a. les principes laparoscopiques

A. LES PRINCIPES
LAPAROSCOPIQUES
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CHAPITRE I: La sélection du patient pour la chirurgie
laparoscopique
Chapitre II :Cœlioscopie opératoire : éléments anesthésiologiques
CHAPITRE III :Le matériel spécifique
Chapitre IV : Les espaces de la chirurgie laparoscopique
A. L’ESPACE RÉTROPÉRITONÉAL
B. L’ABORD LAPAROSCOPIQUE TRANS-PÉRITONÉAL OU
CŒLIOSCOPIQUE
C. ESPACE SOUS PERITONEAL PELVIEN
Chapitre V : Les complications de la chirurgie laparoscopique

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Chapitre I
La sélection du patient pour la chirurgie
laparoscopique
A l’heure actuelle (juillet 1999), il est tout à fait
impossible de donner des règles générales concer-
nant les indications ou le mode de sélection de
patients pour la chirurgie urologique cœlioscopique.
Au niveau français, bien que les premières publica-
tions remontent à 1993, bien peu de réflexions ont
été menées quant à la place de ces techniques ou au
type de patients qui pourrait en profiter. Les centres
ou les opérateurs qui ont une expérience importante
de cette chirurgie sont peu nombreux.
Si un patient consulte pour une pathologie urolo-
gique à laquelle la laparoscopie est éventuellement
applicable, les étapes de " sélection " sont les sui-
vantes :
1. Recherche de contre-indications à la laparosco-
pie en général. En ce qui concerne la laparosco-
pie urologique, on peut considérer qu’il n’y a
pas de contre-indication absolue à cette voie
d’abord, pour autant que la patient soit par
ailleurs opérable. Une insuffisance cardiaque
congestive, une cardiopathie sévère, une insuffi-
sance respiratoire importante doivent cependant
faire peser tout particulièrement la balance
bénéfice-risque pour le patient [2].
2. Recherche de contre-indications spécifiques au
geste envisagé, par exemple une lombotomie
avant lomboscopie, ou encore des antécédents
c h i r u rgicaux intra-abdominaux significatifs
avant voie trans-péritonéale. Ces complications
spécifiques seront détaillées intervention par
intervention.
3. Information loyale du patient. Il s’agit là d’un
point essentiel. L’analyse des cas ayant donné
lieu à des suites judiciaires en matière de chirur-
gie cœlioscopique font clairement apparaître un
défaut d’information dans un nombre important
de cas [5,7]. Il est important d’expliquer au
patient la technique, les bénéfices attendus et les
inconvénients potentiels en détail. Il ne s’agit
pas de le convaincre à tout prix, mais d’obtenir
un consentement serein. Force est de recon-
naître que nous ne disposons pas d’arguments
scientifiques de grande valeur, tels que les résul-
tats d’études prospectives randomisées, qui sont
considérés actuellement (pour l’instant…)
comme le summum de la preuve scientifique.
Mais ceci n’est pas particulier à la cœlioscopie.
C ’est le cas de l’immense majorité des tech-
niques chirurgicales (par exemple endopyéloto-
mie contre pyéloplastie chirurgicale). Cela ne
rend pas pour autant un traitement illégitime. Il
faut donc s’appuyer sur son expérience person-
nelle afin d’évaluer au mieux les avantages et
les inconvénients de la technique.
4. Evaluation de la balance bénéfice-risque“ pour
chaque patient
•Globalement, les bénéfices offerts par la laparosco-
pie en urologie sont d’ordre fonctionnel (douleur,
mobilité, reprise de l’alimentation) et d’ordre cos-
métique (réduction de la taille de l’agression cuta-
née). Ces bénéfices n’ont pas la même valeur pour
tous les individus. De même leur valeur “sociale“
dépend des cas : une reprise précoce de l’activité
professionnelle n’a que peu de sens pour un retrai-
té…. En ce qui concerne les bénéfices " médicaux ",
il n’y a pas actuellement de preuve que les résultats
anatomiques ou carcinologiques d’une technique
laparoscopique urologique soient supérieurs à ceux
de l’intervention " classique " de référence.
•Les risques dépendent beaucoup de l’entraînement

de l’opérateur. Les complications générales de la
laparoscopie sont détaillées plus loin, ainsi que les
risques spécifiques à chaque procédure. La plupart
des articles consacrés au sujet rapportent une grande
fréquence des complications en début d’expérience,
le seuil au delà duquel les performances s’améliorent
variant selon les auteurs de 10 à 50 procédures
[1,3,4,6]. La balance bénéfice-risque pour le patient
est donc variable au cours du temps. Les paramètres
anatomiques jouent également un rôle déterminant
(inflammations, adhérences) mais sont difficiles à
prévoir [4].
C’est donc au cas par cas, et en considérant le tri-
angle “malade-intervention-opérateur“ qu’il faudra
déterminer si un patient a des chances raisonnables
d’obtenir un plus grand bénéficie d’une intervention
laparoscopique que d’une intervention “classique “.
Il faudra ensuite lui en expliquer les raisons afin
d’obtenir son consentement.
1. ERAKY I, EL-KAPPANY HA, GHONEIM MA.
Laparoscopic nephrectomy : Mansoura experience with
106 cases. Br. J. Urol., 1995, 75, 271-275.
2. FREIERMUTH C, MARTY J. Anesthésie pour cœliochi-
rurgie : sélection des patients avec un antécédent cardio-
vasulaire. in SCHOEFFLER P. ed, Anesthésie pour cœlio-
chirurgie, Masson, Paris, 1993, pp 39-45.
3. GUAZZONI G, MONTORSI F, BOCCIARDI A, DA
POZZO L, RIGATTI P, LANZI R, PONTIROLI A.
Transperitoneal laparoscopic versus open adrenalectomy
for benign hyperfunctioning adrenal tumors: a comparati-
ve study. J Urol 1995, 153, 1597-1600.
4. KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100
cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors
for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618.
5. ROUGE C, TUESCH JJ, CASA C, LUDES B, ARNAUD
JP. Information du patient et obtention du consentement
éclairé en chirurgie cœlioscopique. J Chir (Paris) 1997,
134, 340-344.
6. SEE WA, COOPER CS, FISHER RJ. Predictors of laparo-
scopic complications after formal training in laparoscopic
surgery. JAMA 1993, 270, 2689-2692.
7. SOUTOUL JH, PIERRE F. Les risques médico-légaux de
la cœlioscopie : Analyse de 32 dossiers de complications.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1988, 17, 439-451 .
REFERENCES
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Chapitre II
Cœlioscopie opératoire :
éléments anesthésiologiques
Les progrès techniques en matière de cœlioscopie
ont considérablement modifié les problèmes que ce
type d’intervention pose à l’anesthésiste. La cœlio-
scopie diagnostique classique demeure une interven-
tion fréquente. Elle tend à devenir un acte de chirur-
gie ambulatoire. L’essor de la chirurgie endosco-
pique, dont les avantages sont considérables, et la
diffusion des méthodes de procréation médicalement
assistée ont introduit les cœlioscopies de longue
durée et les cœlioscopies itératives.
De nombreuses pathologies classiquement justi-
ciables de laparotomie sont maintenant traitées par
cœliochirurgie d’autant plus facilement que l’opéra-
teur dispose d’un équipement vidéo de qualité et
d’instruments performants. Les domaines particuliè-
rement concernés sont : la chirurgie gynécologique ;
la chirurgie digestive dans laquelle la cholécystecto-
mie endoscopique est certainement l’indication la
mieux validée, et la chirurgie urologique.
D’autres indications séduisantes doivent encore être
plus largement étudiées notamment en traumatolo-
gie, en chirurgie générale, ou en chirurgie cardiaque
transdiaphragmatique.
La cœliochirurgie est proposée sur des terrains très
divers comme la femme enceinte, le nourrisson et le
jeune enfant, l’urgence, le sujet obèse. Les malades
fragiles pour lesquels la laparotomie représente un
risque important semblent constituer une catégorie
susceptible de tirer un profit maximal des interven-
tions peu invasives. Il en est ainsi de certains sujets
cancéreux, de patients à fonction ventilatoire limite,
de l’insuffisant rénal sous dialyse péritonéale conti-
nue ambulatoire, ou du transplanté rénal sous ciclo-
sporine orale. Indépendamment de discussions sur le
bien fondé de cette véritable explosion novatrice et
de légitimes recommandations de prudence, le béné-
fice apporté par la cœliochirurgie n’est pas admis
unanimement pour toutes les indications publiées.
L’expérience et la formation de l’opérateur sont
déterminants dans l’importance des perturbations
physiopathologiques et dans la fréquence des com-
plications chirurgicales observées au décours des
cœlioscopies. Le manque de recul, l’inhomogénéité
des séries et le fait que toutes les complications ne
sont pas publiées sont des facteurs de la grande
variabilité des chiffres de la mortalité liée à la cœlio-
chirurgie. Elle se situe en France entre 5,71 pour cent
mille (QUERLEU et CHEVALIER; 17 521 cas de
PLAN
I. EXAMEN PREANESTHESIQUE
II. PRÉMÉDICATION
III. INSTALLATION
IV.INTUBATION OROTRACHEALE
ET VENTILATION CONTROLEE
V. SONDE GASTRIQUE
VI. LA VACUITÉ VÉSICALE
VII. SURVEILLANCE -
MONITORAGE
VIII. AGENTS ANESTHÉSIQUES
IX. FIN DE LA COELIOSCOPIE
X. SALLE DE SURVEILLANCE POST
INTERVENTIONNELLE
XI. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
XII. PERSPECTIVES