2016 Installation et mise en place des trocarts
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DIU Techniques Cœlioscopiques en Chirurgie Viscérale Installations, mise en place des trocarts et création du pneumopéritoine Tigran Poghosyan Installation du patient • Manœuvre essentiel et moment crucial de l’intervention • Complications spécifiques • Qualité de l’acte et sécurité du patient • Objectifs: - éviter les complications - obtenir une ergonomie parfaite Spécificités de la cœlioscopie • Crée un espace opératoire • Mettre la cavité péritonéale en pression positive • Intervenir sur les tissus/organes au travers de trocarts • Effectuer en permanence un transfert de force et d'énergie de l'extérieur vers l'intérieur de la cavité abdominale Contraintes de la cœlioscopie • Contraintes de pression - mise en tension de la paroi abdominale - création de l’espace opératoire (écartement des structures) - barohémostase • Contraintes de vision - instruments laissés sans contrôle visuel peuvent être responsable d’action non désirées - lors de l’utilisation de l’énergie monopolaire, la vision limitée peut être responsable des brulures inaperçues • Contraintes de manipulation (trocarts) - distinguer trocart opérateur et trocart d’exposition - triangulation ! Principes d'ergonomie • Mettre toutes les informations et que les informations nécessaires sur l'écran • Changer son optique de place pour avoir un accès visuel et technique adéquat • Utiliser ses deux mains • Optimiser l'utilisation des trocarts • Adopter une position ergonomique • Ne pas utiliser de manière excessive lavage/aspiration Installation des patients Chirurgie sus-mésocolique - Décubitus dorsal à plat - Bras /jambes écartés Installation des patients Chirurgie sous-mésocolique et pelvienne - +/- Jambes écartées - Deux bras le long du corps - faciliter le recul de l’opérateur vers la tête du patient - éviter une élongation accidentelle du plexus brachial - Mais anesthésiste réticent ! - perte de l'accès facile et la surveillance de la voie d'abord veineuse - concertation chirurgien/anesthésiste +++ - Système antirecul/antiglisse - épaulière - gouttière - fixation du patient (bandes collantes) - matelas antiglisse Création du pneumopéritoine Techniques disponibles - Open laparoscopie - Aiguille de Veress ou Palmer - Trocart direct Open laparoscopie - Décrite par Hasson en 1971 - Minilaparotomie périombilicale : consiste à ouvrir en premier lieu l’aponévrose au niveau de la ligne médiane puis le péritoine - Insertion du 1er trocart « sous contrôle visuel » - Etanchéité assurée par une bourse autour du trocart ou trocart spécifique à ballonnet - Risque de plaie vasculaire lors de l’incision pariétale chez le patient mince - Risque pendant l’introduction des trocarts Aiguille de Veress • Technique dite de « Veress », décrite en 1938 • Consiste à insérer une aiguille «de Veress», qui a la particularité d’avoir une extrémité pointue qui se rétracte dès qu’elle a franchi le péritoine • Création du pneumopéritoine à 14mm Hg à l’aide de l’aiguille • Le premier trocart est inséré en aveugle Aiguille de Veress Sites d’insertion de l’aiguille Hypochondre gauche - Voie fréquemment utilisée - Moindre risque des complications vasculaires ou digestives Mais ! A vérifier - Hépatomégalie - Splénomégalie - Distension gastrique - ATCDs de chirurgie de l’HCG Palpation, Percussion, Ex. complémentaire Ex. clinique Ombilic - Voie rarement utilisée - A l’aplomb des l’axes vasculaires majeurs (bifurcation aorto-iliaque, VCI) - Risque potentiel des plaies vasculaires majeures !!! Aiguille de Veress Création du pneumopéritoine en hypochondre gauche - Incision cutané à 2 travers de doigts sous la grille costale sur la ligne médioclaviculaire - Insertion de l’aiguille à 90° (tout droit) - Ressenti des 3 ressauts: franchissement de l’aponevrose et du péritoine - Test de sécurité = validation de la position de la pointe de l’aiguille dans une cavité à pression négative (test à la seringue en 3 étapes: aspiration-injection-aspiration) Aiguille de Veress Insertion en aveugle du 1er trocart Transombilical Hypochondre gauche - PIA =15 mm Hg - PIA =14 mm Hg - Fond de l’ombilic - A 3 travers de doigts sous la grille costale sur la ligne médioclaviculaire - Incision cutanée suffisante - Pas de soulèvement de la paroi - Insertion progressive et constante avec contrôle parfait de la profondeur - Diminution de la force exercée grâce aux mouvements rotatoires Trocart direct - Décrite par Dingfelder en 1978 - Consiste à insérer directement en soulevant la paroi et en aveugle, le premier trocart muni de son mandrin sans avoir créé de pneumopéritoine au préalable - Traction manuelle de la paroi pour s’éloigner des vaisseaux Trocart direct - Absence d’antécédent de laparotomie - Curarisation ++++ (paroi parfaitement relâchée) - Absence de masse intra-abdominale ou grossesse - Traction bi-manuelle forte de la paroi Trocart direct Insertion progressive en parallèle des vaisseaux Principaux risques associés à la création du pneumopéritoine - Plaie viscérale - Plaie vasculaire Plaie viscérale Viscères creux: grêle+++, colon, estomac Facteur de risque principal : adhérences suite à une laparotomi antérieure - Ne pas introduite l’aiguille de Veress ni le 1er trocart en aveugle en projection d’une cicatrice d’ancienne laparotomie Privilégier « Open cœlioscopie » ! Plaie viscérale Viscères pleins: foie, rate, pancréas Facteurs de risque principaux : - Hépatomégalie ou splénomégalie non diagnostiquées lors de l’introduction de l’aiguille - Contrôle visuel insuffisant ou force axiale excessive lors de l’introduction des trocarts secondaires Plaie vasculaire Type de PVM selon la technique et instrument utilisé pour la création du pneumopéritoine Influence de la technique sur le vaisseau lésé ? T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012 Mécanismes imputés dans la survenue d’une PVM Site d’insertion: considération anatomique ! Ombilic: Mais ! - le point se trouvant à l’aplomb de l’ombilic (90° en direction de la colonne vertébrale) est 2 à 3 cm sous la bifurcation des axes aortico-caves qui sont donc protégés Hurd et al . Obstet Gynecol 1992 - l’insertion ombilicale du premier trocart dans la technique « Veress » présente un facteur de risque indépendant de survenue d’une complication y compris les PVM Mayol et al. World J Surg 1997 Hypochondre gauche - selon la technique de Veress l’insertion du premier trocart en sous-costal gauche chez les patients avec antécédents de chirurgie abdominale majeure et sans hépatosplénomégalie représente une alternative valable et sûre à l’insertion ombilicale. Agarwala et al J Minim Invasive Gynecol 2005 Mécanismes imputés dans la survenue d’une PVM Angle d’insertion - A 45° par rapport à la colonne vertébrale ? - Diminue le risque de PVM les chez les sujets non obèses Wurd VH et al J Reprod Med 1991 - A 90° par rapport à la colonne vertébrale ? - Nécessaire chez les sujets obèses pouvoir entrer dans la cavité - Epaisseur de la paroi abdominale - Augmentation de la distance séparant la peau des gros vaisseaux Force axiale - Contrôle insuffisant de la force axiale: - Altéré par le recrutement insuffisant de la masse musculaire - Positionnement trop haut de la table d’opération Soulèvement de la paroi - Abs. d’impact sur l’insertion de l’aiguille Briel JW et al. Surg Endosc 2000 - Diminuerait le nombre de complications dans la technique « Direct » Gunenc MZ etb al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005 Gravité des plaies vasculaires majeures Mortalité: 4 % (n = 16) sur 407 PVM T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012 Facteurs prédictifs indépendants de mortalité. - PVM des gros vaisseaux viscéraux - l’âge (> 59 ans) - le diagnostic tardif (> 24 h) Chandler JG et al. J Am Coll Surg 2001 Fréquence des plaies vasculaires majeures T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012 Conclusion • Abdomen opéré: choisir un site à distance de l’ancien site opératoire • Abdomen « vierge»: le choix du site dépend des habitudes du chirurgien • Respect stricte des règles de sécurité • Technique à utiliser est celle qu’on : - Maitrise le mieux - Qui est adaptée à la situation de chaque malade
