Le rôle des infirmières de Coordination : expériences en Nouvelle Aquitaine

Virginie BOYER-PRIMAULT
Infirmière coordinatrice en cancérologie
Pays Thouarsais (79)
Marie ARANDA
Infirmière coordinatrice en cancérologie
Bignoux (86)
PROGRAMME D’INTERVENTION EN POITOU CHARENTES DES
INFIRMIÈRES COORDINATRICES DANS LE PARCOURS
PERSONNALISÉ DU PATIENT EN CANCÉROLOGIE
Le cadre général
Une stratégie nationale : pilotage INCa et DGOS
Une mise en œuvre régionale et locale
Dispositif IDEC porté par le Pôle de Santé du Pays Thouarsais
Thouars


Bignoux



IDEC à 1 ETP (depuis juillet 2015)
présente et joignable sur une ligne téléphonique du lundi au vendredi
9h-17h
35.000 habitants
15 MG intégrés au dispositif
Etablissements de référence : Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres (
filière gastro) + CHU et Groupe Polyclinique Poitiers 70 km + CHU
Angers / ICO Papin 70 km + Centre Hospitalier Saumur 40 km
Dispositif IDEC porté par la Maison de Santé de Bignoux





IDEC à 0,5 ETP (depuis octobre 2015)
présente et joignable par téléphone lundi 9h-12h30 / jeudi 9h-17h
/ vendredi 9h-17h
27.700 habitants (Bignoux : 1047 habitants)
2 MG intégrés au dispositif + 1 IDE coordinatrice ateliers soins de
support - IDE Asalée
Etablissements de référence: CHU Poitiers + Groupe Polyclinique
Poitiers
Financement ARS Nouvelle Aquitaine : 70.000 € / an / projet
La pratique
Actions de l’IDEC : la coordination et l’Education Thérapeutique
du Patient (ETP)
 Accompagner le patient tout au long de son parcours de santé et, ce, dès la période du diagnostic jusqu’à la
période « après cancer » (accompagnement psy-médico-social) :
 Entretiens d’ETP
 Repérage les besoins avec orientation vers les professionnels adaptés ( médecin traitant / hospitalier, IDEL, autres
dispositifs de coordination, soutien psychologique, soins de support…)
 Suivi coordonné des patients sous thérapies orales (observance, prévention / surveillance clinique des effets
indésirables…)
 Circulation favorisée des informations aux professionnels concernés
 Anticipation des entrées et sorties d’hospitalisation.
Meilleure qualité de vie pour le patient
Schéma de fonctionnement lors du déclenchement d’un suivi
Professionnels
(spécialistes,
libéraux,
travailleurs sociaux
et soins de support)
Sollicitation
Visite au domicile pour repérage
des besoins (aspect médico, psychosocial …)
Analyse de la situation
Mise en place d’actions
Transmissions
Suivi et évaluations
Utilisation d’outils locaux et/ou régionaux
Les moments où l’IDEC intervient
Pour illustrer…un cas pratique
Madame M.






Mariée, 2 enfants vivant près du domicile, 60 ans, vit dans une maison de plain pied avec son mari toujours en activité.
Tumeur recto sigmoïdienne puis infiltration canal anal
Sollicitation suivi IDEC par MT
PPS au moment de l’inclusion ds dispositif IDEC : chimio IV puis orale associée à de la RT
Troubles mnésiques et algique au niveau de sa tumeur
A ce jour, soins palliatifs en HAD





INTERVENTION DE L’IDEC :
Mise en lien avec l’ass sociale de secteur (démarches administratives)
Fiches de liaison intercure envoyées
Sollicitations consultations chirurgien /dégradation état de la plaie (liens IDEL)
Fiches de liaison ville-hôpital envoyées à chaque consultation avec oncologue et médecin algologue (intolérance aux
morphiniques)
Organisation d’hospitalisations pour transfusion sans passage par les urgences
Chimiothérapie orale : observance traitement, reprise avec la patiente du rythme des prises, conception calendrier
Collaboration avec HAD pour intervention SSIAD et SSAD
Directives anticipées




Bilan d’activité des IDEC au 30 juin 2016 : profil des patients
Dispositif IDEC porté par la
Maison de Santé de Bignoux
(9 patients inclus)
9
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
8
7
6
5
4
3
2
1
0
< 75 ANS
Dispositif IDEC porté par le Pôle
de Santé du Pays Thouarsais
(28 patients inclus)
> 75 ANS
14
12
25
10
20
8
15
6
10
4
2
5
0
0
< 75 ans
> 75 ans
Quelques chiffres de l’activité de l’IDEC de Thouars depuis août 2015
 35 patients rencontrés par l’IDEC (coordination IDEC cas complexe / suivis ponctuels)
 24 patients auront de la chimiothérapie dont 6 chimio orale , 6 radiothérapie, 3 chirurgie, 3 thérapies ciblées, 1
hormonothérapie orale
 25 patients ayant bénéficié de séances individuelles d’ETP
 21 patients orientés vers réseau social ou psy ou soins de support ou prestataires de services (SSIAD …)
 159 fiches de liaison intercure envoyées dans les établissements de référence
 19 (préparation d’entrée ou sortie d’hospitalisation en collaboration avec le cadre de santé)
 19 hospitalisations organisées par l’IDEC sans passage par les urgences
 15 sollicitations médecin traitant / médecin spécialistes
 515 fiches de synthèse des visites IDEC envoyées aux médecins traitants / IDEL
Point de vue sur les
dispositifs
Les plus values du dispositif
Pour le patient et sa famille
Pour les professionnels intra ou extrahospitaliers
Présence rassurante et écoute active de l’IDEC à tout moment du
parcours (intercure, retour d’hospitalisation …) / Diminution de
l’anxiété et amélioration du confort
Connaissance de l’environnement du patient
Anticipation des problèmes
Personne référente facilement joignable
Orientation vers soins et aides adaptées (nutrition, social …) et
connaissance des ressources locales existantes
Renforcement et réflexion autour du lien ville/hôpital
Participation et formation du patient : il est « acteur » dans son
plan de soins et d’aides (autonomie)
Pour l’IDEC
Nouveau métier/ Nouvelles compétences / Nouveau
positionnement
Vision globale de la prise en charge
Facilitation de la prise en charge et suivi des patients autour du
parcours de soins – travail en collectif (coresponsabilité)
Facilitation de la circulation de l’information (résultats d’examen, PPS ,
outils de liaison…)
Maillage territorial et construction de projets communs avec les
partenaires
Pour le système de santé (plus value médico-économique)
Le dispositif IDEC permet d’éviter :
Des passages aux urgences et des réhospitalisations non justifiées (anticipation
des situations de crise)
L’omission de RDV
Richesse du travail interdisciplinaire
Des consultations non justifiées auprès du médecin traitant
Echange des pratiques entre les 2 IDEC (Thouars et Bignoux) et les
2 infirmières ASALEE
Des erreurs de traitement (observance, conduite à tenir en cas de non prise …)
Des déplacements en ambulances injustifiées (regroupement des examens)
Egalité des chances sur le territoire d’intervention
Les limites du dispositif
 Positionnement délicat (IDE d’annonce, IDEC spécialisée)
Connaitre les limites de son rôle => pivot mais pas substitut
 Adhésion de tous les professionnels nécessaire, en particulier les médecins
 Nouveau poste, nouvelle profession : l’enjeu de la communication
 Accès aux dossiers des patients difficiles
 DMP : lenteur de mise en place
 Si absente => pas de remplacement
 Pas de visibilité sur la pérennité du dispositif
Les projets en cours et les perspectives
 Optimiser la prise en charge des patients sous chimiothérapie orale : séances d’ETP
 Ecriture de programme d’ETP 86 et 79
 Organisation d’ateliers :
Pays Thouarsais :
« groupe de paroles pour les aidants »
« Séances de relaxation/sophrologie »
Bignoux :
Atelier « café des aidants »
Atelier « gestion du stress »
Atelier « activité physique »
Atelier « gestion des effets indésirables des traitements et aromathérapie »
 Organisation de soirées formations destinées aux professionnels hospitaliers et extra hospitaliers
 Cartographie de couverture de l’accompagnement IDEC
 Ecriture annuaire soins de support