Polycopi du Cours Echocardiographie Doppler

~ Échocardiographie - Doppler ~ 1
~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 1/2
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Éc ch ho oc ca ar rd di io og gr ra ap ph hi ie e - - D Do op pp pl le er r
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S. . L La af fi it tt te e, , M M. . L La af fi it tt te e, , P P. . R Ré éa an nt t, , R R. . R Ro ou ud da au ut t
C.H.U. de Bordeaux ~ Hôpital Cardiologique du Haut Lévêque Pessac ~ France
Péricardites Constrictives
G
Gé én né ér ra al li it té és s
Les péricardites constrictives sont définies par la présence d’une symphyse partielle ou totale des
deux feuillets du péricarde réalisant une coque rigide.
La tuberculose était classiquement la cause principale.
Sur un plan physiopathologique, la péricardite constrictive détermine essentiellement une gêne à
l’expansion diastolique du cœur. Cette adiastolie entraîne l’élévation des pressions de remplissage
ventriculaire reflétée en amont par l’élévation des pressions veineuses systémiques et pulmonaires
avec aspect de ‘dip-plateau’ ainsi que la réduction de l’éjection systolique et la chute du débit
cardiaque.
Le diagnostic de péricardite constrictive est de difficulté variable en fonction du stade évolutif de la
constriction. L’exploration échographique et Doppler des signes de constriction doit être méticuleuse.
É
Éc ch ho oc ca ar rd di io og gr ra ap ph hi ie e D Do op pp pl le er r
M
Mo od de e B Bi id di im me en ns si io on nn ne el l
En mode bidimensionnel, on observe en premier lieu, classiquement un aspect d'épaississement du
péricarde. Cette coque péricardique se traduit sous forme d'un écho dense en périphérie du massif
cardiaque mais ce critère est totalement subjectif.
Cet élément est associé à une dilatation du massif auriculaire contrastant avec des ventricules de
dimension normale.
C'est souvent ce premier signe qui attire l'attention avec la notion de rupture d'alignement entre la
paroi postérieure du ventricule gauche et la paroi postérieure de l'oreillette gauche observée en coupe
parasternale grand axe.
L’incidence apicale 4 cavités retrouve la dilatation des massifs auriculaires contrastant avec des
ventricules de petite taille.
On peut mettre également en évidence sur cette incidence, une dilatation des veines pulmonaires, et
en incidence sous costale, une pléthore de la veine cave inférieure, parfois même un contraste
spontané dans celle-ci qui témoigne du ralentissement circulatoire.
M
Mo od de e T TM M
En TM, le diagnostic est également difficile et doit s'appuyer sur la clinique. Comme précédemment,
on retrouve l'épaississement péricardique avec une cinétique du péricarde pariétale normale.
On décrit classiquement 4 signes en TM :
- Le premier est l'aspect de dip plateau au niveau du septum, qui se traduit par un mouvement septal
paradoxal avec un brusque recul proto-diastolique prédominant en post-inspiratoire,
- Deuxièmement, on observe des anomalies de la cinétique de la paroi postérieure avec une
augmentation de la vitesse d'amincissement de la paroi postérieure en proto-diastole et une
absence de mouvement de la paroi postérieure en télédiastole de façon synchrone à l'onde P. En
effet, habituellement, la paroi postérieure a un petit mouvement de recul, et cette absence de
mouvement témoigne d'une rigidité.
- Troisièmement, au niveau de la valve mitrale, on a un aspect d'onde E ample et précoce, de pente
EF rapide équivalent à ce que l'on décrit en Doppler dans les aspects de profil de type constriction -
restriction.
- La quatrième anomalie décrite, plus rare, est l'ouverture prématurée de la valve pulmonaire.

~ Échocardiographie - Doppler ~ 2
~ © 2010 DCAM ~ Université Victor Segalen Bordeaux 2 ~ France 2/2
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Do op pp pl le er r
En Doppler, on observe au niveau mitral un aspect constrictif, soit une grande onde E, précoce, brève,
avec un temps de décélération court, un PHT diminué, et une petite onde A, quand elle existe.
On observe parfois une insuffisance mitrale diastolique du fait de l'élévation de la pression
télédiastolique du ventricule gauche qui dépasse la pression de l'oreillette gauche.
Le flux tricuspidien est modifié de la même façon avec une grande onde E précoce et brève.
Enfin, il faut étudier le flux veineux au niveau de la veine cave inférieure où l'on retrouve un aspect en
W qui témoigne d'un reflux télésystolique et mésodiastolique, alors qu'en protodiastole le remplissage
se fait normalement.
Toujours en Doppler, il faut tenir compte impérativement des variations respiratoires.
En effet, à l'inspiration on observe une accentuation des variations physiologiques habituelles avec
une augmentation du flux tricuspidien et une augmentation du flux au niveau des veines caves qui
contraste, du fait de l'interdépendance ventriculaire, avec la diminution du flux mitral par compression
du ventricule gauche. A l'expiration, le reflux dans les veines caves est plus net.
Ces modifications sont cependant loin d’être caricaturales. Il faut prendre la précaution de rechercher
les signes à distance des prises médicamenteuses telles les diurétiques qui peuvent masquer les
signes.
Tout comme au cathétérisme, il peut être intéressant d’effectuer un test de charge.
D
Di ia ag gn no os st ti ic c d di if ff fé ér re en nt ti ie el l
Le diagnostic différentiel principal de la péricardite constrictive est la myocardiopathie restrictive. En
effet, tant sur un plan morphologique qu’hémodynamique Doppler, l’aspect peut être trompeur avec
des ventricules de taille normale contrastant avec des oreillettes dilatées et un Doppler transmitral
caractérisé par une onde E ample associée à une onde A diminuée (flux restrictif, constrictif)
Nous retrouvons dans ce premier tableau les signes échographiques différentiels entre les péricardites
constrictives et les myocardiopathies restrictives, avec les tailles des cavités, la fonction systolique,
l’épaisseur pariétale, la taille des oreillettes, la cinétique segmentaire et la veine cave inférieure.
Ici, les signes différentiels en Doppler au cours de l’inspiration pour le flux mitral, et le flux tricuspidien.
Enfin, dans ces situations, le Doppler tissulaire peut être intéressant en cas de péricardite constrictive,
où l’onde Ea est supérieure à 8 cm/s alors que dans les myocardiopathies restrictives toutes les ondes
sont émoussées (onde S, onde E, onde A de très faible amplitude).
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Co on nc cl lu us si io on n
En conclusion, la place de l’écho-Doppler dans le diagnostic de la péricardite constrictive est
indiscutable aux côtés de la clinique et autres examens complémentaires tels que le scanner ou l’IRM.
Les critères écho-Doppler sont plus ou moins évidents selon le stade évolutif de la constriction ; c’est
dire que l’exploration doit être méticuleuse et attentive.