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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 25
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Tube digestif
même si les résultats de la chirurgie sont moins
bons, et son intérêt non clairement démontré
(grade C) [10]. ■
Références bibliographiques
1. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D et al. Long-term outcome of medical
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10. Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and management of patients
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2012;61:1340-54.
Questions
non résolues
» Quel sous-groupe
de patients bien
contrôlés par les IPP ne
bénéfi ciera pas de la
chirurgie ?
» Quels patients non
contrôlés par les IPP
peuvent tirer un bénéfi ce
de la chirurgie ?
L
e reflux gastro-œsophagien fait partie des
comorbidités digestives les plus fréquentes de
l’obésité et du surpoids. On a ainsi rapporté,
en cas de surpoids et d’obésité, l’augmentation des
symptômes de refl ux de respectivement 1,43 et 1,94,
de la prévalence de l’œsophagite érosive (1,76), de
l’endobrachyœsophage (EBO), et de l’adénocarci-
nome du cardia (respectivement 1,52 et 2,78) [1].
Le mécanisme principal de l’association morbide
paraît être l’augmentation de la pression intra-abdo-
minale liée à l’augmentation de la masse grasse
périviscérale, elle-même à l’origine d’une diminu-
tion de la pression de repos du sphincter inférieur
de l’œsophage. Le rôle des adipokines et celui d’un
ralentissement de la vidange gastrique ont égale-
ment été évoqués, ainsi que celui de déterminants
non mécaniques.
L’amélioration des signes et des complications du
refl ux gastro-œsophagien peut légitimement être
attendue en cas de perte de poids et fi gure d’ailleurs
parmi les très anciennes recommandations diété-
tiques et de style de vie. Pour autant, la qualité des
études (absence fréquente de prise en compte de
l’alimentation et de la prise d’IPP par exemple) a
pendant longtemps empêché de tirer des conclu-
sions solides.
Trois types d’études sont
disponibles
Les études de cohorte donnent des résultats globa-
lement positifs : la Nurses’ Health Study rapporte une
Perte de poids
et refl ux gastro-œsophagien
Stéphane Schneider, Nice.
Surpoids et obésité favorisent le refl ux gastro-œsophagien (symptômes
et complications).
Une perte de poids même modeste permet d’améliorer les symptômes,
mais cette amélioration est dépendante de la perte de poids.
Une perte de poids permet d’améliorer l’effi cacité symptomatique du
traitement antisécrétoire.
La chirurgie bariatrique (surtout le bypass gastrique) paraît plus effi cace
pour perdre du poids que la prise en charge diététique et du style de vie.
Ce qu’il faut retenir
niveau de preuve
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26 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
EVIDENCE-BASED MEDICINE Tube digestif
Questions
non résolues
» Quel est l’effet de la
perte de poids sur les
complications du refl ux
(œsophagite, endo-
brachyœsophage [EBO],
cancer) ?
» Quelle est la cinétique
(délai, durée) de cet effet
symptomatique ?
» Quelle réduction de la
prise d’inhibiteurs de la
pompe à protons (IPP)
peut être attendue ?
» Y a-t-il un effet de la
perte de poids en cas de
hernie hiatale ?
réduction de 36 % de la probabilité de présenter au
moins 1 symptôme hebdomadaire chez des femmes
ayant perdu au terme des 12 ans de suivi au moins
3,5 points d’indice de masse corporelle (IMC) par
rapport à celles n’en ayant pas perdu (OR : 0,64 ; IC95 :
0,42-0,97). Dans une étude norvégienne récente, un
large échantillon de la population adulte (29 610) a été
évalué 2 fois à 10 ans d’intervalle sur les symptômes,
les traitements du refl ux et l’IMC (2). La chance (odds-
ratio) de voir disparaître tout symptôme de refl ux par
rapport à des sujets ayant perdu moins de 0,5 point
d’IMC était de 1,22 (IC
95
: 1,03-1,46) pour une perte de
0,5 à 1,5 ; de 1,38 (IC
95
: 1,15-1,66) pour une perte entre
1,5 et 3,5 et de 2,42 (IC
95
: 1,88-3,11) pour une perte de
plus de 3,5 points d’IMC. Les résultats étaient encore
plus marqués chez des sujets prenant un traitement
du refl ux au moins une fois par semaine.
Les 6 études interventionnelles fondées sur des inter-
ventions diététiques et de style de vie sont déce-
vantes, mais surtout parce qu’elles n’ont chacune
inclus qu’entre 8 et 43 personnes, pour un total de
174, avec des résultats très discordants (3).
Des données positives sont disponibles pour la
chirurgie bariatrique, avec toutefois des données
discordantes concernant les interventions restric-
tives conduisant à la formation d’un petit réservoir
gastrique. Une étude multicentrique nord-américaine
récente a identifi é 36 938 sujets souffrant de refl ux
traités parmi 116 136 patients ayant (en 30 mois)
bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Parmi les
refl ueurs, 22 870 (dont l’IMC moyen était de 46)
n’ont pas bénéfi cié d’une procédure antirefl ux. Le
score symptomatique était amélioré à 6 mois par
toutes les procédures, amélioration corrélée à la
perte de poids. Le bypass gastrique était toutefois
plus effi cace que la gastrectomie en manchon puis
l’anneau gastrique ajustable (4).
Il est à noter que seules de petites études, ouvertes,
ont rapporté les effets, discordants, de la perte de
poids en pHmétrie et endoscopie.
Références bibliographiques
1. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and
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10.1016/j.soard.2013.07.018. [Epub ahead of print]
La première récidive de l’infection à Clostridium diffi cile doit être traitée par
le même antibiotique que celui prescrit initialement, sauf en cas d’infec-
tion sévère où il faut alors préférer la vancomycine (niveau de preuve B).
La 2e récidive sera traitée par vancomycine à doses décroissantes (niveau
de preuve B).
À partir d’une troisième récidive, on discutera une transplantation fécale
(niveau de preuve A).
Le niveau de preuve est insuffi sant pour recommander l’utilisation de
probiotiques en prévention des récidives (niveau de preuve C).
Ce qu’il faut retenir L’infection digestive à Clostridium diffi cile est
la première cause de diarrhée infectieuse
nosocomiale chez l’adulte. Après un épisode
d’infection à C. diffi cile, le risque de récidive de l’in-
fection dans les 8 semaines suivantes est de 10 à
20 %. Chez les patients ayant présenté une récidive,
le risque de récidives ultérieures s’élève à 40 à 65 %
selon les séries (1).
Les recommandations françaises (2008), euro-
péennes (ESCMID-2009) [2] et américaines (IDSA-
SHEA-2010, actualisées en 2013) [1] proposent une
attitude commune pour le traitement de la première
récidive : reprendre l’antibiothérapie utilisée lors
Comment traiter l’infection récidivante
à Clostridium diffi cile en 2014 ?
Sophie Ribière, Xavier Treton, Clichy.
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