Progrès en Urologie

•CRÉATION DE L’ESPACE DE TRAVAIL EXTRAPÉRITONÉAL
• S
• SOMMAIRE
OMMAIRE
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
par voie extrapéritonéale
•CURAGE ILIO-OBTURATEUR
•DISSECTION DE L’APEX
•DISSECTION DES CANAUX DÉFÉRENTS ET
DES VÉSICULES SÉMINALES
•ANASTOMOSE URÉTROVÉSICALE
•PRÉSERVATION DES BANDELETTES
NEUROVASCULAIRES, DISSECTION DE L’APEX
ET SECTION DE L’URÈTRE
• Incision cutanée et aponévrotique,
et dissection de la gaine des muscles grands droits
• Insertion des trocarts sous contrôle digital
• Insufflation et dissection de l’espace de Retzius
• Placement des derniers trocarts sous contrôle visuel
• Disposition de l’équipe, distribution des trocarts
• Dissection de la face antérieure de la prostate
• Incision des fascias endopelviens,
section des ligaments pubo-prostatiques
• Mise en place d’un 6ème trocart et d’un fil de suspension
•OUVERTURE DU COL VÉSICAL
• Incision de la face antérieure du col
• Incision de la face postérieure du col
• Libération des bandelettes
• Dissection de l’apex
• Section de l’urètre
•EXTRACTION DE LA PIÈCE
•Suite ...
Sommaire

• Une incision transversale de 3 à 4 cm est effectuée à 4 cm en dessous de l’ombilic.
•L’aponévrose antérieure des muscles grands droits est mise à nue, puis elle est incisée transver-
salement de part et autre de la ligne médiane de manière à voir apparaître les fibres musculaires
des muscles grands droits.
•CRÉATION DE L’ESPACE DE TRAVAIL EXTRAPÉRITONÉAL
•
• T TECHNIQ
ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
par voie extrapéritonéale
• Ceux-ci sont alors décollés et pris en masse pour faire apparaître l’aponévrose postérieure de ces muscles.
Le doigt est alors glissé dans le début du décollement ainsi effectué, puis toujours au doigt, le décollement
est poursuivi en direction du pubis de manière a effondrer l’arcade de Douglas de façon bilatérale, et
latéralement en direction des épines iliaques antéro-supérieures.
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•REPÈRES
•REPÈRES
• Incision cutanée et aponévrotique, et
dissection de la gaine des muscles grands droits
•Suite ...
• La prostatectomie radicale par voie laparoscopique est un des traitements chirurgicaux
mondialement reconnus et validés du cancer de la prostate. L’approche chirurgicale vidéo-
endoscopique offre l’avantage :
- d’une grande précision des gestes chirurgicaux,
- d’une diminution de la morbidité opératoire.
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•REPÈRES
• Lors de cette étape, il est important de laisser le pédicule épigastrique plaqué en haut le long du muscle
grand droit. Le cordon étant mis à nu, le péritoine est repoussé vers le haut, de telle manière qu’est créée
une logette, où sont parfaitement bien visibles les muscles de la paroi abdominale.
• Cette situation est effectuée de façon bilatérale.
• Insertion des trocarts sous contrôle digital
• Insufflation et dissection de l’espace de Retzius
•Suite ...
•
• T TECHNIQ
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(suite)
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
par voie extrapéritonéale
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• La ligne blanche est alors sectionnée, cette section peut être poursuivi le plus bas possible en utilisant les
ciseaux laparoscopiques monopôlaires. L’espace ainsi créé comporte le péritoine, en arrière, protégé en
haut par l’aponévrose postérieure des muscles grands droits, puis par l’arcade de Douglas et avant par les
muscles grands droits. Les 2 premiers trocarts sont alors mis en place sous contrôle digital.
•Le doigt charge en bloc le muscle grand droit de manière à éviter toute blessure épigastrique et un 1er
trocart de 5 mm de diamètre est mis en place à droite à mi-chemin entre l’incision initiale et l’épine iliaque
antéro-supérieure, le plus souvent au niveau de la ligne réflexion aponévrotique des muscles grands droits.
• De la même façon un trocart de 10 mm est mis en place à gauche à mi-chemin entre l’épine iliaque
antéro-supérieure et l’incision initiale. A ce niveau est alors placé un trocart de 12 mm pour l’optique, trocart
utilisant un anneau d’étanchéité ou « foam grip » pour éviter toute fuite de gaz.
• Sous laparoscopie, l’espace de travail continue d’être créé. La dissection se poursuit vers le pubis
et la 1ère étape est de mettre à nu tout l’auvent pubien.
• Puis, l’on remonte progressivement latéralement jusqu’à la paroi abdominale qui doit être par-
faitement bien visible, au dessus du cordon spermatique.
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• Placement des derniers trocarts sous contrôle visuel
• Disposition de l’équipe, distribution des trocarts
•Suite ...
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Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
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• On place alors sous contrôle visuel laparoscopique les 2 derniers trocarts de 5 mm, environ 2 travers de
doigt, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.
• Cette zone correspond exactement à la logette qui aura été préalablement disséquée.
•L’opérateur utilise alors les 2 trocarts de gauche, l’un de 5 mm, l’autre de 10 mm, avec une pince
bipolaire dans la main gauche et une paire de ciseau monopolaire dans la main droite.
•L’intervention peut être réalisée avec un ou deux assistants. Si on dispose d’un bras robotisé pour
la caméra, l’assistant utilise les deux trocarts de 5 mm du coté droit. Il tient dans sa main gauche
l’aspiration, dans sa main droite une pince. Si on travaille avec deux assistants, le premier assistant
tient la caméra dans sa main gauche et l’aspiration dans sa main droite. Un deuxième assistant (ou un bras
robotisé mécanique) tient la pince fenêtrée.
•REPÈRES
• La dissection de l’espace extrapéritonéal est alors complètement réalisée, visualisant la prostate, la vessie
et les aponévroses pelviennes moyennes.
•CURAGE ILIO-OBTURATEUR
• Un curage ganglionnaire ilio-obturateur est réalisé systématiquement si le taux de PSA préopératoire est
supérieur à 10 ng /ml ou si le score de Gleason des biopsies prostatiques est supérieur ou égal à 7.
• Celui-ci est mené de façon bilatérale.
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ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE (suite)
(suite)
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
par voie extrapéritonéale
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• L’apex de la prostate doit être parfaitement dégraissée, et la veine superficielle de la verge peut être
coagulée à la pince bipolaire, puis sectionnée. Cette coagulation ne doit pas être effectuée à proximité de
l’apex de la prostate, car cette veine à tendance à se rétracter, et si l’hémostase n’est pas effectuée de
façon satisfaisante, il est difficile de parfaire cette hémostase au contact du plexus de Santorini.
• Une fois cette apex parfaitement dégraissé, l’aponévrose pelvienne moyenne est alors incisée de façon
bilatérale, puis les muscles, les différentes fibres des muscles releveurs de l’anus sont repoussés latéralement
mettant à nu l’apex prostatique. Les ligaments puboprostatiques sont alors coagulés est sectionnés en res-
tant au ras du pubis. A ce stade, il n’est pas nécessaire d’effectuer une dissection complète de l’apex
prostatique, celle-ci sera réalisée à la fin de l’intervention.
• On prend contact sous la veine iliaque avec la paroi abdominale, puis on descend en arrière de manière
à mettre à nu le nerf obturateur. L’assistant charge la veine iliaque de manière à la protéger.
• Le curage est poursuivi vers le haut et la section et la traction du canal déférent permet d’ouvrir l’espace
et faciliter ce curage ilio-obturateur. Des clips sont mis en place afin d’éviter toute fuite lymphatique.
• Les 2 curages droits et gauches sont alors placés dans un endobag de petite taille et retiré à travers le
trocart médian de 12 mm, l’optique ayant alors été placé temporairement dans le trocart de 10 mm de
diamètre gauche.
•DISSECTION DE L’APEX
• Dissection de la face antérieure de la prostate
• Incision des fascias endopelviens, section des ligaments pubo-prostatiques
•Suite ...
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