Donald C. Vinh, MD Assistant Professeur, Chercheur-Clinicien Départment de Médicine (Maladies Infectieuses; Immunologie) Département de Microbiologie Médicale Centre Universitaire de Santé McGill [email protected] Cas clinique: 56 F 12 Oct 2011: TFO HCV chronique/cirrhose Thymoglobulin x 1, MMF 500 mg bid, Tacro 2 mg bid, MethylPred 50 mg POD#3: alk phos ↑ Début Novembre 2011: ~ 1100 Biopsie du Foie: Stéatose +++ (>90% des hépatocytes) Pas de rejection aigue, minime fibrose, pas de cholestasis Vascularité du Foie: adéquate Creatinine: ↑ (90 → 140), ? Cause Amélioration Congédié du RVH: 14 Novembre 2011 Re-admis 5 Dec 2011: ↑ ascites Drainé: SAAG > 10 (transudate) MMF 1000 mg bid, Tacro 0.5 mg bid, Pred 10 Re-admis 25 Dec 2011: TVP fémorale G Douleur abdo: ascite → Staph epi Vancomycin Diarrhée (8 dec): C. diff (+) Flagyl (dec 9 – 19), Vanco po (dec 15 – 19) Diarrhée (8 jan): C. diff (+) Vanco po (jan 9 – 19) UTI (Klebsiella): Cipro (20 fev) Diarrhée (21 fev): C. diff (+) Vanco po (21 fev - ) Flagyl iv (26 fev - ) Vanco pr (OUI... PR) (28 fev - ) Question 1: Qu’est ce que vous ferez maintenant? (A) Consultez Maladies Infectieuses (B) Commencez le Vancomycin i.v. (C) Commencez le Metronidazole (Flagyl) intramusculaire / sous-cutanée (NB: le vanco est déjà p.o. et p.r.) (D) Consultez un autre chirurgien (i.e. “l’aveugle qui conduit l’aveugle”) (E) Priez Diarrhée+++ continue... Peut-être on devrait consulter Maladies Infectieuses ?? Question 2: En formulant un diagnostique différentiel pour un patient de greffe d’organe atteint possiblement d’un infection, quel(s) information(s) est/sont important(s)? (A) Le type d’organe greffée (B) Quand est-ce la greffe était faite (C) Si il y avait des complications avec la chirurgie ou la greffe (D) Si il y avait de la réjection aigue, surtout si ça nécissitait de traitement anti-réjection, et quelle traitement (E) Tous ces facteurs sont importants (F) Les activités récréatives du résident en chirurgie Patient avec Greffe D’organe “ Immunocomprimé ” = Peut avoir n’importe quoi comme infection Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois C’est quoi une “infection”? Immunité acquise ** ***** *** *** ** * *** TNF-α IFN-α Immunité innée IFN-γ Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois C’est quoi une “infection”? Immunité acquise CHIRURGIE ** ***** *** *** ** * *** TNF-α IFN-α PREDNISONE Immunité innée IFN-γ Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois DÉFAUT dans la BARRIÈRE ANATOMIQUE: Epithelium mucosale (respiratoire, intestinale) Peau Infections NOSOCOMIALES / IATROGÉNIQUES: Ischémie; Écoulement à l’anastamose Ligne vasculaire; Pneumonies nosocomiales; Sonde urinaire Plaies Collection de fluide / Abscès G(+)c: S. Aureus Staph coag(-) G(-)b Candida • Acquisition nosocomiale de S.aureus et G(-)b •Greffe de Poumons: Colonisation (Pseudomonas, Aspergillus) Flore intestinale: G(-)b (E. coli) Anaerobes Enterocoque Candida G(-)b Organismes Résistants SARM: S. aureus résistant au methicillin ERV: Entérocoque résistant au vancomycin G(-)b ESBL: Extended-spectrum Beta-lactamase Traitement: carbapenem Il y a même des G(-)b multi-multi-resistant (NDM, KPC) Candida non-albicans (non-susceptible au fluconazole) C. difficile Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Induction: Objectives: ↓ réjection aigüe ↓ autres immunosupprimants (e.g. steroides, CNI) Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Alemtuzumab (Campath) C’est quoi une “infection”? Immunité acquise ** ***** *** *** ** * *** TNF-α IFN-α Immunité innée IFN-γ Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire: •Inhibition des lymphocytes (T, NK, B) et des monocytes/macrophages •Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”) Microbes: Virus: Herpesvirus (prophylaxis) HSV, VZV CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leishmania Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Doses de maintien: Objective: Préservation de fonction de la greffe à long-terme Agents typiques: CNI (Cyclosporine, Tacrolimus) Antimetabolite (Azathioprine, MMF) mTOR inhibitors (Rapamycin, Everolimus) C’est quoi une “infection”? Immunité acquise ** ***** *** *** ** * *** TNF-α IFN-α Immunité innée IFN-γ Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire: •Inhibition des lymphocyte (T, NK, B) et des monocytes/macrophages •Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent les infections intracellulaires Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”) Infections: Opportunistes: CMV (colite, rétinite) NB: “Maladie à CMV” sans détection de CMV dans le sang Hépatite (HBV, HCV) Cancer (HPV, JC, EBVPTLD) Communautaires: Pneumonie bactérienne Peut-être plus sévère (comparé aux personnes sans greffes) Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Steroides Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Crise Anti-Réjection: Objective: Prévenir la rejection aigüe Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin) Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab) Steroides Microbes: Virus: Herpesvirus HSV, VZV (prophylaxis) CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leismania Retourne au Cas clinique: Chronologie des infections < 4 semaines: 1 – 6 mois > 6 mois Diarrhée C. Difficile PCR (+) Continue malgré: Vanco po Flagyl iv Vanco PR Question 3: Donné que cette patiente est ~4 ½ mois de sa greffe, quel(s) microbe(s) peut être responsible pour sa diarrhée réfractaires au traitement de C. difficile? (A) Celui de la boite ROUGE (bactérie extrinsique; nosocomiale) (B) Celui de la boite JAUNE (microbe dormant/intracellulaire) (C) Celuis de la boite VERTE (microbe dormant/intracellulaire et possiblement bactérie communautaire) (D) Je suis Daltonien (E) La personne à côté ne m’a pas laisser copier sa réponse Microbes: Virus: Herpesvirus HSV, VZV (prophylaxis) CMV, EBV Hépatite B, Hépatite C BK Adenovirus Bactéries: M. tuberculosis (TB) Listeria Nocardia Fonges: PCP (prophylaxis) Cryptocoque Parasites: Toxoplasma, Strongyloides, Leismania Cas Clinique: Charge Virale CMV (sang): > 1 x 105 copies/mL NB: pas diagnostique, mais suggestive Commencé sur Ganciclovir i.v. Arrêté le Vanco PR C-scopie: (+) CMV Dx: Colite CMV (disséminé) Réduction en charge virale Conclusions: “Immunocompromis” = ne veut rien dire Les points importants: L’organe greffé + le “screening” Le “timing” + les Complications Les immunosupprimants Le syndrome clinique ○ Diarrhée; Pneumonie; FOI; Méningite; etc. Dissection → DDx (clinique + micro) Guider le traitement