Approche socio-historique de la construction du Réseau de Cancérologie Aquitaine : Premiers résultats.

Approche socio-historique de la
construction du Réseau de
Cancérologie Aquitaine :
Premiers résultats.
LYNDA SIFER
1. Le RCA : un contexte favorable à sa
création
Le contexte de mise en place du réseau se caractérise par trois points clés :
1. Un contexte politique légitimant et impulsant la dynamique « réseau » :
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Les ordonnances du 24 Avril 1996
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La circulaire du 24 mars 1998
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Le soutien des tutelles
2. Un contexte régional favorable : « un réseau informel pré-existant » :
„
Les professionnels de santé fonctionnaient déjà avec des institutions
et/ou des libéraux : habitudes de travail et identités d’intervention
déjà constituées
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Ce que les médecins désignent « le réseau de copains » - maillage
pré-existant
3. Une initiative « médicale »
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2. Les étapes formelles de la
construction du réseau
1. Généralités
Objectifs :
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Permettre aux malades d’accéder à la même qualité de soins, quel que
soit l’établissement ou le médecin que le patient rencontre au départ de
sa prise en charge.
En favorisant la collaboration ou coordination des professionnels de
santé
=> le réseau est centré essentiellement sur l’activité de
soins
Contexte :
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Quelques réseaux informels et formels à un niveau local
Pas de réseaux informels au niveau régional
Plusieurs sites sanitaires
Soutien des tutelles régionales
Volonté individuelle de certains praticiens
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2. Les étapes formelles de la
construction du réseau
2. Deux grands axes participent à la construction du réseau de façon
simultanée et interactive :
a)La construction structurelle du réseau :
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Définition des objectifs du réseau
Elaboration des documents fondateurs (cahiers de charge, charte de qualité, règlement
intérieur, etc.)
Définition du fonctionnement du GIP et du réseau : composition – rôle
Désignation d’un président, d’un directeur et d’un coordinateur du réseau
Principes généraux de fonctionnement des UCPO
Etc.
=> Elaboration de l’identité organisationnelle du RCA
b) Les moyens - axes organisationnels mis en place pour atteindre les objectifs du réseau
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La mise en place des UCPO et des CPS (missions, etc. mise en place progressivement de
secrétariat d’UCP)
La mise en place des GTR (une dizaine est opérationnelle depuis 2002)
Le projet SIRCA (composant du projet « télésanté Aquitaine »)
=> La réussite de chacune des parties étant étroitement liées.
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2. Les étapes formelles de la
construction du réseau
On en déduit que le réseau s’est construit autour :
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D’une délimitation objective des tâches de chaque professionnel de santé par des textes
précis qui détermine l’étendue et la nature des compétences de chacun
L’importance des procédures (toutes situations particulières qui peuvent se référer à un
texte général – charte par exemple), toujours en cours de construction.
=> Il s’organise simultanément sur un niveau vertical des échanges obligés et un
niveau horizontal de relations qui va engendrer échange et synergie.
L’organisation régionale s’apparente ainsi à une structure divisionnalisée :
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Organisée en fonction des sites – UCPO
Organisée en fonction d’axes de travail précis :
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La concertation pluridisciplinaire
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L’élaboration de référentiels régionaux
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3. Conditions nécessaires initiales
1. Généralités :
La construction du réseau :
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Ne se limite pas à une construction organisationnelle
Se comprend par et dans un processus complexe
S’analyse par l’appropriation que les professionnels de santé en ont
Repose sur de nombreux liens interprofessionnels informels
L’organisation formelle du réseau a favorisé et a été favorisée par l’émergence
d’une identité culturelle spécifique qui s’appuie sur :
Une nouvelle approche du pouvoir
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Une nouvelle approche de la hiérarchie
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Un nouveau rapport au partage de l’information
=> qui entraîne un processus de réorganisation de la prise en charge du malade et qui
participe à modifier le travail médical (culture, pratique, etc.)
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3. Conditions nécessaires initiales
2. Trois notions importantes caractérisent sa construction :
a) La notion de pouvoir :
Le réseau signifie une dilution du pouvoir entre tous ses membres car :
ƒ
ƒ
Chaque membre du réseau participe pour partie à une décision (UCPO, GTR, Décision du bureau, etc)
Pour partie à son exécution
b) La notion de hiérarchie
La dilution du pouvoir implique une absence de hiérarchie « classique » au bénéfice d’une
organisation marquée par un besoin de coordination non autoritaire
c) La notion d’information
Le réseau signifie un nécessaire partage transversal de l’information ( objectifs du SIRCA
par exemple )
=> Le réseau se construit autour de l’idée de la délégation du pouvoir : forme de
distribution du pouvoir radicalement opposée à des structures strictement verticales.
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3. Conditions nécessaires initiales
Ces notions nous permettent d’identifier les fondements de la construction du
réseau :
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Identification d’une activité commune : une activité médicale intéressant les
professionnels de santé
La reconnaissance et l’acception de valeurs communes
Un « paradigme » partagé
Des modus communs (notamment au travers de la mise en place de référentiels
communs)
Le réseau s’est construit autour :
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⇒
D’un accord sur un projet commun
Un objectif clairement affirmé
Le réseau a ainsi pu produire autre chose que lui-même : c’est-à-dire autre
chose que sa forme purement organisationnelle
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3. Conditions nécessaires initiales
3. Des volontés individuelles de certains praticiens indispensables à sa construction
Le profil des « initiateurs » du réseau semble avoir un impact important et favorable à
l’adhésion de l’ensemble des membres du réseau.
Les caractéristiques de ces personnes sont fréquemment citées de la manière suivante :
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« Consensuel »
« Représentatif de l’ensemble des praticiens » : c’est-à-dire exerçant en établissement public ou privé
Facilitant les ajustements locaux
« Neutre »
« Disponibilité »
Le réseau s’initie sur un petit groupe de médecins cancérologues :
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Facilitant l’adhésion des établissements et/ou des médecins cancérologues libéraux
Facilitant le compromis et la négociation
Facilitant la diffusion d’une première culture commune
Les initiateurs créent dès le début des premiers standards souples permettant de :
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Décider de ce qui est
Décider de ce qui peut être
Décider de ce que l’on peut faire et de comment on peut le faire ensemble
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3. Conditions nécessaires initiales
4. Un contrat tacite
Le réseau doit répondre au minimum à :
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Ne pas déséquilibrer le recrutement direct des patients
Un niveau d’activités communes et un niveau de contrôle nécessaire mais sans qu’il soit
localisé et nominatif individuellement
A répondre aux attentes des médecins et non pas aux attentes des « tutelles »
« ne pas traiter avec l’ennemi » (extrait d’entretien)
Respecter l’autonomie individuelle
Il favorise de fait des mises en synergie d’acteurs individuels plus que d’institutions
(qui impliquent un risque de conflit de représentation institutionnelle) :
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Qui dynamise la mise en place des actions concrètes (comme l’élaboration des référentiels
régionaux ou la participation à des RCP)
Qui entraîne l’implication progressive de plus en plus de professionnels
=> Cette mise en place induit dans les faits un rapport complexe à la « centralité »
du réseau et à sa pérennisation.
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3. Conditions nécessaires initiales
5. Des rapports de confiance précaires
La construction du réseau correspond à la réorganisation des liens qui unissaient les différents
professionnels : elle crée une nouvelle forme d’action collective entre les professionnels de santé
caractérisée par un fort degré d’incertitudes.
Pour autant, nombreux sont ceux qui interrogent l’utilité du réseau par rapport à d’autres formes de
réorganisation du travail médical. Cette « méfiance » renvoie:
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Aux notions de pouvoir et de hiérarchie
Aux notions d’information et de savoir
En effet, le besoin d’une forme de hiérarchie est parfois ressentie dans le but de contrôler les
incertitudes inhérentes aux réseaux :
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Perte de patients
Un nouveau pouvoir naissant : celui des coordinateurs
Des alliances entre certains établissements
Les doutes relatifs à la pérennisation financière du réseau
Les doutes relatifs aux enjeux du réseau
La redéfinition de la compétence (en corrélation avec la notion d’évaluation / en rapport avec la construction
de la réputation)
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3. Conditions nécessaires initiales
Ces rapports de confiance précaires participent de la construction particulière du
réseau : les formes de régulation correspondent à ce dont les professionnels ont
besoin, à ce que les professionnels définissent et négocient.
=> Il s’agit « d’un ordre négocié » :
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opérant parce que les relations en son sein sont majoritairement perçues comme
utiles
des relations en perpétuelle négociant
évoluant dans un environnement complexe et mouvant
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Conclusion
Le RCA s’est construit sous la forme d’une structure divisionnalisée.
Son organisation et son fonctionnement correspondent à une «
adhocratie » : c’est-à-dire qu’elle repose sur des ajustements
mutuels et locaux permanents par excès de sa complexité et de
son environnement dus à :
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Sa taille importante : le niveau de la région
Son âge : organisation récente
Ses formes de distribution de l’autorité et du pouvoir :
ambiguës et en négociation permanente.
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