La transplantation cardiaque en 2008 M Heart transplantation in 2008

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La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008
La transplantation cardiaque en 2008
Heart transplantation in 2008
#A. Pavie*
* Institut du Cœur, service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Paris,
et université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI.
La transplantation cardiaque, qui a fêté, le 3 décembre
2007, le 40e anniversaire de la première opération,
réalisée au Cap par le Dr Barnard sur la personne de
Louis Washkansky, a depuis acquis ses lettres de noblesse.
Depuis 1967, les résultats de la transplantation n’ont cessé de
s’améliorer, et le taux de survie un an après la greffe cardiaque est
aujourd’hui estimé à 80 % (1). Le taux de mortalité est approxi-
mativement de 4 % par an après la première année. La survie
à 5 ans est estimée à 60-65 %, et la survie à 10 ans à 50 %. La
moyenne de survie dépasse les 12 ans. Certains malades ont des
reculs plus importants et parviennent à 20 ans de survie; ainsi,
parmi les 600 transplantés suivis à la Pitié-Salpêtrière, 40 sont
à plus de 20 ans de leur greffe et 5 atteindront les 25 ans au
cours de cette année.
La transplantation cardiaque demeure le traitement de référence
de l’insuffisance cardiaque terminale, lorsque toutes les autres
solutions thérapeutiques ont été épuisées; de ce fait, elle évolue
constamment.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les cardiopathies ischémiques (31 %) et les cardiomyopa-
thies dilatées idiopathiques (44 %) sont les étiologies les plus
fréquentes (1). Les cardiopathies congénitales représentent
POINTS FORTS
La création d’une super urgence nationale permet de
prendre en charge les insusances cardiaques termina-
les aiguës avant la mise sous assistance circulatoire méca-
nique.
Le nombre de prélèvements cardiaques a augmenté de
26 % en 3 ans.
La survie a été augmentée : médiane de survie à 12 ans.
Mots-clés : Insusance cardiaque terminale – Transplanta-
tion cardiaque – Assistance circulatoire mécanique – Rejet
cardiaque – Maladie coronaire du greon.
MAIN POINTS
The national high emergency list allowed to treat acute ter-
minal heart failure before mechanical cardiac assist.
Increase of 26 percent of donor heart procurement during
last 3 years.
Increasing of survival rate: mean survival rate at 12 years.
Keywords: Terminal heart failure – Heart transplantation
– Mechanical cardiac assist – Cardiac rejection – Chronic
rejection.
moins de 2 % des indications chez l’adulte. Les autres étiologies,
plus rares (13 %), sont les cardiopathies valvulaires, les myocar-
dites virales ou toxiques (dues à l’adriamycine par exemple), les
maladies de systèmes (amylose, hémochromatose), les tumeurs
cardiaques, ou des cardiopathies survenant dans des contextes
particuliers (myopathies, cancers guéris, endocardites, VIH,
etc.). La retransplantation cardiaque pour maladie coronaire
du greffon reste rare (environ 2 %) [2]. Les nouvelles techni-
ques d’assistance circulatoire légères jointes aux règles de super
urgence font qu’un nombre croissant de patients souffrant de
défaillance cardiaque aiguë peuvent maintenant accéder à la
greffe, alors que cela n’était pas le cas auparavant.
INDICATIONS
L’amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque
depuis plusieurs années, qu’elle soit médicamenteuse ou plus
invasive – resynchronisation, défibrillateur implantable –, voire
chirurgicale – chirurgie de revascularisation, annuloplastie valvu-
laire mitrale, remodelage ventriculaire gauche par intervention
de Dor ou procédure de contention ventriculaire mécanique
(CoreCap) –, a permis de prolonger la survie et d’améliorer la
qualité de vie des patients.
Néanmoins, certains malades évoluent inexorablement vers une
insuffisance cardiaque terminale, et ce malgré les progrès du
traitement médical. Entre 35 % et 50 % de ces patients décéde-
ront dans les 3 années suivant l’apparition des symptômes (3).
Pour ces malades, la greffe cardiaque constitue le traitement de
référence. De nombreux progrès récents permettent de prendre
en charge un nombre croissant de malades (figures 1 et 2).

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31
811
472
392
430 440 455
464
797
746 734 712
708 Total
candidats
Nouveaux
inscrits
Grees
Sortis
de liste
Décédés
en attente
319316 283
77
104
38 61 64 54 50 39
91 71
70
358
339
317
En attente
au 1er janvier
333 339 354
304 272 253
240
0
200
100
300
400
500
600
700
800
900
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figure 1. Évolution des inscriptions en liste d’attente de gree
cardiaque et du devenir des malades inscrits (source : Agence de
la biomédecine).
283
49
317
67
339
71
358
81
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2003 2004 2005 2006
En France
À la Pitié-Salpêtrière
Figure 2. Nombre des transplantations cardiaques en France et à
l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière de 2003 à 2006.
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
306912
SU I
SU I ECMO
Aucune
Temps (mois)
Malades en attente %
Eectif Médiane IC
95
d'attente
(mois)
Aucune urgence 1 601 3,0 (2,9-3,3)
Urgences régionales 324 1,4 (1,1-1,8)
SU I 112 0,2 (0,2-0,3)
SU I ECMO 44 0,1 (0,1-0,1)
U
r
g
e
n
c
e
s
r
é
g
i
o
n
a
l
e
s
Figure 3. Durée d’attente (source : Agence de la biomédecine).
La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008
L’indication de transplantation ne doit être posée que pour
des malades dont le risque de décès est important, quel que
soit le retentissement fonctionnel de leur cardiopathie, mais,
compte tenu de la durée d’attente du greffon (figure 3), il est
nécessaire de ne pas les inscrire trop tardivement sur la liste
d’attente de transplantation afin que le retentissement sur les
autres organes (rein, foie) ne soit pas trop important.
Pour choisir au mieux le moment de l’inscription, il est néces-
saire de se baser sur la clinique, mais également de s’appuyer sur
la consommation maximale en oxygène, la natrémie, l’impor-
tance et l’adaptation du traitement médicamenteux, ainsi que
le nombre d’épisodes d’hospitalisation pour décompensation
cardiaque. L’âge n’est pas en soi une limite, pour peu que les
autres éléments du bilan soient favorables.
Les malades en choc cardiogénique, soit qu’ils s’aggravent
soit que ce soit le mode inaugural de leur maladie, peuvent
bénéficier d’une assistance circulatoire mécanique avant la
greffe (4), ou des modalités nouvelles régissant la transplan-
tation en urgence.
CONTREINDICATIONS
Elles sont essentiellement liées à la nécessité d’une immunosuppres-
sion post-transplantation. Une infection non contrôlée constitue
une contre-indication provisoire du fait du risque de sepsis majeur;
des antécédents de cancer constituent classiquement une contre-
indication définitive, mais cela doit être discuté au cas par cas. Le
diabète n’est une contre-indication que s’il est compliqué.
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère constitue
un obstacle mécanique à la transplantation; en effet, l’exis-
tence de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) élevées
risque de conduire à une dysfonction aiguë du ventricule droit
du greffon cardiaque. Il est donc important, lorsqu’un patient
présente une HTAP, de savoir si cette hypertension est de type
postcapillaire, liée à la dysfonction ventriculaire gauche et donc
réversible après la greffe, ou au contraire de type précapillaire
et donc plus ou moins réversible (5). En pratique, lorsque les
RVP sont supérieures à 4 U Wood, il est nécessaire d’évaluer
leur réversibilité par un test au NO (6) ou à la dobutamine. Si,
au cours de ces tests, les résistances diminuent au-dessous de
4 U Wood, il est licite de proposer une transplantation cardiaque,
mais il sera alors souhaitable de choisir un greffon légèrement
surdimensionné. Dans les cas où les résistances ne baissent pas,
on pourra s’orienter vers une assistance circulatoire de longue
durée ou une transplantation cœur-poumons.
Comme pour toutes les transplantations d’organe, le contexte
psychologique et social doit aussi être évalué. Un alcoolisme chro-
nique ou une toxicomanie doivent être sevrés avec certitude. Le
patient doit être capable, après la transplantation, de prendre
son traitement immunosuppresseur et d’avoir des conditions de
vie salubres.
INSCRIPTION EN LISTE ET ATTENTE DE GREFFE
Au terme du bilan prégreffe (7), en l’absence de contre-indica-
tions, le malade est inscrit sur la liste nationale des malades en
attente de greffe, gérée par l’Agence de la biomédecine (ABM).

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32
}
44 %
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2004 2005 2006
Tranplantation SU I SU II
Figure 4. Malades transplantés en urgence (source : Agence de la
biomédecine).
0
20
40
60
80
100 p = 0,87
0123 45 6789101112
Urgence et DGSU IISU IAucune Temps (mois)
Taux de survie (%)
n 1 mois 1 an
Pas de SU 485 82,6 % 74,3 %
SU I 64 79,9 % 69,4 %
SU II 24 77,3 % 72,7 %
Figure 5. Survie en fonction du degré d’urgence (2004-2005)
[source : Agence de la biomédecine].
La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008
Les patients en attente de greffe sont revus régulièrement en
consultation dans le centre de transplantation, en liaison étroite
avec le suivi réalisé par le cardiologue traitant. Ces visites permet-
tent une réévaluation régulière de leur état hémodynamique et
cardiologique.
Différentes évolutions sont possibles : l’amélioration de l’état
fonctionnel et hémodynamique, qui peut amener à retirer un
patient de la liste de greffe transitoirement ou de façon définitive;
l’aggravation rapide et sévère de la situation clinique, faisant alors
discuter l’indication de l’assistance circulatoire ou l’inscription
en liste de super urgence nationale; enfin, la stabilité, le patient
restant en liste d’attente.
Par ailleurs, durant cette attente, la survenue d’événements ou de
complications extra-cardiaques contre-indiquant de façon tempo-
raire la greffe peut amener au retrait temporaire de la liste.
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ
ET DES RÈGLES DE RÉPARTITION
Les règles de répartition des organes établies par l’ABM en accord
avec toutes les équipes de transplantation évoluent au fil des
années afin de gérer au mieux la liste d’attente des malades et
le nombre de greffons disponibles. Elles assurent l’équité de la
répartition (8) grâce à une organisation géographique à 4 niveaux :
local, régional, national et européen, afin de limiter le plus possible
la durée d’ischémie froide des greffons (4 à 5 heures). Vingt-six
équipes réalisent ces transplantations.
En 2002, une analyse de l’ABM (9, 10) aboutissait a deux consta-
tations : l’existence d’une mortalité trop élevée (16 %) des malades
en liste d’attente (42 % des décès survenant dans le premier mois
d’inscription) et le fait que d’excellents donneurs n’étaient pas
utilisés faute de receveurs adéquats. Par ailleurs, compte tenu du
manque de donneurs, il était difficile de proposer des greffons aux
malades en choc cardiogénique, dont le pronostic vital demeure
particulièrement réservé.
Ces réflexions ont abouti, depuis juin 2004, à la création d’une
super urgence nationale. Elle s’adresse aux malades en insuffisance
cardiaque terminale dont l’état clinique nécessiterait une assistance
circulatoire mécanique (SU I) [durée 48 heures, renouvelable une
fois], et aux malades déjà sous assistance circulatoire ayant fait
un accident embolique totalement régressif (SU II, durée une
semaine, renouvelable). Ces deux catégories sont soumises à l’avis
d’un expert indépendant.
Après deux ans de fonctionnement, on peut constater que la
quasi-totalité des équipes ont utilisé cette possibilité. En 2006,
44 % des malades ont été transplantés dans le cadre de la super
urgence (figure 4).
La majorité de ces malades sont inscrits quasi simultanément sur
liste d’attente et en urgence (11) ce qui sous-entend qu’il s’agit
dans 70 % des cas de malades entrant dans la maladie par un
choc cardiogénique, alors même qu’il s’agit majoritairement de
cardiomyopathies dilatées dont on peut penser qu’elles étaient au
minimum connues, sinon suivies. L’état de ces malades est particu-
lièrement grave; ainsi, un quart d’entre eux sont sous ECMO lors
de l’inscription. Cet effort sur les super urgences s’est accompagné
également d’un effort sur le nombre de donneurs recensés. L’utili-
sation des greffons dits limites s’est accrue; ainsi, après des années
de stabilité, une réaugmentation du nombre de transplantations
cardiaques en France (de 317 à 358 en 3 ans, soit une augmentation
de 26 %) et dans notre équipe (de 67 à 81)[ figure 2].
Par ailleurs, grâce à ces nouvelles règles, la durée d’attente a
considérablement diminué, avec des médianes de 0,4 mois et
1,3 mois pour les SU I et SU II, alors que celles des malades hors
d’urgence n’augmente pas. La durée moyenne d’attente est réduite
de 5,1 mois à 2,9 mois (figure 5). La mortalité reste à un niveau
bas, sous la barre des 10 %.
CRITÈRES DE CHOIX DU DONNEUR
Le donneur est un sujet en état de mort encéphalique dont l’ap-
pariement à un receveur constitue un élément crucial du succès
de la transplantation (12). Les critères de choix du donneur
reposent sur le groupe sanguin, la morphologie (sexe, poids,
taille), les critères hémodynamiques évalués par l’échocardio-

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graphie, qui permet d’éliminer des anomalies patentes et de
fournir une évaluation dynamique de la fonction myocardique,
corrélée à la volémie et au support inotrope. Le choix tient
compte aussi de l’âge et du risque de transmission d’une maladie
virale ou bactérienne, fongique ou néoplasique.
Lorsque la décision d’utiliser un greffon est prise, il faut alors
sélectionner un receveur. L’appariement doit répondre à deux
types de critères : l’un, immunologique, tenant compte de la
compatibilité dans le système ABO et des éventuels anticorps
préformés; l’autre, hémodynamique, tout aussi important, s’as-
surant que le greffon est capable d’assurer un travail adapté aux
besoins du receveur. L’appariement se fait de telle sorte que la
morphologie du donneur et celle du receveur soient proches.
TECHNIQUE DE LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE
Le prélèvement du greffon cardiaque et la transplantation
chez le receveur sont réalisés de façon synchrone. Le service
de transplantation organise et coordonne le travail de deux
équipes. L’une d’entre elles se rend sur le site de prélèvement,
tandis que le receveur est préparé pour la chirurgie. Le temps
du prélèvement, le plus souvent dans le cadre d’un prélèvement
multi-organe (reins, foie et cœur, parfois poumons et pancréas),
est tout aussi important que celui de la transplantation ; il vise
deux objectifs : s’assurer de la bonne qualité fonctionnelle du
greffon et la conserver par une protection myocardique et une
technique de prélèvement soigneuse.
Le cœur, prélevé en bloc après cardioplégie, est ensuite immergé
dans un récipient contenant du liquide de préservation à
4°C,puis placé dans un container isotherme. Le greffon est
alors acheminé dans les plus brefs délais vers le centre de trans-
plantation, le temps de préservation ne devant pas dépasser
5heures.
Parallèlement, le thorax du receveur est ouvert suffisamment tôt
pour que la circulation extracorporelle soit installée et puisse
être débutée dès le retour de l’équipe de prélèvement avec le
greffon. Le cœur natif est excisé en sectionnant les gros vais-
seaux, l’oreillette droite et l’oreillette gauche. L’oreillette gauche
du greffon est alors anastomosée au tissu atrial laissé en place
chez le receveur, puis l’oreillette droite (technique classique, de
R.R. Lower et N.E Shumway) [13] ou les 2 veines caves (technique
bi-cave) séparément, l’artère pulmonaire et enfin l’aorte (14).
Le cœur est alors purgé de son air et remis en circulation. Le
greffon est d’abord assisté puis progressivement remis en charge
avec l’appoint éventuel de drogues tonicardiaques.
COMPLICATIONS
La première semaine correspond à l’adaptation du greffon à ses
nouvelles conditions hémodynamiques. Ensuite, l’évolution est
marquée par la survenue éventuelle de complications.
Le rejet aigu est l’ensemble des réactions inflammatoires locales
et générales développées par le système immunitaire de l’hôte
à l’égard d’un greffon, et qui peut aboutir à la destruction
complète du greffon en l’absence de traitement. Le diagnostic,
suspecté à l’échocardiographie (15), est confirmé par la biopsie
myocardique, examen de référence, réalisée par voie jugulaire au
niveau du ventricule droit. L’incidence du rejet aigu a diminué
au cours des 10 dernières années, grâce aux progrès du trai-
tement immunosuppresseur; elle est estimée à 5 % pour les
rejets sévères (16).
Le rejet chronique ou maladie coronaire du greffon (MCG)
est la première cause de morbi-mortalité à moyen et long terme
après la transplantation cardiaque. Son incidence est estimée
à 40-50 % à 5 ans (17). La MCG se caractérise par le caractère
diffus des lésions. Le nombre de rejets aigus, l’infection à CMV,
l’âge élevé du donneur, la durée d’ischémie du greffon, l’hyper-
tension artérielle et le tabagisme sont autant de facteurs de
risque. Compte tenu de la dénervation cardiaque, la majorité
des patients n’ont pas de symptomatologie d’angine de poitrine ;
les manifestations cliniques de la MCG sont plutôt des signes
d’insuffisance cardiaque, une arythmie ventriculaire et/ou un
infarctus du myocarde silencieux, d’où la nécessité d’un dépis-
tage systématique par des coronarographies répétées.
En prévention, les statines, et en particulier la pravastatine,
ont fait leurs preuves en termes de bénéfice clinique, ainsi que
l’évérolimus, qui diminue les événements cardiaques majeurs
à moyen terme (18).
En cas de sténoses coronaires serrées, le traitement de choix
est l’angioplastie coronaire transluminale avec ou sans mise en
place d’endoprothèses. La revascularisation coronaire chirur-
gicale est une éventualité rare. La retransplantation cardiaque
peut être envisagée chez les patients symptomatiques qui ne
présentent pas de contre-indication à la greffe et qui ont une
atteinte coronaire sévère non revascularisable.
Les cancers font partie des complications graves mettant en
jeu le pronostic vital des patients transplantés à moyen et long
terme. Les cancers de la peau, de la prostate et du poumon,
ainsi que le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation
(19) sont les plus fréquents.
Les infections constituent également une cause importante de
morbi-mortalité postgreffe (20, 21). Les infections nosocomiales
postopératoires surviennent essentiellement au cours du premier
mois postgreffe et sont alors surtout d’origine bactérienne. Il
s’agit majoritairement de médiastinites, de pneumonies, de
septicémies et d’infections des voies urinaires.
Les infections tardives regroupent les infections opportunistes
(CMV, Pneumocystis, Aspergillus, Toxoplasma, etc.), surve-
nant plutôt pendant les 6 premiers mois, et les infections plus
communes comme la grippe ou la pneumonie à pneumocoque,
qui peuvent survenir bien plus tard. Les patients les plus à risque
sont ceux qui ont présenté de nombreux épisodes de rejet.
Les autres complications rencontrées en post-transplantation
sont en rapport avec le traitement immunosuppresseur, tels le
diabète cortico-induit, l’insuffisance rénale et les complications
ostéo-articulaires. Plus de 60 % des patients sont traités après
la greffe pour une hypertension artérielle.

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AUTOÉVALUATION
Faut-il attendre pour inscrire en liste les malades en
insusance cardiaque terminale ?
Non, il faut les inscrire tôt, pour tenir compte du délai d’attente du greon.
Que faut-il proposer aux malades en défaillance cardiaque
aiguë ou secondaire?
Soit une transplantation cardiaque en urgence soit une assistance circulatoire
mécanique en attente de transplantation.
La Lettre du Cardiologue - n° 414 - avril 2008
L’incidence de l’insuffisance rénale terminale (22) nécessitant
des séances d’hémodialyse ou une transplantation rénale est
estimée entre 3 et 7 %.
SURVIE
La survie postgreffe s’améliore en France, comme en témoi-
gnent les chiffres publiés dans le rapport de l’ABM. Ces chiffres
concernent la totalité des patients français, ce qui leur confère
une valeur toute particulière comparativement à ceux de l’ISHLT,
qui n’est qu’un registre volontaire et en aucun cas exhaustif. En
2006, la survie postgreffe continuait à s’améliorer, avec des taux
de 84 % à un mois et de 76 % à un an (1) [figure 5].
Les causes de mortalité à long terme sont la maladie coronaire
du greffon (30 %), les cancers incluant le syndrome lymphopro-
lifératif post-transplantation (24 %) et les infections (10 %).
CONCLUSION
Malgré les efforts de tous, le nombre de greffons disponibles
reste insuffisant, et le recours à l’assistance circulatoire prégreffe
est de plus en plus fréquent malgré l’institution d’une super
urgence nationale.
Les résultats s’améliorent au fil des années au prix d’une
surveillance rigoureuse. La transplantation demeure le trai-
tement de référence des insuffisances cardiaques terminales,
donnant une espérance de vie moyenne de 12 ans à des malades
autrement condamnés à brève échéance. N
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