sténose proximale isolée de l`artère interventriculaire antérieure

sténose proximale isolée de l’artère interventriculaire
antérieure : stent ou pontage mammaire ?
RÉFÉRENCE
A prospective randomized trial comparing stenting to internal mammary artery grafting for proximal, isolated de novo
left anterior coronary artery stenosis : the SIMA trial.
Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D et al., for the SIMA Investigators. ❏Mayo Clin Proc 2000 ; 75 : 1116-23.
LE FOND
Cette publication rapporte les premiers résultats à deux ans d’une étude prospective multicentrique randomisée compa-
rant le stent et le pontage mammaire interne pour traiter une sténose proximale (avant la première diagonale) et iso-
lée de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) sans dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ventricu-
laire gauche > 45 %). Pour tous les patients, une ischémie myocardique symptomatique ou silencieuse avait été documentée ;
l’IVA se prêtait aux deux possibilités thérapeutiques et avait un calibre > 3 mm. Cinquante-neuf patients ont été assignés
au pontage (parmi lesquels 5 ont finalement été traités à leur demande par stent) et 62 au stent sans cross-over.
Le critère composite de jugement principal répertorie les décès cardiaques, les infarctus du myocarde (IDM) et la néces-
sité de nouvelles revascularisations. En second lieu sont analysés la classe fonctionnelle angineuse, la tolérance à l’effort,
la qualité de vie, les traitements poursuivis au long cours.
À 2,4 ± 0,9 ans, une complication appartenant au critère de jugement principal est survenue pour 19 patients (31 %) du
groupe stent et pour 4 patients (7 %) du groupe pontage (p < 0,001). Cette différence significative en faveur du groupe
pontage est le fait de la seule nécessité de nouvelles revascularisations, conséquence de la resténose après stent. En
effet, la prise en compte des décès et IDM objective des résultats similaires pour les deux groupes (7 % ; p = 0,9). De
même, l’analyse des critères de jugement secondaires concernant globalement la qualité de vie après la procédure montre
des résultats équivalents quel que soit le traitement.
COMMENTAIRES
Le premier patient ayant eu une angioplastie coronaire percutanée en 1977 (Gruntzig A, Lancet 1978) présentait une lésion
isolée de l’IVA proximale, localisation coronaire qui paraissait idéale pour la technique. Cependant, l’alternative chirur-
gicale, monopontage mammaire interne, donne d’excellents résultats, et l’on craint en angioplastie les complications
immédiates de la procédure : dissection pouvant s’étendre en amont au tronc commun, thrombose in situ avec risque de
nécrose myocardique antérieure étendue, et surtout, plus tardivement, taux plus important de resténose sur le segment
proximal de l’IVA.
Les données préliminaires de l’étude SIMA objectivent à deux ans des résultats équivalents quel que soit le traitement
effectué (stent ou pontage mammaire interne) en ce qui concerne les décès cardiaques, les IDM, la qualité de vie. Une
seule exception : la nécessité de nouvelles revascularisations concernant uniquement les patients après pose de stent
en raison de la resténose (16 patients [26 %], dont 15 devant être à nouveau traités par angioplastie et/ou pontage
[24 %]).
En faveur du stent, on peut cependant remarquer que, au total, 55 patients traités initialement par stent (89 %) ont échappé
à la chirurgie (dont 8 avec resténose et nouvelle angioplastie IVA réussie), et que la procédure d’angioplastie coronaire
reste moins invasive, moins traumatique et moins onéreuse que la chirurgie.
Stent ou pontage mammaire ? Le choix reste ouvert, après information du patient, avec une préférence pour le
pontage pour les patients à haut risque de resténoses itératives.
BIBLIOGRAPHIE . Dix-neuf références qui comportent les principales études comparant angioplastie coronaire et pon-
tage aorto-coronaire (RITA, EAST, CABRI, BARI, ERACI...). Quatre références se rapportent à la localisation IVA proxi-
male (5, 8, 17, 19), évaluant les traitements médicaux, l’angioplastie avec ou sans stent, et la chirurgie, en particulier le pon-
tage mammaire interne.
Un éditorial accompagne l’article référence “Left anterior descending artery stenosis : the widow maker revisited”. (Holmes
DR, Bell MR. Mayo Clin Proc 2000 ; 75 : 1113-5).
MOTS-CLÉS . Coronaropathies - Artère interventriculaire antérieure proximale - Angioplastie coronaire - Stent -
Pontage mammaire interne.
TIRÉ À PART . J.J. Goy, MD, chemin des Croix-Rouges 7, 1007 Lausanne, Suisse. E-mail : [email protected].
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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La Lettre du Cardiologue - n° 346 - juin 2001
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