaire est recommandée en présence d’au moins trois des facteurs suivants: sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge >55 ans, BAV quelque soit le degré, bradycardie <50 /min et résistante à 1 mg d’atropine IV ou kaliémie >4,5 mmol/l. Conférence d’Experts SRLF 2006 Place des antidotes (3) pour les digitaliques Calcul de la quantité de digitalique dans l’organisme: A partir de la dose supposée ingérée (DSI) Q = F x DSI (mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60 % et biodisponibilité de la digitoxine = 100 % A partir de la concentration plasmatique Q = [] x Vd x P x 10-3 (mg) (ng/ml) (l/kg) (kg) avec Vd : volume de distribution de la digoxine = 5,61 l/kg et Vd de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient Calcul du nombre de flacons : 1 flacon (80 mg) neutralise 1 mg Place des antidotes (4) pour le cyanure EDTA (Kelocyanor®) Hydroxocobalamine (Cyanokit®) Efficace Efficace Tolérance médiocre Tolérance bonne Hypo- et hypertension Tachycardie Nausées / vomissements Diarrhée Réactions anaphylactoïdes Réactions allergiques rares Coloration rouge du patient et des urines Effets d'autant plus sévères que le patient n'est pas intoxiqué ... Dose : 5 g renouvelable Traitements spécifiques (5) pour la cocaïne - Circonstance: Rupture d’une boulette chez un body-packer - Tableau: Phases arythmie ventriculaire + hypotension / HTA - Indication formelle au retrait chirurgical des boulettes - Intérêt du labétolol (αβ-bloquant) - Éviter les β-bloquants non cardiosélectifs Décès des intoxications malgré les traitements optimaux ... Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% Bêta-bloquants 23 22% Flécaïne 8 50% Inhibiteurs calciques 50 13% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Objectifs de l’assistance circulatoire • Suppléer la défaillance cardiaque, en mettant le cœur en situation de travail minimum et en assurant une perfusion tissulaire adéquate, jusqu’à la récupération fonctionnelle myocardique. • Assurer une perfusion tissulaire adéquate permettant de maintenir l’élimination hépatique et/ou rénale du toxique et donc la réduction de sa concentration dans les organes cibles. Mais • Ni la faisabilité en réanimation • Ni l’efficacité • Ni l’innocuité Ne sont pas connues Intérêt de l’assistance circulatoire Données expérimentales Cinq études expérimentales suggèrent l’efficacité de l’assistance circulatoire dans les intoxications par antidépresseurs ou cardiotropes dont trois avec groupe contrôle démontrent l’efficacité. Modèle Chien intoxiqué par la lidocaïne Vivants (Tt / Contrôle) 8/8 versus 2/8 Porc anesthésié intoxiqué par amitriptyline 9/9 versus 0/9 Chiens intoxiqués par desipramine 6/6 versus 1/6 Référence Freedman MD. Eur J Clin Pharmacol 1982;223:129 Larkin GL. Ann Emerg Med 1984;23:480 Martin TG. Vet Hum Tox 1990;32:349 Problématique du traitement d’exception Publications: 30 cas rapportés de 1981 à 2006, dont 1 série de 6 cas Quels patients doit-on assister ? Nombreux écueils : Indications Trop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique ou de défaillance multiviscérale Trop facile : patients qui auraient guéri avec un traitement médical bien conduit Définition du choc cardiogénique réfractaire en cas d’intoxication avec effet stabilisant de membrane N = 137 Hypotension (PAS ≤ 90 mmHg) malgré : Remplissage adéquat ≤ 1000 ml + Bicarbonates 8,4% ≥ 375 ml + adrénaline≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h si β-bloquant) + Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg sous VM + sédation Défaillance rénale: diurèse ≤ 20 ml/h ou créatinine ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F) L’origine cardiogénique du choc est confirmé en échocardiographie (FRS <30%) ou cathéterisme cardiaque droit (index cardiaque ≤ 2,5 l/min/m2 + PAPO ≥18 mmHg) Classification de 137 patients avec intoxication grave par stabilisants de membrane en fonction de l’évolution et de la validation des critères Sensibilité: 97% Spécificité: 86 % Critères + Critères - Patients vivants 3 96 99 Patients décédés 33 5 38 Total 36 101 Mortalité en réanimation: 28% 137 Définition du choc cardiogénioque réfractaire en cas d’intoxication aux inhibiteurs calciques N = 50 A- Choc: PAS <90 mmHg malgré un remplissage adapté (>1 000 ml) et une perfusion de catécholamines (adrénaline + noradrénaline) ≥ 8 mg/h B- Trouble de la conduction avec une durée des QRS ≥ 90 msec C1- Défaillance rénale: créatinémie ≥ 150 µmol/l C2- Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg A + B + C1 ou A + B + C2 Classification de 50 patients avec intoxication symptomatique par inhibiteurs calciques en fonction de l’évolution et de la validation des critères Patients vérifiant les critères Patients ne vérifiant pas les critères Total Patients vivants 1 41 42 Patients décédés 8 0 8 Total 9 41 50 Spécificité : 100% Mortalité en réanimation: 16% Sensibilité : 98% Cas clinique (1) F 50 ans H0 : ingestion de RYTHMOL® (30 cp, 9 g) H1 : GCS 4 + FC 50/min + PA imprenable + BAV III IOT + isoprénaline + lactate Na (250 ml) + bicar 14‰ (1000 ml) En Réanimation : Coma calme puis convulsions (Rivotril puis Penthotal®) PA à 90/50 mmHg , FC 79/min ECG : BSA / BAV I, QRS à 140 ms, BBD, Brugada Bio : alcalose métabolique (pH = 7,66 ; RA = 42 mM) PaO2/FiO2 : 246, lactates : 3 mM, créatinine : 57 µM, anémie normocytaire (Hb = 12g/dl) concentration de propafénone : 2,9 mg/l (N < 1 mg/l) Choc cardiogénique (FEVG : 35%, DC : 2,2 l/min) malgré adrénaline jusqu’à 5 mg/h et bicarbonate 84‰ Canulation chirurgicale des vaisseaux fémoraux 1 2 3 4 5 6 Arcade fémorale Artère fémorale Veine fémorale Mégarbane B. Intensive Care Med 2007 Assistance circulatoire en réanimation médicale Shunt fémoral superficiel Canule artérielle Canule veineuse Babatasi G. Arch Mal Cœur Vx 2001 Cas clinique (2) H3 : Dégradation rénale rénale : oligurie et créatinine à 107µmol/l Dégradation respiratoire : rapport PaO2/FiO2 à 134 mmHg H7 : Assistance circulatoire avec canulation fémorale Anticoagulation par héparine Débit de 3,5 l/min avec 2800 tours/min. Dobutamine :: 10 µkg/min H12 : Dissociation électromécanique H48 : Décanulation J4 : J8 : J22 J22 : M6: Pneumonie nosocomiale à P. aeruginosa Extubation Retour au domicile Qualité de vie parfaite Cas clinique (3) Une mydriase non réactive n’est pas une raison suffisante pour ne pas proposer une assistance Mydriase initiale aréactive Pupilles photo-réactives À l’admission Après assistance Cas clinique (4) H3 H4 H12 H24 J2 J3 Q spontané (l/min) 1,9 1,9 0 2,5 4,5 5,7 FEVG (%) 35 35 0 45 50 50 Q assistance (l/min) - - 3,5 3,5 3 0 SvO2 (%) 45 60 73 79 79 - Lactates (mmol/l (mmol/l)) 8,3 - 4,6 1,8 0,9 0,9 Adré (mg/h) 5 5 5 0,1 0 0 Dobu (µ/kg/min) 0 0 10 10 10 5 Cas clinique (5) Ioxicocinétique de la propafénone - Demi-vie d’élimination: - Volume de distribution: - Clairance: 30 h (pharmacologie: 4 h) 151 l/kg 262 l/h 4 10.00 3 1.00 Peripheral ECLS Peripheral ECLS 2 0.10 1 0.01 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Time (h) 80 90 100 110 120 0 10 20 30 40 50 60 70 Time (h) 80 90 100 110 120 Les complications circulatoires • La survenue d’un collapsus ou d’un choc est une complication redoutable. La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie, dans les cas les plus sévères, la réalisation d’explorations hémodynamiques invasives ou non. [Accord fort] • En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, en cas d’arrêt circulatoire persistant ou de choc réfractaire, le recours à une assistance circulatoire doit être discuté. [Accord fort] Conférence d’Experts SRLF 2006 Nouveaux antidotes pour le choc vasoplégique réfractaire Vasopressine (0,1 UI/kg/min) : Amélioration transitoire PAM mais réduction de survie dans un modèle de porc. Cas cliniques avec succès. Terlipressine (0,05 µg/kg/min): Un cas clinique avec succès Barry JD. J Toxicol Clin Toxicol 2003 Leone M. J Crit Care 2005 Kanagarajan K. Clin Toxicol 2007 Ter Wee PM, et al. Hum Toxicol 1985 4-aminopyridine (2 mg/kg/h IV): amélioration FC et PAM dans un modèle de rat intoxiqué au vérapamil mais risque convulsions et hypersécrétion bronchique. bronchique. Tuncok Y. J Toxicol Clin Toxicol 1998 2 cas cliniques avec succès dont 1 avec isoprénaline Ter Wee PM. Hum Toxicol 1985 Wilffert B. JCPT 2008 3,4-diaminopyridine (5 mg/kg/h IV): amélioration PAM et fonction cardiaque dans un modèle de porc intoxiqué au vérapamil mais complications (fasciculations musculaires, tachycardie, hypertension) sans amélioration de la survie. Plewa MC. Ann Emerg Med 1994 Conclusions : Les intoxications par cardiotropes graves sont en augmentation. Leur mortalité, notamment pour les inhibiteurs sodiques et calciques, reste élevée et difficile à prévenir. Le mécanisme de la défaillance circulatoire est essentiel à déterminer. L’objectif de la prise en charge est d’améliorer la perfusion tissulaire et non de normaliser l’hémodynamique. Le traitement est essentiellement basé sur les mesures symptomatiques et les antidotes. L’assistance circulatoire pourrait représenter l’unique alternative pour les patients en choc ou ACR réfractaire. L’identification précoce de facteurs prédictifs du décès et spécifiques du toxique pourrait être décisive. Le bénéfice définitif de cette technique reste encore à valider.
