Progrès en Urologie
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Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale • S OMMAIRE • CRÉATION DE L’ESPACE DE TRAVAIL EXTRAPÉRITONÉAL • Incision cutanée et aponévrotique, et dissection de la gaine des muscles grands droits • OUVERTURE DU COL VÉSICAL • Incision de la face antérieure du col • Incision de la face postérieure du col • Insertion des trocarts sous contrôle digital • Insufflation et dissection de l’espace de Retzius • DISSECTION DES CANAUX DÉFÉRENTS ET DES VÉSICULES SÉMINALES • Placement des derniers trocarts sous contrôle visuel • PRÉSERVATION DES BANDELETTES • Disposition de l’équipe, distribution des trocarts • CURAGE ILIO-OBTURATEUR • DISSECTION DE L’APEX • Dissection de la face antérieure de la prostate • Incision des fascias endopelviens, section des ligaments pubo-prostatiques • Mise en place d’un 6ème trocart et d’un fil de suspension Sommaire NEUROVASCULAIRES, DISSECTION DE L’APEX ET SECTION DE L’URÈTRE • Libération des bandelettes • Dissection de l’apex • Section de l’urètre • EXTRACTION DE LA PIÈCE • ANASTOMOSE URÉTROVÉSICALE • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale • La prostatectomie radicale par voie laparoscopique est un des traitements chirurgicaux mondialement reconnus et validés du cancer de la prostate. L’approche chirurgicale vidéoendoscopique offre l’avantage : - d’une grande précision des gestes chirurgicaux, 1 - d’une diminution de la morbidité opératoire. • CRÉATION DE L’ESPACE DE TRAVAIL EXTRAPÉRITONÉAL • Incision cutanée et aponévrotique, et dissection de la gaine des muscles grands droits • Une incision transversale de 3 à 4 cm est effectuée à 4 cm en dessous de l’ombilic. • REPÈRES • L’aponévrose antérieure des muscles grands droits est mise à nue, puis elle est incisée transversalement de part et autre de la ligne médiane de manière à voir apparaître les fibres musculaires des muscles grands droits. • Ceux-ci sont alors décollés et pris en masse pour faire apparaître l’aponévrose postérieure de ces muscles. Le doigt est alors glissé dans le début du décollement ainsi effectué, puis toujours au doigt, le décollement est poursuivi en direction du pubis de manière a effondrer l’arcade de Douglas de façon bilatérale, et latéralement en direction des épines iliaques antéro-supérieures. • REPÈRES Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 2 (suite) • La ligne blanche est alors sectionnée, cette section peut être poursuivi le plus bas possible en utilisant les ciseaux laparoscopiques monopôlaires. L’espace ainsi créé comporte le péritoine, en arrière, protégé en haut par l’aponévrose postérieure des muscles grands droits, puis par l’arcade de Douglas et avant par les muscles grands droits. Les 2 premiers trocarts sont alors mis en place sous contrôle digital. • Insertion des trocarts sous contrôle digital • Le doigt charge en bloc le muscle grand droit de manière à éviter toute blessure épigastrique et un 1er trocart de 5 mm de diamètre est mis en place à droite à mi-chemin entre l’incision initiale et l’épine iliaque antéro-supérieure, le plus souvent au niveau de la ligne réflexion aponévrotique des muscles grands droits. • De la même façon un trocart de 10 mm est mis en place à gauche à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’incision initiale. A ce niveau est alors placé un trocart de 12 mm pour l’optique, trocart utilisant un anneau d’étanchéité ou « foam grip » pour éviter toute fuite de gaz. • Insufflation et dissection de l’espace de Retzius • REPÈRES • Sous laparoscopie, l’espace de travail continue d’être créé. La dissection se poursuit vers le pubis et la 1ère étape est de mettre à nu tout l’auvent pubien. • Puis, l’on remonte progressivement latéralement jusqu’à la paroi abdominale qui doit être parfaitement bien visible, au dessus du cordon spermatique. • Lors de cette étape, il est important de laisser le pédicule épigastrique plaqué en haut le long du muscle grand droit. Le cordon étant mis à nu, le péritoine est repoussé vers le haut, de telle manière qu’est créée une logette, où sont parfaitement bien visibles les muscles de la paroi abdominale. • Cette situation est effectuée de façon bilatérale. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 3 (suite) • Placement des derniers trocarts sous contrôle visuel • On place alors sous contrôle visuel laparoscopique les 2 derniers trocarts de 5 mm, environ 2 travers de doigt, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. • Cette zone correspond exactement à la logette qui aura été préalablement disséquée. • Disposition de l’équipe, distribution des trocarts • L’opérateur utilise alors les 2 trocarts de gauche, l’un de 5 mm, l’autre de 10 mm, avec une pince bipolaire dans la main gauche et une paire de ciseau monopolaire dans la main droite. • REPÈRES • L’intervention peut être réalisée avec un ou deux assistants. Si on dispose d’un bras robotisé pour la caméra, l’assistant utilise les deux trocarts de 5 mm du coté droit. Il tient dans sa main gauche l’aspiration, dans sa main droite une pince. Si on travaille avec deux assistants, le premier assistant tient la caméra dans sa main gauche et l’aspiration dans sa main droite. Un deuxième assistant (ou un bras robotisé mécanique) tient la pince fenêtrée. • La dissection de l’espace extrapéritonéal est alors complètement réalisée, visualisant la prostate, la vessie et les aponévroses pelviennes moyennes. • CURAGE ILIO-OBTURATEUR • Un curage ganglionnaire ilio-obturateur est réalisé systématiquement si le taux de PSA préopératoire est supérieur à 10 ng /ml ou si le score de Gleason des biopsies prostatiques est supérieur ou égal à 7. • Celui-ci est mené de façon bilatérale. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 4 (suite) • On prend contact sous la veine iliaque avec la paroi abdominale, puis on descend en arrière de manière à mettre à nu le nerf obturateur. L’assistant charge la veine iliaque de manière à la protéger. • Le curage est poursuivi vers le haut et la section et la traction du canal déférent permet d’ouvrir l’espace et faciliter ce curage ilio-obturateur. Des clips sont mis en place afin d’éviter toute fuite lymphatique. • Les 2 curages droits et gauches sont alors placés dans un endobag de petite taille et retiré à travers le trocart médian de 12 mm, l’optique ayant alors été placé temporairement dans le trocart de 10 mm de diamètre gauche. • DISSECTION DE L’APEX • Dissection de la face antérieure de la prostate • L’apex de la prostate doit être parfaitement dégraissée, et la veine superficielle de la verge peut être coagulée à la pince bipolaire, puis sectionnée. Cette coagulation ne doit pas être effectuée à proximité de l’apex de la prostate, car cette veine à tendance à se rétracter, et si l’hémostase n’est pas effectuée de façon satisfaisante, il est difficile de parfaire cette hémostase au contact du plexus de Santorini. • Incision des fascias endopelviens, section des ligaments pubo-prostatiques • Une fois cette apex parfaitement dégraissé, l’aponévrose pelvienne moyenne est alors incisée de façon bilatérale, puis les muscles, les différentes fibres des muscles releveurs de l’anus sont repoussés latéralement mettant à nu l’apex prostatique. Les ligaments puboprostatiques sont alors coagulés est sectionnés en restant au ras du pubis. A ce stade, il n’est pas nécessaire d’effectuer une dissection complète de l’apex prostatique, celle-ci sera réalisée à la fin de l’intervention. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 5 (suite) • Mise en place d’un 6ème trocart et d’un fil de suspension • Le 6ème trocarts est alors placé au ras du pubis, puis un fil de Vicryl 0 est noué au niveau de col vésical. • Ce point tracté à l’aide d’une pince crocodile placée dans le trocart suspubien permet de suspendre et d’exposer le col vésical. • OUVERTURE DU COL VÉSICAL • Incision de la face antérieure du col • REPÈRES • Le col vésical est alors disséqué à la pince bipolaire et au ciseau monopolaire, en commençant latéralement de manière à bien exposer la limite entre la vessie et la prostate. • La face antérieure du col est alors ouverte, permettant de visualiser la sonde vésicale. Celle-ci est attrapée par la pince crocodile, de là est passée dans le trocart suspubien. Il est nécessaire pour cela d’attraper la sonde vésicale au niveau d’un des œilletons de cette sonde. La prostate est alors tractée vers le haut à l’aide de cette sonde, une pince de Kelly ayant été mise en place au niveau de la verge pour faire contre appui. • Incision de la face postérieure du col • REPÈRES • La face postérieur du col vésical est ainsi exposée, puis incisée. Cette face postérieure est alors saisie à l’aide d’une pince fenêtrée courbe placée dans la main gauche de l’opérateur. La dissection de ce col est alors complétée de manière à trouver en arrière l’aponévrose de Denonvilliers, qui enferre les canaux déférents et les vésicules séminales. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 6 (suite) • DISSECTION DES CANAUX DÉFÉRENTS ET DES VÉSICULES SÉMINALES • REPÈRES • Les feuillets postérieurs de l’aponévrose de Denonvilliers est alors incisée de manière a retrouvé médialement les 2 canaux déférents puis latéralement les vésicules séminales. Les canaux déférents sont sectionnés après avoir été clipés, puis saisis, tractés vers le haut à l’aide de la pince crocodile placée dans le 6ème trocart, qui aura relâché la sonde vésicale, qui aura été retirée. • Puis latéralement les vésicules séminales sont alors disséquées, des clips étant placés au niveau du pédicule vasculaire séminale. Il est alors habituel de proscrire la coagulation bipolaire ou monopolaire, de manière à éviter toute lésion des bandelettes neurovasculaires qui sont situées en dehors des vésicules séminales. Les 4 éléments (canaux déférents, vésicules séminales) sont alors saisis par l’aide et tractés vers le haut exposant le feuillet postérieur de l’aponévrose de Denonvilliers qui est alors incisée transversalement de manière à mettre à nu la graisse prérectale. La dissection est alors poursuivie le plus en avant et en bas possible en arrière de la prostate. • De part et d’autre, les pédicules vasculaires prostatiques sont alors clipés puis sectionnés. • PRÉSERVATION DES BANDELETTES NEUROVASCULAIRES, DISSECTION DE L’APEX ET SECTION DE L’URÈTRE • Libération des bandelettes • A ce stade, en réalisant une dissection au ras de la prostate, les 2 bandelettes neurovasculaires se détachent en l’absence de tout envahissement facilement, il peut être nécessaire alors de placer quelques clips, pour parfaire l’hémostase . • REPÈRES Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 7 (suite) • Dissection de l’apex • La prostate n’est alors plus maintenue que par son apex. • La pince crocodile de l’aide placée dans le 6ème trocart, saisit alors de nouveau le nœud placé au niveau du col vésical ce qui permet de faire pivoter la prostate autour de son apex, l’exposant ainsi parfaitement. La dissection se poursuit autour de cet apex, l’aide protégeant les bandelettes neurovasculaires en les repoussant en dehors. Un Béniqué est alors placé dans l’urètre et abaissé vers le bas pour exposer parfaitement l’apex prostatique. Le plexus de Santorini est alors lié par 2 points de Vicryl 0, le 2ème point étant un point en X. L’aide tracte alors la prostate vers le haut de façon à mettre en tension l’apex prostatique, puis à l’aide des ciseaux monopolaire, le plexus de Santorini, est alors sectionné progressivement, et doucement de manière à mettre à nu l’urètre et les ailerons urétraux. • Section de l’urètre • La face antérieure de l’urètre est alors sectionnée mettant à nu la sonde vésicale, puis les ailerons et la face postérieure de l’urètre sont alors sectionnés. • En s’aidant d’une pince passée en arrière de la prostate qui protège le rectum, les dernières attaches de la prostate par le muscle récto-urétral sont alors sectionnées. • EXTRACTION DE LA PIÈCE • La pièce de prostatectomie radicale est alors placée dans endobag, puis retiré à travers l’incision initiale sous ombilicale qui à ce moment peut être agrandie si la taille de la prostate est trop importante. Cette pièce est alors examinée afin de vérifier son intégrité, puis le trocart optique est replacé. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE par voie extrapéritonéale 8 (suite) • ANASTOMOSE URÉTROVÉSICALE • Pour réaliser l’anastomose urétrovésicale, l’opérateur utilise 2 porte-aiguille, placés dans le trocart de gauche de 5 mm à proximité de l’épine iliaque supérieure et dans le trocart de 5 mm droit, placé à mi-chemin entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. • Cette suture sera réalisée à l’aide d’un fil double aiguillée de Vicryl 3.0, aiguille 5/8ème selon la technique décrite par Van Velthoven. • A l’aide d’une pince placée dans le trocart de 5 mm droit, l’aide expose la face postérieure du col vésical, et un point en U placé de dehors en dedans à l’aide des 2 aiguilles, à ce niveau. • Puis on réalise l’anastomose urétrovésicale en plaçant dans un 1er temps 3 points de 6h à 3h à l’aide du porte-aiguille droit et de 6h à 9h à l’aide du porte-aiguille gauche, les points étant placés de dedans en dehors au niveau de l’urètre et de dehors en dedans au niveau de la vessie. • Pour charger suffisamment l’urètre, l’opérateur utilise la sonde vésicale en plaçant l’aiguille au contact de celle-ci qui est ensuite tractée à l’intérieure de l’urètre. • Il faudra prendre garde de ne pas prendre cette sonde vésicale dans le surjet anastomotique. • REPÈRES • Puis les 2 fils sont tractés latéralement, de manière à parfaitement faire descendre la vessie au contact de l’urètre, une sonde vésicale, charrière 20, est alors placée dans la vessie, puis le surjet est terminé en réalisant des points en poursuivant le surjet sur la face antérieure de l’urètre et de la vessie. Ce surjet est alors noué. Retour sommaire • Suite ... Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 9 (suite) • On vérifie l’étanchéité de cette anastomose à l’aide d’injection de sérum physiologique par la sonde vésicale. Le ballonet est gonflé à 20 cc. • Un redon est alors placé au contact de cette anastomose urétrovésicale à travers un des trocarts de 5 mm et mise en aspiration, puis les différentes incisions cutanées sont fermées au Vicryl à résorption rapide, l’incision aponévrotique sur les muscles grands droits étant fermée au Vicryl 0. Retour sommaire
