Une dyspnée récente et un traumatisme thoracique ancien. C

La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998
25
CAS CLINIQUE
onsieur M., 58 ans, est hospitalisé pour une dys-
pnée d’effort d’apparition récente, sans douleur
thoracique, toux ou expectoration. Dans ses anté-
cédents, on retient un traumatisme thoracique en 1983 par choc
frontal avec un joueur de football, responsable d’une contusion
thoracique invalidante mais non explorée à l’époque et ayant
régressé spontanément en un mois.
À l’examen clinique, patient apyrétique présentant une ausculta-
tion cardiaque normale. On retrouve quelques crépitants dans les
bases pulmonaires et des signes d’insuffisance cardiaque droite
francs (reflux hépatojugulaire, hépatalgie). Il n’est pas noté
d’œdème des membres inférieurs ni de signe de phlébite.
La gazométrie artérielle est normale. La recherche des D-dimères
est négative.
La radiographie thoracique et l’électrocardiogramme sont joints
(figures 1 et 2).
Une dyspnée récente et un traumatisme thoracique
ancien.
M
➤
Figure 1.
Radiographie du thorax
à l’admission de Monsieur M.
Figure 2. Électrocardiogramme à l’admission de Monsieur M.
Quel
serait
votre
diagnostic ?
(voir page 26)
Cas clinique - F.B. 6/05/04 16:58 Page 25

La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998
26
CAS CLINIQUE
DISCUSSION
La radiographie thoracique révèle une silhouette cardiaque aug-
mentée de volume, engainée dans un liseré calcifié des feuillets
péricardiques. Il n’y a pas d’élargissement du médiastin ni d’épan-
chement pleural. L’électrocardiogramme met en évidence un
microvoltage diffus associé à un aplatissement de l’onde T sur
l’ensemble des dérivations ; le rythme est sinusal.
Ce tableau clinique évoque une péricardite constrictive, diagnostic
confirmé par une échocardiographie montrant la présence de cal-
cifications péricardiques épargnant la face postérieure du cœur,
associées à une dilatation de la veine cave inférieure et des veines
sus-hépatiques. En mode TM, le ventricule gauche a un mouve-
ment de ressaut télédiastolique. Le remplissage du ventricule
gauche est pathologique, associant une grande onde E suivie d’une
petite onde A avec diminution du temps de relaxation isovolu-
mique, signifiant une anomalie du remplissage du ventricule
gauche sur un mode restrictif. La fonction ventriculaire gauche
est conservée. L’exploration hémodynamique montre une égali-
sation des pressions télédiastoliques avec un dip-plateau.
L’intradermoréaction à la tuberculine est banalement positive,
non phlycténulaire, et la recherche de bacilles de Koch dans les
tubages gastriques, à la broncho-aspiration et dans les urines, est
négative. La recherche d’autoanticorps et des sérologies virales
est négative. L’étiologie très probable de cette péricardite constric-
tive est un hémopéricarde survenu en 1983, passé sous silence,
ayant évolué à bas bruit vers la constriction péricardique actuelle.
Monsieur M. bénéficie d’une décortication péricardique avec des
suites opératoires simples. L’étude histologique a conclu à un
péricarde fibro-calcifié non spécifique.
COMMENTAIRES
La seule réalisation d’une radiographie pulmonaire a permis, dès
le début de la prise en charge de ce patient, de poser le diagnos-
tic très probable de péricardite constrictive. Ceci n’est pas tou-
jours possible car les calcifications péricardiques peuvent passer
inaperçues dans 40 % des cas sur une radiographie thoracique,
surtout si un cliché de profil n’a pas été réalisé. De même, un dip-
plateau n’est retrouvé que dans 76 % des cas (1). La présentation
habituelle des péricardites constrictives est un tableau d’insuffi-
sance cardiaque avec une dyspnée de classe III de la NYHA dans
près de deux tiers des patients de Nataf (1) ou de McCaughan (2).
Près de 90 % des patients présentent des signes d’insuffisance
cardiaque droite.
Le diagnostic étiologique d’une péricardite constrictive reste tou-
jours difficile à établir puisque, dans plus de 50 % des cas, elle
est dite idiopathique. En fait, l’origine traumatique est sous-éva-
luée car, au moment du traumatisme, l’absence de blessures appa-
rentes de la paroi thoracique externe ou au contraire la présence
d’autres lésions vicérales majeures associées n’incitent pas à l’ex-
ploration systématique du péricarde. Par ailleurs, l’évanescence
de la notion d’un traumatisme ancien dans la mémoire des patients
au moment du diagnostic de constriction péricardique est fré-
quente. Ceci justifie la recherche systématique d’un hémopéri-
carde par échocardiographie devant tout traumatisme à thorax
fermé, même mineur, avant qu’il n’évolue vers la constriction.
F. Bernard, J.P. Ollivier,
service de cardiologie, Hôpital militaire du Val-de-Grâce,
74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris
Bibliographie
1. Nataf P., Cacoub P., Dorent R., Jault F., Bors V., Pavie A., Cabrol
C., Gandjbakhch I. Results of subtotal pericardiectomy for constricti-
ve pericarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1993, 7 : 252-6.
2. McCaughan B.C., Schaff H.V., Piehler J.M. Early and late results of
pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Thorac Cardiovasc
Surg 1985 ; 86 : 240-360.
ANNONCEURS
BYK FRANCE SA (Eupressyl), p. 2 ; M S D CHIBRET (Cozaar/Hyzaar), p. 9-10 ;
NOVARTIS PHARMA (Tareg), p. 27 ; SERVIER (Vastarel), p. 24.
Cas clinique - F.B. 6/05/04 16:58 Page 26