Éditorial

Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 267-268
EDITORIAL
Éditorial
Éducation thérapeutiquedupatientoudisease management
Depuisquelquesannées,il existeune prise de conscience de l’importance de la
prise en charge desmaladieschroniques.Au-delàde leur diagnosticetdu traitement
àmettre en œuvre,on s’accorde àpenserqu’il est importantque lespatients
comprennentleur maladie etleur traitementetconcilientleur projetde vie avecles
contraintesde leur maladie etcellesde leur traitement.De nombreusesétudes
montrentlesbénéficesd’une stratégie d’éducation thérapeutique dupatient sur la
qualité de vie,laréduction dunombre de complications,ladiminution dunombre
d’hospitalisations.L’observance médicamenteuse est meilleure etlesexigences
hygiéno-diététiquesmieux prisesen compte. Lespolitiquesen comprennent
dorénavantl’enjeuetlesmaladieschroniques sontdevenuesdespriorités.Ainsi ont-
ellesfaitl’objetde plansde santé publique;elles sontinscritesdanslaloi de santé
publique;le haut conseil de lasanté publique (HCSP)yconsacreune de ses
commissions ; un plansur l’amélioration de laqualité de vie despatients atteints de
maladieschroniquesaétéannoncé en 2007.Sur le terrain,lesinitiativesontété
longtempsportéespardesprofessionnelsde santé militants (diabète, asthme). Elles
sesontdepuismultipliées sous l’impulsion de mesuresincitativespromuesàtravers
descirculaires,le référentiel d’accréditation,le fondsd’aide àlaqualité des soinsde
ville,lesdotations régionalesdes réseaux,les schémas régionaux d’éducation pour
lasanté (SREPS),les recommandationsde la HauteAutorité de Santé (HAS) etde
l’Institut national de Prévention etd’Éducation pour la Santé (Inpes)… Ainsi de
nombreux programmesont-ilsémergé en ville etàl’hôpital portéspardes
professionnelshospitaliers oulibéraux maisaussi parl’assurance-maladie,les
mutuellesetpour certainsparlesassociationsde malades.
La question qui est posée est celle de l’intégration durable de l’éducation théra-
peutique dupatientdansnotresystème de santé. Les uns(1) proposentle renforce-
mentdesdispositifsetdes structuresd’éducation thérapeutiquesexistants,des
modesde rémunération forfaitaire,et une harmonisation desmodesde financement.
Lesautres(2) (3)jugentque le système de santéactuel n’est pasadapté etproposent
de s’inspirerd’exemplesanglo-saxonsappeler«chronic care model » et suggèrent
l’expérimentation de programme de « disease management». Le « disease mana-
gement» est un programme quiconsisteà apporterdesinformationsaux patients,à
lesaccompagneràtravers desappels téléphoniquesd’une vingtaine de minutes
menésle plus souventpardesinfirmières.Leur contenuest trèsformaté et se doit
d’aborderdeséléments de clinique,laquestion de l’observance médicamenteuse,
lesobjectifsde soins,le oulesproblématiquesdupatient…Ils’agitde ce que les
anglo-saxonsappellentle « coaching ». Le programme est mené parallèlementàla
prise en charge dupatientetest destiné àla compléteretnon às’y substituer.La
caisse nationale d’assurance-maladie expérimenteraprochainement une telle appro-
che pour lespatients atteints de diabète.
Cetaccompagnement se distingue de l’éducation thérapeutique. En effet, à la
différence de l’éducation pour lasanté,l’éducation thérapeutique intègre lanotion
(1) Voirarticle deBéatriceGrenierdansle présentnuméro: Santé publique,2007,volume 19,n° 4 :293-301.
(2)Duhamel G., Grass E.Prise en charge despersonnesatteintesde maladieschroniques:quellesperspec-
tivesen France ? Médecine desmaladiesmétaboliques–Mars 2007 –Vol. 1 – N° 1.
(3)BrasP.L., Duhamel G., Grass E.Améliorerlaprise en charge desmaladieschroniques:lesenseignements
desexpériencesétrangèresde « disease management»Paris.Inspection générale desaffaires sociales ; 2006
http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000763/0000.pdf.
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F.BOURDILLON, A.GRIMALDI
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de soins.Elle se propose même d’apprendreaux patients non seulementàeffectuer
des techniquesde soins,maisà acquérirla capacité de prendre eux-mêmesdes
décisions thérapeutiques.L’éducation thérapeutique indissociable de lanotion de
soins,suppose donclaparticipation de soignants quitravaillententre eux dans une
logique de parcours de soins.Ilrespecte de plus le choixetlademande despatients
en prenanten compte leur représentation de lasanté etde lamaladie,leurs
connaissancesetleurs croyances,laplace desprojets de soinsdansleurs projets de
vie,leur style de personnalité. A contrario,le « disease management» est présenté
comme une prestation parallèle à celle desmédecins sansinterférence. Ce pointpose
problème cardanslaprise en charge desmaladieschroniques,la cohérence des
soinsest fondamentale. Elle suppose le partage entre professionnelsdesobjectifset
desmoyensdéfinisavecle patientpour lesatteindre. Il est parailleurs intrusif
puisque que l’on appelle (au téléphone) le patientetque de faitil yaune inversion
de lademande si fondamentale en médecine.
Le « disease management» exprime en faitlavolonté desfinanceurs,de
l’assurance-maladie,desassureurs d’intervenirdansl’organisation des soinsd’en
devenir un desacteurs.C’est ce quesouhaitentégalementlesindustrielsquiveulent
aussi pouvoirintervenirdanslesprogrammesd’observance posantainsi laquestion
de ladéfinition du rôle de chacun. Lerisque de confusion des rôlesdevientalors
majeur.Entout étatde cause,il faut êtreattentif à ce quecesprogrammesne
deviennentpasdesobjets promotionnelsde médicaments ouproduits de santésous
couvert d’une information aumalade.
Danslaréalité,on continueàobserver un double discours.Celui dumédecin trai-
tantinvestitd’unrôle de coordinateur,de plaquetournante. Etde l’autre,une stra-
tégie de court-circuitage desmêmesmédecins traitants basée sur le faitque « les
conditionsactuellesd’exercice desmédecinslibéraux en France ne sontpasadap-
téesàlaprise en charge despersonnesatteintesde maladieschroniques»(2).L’édu-
cation thérapeutiqueserait trèscoûteuse lorsqu’elle est portée parles réseaux de
santé et serait un « business »,rentable lorsqu’il s’agitde « disease management».
Ilconvientd’allerplus loin etd’interrogerlespolitiques sur leurs stratégiesde
développementde l’éducation thérapeutique. Il est tempsd’accompagnerles
professionnelsinvestisdansl’éducation desmaladeschroniques,d’envisagerdes
modesde rémunération forfaitairesous laforme de contratde santé publique,de
soutenirlesdispositifsde formation desprofessionnelsàl’éducation thérapeutique.
Il n’y apas une seule forme d’organisation de l’éducation thérapeutique dupatient,
les réponses sontforcémentpluriellesadaptéesàlaréalité de chaqueterritoire de
santé. Évitonsàtout prixpour l’éducation thérapeutique dupatientla césure entre
éducation et soins.
FrançoisBourdillon (4) etAndréGrimaldi(5)
(4) Présidentde la Société françaisedesanté publique, départementdebio-statistiques, desanté publique
etd’information médicale duGroupe hospitalierPitié-Salpêtrière, AP-HP.
(5) Professeur dediabétologie, Groupe hospitalierPitié-Salpêtrière, AP-HP, UniversitéPierre etMarie Curie.
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