Complications Infectieuses
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Complications Infectieuses Donald C. Vinh, MD Assistant Professeur Départment de Médicine (Maladies Infectieuses; Immunologie) Département de Microbiologie Médicale Centre Universitaire de Santé McGill [email protected] Agenda: Vignette et Participation C’est quoi une “infection” ? Les phases de risque d’une infection après une greffe d’organe Les testes diagnostiques en microbiologie, utilisant le CMV comme exemple Réponses aux Questions de la Vignette Vignette: 68 M Présente avec céphalée + détérioration progressive de l’état mentale x ~ 2 semaine Greffe de foie ~ 3 ½ mois (HCV cirrhose) Induction: ATG; prednisone, azathioprine, tacrolimus Prednisone, azathioprine, tacrolimus, furosemide, spironolactone, ursodiol, esomeprazole, trimethoprim– sulfamethoxazole, epoetin alfa, valganciclovir, risedronate, iron, multivitamins, et calcium Pas de voyage, pas d’animaux Vignette: Examen physique: Signes vitaux stables, Temp: 37.9 (38 à la maison) Non-toxique, mais céphalée, photophobie minime Cou souple Reste de l’examen: non contribuant Bilan sanguin: GBC 11.1 ; reste: limite normale Rayon X thorax: pas de pneumonie; normale Question 1: Lequel des options suivantes n’est probablement pas la cause de présentation de ce patient? (A) HSV (virus herpes simplex) (B) Listeria (C) Cryptocoque (D) Tuberculose (E) ERV (Enterocoque resistant au vancomycin) Question 2: Lequel des investigations suivantes ne sera pas appropriée à ce point? (A) Scan (TACO/CT ou RM/MRI de la Crane/Cerveau) (B) Ponction Lombaire (C) Antigène de Cryptocoque dans le serum (D) Crachat profond pour AFB / Tuberculose (E) liquide céphalo-rachidien/CSF pour HSV (herpes) Question 3: Dans un patient atteint d’une greffe d’organe, lequel(s) des facteurs de risques suivants influence(nt) le spectrum des microbes qui pourraient causer un infection? (A) Le type d’organe greffé (B) Les effets des immunosupprimants qui étaient utilisés pour l’Induction (C) Les effets des immunosupprimants qui sont utilisés pour l’entretien (D) La période post-greffe dans laquelle se trouve le patient (E) Probablement tout, et j’ai ben hâte d’écouter cette présentation Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Chronologie des infections < 4 semaines: FIÈVRE 1 – 6 mois 37.8 C p.o. LEUCOCYTOSE > 6 mois 2x / 24h 11 Effets des Antimétabolites (Azathioprine; MMF) C’est quoi une “infection”? C’est quoi un “infection”? **** * * * * ** *** ** * TNF- * ** IFNIFN- Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois C’est quoi une “infection”? CHIRURGIE PREDNISONE Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois DÉFAUT dans la BARRIÈRE ANATOMIQUE: Epithelium mucosale (respiratoire, intestinale) Peau Infections NOSOCOMIALES / IATROGÉNIQUES: Ischémie; Écoulement à l’anastamose Ligne vasculaire; Pneumonies nosocomiales; Sonde urinaire Plaies Collection de fluide / Abscès G(+)c: S. Aureus Staph coag(-) G(-)b Candida • Acquisition nosocomiale de S.aureus et G(-)b •Greffe de Poumons: Colonisation (Pseudomonas, Aspergillus) Flore intestinale: G(-)b (E. coli) Anaerobes Enterocoque Candida G(-)b Organismes Résistants SARM: S. aureus résistant au methicillin ERV: Entérocoque résistant au vancomycin G(-)b ESBL: Extended-spectrum Beta-lactamase Traitement: carbapenem Il y a même des G(-)b multi-multi-resistant (NDM, KPC) Candida non-albicans (non-susceptible au fluconazole) Chronologie des infections < 4 semaines: Induction: Objectives: 1 – 6 mois > 6 mois réjection aigüe autres immunosupprimants (e.g. steroides, CNI) Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Alemtuzumab (Campath) C’est quoi une “infection”? C’est quoi une “infection”? **** * * * * ** *** ** * TNF- * ** IFNIFN- Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire: •Inhibition des lymphocytes (T, NK, B) et des monocytes/macrophages •Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”) Microbes: Virus: Herpesvirus (prophylaxis) HSV, VZV CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leishmania Adenovirus CMV: Terminologie: “Infection à CMV”: est dûe à la réplication du virus chez le patient. Elle ne s'accompagne pas obligatoirement de signes cliniques. “Maladie à CMV”: le CMV atteint d'un organe (ou plusieurs, accompagné avec des signes cliniques Gastro-intestinales Allogreffe Detection de CMV dans le sang (e.g. par PCR) “Syndrome de CMV”: Fièvre + cytopénie (neutropénie / thrombocytopénie) + détection de CMV NB: En occasion, on peut avoir “Maladie à CMV” sans la détection de CMV dans le sang PCR Quantitative: Pourquoi un test “fancy”? Les autres modalités possibles: Sérologie: NON!! IgM: inutile IgG: bon pour le statut des patients (D et R) Histopathologie: SUPERBE! Sauf: Invasive, Risque de complications, Risque de échantillon non-diagnostique Culture: Très LONG (max 21 jours) Shell vial: plus vite (2 – 4 jours); plus laborieux CMV Prophylaxis Traitement Pré-emptif Ganciclovir iv Valganciclovir Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Doses de maintien: Objective: Préservation de fonction de la greffe à long-terme Agents typiques: CNI (Cyclosporine, Tacrolimus) Antimetabolite (Azathioprine, MMF) mTOR inhibitors (Rapamycin, Everolimus) C’est quoi une “infection”? **** * * * * ** *** ** * TNF- * ** IFNIFN- Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire: •Inhibition des lymphocyte (T, NK, B) et des monocytes/macrophages •Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”) Infections: Opportunistes: Communautaires: CMV (colite, rétinite) Pneumonie bactérienne NB: “Maladie à CMV” sans détection de CMV dans le sang Hépatite (HBV, HCV) Cancer (HPV, JC, EBV- PTLD) Peut-être plus sévère (comparé aux personnes sans greffes) Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Microbes: Virus: Herpesvirus HSV, VZV (prophylaxis) CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leismania Conclusions: Soupçonner un infection quand il y a la fièvre (37.8C) et/ou leucocytose (11) Rappellez-vous qu’ un patient greffé peut avoir une infection sans fièvre ou leucocytose Utiliser la chronologie des infections post- greffe comme une guide pour…. Chercher le site d’infection Prévoir la microbiologie de l’infection Guider la traitement de l’infection Question 1: Lequel des options suivantes n’est probablement pas la cause de présentation de ce patient? (A) HSV (virus herpes simplex) (B) Listeria (C) Cryptocoque • Ce n’est pas la bonne période de risque • Ça ne cause pas typiquement des méningo/encephalite (D) Tuberculose (E) ERV (Enterocoque resistant au vancomycin) Question 2: Lequel des investigations suivantes ne sera pas appropriée à ce point? (A) Scan (TACO/CT ou RM/MRI de la Crane/Cerveau) (B) Ponction Lombaire (C) Antigène de Cryptocoque dans le serum (D) Crachat profond pour AFB / Tuberculose (E) liquide céphalo-rachidien/CSF pour HSV (herpes) •Rayon X thorax: normale •Si on soupçonne la tuberculose comme cause des symptômes, obtenir liquide céphalo-rachidien/CSF Question 3: Dans un patient atteint d’une greffe d’organe, lequel(s) des facteurs de risques suivants influence(nt) le spectrum des microbes qui pourraient causer un infection? (A) Le type d’organe greffé (B) Les effets des immunosupprimants qui étaient utilisés pour l’Induction (C) Les effets des immunosupprimants qui sont utilisés pour l’entretien (D) La période post-greffe dans laquelle se trouve le patient (E) Probablement tout, et j’ai ben hâte d’écouter cette présentation et que vous avez appris quelque chose de nouveau
