Tube digestif même si les résultats de la chirurgie sont moins bons, et son intérêt non clairement démontré (grade C) [10]. ■ Références bibliographiques 1. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: followup of a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(18):2331-8. 2. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE et al. Comparison of outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(12):1292-8. 3. Anvari M, Allen C, Marshall J et al. A randomized controlled trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for the treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): 3-year outcomes. Surg Endosc 2011;25(8):2547-54. 4. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the EVIDENCE-BASED MEDICINE LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305(19):1969-77. 5. Cookson R, Flood C, Koo B et al. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysis comparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance for gastrooesophageal reflux disease. Br J Surg 2005;92(6):700-6. 6. Grant AM, Cotton SC, Boachie C et al. Minimal access surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: five year follow-up of a randomised controlled trial (REFLUX). BMJ 2013;346:f1908. 7. Wileman SM, McCann S, Grant AM et al. Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD003243. 8. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF; American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135(4):1392-413. 9. Perniceni T. Traitement du RGO : indications de la chirurgie. Post’U FMC SFNGE 2013;63-76. 10. Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut 2012;61:1340-54. Questions non résolues » Quel sous-groupe de patients bien contrôlés par les IPP ne bénéficiera pas de la chirurgie ? » Quels patients non contrôlés par les IPP peuvent tirer un bénéfice de la chirurgie ? Perte de poids et reflux gastro-œsophagien Stéphane Schneider, Nice. L Ce qu’il faut retenir Surpoids et obésité favorisent le reflux gastro-œsophagien (symptômes et complications). Une perte de poids même modeste permet d’améliorer les symptômes, mais cette amélioration est dépendante de la perte de poids. Une perte de poids permet d’améliorer l’efficacité symptomatique du traitement antisécrétoire. La chirurgie bariatrique (surtout le bypass gastrique) paraît plus efficace pour perdre du poids que la prise en charge diététique et du style de vie. pendant longtemps empêché de tirer des conclusions solides. Trois types d’études sont disponibles Les études de cohorte donnent des résultats globalement positifs : la Nurses’ Health Study rapporte une niveau de preuve e reflux gastro-œsophagien fait partie des comorbidités digestives les plus fréquentes de l’obésité et du surpoids. On a ainsi rapporté, en cas de surpoids et d’obésité, l’augmentation des symptômes de reflux de respectivement 1,43 et 1,94, de la prévalence de l’œsophagite érosive (1,76), de l’endobrachyœsophage (EBO), et de l’adénocarcinome du cardia (respectivement 1,52 et 2,78) [1]. Le mécanisme principal de l’association morbide paraît être l’augmentation de la pression intra-abdominale liée à l’augmentation de la masse grasse périviscérale, elle-même à l’origine d’une diminution de la pression de repos du sphincter inférieur de l’œsophage. Le rôle des adipokines et celui d’un ralentissement de la vidange gastrique ont également été évoqués, ainsi que celui de déterminants non mécaniques. L’amélioration des signes et des complications du reflux gastro-œsophagien peut légitimement être attendue en cas de perte de poids et figure d’ailleurs parmi les très anciennes recommandations diététiques et de style de vie. Pour autant, la qualité des études (absence fréquente de prise en compte de l’alimentation et de la prise d’IPP par exemple) a 2 La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 25 EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues » Quel est l’effet de la perte de poids sur les complications du reflux (œsophagite, endobrachyœsophage [EBO], cancer) ? » Quelle est la cinétique (délai, durée) de cet effet symptomatique ? » Quelle réduction de la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peut être attendue ? » Y a-t-il un effet de la perte de poids en cas de hernie hiatale ? Tube digestif réduction de 36 % de la probabilité de présenter au moins 1 symptôme hebdomadaire chez des femmes ayant perdu au terme des 12 ans de suivi au moins 3,5 points d’indice de masse corporelle (IMC) par rapport à celles n’en ayant pas perdu (OR : 0,64 ; IC95 : 0,42-0,97). Dans une étude norvégienne récente, un large échantillon de la population adulte (29 610) a été évalué 2 fois à 10 ans d’intervalle sur les symptômes, les traitements du reflux et l’IMC (2). La chance (oddsratio) de voir disparaître tout symptôme de reflux par rapport à des sujets ayant perdu moins de 0,5 point d’IMC était de 1,22 (IC95 : 1,03-1,46) pour une perte de 0,5 à 1,5 ; de 1,38 (IC95 : 1,15-1,66) pour une perte entre 1,5 et 3,5 et de 2,42 (IC95 : 1,88-3,11) pour une perte de plus de 3,5 points d’IMC. Les résultats étaient encore plus marqués chez des sujets prenant un traitement du reflux au moins une fois par semaine. Les 6 études interventionnelles fondées sur des interventions diététiques et de style de vie sont décevantes, mais surtout parce qu’elles n’ont chacune inclus qu’entre 8 et 43 personnes, pour un total de 174, avec des résultats très discordants (3). Des données positives sont disponibles pour la chirurgie bariatrique, avec toutefois des données discordantes concernant les interventions restrictives conduisant à la formation d’un petit réservoir gastrique. Une étude multicentrique nord-américaine récente a identifié 36 938 sujets souffrant de reflux traités parmi 116 136 patients ayant (en 30 mois) bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Parmi les reflueurs, 22 870 (dont l’IMC moyen était de 46) n’ont pas bénéficié d’une procédure antireflux. Le score symptomatique était amélioré à 6 mois par toutes les procédures, amélioration corrélée à la perte de poids. Le bypass gastrique était toutefois plus efficace que la gastrectomie en manchon puis l’anneau gastrique ajustable (4). Il est à noter que seules de petites études, ouvertes, ont rapporté les effets, discordants, de la perte de poids en pHmétrie et endoscopie. Références bibliographiques 1. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005;143(3):199-211. 2. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol 2013;108(3):376-82. 3. De Groot NL, Burgerhart JS, Van De Meeberg PC, de Vries DR, Smout AJ, Siersema PD. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(11-12):1091-102. 4. Pallati PK, Shaligram A, Shostrom VK, Oleynikov D, McBride CL, Goede MR. Improvement in gastroesophageal reflux disease symptoms after various bariatric procedures: review of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis 2013;doi. 10.1016/j.soard.2013.07.018. [Epub ahead of print] Comment traiter l’infection récidivante à Clostridium difficile en 2014 ? Sophie Ribière, Xavier Treton, Clichy. Ce qu’il faut retenir La première récidive de l’infection à Clostridium difficile doit être traitée par le même antibiotique que celui prescrit initialement, sauf en cas d’infection sévère où il faut alors préférer la vancomycine (niveau de preuve B). La 2e récidive sera traitée par vancomycine à doses décroissantes (niveau de preuve B). À partir d’une troisième récidive, on discutera une transplantation fécale (niveau de preuve A). Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’utilisation de probiotiques en prévention des récidives (niveau de preuve C). L’ infection digestive à Clostridium difficile est la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l’adulte. Après un épisode d’infection à C. difficile, le risque de récidive de l’infection dans les 8 semaines suivantes est de 10 à 20 %. Chez les patients ayant présenté une récidive, le risque de récidives ultérieures s’élève à 40 à 65 % selon les séries (1). Les recommandations françaises (2008), européennes (ESCMID-2009) [2] et américaines (IDSASHEA-2010, actualisées en 2013) [1] proposent une attitude commune pour le traitement de la première récidive : reprendre l’antibiothérapie utilisée lors 26 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 13