2016 Installation et mise en place des trocarts

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DIU Techniques Cœlioscopiques en
Chirurgie Viscérale
Installations, mise en place des
trocarts et création du
pneumopéritoine
Tigran Poghosyan
Installation du patient
• Manœuvre essentiel et moment crucial
de l’intervention
• Complications spécifiques
• Qualité de l’acte et sécurité du patient
• Objectifs:
- éviter les complications
- obtenir une ergonomie parfaite
Spécificités de la cœlioscopie
• Crée un espace opératoire
• Mettre la cavité péritonéale en pression
positive
• Intervenir sur les tissus/organes au
travers de trocarts
• Effectuer en permanence un transfert
de force et d'énergie de l'extérieur
vers l'intérieur de la cavité abdominale
Contraintes de la cœlioscopie
• Contraintes de pression
- mise en tension de la paroi abdominale
- création de l’espace opératoire (écartement des structures)
- barohémostase
• Contraintes de vision
- instruments laissés sans contrôle visuel peuvent être
responsable d’action non désirées
- lors de l’utilisation de l’énergie monopolaire, la vision limitée
peut être responsable des brulures inaperçues
• Contraintes de manipulation (trocarts)
- distinguer trocart opérateur et trocart d’exposition
- triangulation !
Principes d'ergonomie
• Mettre toutes les informations et que les
informations nécessaires sur l'écran
• Changer son optique de place pour avoir un
accès visuel et technique adéquat
• Utiliser ses deux mains
• Optimiser l'utilisation des trocarts
• Adopter une position ergonomique
• Ne pas utiliser de manière excessive
lavage/aspiration
Installation des patients
Chirurgie sus-mésocolique
- Décubitus dorsal à plat
- Bras /jambes écartés
Installation des patients
Chirurgie sous-mésocolique et pelvienne
- +/- Jambes écartées
- Deux bras le long du corps
- faciliter le recul de l’opérateur vers la tête
du patient
- éviter une élongation accidentelle du plexus
brachial
- Mais anesthésiste réticent !
- perte de l'accès facile et la surveillance
de la voie d'abord veineuse
- concertation chirurgien/anesthésiste +++
- Système antirecul/antiglisse
- épaulière
- gouttière
- fixation du patient (bandes collantes)
- matelas antiglisse
Création du pneumopéritoine
Techniques disponibles
- Open laparoscopie
- Aiguille de Veress ou Palmer
- Trocart direct
Open laparoscopie
- Décrite par Hasson en 1971
- Minilaparotomie périombilicale : consiste à ouvrir en
premier lieu l’aponévrose au niveau de la ligne médiane
puis le péritoine
- Insertion du 1er trocart « sous contrôle visuel »
- Etanchéité assurée par une bourse autour du trocart ou
trocart spécifique à ballonnet
- Risque de plaie vasculaire lors de l’incision pariétale chez
le patient mince
- Risque pendant l’introduction des trocarts
Aiguille de Veress
• Technique dite de « Veress », décrite
en 1938
• Consiste à insérer une aiguille «de
Veress», qui a la particularité d’avoir
une extrémité pointue qui se rétracte
dès qu’elle a franchi le péritoine
• Création du pneumopéritoine à 14mm Hg
à l’aide de l’aiguille
• Le premier trocart est inséré en aveugle
Aiguille de Veress
Sites d’insertion de l’aiguille
Hypochondre gauche
- Voie fréquemment utilisée
- Moindre risque des complications
vasculaires ou digestives
Mais !
A vérifier
- Hépatomégalie
- Splénomégalie
- Distension gastrique
- ATCDs de chirurgie de l’HCG
Palpation,
Percussion,
Ex. complémentaire
Ex. clinique
Ombilic
- Voie rarement utilisée
- A l’aplomb des l’axes vasculaires
majeurs (bifurcation aorto-iliaque,
VCI)
- Risque potentiel des plaies vasculaires
majeures !!!
Aiguille de Veress
Création du pneumopéritoine en hypochondre gauche
- Incision cutané à 2 travers de doigts
sous la grille costale sur la ligne médioclaviculaire
- Insertion de l’aiguille à 90° (tout droit)
- Ressenti des 3 ressauts: franchissement
de l’aponevrose et du péritoine
- Test de sécurité = validation de la position
de la pointe de l’aiguille dans
une cavité à pression négative
(test à la seringue en 3 étapes: aspiration-injection-aspiration)
Aiguille de Veress
Insertion en aveugle du 1er trocart
Transombilical
Hypochondre gauche
- PIA =15 mm Hg
- PIA =14 mm Hg
- Fond de l’ombilic
- A 3 travers de doigts sous la grille
costale sur la ligne médioclaviculaire
- Incision cutanée suffisante
- Pas de soulèvement de la paroi
- Insertion progressive et constante
avec contrôle parfait de la profondeur
- Diminution de la force exercée grâce
aux mouvements rotatoires
Trocart direct
- Décrite par Dingfelder en 1978
- Consiste à insérer directement en soulevant la paroi
et en aveugle, le premier trocart muni de son
mandrin sans avoir créé de pneumopéritoine au
préalable
- Traction manuelle de la paroi pour s’éloigner des
vaisseaux
Trocart direct
- Absence d’antécédent de laparotomie
- Curarisation ++++ (paroi parfaitement relâchée)
- Absence de masse intra-abdominale ou grossesse
- Traction bi-manuelle forte de la paroi
Trocart direct
Insertion progressive en parallèle des vaisseaux
Principaux risques associés à la
création du pneumopéritoine
- Plaie viscérale
- Plaie vasculaire
Plaie viscérale
Viscères creux: grêle+++, colon, estomac
Facteur de risque principal : adhérences suite à une laparotomi
antérieure
- Ne pas introduite l’aiguille de Veress
ni le 1er trocart en aveugle en projection
d’une cicatrice d’ancienne laparotomie
Privilégier « Open cœlioscopie » !
Plaie viscérale
Viscères pleins: foie, rate, pancréas
Facteurs de risque principaux :
- Hépatomégalie ou splénomégalie non diagnostiquées
lors de l’introduction de l’aiguille
- Contrôle visuel insuffisant ou force axiale excessive
lors de l’introduction des trocarts secondaires
Plaie vasculaire
Type de PVM selon la technique et instrument utilisé pour la création du
pneumopéritoine
Influence de la technique sur le vaisseau lésé ?
T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012
Mécanismes imputés dans la
survenue d’une PVM
Site d’insertion: considération anatomique !
Ombilic:
Mais !
- le point se trouvant à l’aplomb de l’ombilic (90° en direction de la
colonne vertébrale) est 2 à 3 cm sous la bifurcation des axes
aortico-caves qui sont donc protégés
Hurd et al . Obstet Gynecol 1992
- l’insertion ombilicale du premier trocart dans la technique «
Veress » présente un facteur de risque indépendant de survenue
d’une complication y compris les PVM
Mayol et al. World J Surg 1997
Hypochondre gauche
- selon la technique de Veress l’insertion du premier trocart
en sous-costal gauche chez les patients avec antécédents
de chirurgie abdominale majeure et sans hépatosplénomégalie
représente une alternative valable et sûre à l’insertion
ombilicale.
Agarwala et al J Minim Invasive Gynecol 2005
Mécanismes imputés dans la
survenue d’une PVM
Angle d’insertion
- A 45° par rapport à la colonne vertébrale ?
- Diminue le risque de PVM les chez les sujets non obèses
Wurd VH et al J Reprod Med 1991
- A 90° par rapport à la colonne vertébrale ?
- Nécessaire chez les sujets obèses pouvoir entrer dans la cavité
- Epaisseur de la paroi abdominale
- Augmentation de la distance séparant la peau des gros vaisseaux
Force axiale
- Contrôle insuffisant de la force axiale:
- Altéré par le recrutement insuffisant de la masse musculaire
- Positionnement trop haut de la table d’opération
Soulèvement de la paroi
- Abs. d’impact sur l’insertion de l’aiguille
Briel JW et al. Surg Endosc 2000
- Diminuerait le nombre de complications dans la technique « Direct »
Gunenc MZ etb al Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005
Gravité des plaies vasculaires
majeures
Mortalité: 4 % (n = 16) sur 407 PVM
T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012
Facteurs prédictifs indépendants de mortalité.
- PVM des gros vaisseaux viscéraux
- l’âge (> 59 ans)
- le diagnostic tardif (> 24 h)
Chandler JG et al. J Am Coll Surg 2001
Fréquence des plaies vasculaires
majeures
T Poghosyan et al. J Chir Visc 2012
Conclusion
• Abdomen opéré: choisir un site à distance de l’ancien site opératoire
• Abdomen « vierge»: le choix du site dépend des habitudes du chirurgien
• Respect stricte des règles de sécurité
• Technique à utiliser est celle qu’on :
- Maitrise le mieux
- Qui est adaptée à la situation de chaque malade
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