INSUFFISANCE VEINEUSE ET VARICES DES MEMBRES
publicité
INSUFFISANCE VEINEUSE ET VARICES DES MEMBRES INFERIEURS comprendre, détecter et traiter 1 COMPRENDRE LE CAPITAL VEINEUX : Nous avons tous un « capital veineux » qui n’est pas le même. Il existe des facteurs héréditaires qui vont influencer la circulation veineuse. Ceux-ci peuvent intéresser soit le contenu (sang circulant dans les veines), soit le contenant (paroi des veines). Les anomalies héréditaires de la circulation sanguine peuvent provoquer soit des saignements comme dans l'hémophilie soit, au contraire, la formation de caillots (thrombose) comme dans les thrombophilies. Les anomalies héréditaires de la paroi veineuse conduisent à la formation de varices. Il existe un risque plus grand d'avoir des varices lorsque l'un ou les deux parents en ont. Le sexe féminin est aussi plus atteint. Par ailleurs, il existe des facteurs aggravants la circulation veineuse venant grever ce capital veineux. CIRCULATION SANGUINE : Elle est assurée par les vaisseaux qui forment l'appareil circulatoire. L'appareil circulatoire comprend les artères, les veines, et lymphatiques : - les artères distribuent le sang riche en oxygène, chassé du cœur, à l'ensemble du corps (têtes, jambes, bras, cœur, peau, muscles, viscères). Elles apportent ainsi leur nourriture à l'ensemble de cellules de l'organisme. - les veines assurent le retour du sang appauvri en oxygène, des tissus vers les poumons où il est oxygéné puis au cœur qui le distribue à nouveau par le biais des artères. - les lymphatiques ramènent au cœur la lymphe venant des tissus qui entourent les cellules et contiennent des déchets cellulaires. Veines et lymphatiques constituent donc la « circulation de retour ». CIRCULATION VEINEUSE: Au niveau des membres inférieurs, il existe un système veineux profond et un système superficiel : - les veines profondes assurent 9/10e de la circulation de retour, - les veines superficielles sont situées dans la peau et n'assurent que 1/10e de la circulation de retour. Le système superficiel est principalement constitué par la grande veine saphène (ou saphène interne) et la petite veine saphène (ou saphène externe). Il existe de nombreuses communications entre ces 2 veines et, entre les réseaux profonds et superficiels. Les veines superficielles comme les veines profondes sont munies de clapets appelées valvules veineuses. Ces clapets qui sont des replis de la paroi veineuse, empêchent le sang de circuler en sens inverse (c'est-àdire de redescendre vers les pieds). 2 Notre organisme est pourvu de plusieurs mécanismes qui aident le sang à remonter des pieds vers les poumons : - lors de la marche, la compression des veines des voutes plantaires chasse le sang des pieds et assure une remontée importante du sang veineux. - les muscles des mollets et des cuisses, en se contractant, propulsent le sang veineux vers le cœur. - les mouvements respiratoires jouent ensuite leur rôle : lors de l'inspiration, la pression à l'intérieur du thorax diminue et aspire donc le sang veineux vers le cœur. Par contre lorsque l'on reste immobile, debout ou assis, la circulation de retour se fait moins bien que lors de la marche, et cela favorise la stagnation du sang que l'on appelle stase veineuse. Si les veines superficielles et profondes sont normales avec des valvules qui se ferment bien et empêchent le sang de redescendre vers les pieds, cette stase n'entraîne aucun trouble. Lorsque l'on souffre de maladie veineuse, la circulation se fait moins bien et c'est là que les symptômes de la stase veineuse vont apparaître : douleurs veineuses, jambes lourdes, œdèmes… FACTEURS ANTI »BONNE CIRCULATION VEINEUSE »: - position debout ou assise prolongée et d'autant plus si on s'assoit en croisant les jambes. - travail avec port de charges lourdes. - exposition prolongée aux sources de chaleur (soleil, sauna, hammam, chauffage par le sol). - excès de poids et prise de poids rapide. - traitements hormonaux et en particulier pilule contraceptive pouvant agir à la fois sur le contenu (sang), en favorisant la formation de caillots, mais aussi sur le contenant (paroi veineuse), en provoquant une dilatation de la veine. A fortiori la grossesse, puisque la décharge hormonale est alors 100 fois supérieure à la normale. - traumatismes directs sur les veines: par exemple, injections intraveineuses répétées (toxicomanes), mais aussi chocs répétés sur les trajets veineux (sportifs adeptes de sports violents comme le rugby, le hockey, ...). - position allongée prolongée, par exemple la suite d'une intervention chirurgicale. C'est pour cela que des mesures de prévention sont prises, représentées par la contention par bande ou par bas, favorisant la circulation de retour, et par la prise de traitement empêchant la formation de caillots (traitement anticoagulant). LA DOULEUR VEINEUSE : Elle représente 50 % des plaintes des patients venant consulter en phlébologie. Elle est souvent la première manifestation de la maladie veineuse. Comment reconnaître l'origine veineuse d'une douleur des membres inférieurs ? 3 1/ Quand survient-t-elle ? Est-elle récente ou bien apparaît-elle régulièrement ? La douleur de l'insuffisance veineuse chronique a des caractéristiques qui permettent de la reconnaître : - elle survient lors d'une immobilité prolongée, en position debout ou assise (voyages, salles de spectacle, ...). Ceci explique que certaines professions sont plus exposées à la douleur que d'autres : en particulier celles qui nécessitent un travail en position debout (coiffeur, vendeur, infirmière, métiers de la restauration) ou assise (employés de bureau). - cette douleur s'accentue tout au long de la journée. - elle est également plus fréquente par temps chaud et orageux, donc plus fréquents l’été que l’hiver. -elle est associée à d'autres symptômes souvent retrouvés dans l'insuffisance veineuse (même s'ils se rencontrent aussi dans d'autres maladies) comme l'impression d'avoir des jambes lourdes, l'impression de chaleur, voire de brûlures, au niveau des pieds ou des jambes, de démangeaisons. Si la douleur est récente, surtout si elle est associée à une jambe qui a augmenté de volume, il faudra consulter le médecin pour éliminer une pathologie relevant d'un traitement particulier comme la phlébite. Le médecin pourra aussi éliminer une autre origine de la douleur telle une autre pathologie des vaisseaux (artères en particulier), où une pathologie rhumatologique (sciatique, tendinites, …) 2/ Qu'elle est son siège ? A-t-on mal sur toute la jambe ou sur un point particulier ? - la douleur de l'insuffisance veineuse est le plus souvent diffuse, atteignant les deux membres inférieurs avec une prédominance du côté où les varices sont plus importantes. - elle peut suivre exactement le trajet d'une veine superficielle, le plus souvent dilatée et variqueuse au niveau des membres inférieurs. Cette douleur traduit alors, soit une simple inflammation de la veine, soit l'existence d'un caillot (phlébite). 3/ Quelle est son intensité ? -indépendamment du fait que chacun d'entre nous a un seuil particulier à la douleur (il existe des gens douillets et d’autres moins sensibles), l'intensité de l'insuffisance veineuse a pour caractéristique d'augmenter progressivement tout au long de la journée. - cette douleur évolue par vagues avec des périodes plus ou moins douloureuses. INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE / MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE : - Terme médical englobant tout ce qui se rapporte à une mauvaise circulation veineuse, depuis la simple sensation de jambes lourdes jusqu'à la maladie veineuse sévère (varices et ulcères). Elle traduit l'incapacité des veines à assurer leur rôle de voie de retour du sang depuis les pieds jusqu'au cœur. 4 - L'insuffisance veineuse est une pathologie très fréquente atteignant environ au moins 1/3 de la population. Elles touchent préférentiellement les femmes. - Il existe une notion de terrain familial avec 9 fois plus de risques d'avoir une insuffisance veineuse si les deux parents en ont. Elle est aussi favorisée par le travail en position debout ou assise prolongée, la sédentarité, l'excès de poids et le nombre de grossesses. - L'insuffisance veineuse est une maladie chronique, c’est-à-dire qui dure longtemps et se développe lentement. L'objectif des médecins dans leur prise en charge et de retarder l'évolution de la maladie vers les stades graves. - Comme toute maladie qui évolue, il existe plusieurs stades : ainsi, on peut parler d'insuffisance veineuse modérée (varicosités simples ou télangiectasies) ou sévère (varices, ulcères). - La cause de la maladie peut être inconnue (on dit qu’elle est primitive) ou bien secondaire. Dans ce cas elle apparaît après une phlébite car le caillot détériore la paroi veineuse et les valvules. On parle alors de maladie post-thrombotique. JAMBES LOURDES : - Motif fréquent de consultation, que ce soit auprès du médecin traitant ou du phlébologue / angiologue. C'est l'apanage des patients qui travaillent debout ou qui piétinent (magasins, musées, cérémonies, …). - Les jambes lourdes traduisent très souvent une mauvaise circulation veineuse entraînant une stagnation du sang (stase) dans les jambes. Elles peuvent s'accompagner ou non d'un gonflement (œdème). Les traitements hormonaux et à fortiori la grossesse peuvent majorer cette impression de jambes lourdes. L'été, les atmosphères humides et chaudes favorisent aussi leur apparition. - Il existe des moyens pour les soulager : position assise ou allongée les jambes surélevées, douche froide, crèmes locales rafraîchissantes, veinotoniques, port d'une contention. ULCERE VARIQUEUX : - L'ulcère de jambes est une perte de substance de la peau, réalisant ainsi un trou ou une cavité laissant apparaître le derme à nu. Il apparaît le plus souvent au-dessus de la cheville sur la face interne de la jambe. - Le patient consulte en général pour une plaie. Le diagnostic d'ulcère variqueux repose sur l'existence de varices ou d'autres troubles cutanés d'origine veineuse (peau indurée, rouge, pigmentée, eczéma variqueux). - Les ulcères sont dus à la stase sanguine : les veines ne sont plus capables d’assurer la remontée du sang appauvri en oxygène vers le cœur, les déchets cellulaires sont mal évacués. - Le traitement de l'ulcère variqueux repose avant tout sur le traitement des veines défaillantes et sur des soins locaux. Associé à la prise en charge de la maladie veineuse par le médecin, ce traitement permet la guérison de l'ulcère le plus souvent et évite que celui-ci récidive et devienne chronique. 5 VARICES : - Une varice est une dilatation anormale et permanente, associée à un allongement (ce qui explique les tortuosités des varices) d’une veine superficielle, associée à une altération de sa paroi, empêchant une partie du sang de remonter vers le cœur (reflux). Les varices sont un signe d'évolution d'une insuffisance veineuse. - Les varices sont plus fréquentes chez les femmes, mais la différence homme / femme est moins grande qu'on ne le pense généralement (trois femmes pour deux hommes). - Elles peuvent être localisées sur une jambe, à un pied, ou étendues à tout le membre inférieur. - Qu’elles s'accompagnent de douleurs, rougeur, chaleur, eczéma, etc. ou qu’elles soient totalement indolores et très bien tolérées, les varices traduisent déjà un stade avancé de l'insuffisance veineuse. Les varices les plus anciennes et les plus sévères ne sont pas toujours les plus douloureuses. - On oppose les varices simples, indolores, aux varices compliquées. Les principales complications des varices sont la thrombose (phlébite superficielle), et l'apparition de problèmes cutanés (troubles trophiques), traduisant une mauvaise oxygénation des tissus environnants. Ces derniers apparaissent dans les régions les plus extrêmes des membres inférieurs, en particulier autour de cheville, là où la stase veineuse et la plus sévère. Il peut s'agir d'une dermite ocre (la peau devient brunâtre), d'un eczéma ou d'un ulcère. VARICOSITES / TELANGIECTASIES : - Les varicosités et les télangiectasies sont des dilatations de minuscules veines de la peau. De surface habituellement limitée et de couleur rouge pour les varicosités, dessinant des réseaux en « flammèche » ou en « brindille d'arbre » et de couleur plutôt bleue pour les télangiectasies, elles sont vécues comme un véritable préjudice esthétique par les femmes qui se plaignent d'ailleurs davantage de cette disgrâce que les hommes. - Les varicosités se situent le plus souvent sur la face interne des genoux, la face externe des cuisses et des jambes. Elles sont souvent le témoin d'une insuffisance veineuse débutante. Quand on les remarque autour des chevilles, elles accompagnent parfois une maladie veineuse plus évoluée. - Une observation fine de ses varicosités montre qu'il existe presque toujours un réseau veineux bleu de plus gros calibre plus profondément situé sous la peau. Les varicosités prennent vraisemblablement naissance au niveau de ce réseau veineux bleu. Une exploration plus poussée par échographie-doppler est alors nécessaire afin de rechercher un reflux sur les axes veineux. - Le traitement de base de varicosités repose sur l'injection d'un produit sclérosant à l'aide d'une microaiguille. Les télangiectasies peuvent être traitées par le laser. Plusieurs séances sont souvent nécessaires. En pratique la veine malade la plus grosse doit toujours être traitée en premier, au besoin chirurgicalement. 6 DETECTER L’ECHOGRAPHIE-DOPPLER : 1/principes : C'est une méthode d'exploration des vaisseaux sanguins (artères et veines) qui associe l’image (échographie) et la réflexion des ultrasons sur des particules en mouvement, globules rouges par exemple (Doppler). Doppler est le nom de l'inventeur du principe de la réflexion des ultrasons. Le mot Doppler désigne soit l'appareil qui sert à faire cet examen, soit l'examen lui-même. L'examen Doppler ne fait pas mal et dénué de tout risque pour le patient, comme pour le médecin. La sonde d'exploration est déplacée sur la peau tout au long des trajets des artères et des veines. La réflexion des ultrasons se traduit par un son de tonalité variable en fonction de la vitesse de circulation du sang dans le vaisseau examiné. On obtient ainsi des courbes de vitesses qui vont être enregistrées. Il est très aisé de différencier la circulation artérielle rythmée par le cœur et la circulation veineuse, sensible aux variations respiratoires. 2/intérêts : L'échodoppler permet au médecin de faire un bilan de la circulation sanguine de ses patients car il peut ainsi examiner à la fois l'intérieur des vaisseaux (sang) et leur paroi. Cet examen lui donne de nombreux renseignements, tels que les trajets des veines, leur diamètre, la qualité de leur paroi, l'état de leurs valvules, qui l’aident à confirmer le diagnostic d'insuffisance veineuse, suspectée à l'examen clinique ; il le renseigne ainsi sur l'état du capital veineux. Aux termes de cet examen, le médecin pourra préciser si les veines sont perméables (absence de caillot) et si les valvules font bien leur travail de clapet ou bien s'il existe un reflux. Il doit être systématiquement demandé dès qu'existent des signes évoquant une anomalie des veines (varices, phlébite, ulcère). En effet, lui seul permet le « repérage » précis des veines responsables des varices ou varicosités. Le résultat de ce repérage s'appelle une « cartographie » ; elle guidera le traitement (sclérose et / ou chirurgie). La mise au point de cette méthode d'examen a bouleversé le monde de la médecine cardiovasculaire au cours des 50 dernières années, en permettant d'explorer des territoires artériels et veineux jusqu'alors seulement visibles par des méthodes radiologiques plus invasives. L’échographie est également utilisée dans la sclérose des varices difficiles à repérer (échosclérose). En effet elle permet aux médecins une grande précision. 7 TRAITER LES REGLES HYGIENO-DIETETIQUES: Quel que soit l’état de votre capital veineux et quel que soit le traitement qui vous est prescrit, ces conseils hygiéno-diététiques vous aideront à améliorer l'efficacité de votre traitement et à préserver votre capital veineux : - pratiquer un exercice physique régulier (marche, natation, vélo…) - lors des stations assises ou debout prolongées, pratiquer des mouvements de la cheville pour stimuler les muscles du mollet et chasser le sang veineux vers le cœur. - porter des vêtements amples qui ne gênent pas et ne compriment pas les veines au niveau des jambes, de l'aine et de la taille. - porter des chaussures avec un talon modéré, éviter les bottes qui maintiennent la jambe au chaud. - adopter une position couchée pieds légèrement surélevés, qui aide les veines à se vidanger. - avoir une alimentation saine et équilibrée pour éviter les ballonnements intestinaux ou la constipation comprimant les veines au niveau de l'abdomen. - en cas d'apparition de symptômes (douleurs, varicosités), consulter son médecin. - pendant la grossesse, porter une contention pour maintenir les jambes et éviter une dilatation trop importante des veines. LA CONTENTION MEDICALE: La contention médicale désigne les bandes, les bas ou les collants et chaussettes destinés à améliorer les désordres de la circulation veineuse ou lymphatique au niveau des jambes. La contention est en quelque sorte un médicament qui ne s’avale pas mais qui se porte. Très efficace quand elle est prescrite à bon escient par un médecin, sa délivrance nécessite tout le savoir d'un pharmacien pour juger du modèle nécessaire aux patients (taille). C'est pourquoi sa prescription par le médecin comme sa délivrance par le pharmacien reste un acte médical à part entière. La contention à une action mécanique, elle exerce une pression dont l'objectif est d'éviter une dilatation des veines. Cette pression est dégressive : elle est plus forte au niveau de la cheville puis diminue progressivement au fur et à mesure que l'on s'approche du haut de la jambe. Ainsi la contention : - diminue le calibre des veines et augmente la vitesse de circulation sanguine, - permet de rétablir une circulation veineuse proche de la normale chez le patient présentant des varices, - contribue à empêcher la formation de caillots au niveau des veines profondes de la jambe, 8 - évite le gonflement des jambes (œdème). Cette action est recherchée lors des voyages de longue durée qui, comme on le sait, ont tendance à provoquer des œdèmes, mais aussi des phlébites, - favorise également le retour lymphatique. On dispose de bandes, de chaussettes, de bas ou de collants. Ces différents moyens de contention ont des utilisations spécifiques. Les bandes sont habituellement utilisées pour obtenir un résultat rapide (réduction d’œdème), les bas sont préconisés pour stabiliser les résultats. Suivant le but clinique recherché et l'état du réseau, différentes classes de contention (de 1 à 4) peuvent être utilisées. Elles vont de la contention la plus faible (par exemple pour la femme enceinte qui a des jambes lourdes) à la plus forte (insuffisance veineuse sévère avec ulcère par exemple). LES VEINOTONIQUES : Comme leur nom l'indique, ces médicaments ont pour objectif de tonifier la veine, donc de favoriser la circulation du retour des membres inférieurs. Certains agissent de plus sur des perturbations spécifiques du système veineux. Associés à des règles hygiéno-diététiques et la contention, ils représentent le traitement médical de choix de l'insuffisance veineuse. Ce sont des traitements symptomatiques, c'est-àdire qu'ils soulagent les symptômes de la maladie veineuse, en particulier les douleurs et les jambes lourdes quel que soit le stade de la maladie. Ils peuvent être prescrits par cure de 1 à 2 mois et renouvelés si les symptômes persistent. Les principes actifs des veinotoniques sont souvent d'origine végétale, en particulier des plantes indigènes et exotiques (marron d’Inde, Ginkgo biloba, Ruscus…). LA SCLEROTHERAPIE : Cette technique consiste à injecter dans la varice une solution irritante à l'aide d'une aiguille. Ceci va provoquer une contraction de la veine malade qui, en réaction, va se boucher puis disparaître. On dit qu'elle va se scléroser d'où le nom de sclérothérapie. Cette technique est également utilisée pour traiter les varicosités ; on parle alors de micro-sclérothérapie en raison de la petite taille de l'aiguille utilisée. Depuis quelques années une nouvelle forme de produit sclérosant est apparue pour traiter les varices, la mousse de sclérosant. L’échosclérose à la mousse est une technique récente utilisée pour traiter les veines plus grosses (veine saphène par exemple) ou bien les récidives variqueuses après chirurgie. Le produit sclérosant est alors injecté dans la veine malade sous contrôle échographique. La sclérothérapie est le complément indispensable de la chirurgie des varices : en effet le stripping enlève les gros troncs veineux, mais n'enlève pas toujours les petites branches secondaires. Il est donc nécessaire de réaliser la sclérose de ces petites veines, sous peine de voir un réseau veineux se reconstituer à partir de ces dernières. Elle nécessite des séances répétées avant d'obtenir un résultat acceptable. La sclérothérapie des varices n'est qu'un des traitements de la maladie variqueuse. LE LASER TRANSCUTANE : Le laser est une méthode efficace réservée aux varicosités non accessibles à la microsclérothérapie (télangiectasies). Il est habituellement plus coûteux que la micro-sclérothérapie car non pris en charge par la Sécurité Sociale. Elle nécessite aussi souvent plusieurs séances de traitement. 9 LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX : 1/Phlébectomie : La technique consiste à enlever sous anesthésie locale les branches veineuses inesthétiques. On enlève chirurgicalement les veines en pratiquant de minuscules incisions de quelques mm. 2/Eveinage ou stripping : Cette technique a pour but d'enlever les gros troncs veineux (grande saphène ou saphène interne, petite saphène ou saphène externe). L’intervention se déroule sous anesthésie générale ou locorégionale. Elle nécessite une brève hospitalisation. On utilise un fil (invagination) ou une « olive » (télescopage) pour extirper la veine. Cette technique a fait ses preuves et impose une contention en moyenne durant un mois. La reprise d'une activité notamment professionnelle peut être envisagée après deux à quatre semaines. 3/Procédures endoveineuses : Il existe deux principales techniques : la radiofréquence (closure) et le laser endoveineux. On utilise une énergie thermique qui permet à la varice de se rétracter. Cette intervention se pratique en général, sous anesthésie locorégionale ou locale sans hospitalisation (ambulatoire). Les suites sont généralement peu douloureuses car les hématomes sont moins fréquents et les incisions peu importantes. Le port d'un bas de contention est aussi nécessaire. La reprise d’activité est souvent très rapide au bout de quelques jours. Ces techniques ont maintenant un recul de plusieurs années et ont démontré une efficacité indéniable. Néanmoins elles tardent en France, à être prises en charge complètement par la Sécurité Sociale. Attention, quelle que soit la technique utilisée, le geste thérapeutique ne guérit pas la maladie veineuse qui est une maladie chronique. En effet les varicosités ou les varices peuvent revenir car la maladie continue d'évoluer. C'est pourquoi un suivi angéiologique est fortement conseillé afin de prodiguer les soins adaptés à chaque stade de la maladie, ainsi qu’une contention régulièrement portée. Livret réalisé à partir des suppléments Ma santé, Mes veines, laboratoires IPSEN 10
