Résultats du traitement chirurgical des péricardites

A. Kirioua-Kamenan*, M. Kangah*, F. Kendja**, K. Souaga*, A. Amani*, C. Meneas*, J. Kouame***, E.
Katche*, R. Ouede**, J.-B. Anzouan-Kacou****
* Service de Chirurgie Cardiovasculaire. Institut de Cardiologie d’Abidjan
**service de Chirurgie Thoracique .Institut de Cardiologie d’Abidjan
***Service d’Anesthésie-Réanimation .Institut de Cardiologie d’Abidjan
****Service des explorations. Institut de Cardiologie d’Abidjan
Résultats du traitement chirurgical
des péricardites constrictives
post tuberculeuses
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2008 ; 12 : 145-148
Péricardiques constrictives post tueberculeuse
A. Kirioua-Kamenan et Coll.
Chirurgie Cardiaque
145
RESUME
Objectifs : Evaluer les résultats du traitement chirurgical des péricardites constrictives post tuberculeuses
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur 45 cas de péricardites constrictives d’origine tuberculeuse observées de1978
à 2007. Ces patients ont présenté une adiastolie droite (32 cas) ou bilatérale (13cas). Tous ces patients ont subi une péricardectomie subtotale par
sternotomie médiane verticale.
Résultats : Trois décès précoces (6,7 %) ont été notés : 2 par plaie de l’oreillette droite et un par bas débit cardiaque. Les complications non mortelles
correspondaient à 3 cas d’hémorragie par plaie de l’oreillette droite, et 2 cas d’ hémothorax droit ayant évolué vers une pachypleurite basale. La durée
moyenne de séjour aux soins intensifs a été de 3 ± 2jours et la durée moyenne d’hospitalisation de 27 ± 5jours. Deux décès tardifs (4,4 %) ont été
notés : un accident thrombo embolique chez un patient en fi brillation auriculaire à 6 mois, et un décès par bas débit sur adiastolie bilatérale persistante
à 1 an. Parmi les 40 survivants, 3 ont été perdus de vue (7,5%). Après un recul moyen de 10 ± 8ans, 17 sont actuellement au stade fonctionnel I de
la NYHA (42,5%) et 20 au stade II (50%) ; le rapport cardiothoracique moyen était devenu 0,58 ± 0,2.
Conclusion : La péricardectomie reste le seul geste salvateur pour tout patient au stade de péricardite constrictive.
Mots clés : Péricardite constrictive – Péricardectomie- Tuberculose
ABSTRACT
Objectives : Evaluate the results of surgical treatment of tuberculous constrictive pericarditis.
Patients and methods: This retrospective study reviewed 45 cases of tuberculous constrictive pericarditis observed from 1978 to 2007. These patients had a
right adiastolia ( 32 cases) or bilateral adiastolia (13 cases). All patients underwent a subtotal pericardectomy by vertical median sternotomy.
Results: Three operative deaths (6,6 %) were noted : 2 by wound of the right auricle and one by low cardiac output. Non-lethal complications included
3 cases of bleeding by wound of the right auricle in (6,6 %), and 2 cases of right-sided hemothorax basal fi brothorax. The average stay in the intensive care
ubnit was 3 ± 2days and the averages hospitalization was 27 ± 5 days. Two late deaths (4,4 %) were due a thrombo embolic event in a patient with atrial
fi brillation at 6 months, and to a persistent bilateral adiastolia a one year. Among 40 survivors, 3 were lost to follow-up (7,5 %). With a mean follow-up of
10 ± 8 years, 17 are currently NYHA-stage I (42,5 %) and 20 stage II (50 %); the average of the cardiothoracic ratio has reached 0,58 ± 0,2.
Conclusion: Pericardectomy remains the only salvage treatment for any patient at the stage of constrictive pericarditis.
Key words : constrictive Pericarditis - Pericardectomy-Tuberculosis
1. Introduction
La tuberculose sévit de façon endémique en Afrique
et les localisations péricardiques sont de plus en plus
fréquentes a cause de la résistance aux antituberculeux
usuels et de la pandémie du VIH/SIDA. L’évolutive
de cette péricardite tuberculeuse peut aboutir à la
péricardite chronique constrictive [1]. La coque fi breuse
qui se forme autour du cœur a pour conséquence
d’empêcher le remplissage diastolique du cœur. La
survenue est favorisée par le retard au diagnostic ou
par l’absence de corticothérapie dans le traitement anti
tuberculeux, surtout dans les cas qui ont nécessité un
drainage péricardique [2]. La péricardectomie reste le
seul moyen qui permet de libérer le cœur de cette
coque afi n de rétablir un remplissage diastolique
correct. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats
du traitement chirurgical.

2. Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective ayant porté sur
45 patients atteints d’une péricardite constrictive
tuberculeuse pris en charge de 1978 à 2007. Il s’agissait
de 28 hommes (62,2 %) et 17 femmes (37,8 %), d’âge
moyen de 23 ans ( extrêmes : 9 mois à 60 ans). Trente-
deux avaient une adiastolie droite , et 13 une adiastolie
bilatérale.
Les signes d’appel étaient la douleur retro sternale
sans irradiation particulière et la dyspnée ; 41 patients
(91,1%) relevaient du stade III et 4 patients (8,9%)
du stade IV de la NYHA. La fi èvre a été notée chez
24 patients (53,3 %). Tous les patients présentaient
des signes d’insuffi sance cardiaque droite : œdèmes
des membres inferieurs, hépatomégalie, turgescence
spontanée des veines jugulaires externes, et refl ux
hépato- jugulaire. La radiographie thoracique montrait
un rapport cardio-thoracique moyen de 0,55±0.2.
On observait des calcifi cations dans l’aire cardiaque
chez 24 patients (53,3 %). L’électrocardiogramme a
montré un micro voltage chez tous les patients, un
rythme sinusal chez 20 patients (44,4 %), et une
fi brillation auriculaire chez 25 patients (55,6%).
L’échocardiographie a objectivé un péricarde sec chez
tous les patients, et la fraction d’éjection était en
moyenne de 0,6±0,08 (extrêmes : 0,30 à 0,68). Le
cathétérisme cardiaque réalisé chez 42 patients a mis en
évidence dans 32 cas (76 %) une adiastolie droite avec
une pression moyenne de 17 mmHg dans l’oreillette
droite et de 19 mmHg dans le ventricule droit ; dans 10
cas (14%) on notait une adiastolie bilatérale, avec une
pression moyenne du ventricule gauche à 23 mmHg,
et des pressions atriales droites comprises entre16
et20 mmHg. L’étiologie tuberculeuse a été confi rmée
par les antécédents de tuberculose pulmonaire, les
bacilloscopies positives , l’intradermo-réaction à la
tuberculine (IDR) et l’examen anatomopathologique
de péricarde. La sternotomie médiane verticale a été
la voie d’abord utilisée chez tous les patients. Une
péricardectomie subtotale de phrénique à phrénique a
été réalisée dans tous les cas(fi gure 1), en commençant
la décortication par l’aorte ascendante, puis les faces
latérales des ventricules, l’artère pulmonaire, le
diaphragme et en terminant par l’oreillette droite et
les veines caves. Le temps opératoire moyen a été de
120±30 min. Le péricarde était calcifi é dans 32 cas
(71,1 %) et fi breux dans 13 cas (28,9 %).Le traitement
antituberculeux a été poursuivi en post opératoire
pendant au moins 6 mois.
Les valeurs catégorielles ont été validées par le test de
X2 et les moyennes par le test de Student, avec un seuil
de signifi cation fi xé pour p<0,05.
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2008 ; 12 : 145-148
Péricardiques constrictives post tueberculeuse
A. Kirioua-Kamenan et Coll.
Chirurgie Cardiaque
146
Figure 1 : Décortication péricardique
(C)
(A) : sternotomie et exposition de la coque péricardique
(B) : Début de décortication
(C) : Fin d’intervention ; mise en place de 2 drains
(A)
(B)

3. Résultats
Trois décès précoces (6,7%) ont été notés, dont 2 par
plaie de l’oreillette droite et un par bas débit cardiaque.
Les complications non mortelles correspondaient à 3
cas d’hémorragie au niveau de l’oreillette droite ayant
nécessité une reprise chirurgicale pour hémostase, et
2 cas d’hémothorax à droite ayant évolué vers une
pachypleurite basale droite.
La transfusion moyenne à été de 1000 ±500cc.
La durée moyenne de séjour aux soins intensifs a été
de 3±2jours et la durée moyenne d’hospitalisation de
27±5jours.
Deux décès tardifs ont été notés, dont un 6 mois
après l’intervention par accident thrombo-embolique
chez un patient en fi brillation auriculaire et l’autre l
an après l’intervention par un bas débit sur adiastolie
bilatérale modérée persistante.
Parmi les 40 survivants, 3 ont été perdus de vue. Après
un recul moyen de 10 ± 8ans, 17 sont actuellement au
stade fonctionnel I de la NYHA et 20 au stade II. Les
radiographies ont montré une diminution du rapport
cardio-thoracique à 0,58 ± 0,2.
Commentaires
L’âge moyen de nos patients était de 23 ans ; cette
moyenne est inférieure à celles rapportées par Nilgun
Bozbuga [3] et Haley [4], qui sont de 32 et 49 ans
respectivement.
Tous les cas que nous avons notés sont d’origine
tuberculeuse. Cette maladie sévit de façon endémique
dans les pays africains et est aggravée par l’infection
au VIH/SIDA. A l’opposé, dans les pays développés,
les étiologies de la péricardite constrictive sont
dominées par la radiothérapie, la chirurgie cardiaque
et les péricardites idiopathiques [5,6,7] du fait de la
réduction de l’incidence de la tuberculose. Le tableau
clinique peut faire penser à une cardiomyopathie et
retarder le diagnostic [8], qui est toutefois facilité par
l’échocardiographie par doppler en couleur [4,7].
Les signes cliniques sont généralement des signes
d’insuffi sance cardiaque droite [9].
Le traitement est essentiellement chirurgical et
donne de bons résultats [5]. La sternotomie médiane
verticale donne un bon accès à toutes les faces du
coeur excepté la face postérieure, et évite dans la
plupart des cas l’ouverture des plèvres. Elle permet,
seule, de faire une péricardectomie subtotale et
d’installer aisément au besoin une circulation extra
corporelle en cas d’hémorragie par effraction des
cavités cardiaques. L’hémorragie est le principal
danger de cette intervention [10]. La déchirure de
l’oreillette droite, pellucide et fragile, a été la cause
de 2 décès dans notre pratique. Il faut alors redoubler
de prudence et de minutie lors de cette décortication
péricardique afi n de limiter voire d’éviter les incidents
per opératoires. D’autres voies d’abord telles que la
thoracotomie antérolatérale gauche isolée ou associée
à une sternotomie médiane verticale sont utilisées par
d’autres équipes. Néanmoins, nos résultats immédiats
et tardifs sont satisfaisants, superposable à ceux de
Bertog [6]
Les décès secondaires par déchéance myocardique
sont dus aux phénomènes infl ammatoires secondaires
à l’atteinte épicardique [11].
La péricardectomie est le seul geste salvateur pour tout
patient au stade de péricardite constrictive. Néanmoins
elle reste une intervention délicate malgré sa simplicité
apparente.
4. Réferences
1. Chen RF, Lai CP. Clinical characteristics and
treatment of constrictive pericarditis in Taiwan. Can J
Cardiol. 2005;21:185-7.
2. Strang JI, Nunn AJ, Johnson DA, Casbard A,
Gibson DG, Girling DJ.
Management of tuberculous constrictive pericarditis
and tuberculous pericardial effusion in Transkei:
results at 10 years follow-up. QJM. 2004 ;97:525-35.
3. Bozbuga N, Erentug V, Eren E, et al. Pericardiectomy
for Chronic Constrictive Tuberculous Pericarditis
Risks and Predictors of Survival. Tex Heart Inst J.
2003; 30: 180–5.
4. Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV,
Mulvagh SL, Oh JK.
Transient constrictive pericarditis: causes and natural
history. J Am Coll Cardiol. 2004 ; 43:271-5.
5. Caumes JL, Cholet F, Richecoeur M, Nicolas X,
Bire F, Bergez C, Peghini M, Klotz F. Ascites due to
constrictive pericarditis. Presse Med. 2005 ; 34:29-
31.
6. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, et al.
Constrictive pericarditis: etiology and cause-specifi c
survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol.
2004;43:1445-52.
7. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis.
Lancet. 2004; 363:717-27.
8. Morshedi-Meibodi A, Menuet R, McFadden M,
Ventura HO, Mehra MR.
Is it constrictive pericarditis or restrictive
cardiomyopathy? A systematic approach. Congest
Heart Fail. 2004 ; 10:309-12.
Péricardiques constrictives post tueberculeuse
A. Kirioua-Kamenan et Coll.
Chirurgie Cardiaque
Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2008 ; 12 : 145-148 147

Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2008 ; 12 : 145-148
Péricardiques constrictives post tueberculeuse
A. Kirioua-Kamenan et Coll.
Chirurgie Cardiaque
148
9. Kuhl HP, Hanrath P. Acute and chronic constrictive
pericarditis. Internist (Berl). 2004;45:573-84; 585-6.
10. Sagristà-Sauleda J, Angel J, Sánchez A, Permanyer-
Miralda G, Soler-Soler J. Effusive Constrictive
Pericarditis. N Engl J,Med.2004 ;350:469-75
11. Suita C, Shiraishi I, Tanaka T, Shuntoh K,
Yamagishi M, Hamaoka K.
Severe heart failure due to subacute effusive-
constrictive pericarditis in a child. Pediatr
Cardiol.2005;26:101-3.