abreviation - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

ABREVIATION
DIV
: Disque intervertébral
IRM
: Imagerie par résonnance magnétique
LVCA
: Ligament vertébrale commun antérieur
LVCP
: Ligament vertébrale commun Postérieur
MCA
: Myélopathie cérvicathrosique
NCB
: Névralgie cérvico-brachiale
Rx
: Radiographie standard
TDM
: Tomodensitométrie
SOMMAIRE
INTRODUCTION ..................................................................................... 1
RAPPEL ANATOMIQUE ............................................................................ 3
I- LES STRUCTURES VERTEBRALES ....................................................................5
A-
Les caractères généraux des vertèbres cervicales ...................................5
1- La colonne antérieure ...........................................................................5
2- La colonne latérale ...............................................................................5
3- La colonne postérieure .........................................................................6
B-
Les caractères particuliers des deux premières vertèbres cervicales ........8
1- Atlas ....................................................................................................8
2- Axis ....................................................................................................9
II- LES STRUCTURES DISCO-LIGAMENTAIRES ................................................... 10
A-
Le disque intervertébral ........................................................................ 10
B-
Les ligaments ....................................................................................... 11
1- Les ligaments vertébraux communs .................................................... 11
2- Les ligaments jaunes ........................................................................... 12
3- Les ligaments interépineux ................................................................. 12
4- Le ligament susépineux....................................................................... 12
5- Les ligaments interapophysaires .......................................................... 12
III- LE CANAL RACHIDIEN ................................................................................ 13
A-
La moelle épinière................................................................................. 13
1- Morphologie interne ............................................................................ 15
2- La vascularisation ............................................................................... 16
B-
L’espace épidural .................................................................................. 18
C-
Les racines rachidiennes ....................................................................... 18
BIOMECANIQUE DU RACHIS CERVICAL .................................................. 20
I- LE RACHIS CERVICAL................................................................................... 21
A-
Le rôle statique ..................................................................................... 21
1- Le rôle de support et de soutien .......................................................... 21
2- Le rôle protecteur ............................................................................... 21
B-
Le rôle cinétique ................................................................................... 22
1- Flexion-extension ............................................................................... 22
2- Inclinaison latérale et rotation ............................................................. 23
II- LA MOELLE CERVICALE ................................................................................ 24
A-
La mobilité ........................................................................................... 24
B-
La fonction ......................................................................................... 25
ANATOMIE PATHOLOGIQUE .................................................................. 26
I- LE RACHIS CERVICAL................................................................................... 27
A-
Les lésions discales ............................................................................... 27
B-
Les lésions osseuses et articulaires ...................................................... 29
C-
Les lésions ligamentaires ..................................................................... 31
II- LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL .................................................................. 33
PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................. 34
A-
THEORIE VASCULAIRE............................................................................ 35
B-
THEORIE MECANIQUE ............................................................................ 35
C-
THEORIE DYNAMIQUE............................................................................ 36
D-
LES CONSEQUENCES SUR LES STRUCTURES NERVEUSES........................... 37
MATERIELS ET METHODE ...................................................................... 38
RESULTATS ........................................................................................... 40
I- EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................... 41
II- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ............................................................... 44
A-
Facteurs déclenchant ............................................................................ 44
B-
Délai de diagnostic ............................................................................... 44
C-
Signes fonctionnels ............................................................................... 45
D-
L’examen neurologique ........................................................................ 45
E-
L’examen somatique général ................................................................ 49
III- LES EXAMEN COMPLEMENTAIRES ................................................................. 49
IV- LE TRAITEMENT .......................................................................................... 60
V- LES COMPLICATIONS................................................................................... 72
VI- L’EVOLUTION.............................................................................................. 73
DISCUSSION .......................................................................................... 77
I- L’ETUDE EPIDEMIOLOGIE ............................................................................. 78
A-
L’âge ................................................................................................... 78
B-
Le sexe ................................................................................................ 79
C-
La profession ........................................................................................ 79
II- L’ETUDE CLINIQUE ...................................................................................... 80
A-
Mode de début ..................................................................................... 80
B-
Facteurs déclenchant ............................................................................ 81
C-
Délai de diagnostic ............................................................................... 82
D-
Les signes de début ............................................................................. 82
E-
Examen neurologique ........................................................................... 83
F-
Formes cliniques .................................................................................. 90
III- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ............................................................... 92
A-
Imagerie ............................................................................................... 92
1- Les radiographies standards ................................................................ 92
2- L’IRM .................................................................................................. 95
3- La TDM .............................................................................................. 97
B-
Les examens neurophysiologiques ........................................................ 99
1- L’électromyographie ........................................................................... 99
2- Les potentiels évoqués ........................................................................ 99
IV- LE TRAITEMENT ......................................................................................... 100
A-
Le traitement médical .......................................................................... 101
1- Les moyens........................................................................................ 101
a- Immobilisation du rachis cervical .................................................. 101
b- La rééducation.............................................................................. 101
c- Médications .................................................................................. 102
d- La physiothérapie ......................................................................... 102
e- Les infiltrations ............................................................................ 102
f- Traction douce du rachis .............................................................. 103
g- Hygiène de vie .............................................................................. 103
2- Les indications ................................................................................... 103
B-
Le traitement chirurgical ...................................................................... 105
1- Les méthodes .................................................................................... 105
a- Les abords antérieurs ................................................................... 106
b- Les abords postérieurs ................................................................. 113
c- Les abords combinés .................................................................... 117
2- Résultats............................................................................................ 118
a- L’évolution postopératoire précoce .............................................. 119
b- L’évolution postopératoire a distance............................................ 120
c- Comparaison entre les deux voies d’abords .................................. 120
3- Les facteurs pronostiques .................................................................. 122
a- L’âge ............................................................................................ 122
b- La durée d’évolution ..................................................................... 122
c- L’intensité de déficit préopératoire ............................................... 123
d- Le nombre d’étage ....................................................................... 123
e- Le canal cervical étroit .................................................................. 123
f- L’hypersignal médullaire a l’IRM ................................................... 124
CONCLUSION ....................................................................................... 125
RESUME ............................................................................................... 128
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................... 134
INTRODUCTION
1
L’arthrose du rachis cervical ou cervicarthrose est un
processus de
dégénérescence articulaire lié au vieillissement touchant plus de 50% de la
population après cinquante ans. Elle est le plus souvent bien tolérée cliniquement
car sur cent sujets asymptomatiques soixante quinze présentent des signes
radiologiques.
La cervicarthrose peut se manifester cliniquement selon plusieurs tableaux :
la cervicalgie simple, la névralgie cervico-brachial et la myélopathie. Cette dernière
représente une complication rare de cervicarthrose toutefois elle représente
l’affection médullaire la plus fréquente après quarante ans.
La myélopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive
caractérisée par l’altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire
cervical, avec un tableau clinique de souffrance médullaire. Le diagnostic repose sur
la présence des anomalies cliniques et paracliniques.
Le traitement chirurgical demeure actuellement le seul traitement efficace sur
l’évolutivité de cette pathologie. Le but de traitement chirurgical est d’éliminer la
cause de sténose en utilisant deux abords principaux : antérieur et postérieur afin
d’obtenir un « canal libre dans une colonne stable ».
Ce travail porte sur 32 cas de myélopathies cervicarthrosiques colligées au
service de neurochirurgie du CHU HASSAN II de Fès entre 2001 et 2007.
Le but de cette étude est de donner une conduite à tenir en présence d’une
myélopathie cervicarthrosique en fonction des différentes présentations, cliniques,
radiologiques et électrophysiologiques.
2
RAPPEL ANATOMIQUE
3
Le rachis cervical est un axe souple constitué de sept vertèbres qui sont
superposées et articulées entre elles dessinant ainsi une lordose à concavité
postérieure. On distingue deux segments : le rachis cervical supérieur (C1-C2) et le
rachis cervical inférieur de C3 à C7. (1,2)
Les deux premières vertèbres cervicales (atlas et axis) sont très différentes
des cinq dernières vertèbres cervicales qui répondent au schéma classique. (3)
Os
occipatal
Atlas
Rachis
cervical
supérieur
Axis
Nerf
rachidien
Rachis
cervical
inférieur
Artère
vertébrale
Figure 1: Vue antérieure du rachis cervical
[Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]
4
I- LES STRUCTURES VERTEBRALES :
A- Les caractères généraux des vertèbres cervicales : (4)
Le rachis cervical peut être subdivisé en 3 colonnes qui entourent le canal
rachidien :
1- La colonne antérieure :
Constituée par la superposition des corps vertébraux séparés par les disques
intervertébraux.
• Le corps vertébral : large transversalement, plutôt cubique, de faible
hauteur, il présente quatre faces.
-
face supérieure : bordée de chaque coté par deux saillies en crochets, les
apophyses semi-lunaires, qui solidarisent entre elles les vertèbres. Ces
articulations
intervertébrales
permettent
les
mouvements
antéropostérieur et empêchent les glissements latéraux.
-
Face inférieure : convexe transversalement se prolongeant en avant par
un « bec ».
-
Face antérieure : légèrement concave.
-
Face postérieure : franchement plane, limitant en avant le trou vertébral
2- La colonne latérale :
Représentée par les pédicules, les apophyses transverses, et les apophyses
articulaires.
•
Les pédicules : ils sont très courts, obliques en arrière et en dehors
implantés près de l’angle postéro-supérieur du corps vertébral.
Le bord supérieur du pédicule, fortement échancré, forme avec le bord
inférieur du pédicule sous-jacent, légèrement concave, un orifice, le trou de
conjugaison. Le canal de conjugaison constitue une ouverture du canal
5
rachidien vers l’extérieur et permet ainsi aux racines rachidiennes issues de
la moelle, de sortir du rachis cervical.
Les apophyses transverses : elles sont formées par deux racines, une
§
antérieure se détache de la face latérale du corps, et l’autre postérieure de la
face externe du pédicule. Elles circonscrivent entre elle un orifice, le trou
transversaire de 5 à 8mm de diamètre, dont la superposition forme le canal
transversaire, qui contient le paquet vasculo-nerveux vertébrale.
Les apophyses articulaires : elles sont placées, de chaque côté, aux
•
deux extrémités d’une colonne osseuse semi-cylindrique, intermédiaire au
pédicule et à la lame. Elles sont terminées par deux facettes articulaires :
-
Supérieure : orientée en arrière et en haut.
-
Inférieure : inversement oblique en avant et en bas, l’inclinaison de ces
deux facettes donne à la colonne cervical une grande souplesse et une
grande mobilité, et prédisposent aux luxations traumatiques.
3- La colonne postérieure :
Elle est formée par les lames et les apophyses épineuses.
§
Les lames : Elles sont plus longues que hautes et très obliques en
bas et en arrière, emboîtées les unes sur les autres et réunissent de chaque
côté les apophyses articulaires et l’apophyse épineuse.
§
Les apophyses épineuses : elles sont formées par la réunion des
lames. Elles sont prismatiques triangulaires obliques en bas et en arrière.
L’apophyse épineuse de C7 est plus inclinée vers le bas, particulièrement
longue et saillante sous la peau à la palpation du rachis cervical.
6
Figure 2 : Vue supérieure de la vertèbre cervicale C6
[Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]
1- Apophyse épineuse
2- Trou vertébral
3- Apophyse transverse
4- Trou transverse
5- Corps vertébral
6- pédicule
7- Lame
7
B- Les caractères particuliers des deux premières vertèbres cervicales :
1- Atlas :
Supporte le crâne par l'intermédiaire des deux condyles occipitaux qui
s'articulent avec les deux surfaces articulaires concaves situées à la face supérieure
de ses deux masses latérales Ces deux masses sont réunies par un arc antérieur et
un arc postérieur, ainsi l'atlas ne comporte pas de corps vertébral, l'équivalent étant
constitué par l'apophyse odontoïde de l'axis (C2). (3)
Figure 3 : vue supérieure de l’atlas [Laboratoire d’anatomie de la faculté de
médecine de Fès]
1-
Tubercule antérieur
2-
Surface articulaire supérieure
3-
Apophyse transverse
4-
Arc postérieur
5-
Tubercule postérieur
6-
Trou vertébral
7-
Trou transversaire
8-
Arc antérieur
8
2- Axis :
Comporte un corps vertébral surmonté de l'apophyse odontoïde, qui entre en
contact par sa face antérieure articulaire avec le bord postérieur de l'arc antérieur de
C1 et par sa face postérieure articulaire avec la facette articulaire antérieure du
ligament transverse qui réunit les parties internes des masses latérales de l'atlas.
Cette disposition empêche la subluxation antérieure de C1 sur C2 lors des
mouvements de flexion antérieure du rachis cervical. L'articulation entre C1 et C2
est le siège principal des mouvements de rotation. (3)
Figure 4 : Vue postéro-supérieure de l’axis [Laboratoire d’anatomie de la faculté de
médecine de Fès]
1- Apophyse odontoïde
4- Apophyse épineuse
2- Surface articulaire supérieur
5- Apophyse articulaire inferieur
3- Trou vertébral
6- Surface articulaire postérieur
9
Figure 5 : Vue postéro-supérieure de l’articulation des quatre premier
vertèbres cervicales (6)
II- LES STRUCTURES DISCO LIGAMENTAIRES :
A. Le disque intervertébral : (7)
Le disque intervertébral permet de résister à la transmission des forces de
pesanteur
et
d'assurer
des
mouvements
amples
et
multidirectionnels
intervertébraux. Ce fibrocartilage a la forme d'une lentille biconvexe dont la
circonférence apparaît à la face antérieure et latérale du rachis sous l'aspect d'une
bande blanchâtre transversale et radio-transparente. Il a une épaisseur de 4 à 6mm,
plus épais en avant qu’en arrière et intervienne ainsi dans la détermination de la
lordose cervicale. Le DIV répond en arrière à la paroi antérieure du canal rachidien.
Le disque intervertébral est formé de 3 éléments essentiels :
Le nucleus pulposus : c’est une masse blanchâtre, gélatineuse et ovoïde qui
occupe environ 50 % du volume du disque intervertébral. Le nucleus pulposus est
inextensible,
incompressible,
extraordinairement
déformable
et
fortement
hydrophile.
L’annulus fibrosus : c’est une structure fibreuse lamellaire blanchâtre, ferme
et élastique, fixée solidement au bourrelet marginal de la vertèbre. Il est constitué
10
de 7 à 15 lamelles concentriques intriquées dont la disposition rappelle les écailles
d'un bulbe d'oignon.
La plaque cartilagineuse : Elle est constituée de cartilage hyalin et s’applique
sur les plateaux osseux vertébraux. Cette fine lamelle cartilagineuse recouvre la
zone criblée du corps vertébral. Son rôle est d’une importance capitale dans la
nutrition du disque intervertébral, car les échanges qui permettent cette nutrition
doivent se faire à travers la lame cartilagineuse.
Figure 6 : coupe transversale passant par le disque intervertébral (8)
B.
Les ligaments : (5, 9)
La solidarité des corps vertébraux est assurée par des ligaments qui sont
étendus sur toute la hauteur du rachis.
1. Les ligaments vertébraux communs :
a. Le ligament vertébral commun antérieur :
Il représente un ruban fibreux qui tapisse les faces antérieures et latérales
des corps vertébraux et des disques intersomatiques auxquels il adhère fortement.
b. Le ligament vertébral commun postérieur :
C’est une bande fibreuse, étroite, verticale, médiane et étendue depuis
l’occipital jusqu’au sacrum. Elle adhère intimement à la face postérieure des disques
et passe en pont au niveau de la partie moyenne des corps vertébraux dont elle
reste séparée par de gros plexus veineux.
11
2.
Les ligaments jaunes :
De forme rectangulaire large et peu épaix, ils s’attachent aux bords supérieurs
et inférieurs des lames, et ferment en arrière le canal rachidien.
3. Les ligaments interépineux :
Ils sont très minces et rectangulaires, unissent les deux apophyses épineuses
voisines et s’opposent à leur écartement.
4.
Le ligament susépineux :
Il forme un long ruban fibreux et réunit les sommets des processus épineux
en s’étendant de la protubérance occipitale externe à l’apophyse épineuse de c7.
5. Les ligaments interapophysaires :
Ils renforcent les articulations formées entre les apophyses articulaires de
deux vertèbres adjacentes.
Figure 7: Les ligaments vertébrales (10)
1– Ligament inter-transvairsaire
2– Ligament vertébral commun postérieur
3- Ligament vertébral commun antérieur
4– Ligament susépineux
5– Ligament interépineux
6– Capsulaire articulaire
7– Ligament jaune
12
III- LE CANAL RACHIDIEN : 5, 9
Le canal rachidien est un étui ostéo-ligamentaire de forme triangulaire à
sommet postérieur, formé par la superposition des trous vertébraux, il est
circonscrit :
-
En avant par la face postérieure des corps vertébraux
-
Latéralement par les lames et les apophyses articulaires
-
En arrière par les lames et les apophyses épineuses.
Le diamètre transversale du c anal rachidien diminue progressivement de C1 à
C3 de 18 mm à 14 mm et reste constant jusqu’en C7.
Il contient la moelle épinière et les racines rachidiennes entourées par les
enveloppes méningées.
A. La moelle épinière : (3,11, 12)
La moelle est une structure nerveuse mobile et fragile, appartenant au
système nerveux central, protégée par le rachis et par les méninges : la dure mère,
l’arachnoïde et la pie mère.
La moelle cervicale est aplatie en arrière avec un diamètre antéropostérieur de
8 mm et un diamètre transversal de 12mm en moyenne. Il existe un renflement
cervical de C4 à D1 qui correspond aux métamères destinés aux membres
supérieurs : le plexus brachial.
Elle est longue de 15cm et son centre de flexion se situe au niveau de C6. La
moelle est mobile dans le canal vertébral, mais cette mobilité est limitée par le
ligament dentelé et les adhérences de la dure mère au rachis, ainsi que par les nerfs
rachidiens destinés aux membres supérieurs dont la direction antérieure a tendance
à plaquer la moelle contre les corps vertébraux.
13
Figure 8: Position de la moelle épinière dans le canal rachidien (10)
Les racines
antérieures
Disque
intervertebral
Dure
Mére
Moelle
épiniére
Figure 9 : Vue anatomique antérieure de la moelle cervicale et des racines
antérieures [Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Fès]
14
1.
morphologie interne : (12)
La moelle cervicale est composée de :
•
La substance grise : central et contient les corps cellulaire et dont on
distingue la corne postérieure sensitive, de la corne antérieure motrice.
•
La substance blanche : périphérique constituée par les axones qui
parcourent la moelle longitudinalement. Elle est divisée en cordons.
o
Cordon postérieur : ou cheminent les axones de la sensibilité
épicretique (sensibilité discriminative permettant de reconnaître les
objets par le touché) et la sensibilité proprioceptive (sensibilité
osseuse et position des segments du corps dans l’espace).
o
Cordon latérale : ou chemine à la partie périphérique, le faisceau
spinothalamique assurant la sensibilité nociceptive (thermique et
douloureuse), devant la corne postérieur, chemine le faisceau
pyramidal croisé assurant 80٪ de la motricité volontaire.
o
Cordon antérieur : ou chemine le faisceau pyramidal direct assurant
20٪ de la motricité volontaire.
Figure 10: Morphologie interne de la moelle épinière (13)
15
2. la vascularisation : (14)
La moelle épinière dispose d’un double système artériel : un réseau artériel
horizontal et un réseau artériel vertical. L’origine de ces deux réseaux est
différente ; le réseau vertical, disposé parallèlement à l’axe de la moelle, bien
individualisé au niveau de la moelle cervicale, est représenté par les artères spinales
antérieures et postérieures tributaires de l’artère vertébrale. Le réseau horizontal a
une disposition métamérique, et il est représenté par les artères segmentaires,
venues des différents segments de l’axe artériel du tronc.
L’ensemble de ces deux réseaux pressentent des anastomoses autour de la
moelle épinière, dans la pie mère où elles forment le réseau périmédullaire piemérien d’où partent les vraies artères nourricières de la moelle.
•
Artères spinales antérieures :
Elles se dirigent en bas et se réunissent sur la ligne médiane, en une seule
artère appelée tronc spinal antérieur, descendant en avant du sillon médian
antérieur de la moelle. Le tronc spinal chemine ensuite de haut en bas en avant du
sillon médian et donne au cours de son trajet des branches collatérales qui vont
s’anastomoser avec les artères segmentaires et spinales postérieurs.
•
Artères spinales postérieures :
Elles sont au nombre de deux et naissent de la face postérieure de l’artère
vertébrale. Elles se divisent en deux rameaux, l’un antérieur, l’autre postérieur. Le
rameau antérieur descend en avant des racines postérieures des nerfs rachidiens ; le
rameau postérieur, plus volumineux, chemine en arrière de ses racines, dans le
sillon collatéral postérieur.
Les artères spinales antérieures et postérieures s’anastomosent avec les
ramifications des rameaux spinaux collatéraux et continuent leur direction jusqu’à
l’extrémité inférieure de la moelle.
16
•
Artères spinales collatérales ou segmentaires :
Les artères segmentaires se détachent au niveau cervical du rachis, de l’artère
vertébrale et à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale, de l’artère cervicale
ascendante.
Ces artères pénètrent, par le trou de conjugaison, dans le canal rachidien en
suivant le nerf spinal et se divisent en deux branchent ; les artères radiculaires
antérieurs et postérieurs.
Figure 11: la vascularisation de la moelle épinière (15)
1. Artère radiculo-médullaire antérieure
2. Artère radiculo-médullaire postérieure
3. Voie spinale antérieure
4. Voie spinale postérieure
5. Artères sulco-commissurales
6. Réseau péri-médullaire
17
B.
L’espace épidural : (16, 17)
C’est un espace compris entre la dure-mère et les parois du canal rachidien, il
est large en arrière et latéralement, pratiquement virtuel en avant ou les brides
unissent le ligament vertébral commun postérieur à la dure- mère. Il contient un
tissu cellulo-graisseux avec un plexus veineux très important et permet le transit
des racines rachidiennes vers les trous de conjugaison. L’espace épidural constitue,
aussi, un véritable coussinet amortisseur entre la dure-mère et les parois rigides du
canal vertébral.
C. Les racines rachidiennes :(11, 18)
Dans la région cervicale, les racines antérieures motrices et postérieures
sensitives sont au nombre de huit. Elles naissent respectivement des sillons
collatéraux antérieur et postérieur de la moelle et s'unissent latéralement, des le
franchissement du canal de conjugaison, pour former en regard de chaque segment
médullaire le nerf rachidien. Celui-ci porte le nom et le numéro de la vertèbre sousjacente jusqu’au C7.la racine C8 sort au dessus de D1.
Avant de sortir du rachis au niveau du plan externe du trou de conjugaison,
en perforant la dure-mère, les racines suivent un trajet intrarachidien dont
l'obliquité est plus marquée pour les racines inférieures. Dans ce trajet, la racine
antérieure chemine en général au-dessous de la postérieure, leur union se faisant
dans le canal de conjugaison. La gaine arachnoïdienne recouvre les racines jusqu'à
la sortie du trou de conjugaison.
Chaque nerf rachidien donne une collatérale : nerf sinu-vertébral qui innerve
les méninges, les vaisseaux, les capsules des articulations postérieures et la partie
postérieure du disque intervertébral, il se divise en deux branches : postérieure
18
destinée aux parties molles rétrorachidiennes et antérieure importante formant avec
ses homologues le plexus brachial et il reçoit des anastomoses du sympathique
cervical.
Figure 12: Coupe transversale au niveau d'une vertèbre cervicale montrant la moelle
épinière, les enveloppes et les racines (13)
19
BIOMECANIQUE
DU RACHIS CERVICAL
20
I- LE RACHIS CERVICAL :
Le rachis cervical est l’une des articulations les plus complexes du corps
humain. Le rachis cervical supérieur (atlas ou C1 et axis ou C2) forme un complexe
articulaire dont aucun des éléments ne peut être dissocié. Pour le rachis cervical
inférieur (de C3 à C7) les géométries complexes des surfaces articulaires imposent
des mouvements tridimensionnels. Même une sollicitation simple entraîne un
mouvement composé. (1)
Parallèlement et de manière paradoxale, le rachis cervical est une structure
rigide grâce à sa constitution osseuse (sept vertèbres), ces deux qualités confères au
rachis cervical un double rôle : statique et cinétique. (9)
A- Rôle statique : (9, 19)
1. Le rôle de support et de soutien :
La colonne vertébrale est soumise en permanence à l’action de la pesanteur et
du tonus des muscles paravertébraux, à laquelle il faut ajouter le port de charge et
l’action de surcharge brutale sur le cou et la tête.
2. Le rôle protecteur :
L’existence des trois étuis décris en anatomie (canal rachidien, canal
transverssaire, canal de conjugaison) sert à protéger les structures vasculonerveuses. Cependant, ses dernières peuvent entrer en conflit avec leurs étuis et
réaliser ainsi les myélopathies cervicales.
21
B- Le rôle cinétique : (1, 9,11,19)
Considérée dans son ensemble, la colonne vertébrale est l'équivalent d'une
articulation à trois degrés de liberté qui se fait : dans le sens antéropostérieur
(flexion, extension), dans le sens transversal (inclinaison latérale) et selon l'axe
(rotation). KAPANDJI d’après PARKER (19), rajoute deux autres degrés : le glissement
d'un plateau parallèlement à l'autre et ceci dans les deux sens ce qui réalise le
quatrième et le cinquième degré de liberté.
En outre, l'élasticité du disque permet des mouvements de rapprochement et
d'écartement des plateaux vertébraux. Certaines vertèbres correspondent à une clé
de voûte et sont des vertèbres passives lors des mouvements : c’est le cas de C5C6, pour le rachis cervical. La charnière hypermobile en C4-C5-C6 correspond au
site privilégié des lésions arthrosiques.
1. Flexion-extension
Elle ne se fait pas selon un axe passant par le disque intervertébral, mais
plutôt par le disque sous-jacent par conséquence le corps vertébral supérieur se
porte en avant dans la flexion et en arrière dans l'extension. L'amplitude globale de
la flexion-extension est de 42,5° en moyenne entre C1 et C7. Dans une étude
récente, ROUSSEAU (19) a retrouvé une mobilité classique de l’ordre de dix degrés
par niveau en flexion/extension chez le sujet sain avec des valeurs plus importante
C4C5 et C5C6 qu’en C3C4 et C6C7.
La limitation des mouvements de flexion correspond essentiellement à la mise
en tension des structures ligamentaires postérieures : ligament interépineux et
surtout ligament surépineux. C'est ce dernier ligament qui limite le plus sûrement
les mouvements de flexion étant donné son éloignement du centre de l'articulation.
Lorsque celui-ci est défaillant, c'est le disque intervertébral lui-même qui subit
d'importants efforts de compression. Les fibres postérieures de l'annulus fibrosus
s'opposent peu aux mouvements de flexion. La limitation des mouvements
22
d'extension est assurée par la tension du ligament vertébral commun antérieur et
par le glissement des apophyses articulaires dont la partie antéro-supérieure peut
venir buter contre une partie du pédicule de la vertèbre sus-jacente.
Figure 13 : Schéma qui représente l’amplitude de la flexion-extension (20)
2. Inclinaison latérale et rotation :
Tous les auteurs considèrent qu'elles sont liées et que l'une est impossible
sans l'autre. L'axe de rotation est situé au centre à plusieurs centimètres en avant du
corps pour les vertèbres cervicales. Dans les mouvements d'inflexion latérale, la
rotation se fait soit vers le côté concave, soit vers le côté convexe. La limitation des
mouvements d'inclinaison latérale est associée à trois facteurs conjoints : la mise en
tension de l'annulus fibrosus, un phénomène de convergence dans les apophyses
articulaires du côté pincé et de divergence du côté ouvert, la mise en tension des
ligaments intertransversaires. Les mouvements de rotation sont limités par la mise
en tension des fibres obliques de l'annulus fibrosus et d'autre part la capsule des
apophyses articulaires. L'amplitude de rotation est maximale pour la région cervicale
23
haute, elle atteint 80° pour le rachis cervical dans sa globalité et passe à 100° en cas
de flexion associée.
Figure 14 : L’amplitude de la rotation et de l’inclinaison du rachis cervical (20)
II- LA MOELLE CERVICALE :
A-LA MOBILITE : (9, 17)
1. La mobilité transversale :
Elle se fait d’avant en arrière, grâce à la pesanteur, mais reste limitée par les
racines ; les nerfs rachidiens et leurs gaines ; qui sont fixées aux trous de
conjugaison et par les ligaments dentelés qui sont tendus de la pie-mère à la duremère. Celle-ci est rattachée aux parois du canal rachidien par des tractus fibreux qui
la maintiennent dans un état de tension permanente.
24
2. La mobilité axiale :
Elle se fait dans le sens longitudinal. Il s’agit d’une mobilité liée à l’élongation
en flexion et au raccourcissement lors de la déflexion. La moelle se tend en flexion
(2 à 3 cm) et se détend en flexion.
B- LA FONCTION : (21,22)
1. Le rôle de conduction :
Il est assuré par la substance blanche et par le biais des voies longues,
motrices et sensitives. Ainsi, la moelle assure la conduction de la commande
nerveuse venant du cerveau et du tronc cérébral et destinée aux membres et au
tronc.
2. Le rôle de centre nerveux :
La moelle est le siège des neurones moteurs et sensitifs des membres
supérieurs et de la région cervico-scapulaire et des neurones moteurs du
diaphragme.
Grâce à ces données physio-anatomiques, certaines constatations cliniques au
cours de la MCA peuvent être expliquées : le syndrome lésionnel par l’atteinte des
formations grises qui possèdent une expression sémiologique sensitive et/ou
motrice, et le syndrome sous-lésionnel par l’atteinte de voies centrifuges et/ou
centripètes.
25
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
26
I - LE RACHIS CERVICAL :
Les lésions dégénératives du rachis qui débutent de façon relativement
précoce, dès l’âge de 20 ans, représentent l’étiologie principale des myélopathies
cervicales. On peut en rapprocher les décompensations des blocs cervicaux
congénitaux qui entraînent une dégénérescence précoce des articulations adjacentes
«surmenées» .L'arthrose cervicale atteint surtout le rachis cervical inférieur de C3 à
C7 sur un ou plusieurs étages. (3)
Ces processus dégénératifs aboutissent à un rétrécissement du contenant
rachidien vis-à-vis du contenu médullaire (23). A l’évidence la tolérance de
prolifération arthrosique sera meilleur si elles surviennent sur un canal de large
diamètre et réciproquement (24). Ces lésions peuvent toucher les différents
constituants vertébraux :
A. Les lésions discales : (25)
Le processus de l’arthrose vertébrale commence au niveau du disque, qui perd
progressivement ses propriétés physico-chimiques et une partie de son contenu en
eau. La fragmentation se produit d’abord au niveau du nucleus qui devient plus dur,
solide et sec, plus granuleux et moins homogène. Les fissures apparaissent dans
l’anulus, dont les fibres se désorganisent et les cellules s’arrondissent et prennent
un aspect chondrocytaire. Les fragments du nucleus migrent dans ces fissures.
Il en résulte une répartition inégale des pressions à l'intérieur du disque, une
moindre résistance à la déformation sous la contrainte, et la progression de
fragments vers la périphérie, pouvant donner une déformation localisée, appelée
Protrusion discale. Sous la pression du fragment, le ligament qui borde le disque
27
peut se rompre et un fragment peut être expulsé à l'extérieur du disque, réalisant
une hernie discale.
À mesure que ce processus de dégénérescence avance, le disque perd de son
volume, à cause de la perte d'eau, et diminue de hauteur, de sorte que l'espace
intervertébral diminue de hauteur et donne l'image radiologique de pincement
intervertébral.
Figure 15 : Différents stades de la discarthrose.(26)
A. Disque normal.
B. Fissuration de l'anneau fibreux.
C. Hernie du noyau sur un disque fissuré dégénératif.
D.
Stade
avancé
(condensation
des
important et vide discal)
28
plateaux,
ostéophytes,
pincement
B. Les lésions osseuses et articulaires :
1. Les lésions osseuses : (27, 28)
Les lésions dégénératives discales sont responsables d’une diminution de
l’épaisseur du disque. Ainsi, le système de fissuration devient plus évident. A cela,
s’ajoutent également des altérations des surfaces de contact entre os et
fibrocartilage des corps vertébraux, ainsi que des altérations des ligaments
vertébraux antérieurs et postérieurs, accompagnées d’un début de sclérose sur les
bords vertébraux.
La diminution de l’épaisseur du disque détermine un rapprochement des
plateaux vertébraux et une déviation de l’uncus vers l’extérieur, vers le trou de
conjugaison, qui peut être responsable de la compression sur l’artère vertébrale ou
sur le plexus sympathique péri-vasculaire (syndrome de l’artère vertébrale) et sur
les racines nerveuses dans le trou de conjugaison.
Cette
dégénérescence arthrosique
se
manifeste
aussi par l’apparition
d’ostéophytes sur les bords antérieurs et postérieurs des corps vertébraux.
Avec l’épaississement, les ostéophytes peuvent provoquer le détachement de
fragments de l’anulus qui restent englobés dans le LVCP, causant ainsi une
protrusion postérieure qui touche le tissu médullaire antérieur et les racines.
Ce processus représente la base anatomo-pathologique de ce que l’on appelle
les hernies dures. Ces dernières se différentient des hernies molles, plus rares,
formées par le tissu du nucléus expulsé et qui occupent l’espace du canal vertébral,
déterminant une compression neurologique.
29
2. Les lésions articulaires : (9,11,12)
Les trois systèmes articulaires pouvant être le siège des lésions arthrosiques
sont :
•
L’articulation disco-vertébrale
•
Les articulations inter-apophysaires postérieures
•
Les articulations unco-vertébrales
a. L’articulation disco-vertébrale :
C’est la conséquence de la dégénérescence du disque intervertébrale.
b. Les articulations inter-apophysaires postérieures :
L'arthrose interapophysaire postérieure est aussi susceptible de retentir sur le
diamètre transversal du canal rachidien et ajoute ses effets à la compression exercée
par les corps vertébraux et les disques. Cette arthrose interapophysaire est moins
fréquente que la dégénérescence du disque. Les apophyses articulaires postérieures
subissent des mouvements de tdcranslation, glissent vers le bas. La combinaison de
l'affaissement discal et du glissement de la vertèbre sus-jacente par rapport à la
sous-jacente
peut
entraîner
des
images
de
spondylolisthésis
ou
pseudo-
rétrolisthésis. Ceci résulte de l'arthrose interapophysaire et de l'orientation des
facettes dont l'obliquité augmente d'autant que l'on remonte vers le rachis cervical
supérieur.
c. les articulations unco-vertébrales :
La dégénérescence des articulations unco-vertébrales aboutit à un pincement
articulaire et une réaction inflammatoire capsulosynoviale à l'origine de la formation
d'ostéophytes. Ces derniers poursuivent latéralement la barre des ostéophytes
discaux et peuvent comprimer en dehors l'artère vertébrale dans son canal
intertransversaire et en arrière la racine. Les ostéophytes sont favorisés par
l'hypermobilité, conséquence de la dégénérescence discale.
30
C. Les lésions ligamentaires : (11,26)
1. Ligament jaune :
Le rôle du ligament jaune dans la pathogénie des lésions médullaires dues aux
cervicarthroses a été souligné par les études radiologiques de NUGENT en 1959.
Dans les mouvements d'extension de la nuque, il fait saillie dans la lumière du canal
rachidien. Dans cette position, la lumière du canal rachidien est presque entièrement
remplie par la moelle au niveau du renflement cervical.
Le ligament jaune a tendance à perdre son élasticité avec le vieillissement et
quand ce phénomène s’associe à un épaississement, cela forme une masse
protubérante qui, surtout en hyperextension, envahit le canal vertébral, réduisant
ainsi son diamètre antéropostérieur. La protrusion discale refoule en arrière la
moelle que comprime le ligament jaune à chaque mouvement d'extension de la
nuque. Ceci peut être évoqué cliniquement en cas d'atteinte cordonale postérieure
ou d'atteinte spinothalamique.
2. Le ligament vertébral commun postérieur :
Ses calcifications rétrécissent le canal rachidien et irritent la moelle. Elles
peuvent être secondaires à des causes traumatiques, à des atteintes du métabolisme
phosphocalcique ou à une irradiation cervicale haute. Ces étiologies sont
exceptionnellement retrouvées.
31
Figure 16 : Section histologique qui montre la sténose de composante
mixte, discarthrose et hypertrophie des ligaments jaunes (29)
32
II. LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL: (11)
Brain observe un épaississement de la dure-mère et son adhérence au
ligament commun vertébral postérieur. Les adhérences sont parfois aggravées par la
calcification
segmentaire
du
ligament
vertébral commun
postérieur qui
se
transforme en un pont osseux. Ces adhérences entre l'étui dural et les structures
ligamentaires exposent la moelle lors des mouvements de la nuque et multiplient les
microtraumatismes. L'arachnoïde peut être le siège d'un feutrage dense, plus
rarement de formations kystiques. Macroscopiquement la moelle peut être
atrophique, pâle ou au contraire hyperhémiée, augmentée de volume. Elle peut
garder l'empreinte imprimée par les barres ostéophytiques transversales. L'aspect
microscopique peut associer une pauvreté cellulaire, une gliose réactionnelle, un
aspect de microcavitation.
A ces lésions médullaires peuvent s'associer une fibrose des gaines
radiculaires et une adhérence de la dure-mère radiculaire. Des lésions vasculaires
sont décrites : épaississement de l'adventice, oblitérations ou dilatations artérielles,
dégénérescence hyaline, stase veineuse, en particulier épidurale intrarachidienne,
mais également des veines radiculaires.
33
PHYSIOPATHOLOGIE
34
Le mécanisme de la souffrance médullaire dans le cadre de la myélopathie
cervicarthrosique est encore mal élucidé actuellement. Différentes hypothèses
s’opposent ou éventuellement s’associent (29)
A. THEORIE VASCULAIRE : (11,27)
Les vaisseaux nourriciers de la moelle ont un rapport étroit avec les
formations ostéophytiques. L'artère spinale antérieure peut être comprimée derrière
les disques vertébraux par une ostéophytose médiane ou un rétrolisthésis. L'artère
vertébrale peut être sténosée par la déformation du rachis ou par une uncarthrose.
Les artères radiculaires accompagnant les racines dans le trou de conjugaison
peuvent
être
menacées
par
des
protrusions
discales
latérales
ou
une
uncodiscarthrose productive.
La conséquence d'une telle compression est éminemment variable, le nombre
d'artères radiculomédullaires et leurs origines sont variables d'un individu à l'autre.
L'aspect de démyélinisation observé au cours des médulopathies correspond pour
certains auteurs à une ischémie dans le territoire de l'artère spinale antérieure.
A ces facteurs ischémiques vient s’ajouter la congestion veineuse sur barre
ostéophytique constituant un facteur aggravant.
B. THEORIE MECANIQUE : (12)
Les lésions dégénératives peuvent réduire le diamètre antéropostérieur et/ou
transversal du canal rachidien. Il s’agit le plus souvent d’épaississements
ligamentaires, de protrusions discales, de becs disco-ostéophytiques saillant dans le
canal rachidien et comprimant les éléments radiculo-médullaires. L’apparition de
35
cette compression est d’autant plus précoce que les dimensions du canal rachidien
sont constitutionnellement réduites.
Cette atteinte mécanique, directe et répétée par la pression permanente
exercée sur les axones et la microcirculation sanguine locale, entraîne un
fonctionnement médullaire anormal : d’abord une myélomalacie, puis une nécrose et
enfin une cavité kystique.
C. THEORIE DYNAMIQUE : (11, 30)
Des facteurs dynamiques peuvent se surajouter à ces facteurs mécaniques. La
flexion du cou entraîne un allongement du canal rachidien et une ascension de la
moelle cervicale. Celle-ci s'appliquant sur la face postérieure du corps vertébral peut
être irritée par la présence d'ostéophytes. En extension le canal cervical se raccourcit
de même que la moelle. Du fait d'une modification de la position des lames et d'un
éventuel épaississement des ligaments jaunes, la moelle peut être étranglée lors
d'un mouvement d'extension du rachis cervical.
Comme l'a démontré ABOULKER en 1965, certains mouvements de flexionextension peuvent se répéter jusqu'à 600 fois par heure ce qui illustre le rôle de
microtraumatismes répétés. L’évolution de la myélopathie est corrélée au nombre de
ces mouvements : elle peut être ralentie par une immobilisation cervicale.
36
Figure 17 : Le rôle du facteur dynamique dans la MCA (31)
D.
LES CONSEQUENCES SUR LES STRUCTURES NERVEUSES :
(32)
Les lésions touchent à la fois la substance blanche et la substance grise.
-
Dans la substance blanche : on note des atteintes de degré variable
Ø Altération de la myéline.
Ø Prolifération de la macroglie, destruction myélinique totale avec
disparition des cylindraxes et formation d’une cicatrice gliale.
Ø Formation de microcavités nécrotiques.
-
Dans la substance grise, on observe :
Ø Soit de simples altérations des cellules nerveuses.
Ø Soit une disparition de cellules nerveuses avec gliose et apparition
de petits foyers nécrotiques.
Toutes ces lésions prédominent dans les cordons latéraux et dans la portion
intermédiaire de la substance grise intramédullaire, entre les cornes antérieures et
postérieures.
37
MATERIELS
ET
METHODES
38
Notre étude rétrospective comporte 32 patients pris en charge dans le service
de neurochirurgie au CHU Hassan II sur une période allant de Janvier 2001 à
décembre 2007.
L’exploration de nos dossiers nous a permis de tirer les données suivantes :
•
•
Le profil épidémiologique des myélopathies cervicarthrosiques
les circonstances de découvertes et le mode d’installation.
•
Les manifestations cliniques et les données de l’examen clinique.
•
Analyser les résultats des examens paracliniques :
o Radiologiques.
o Electrophysiologiques.
o Biologiques.
•
Connaître les attitudes thérapeutiques adoptées au service.
•
Evaluer l’efficacité du traitement chirurgical à court et à long terme.
39
RESULTATS
40
I. EPIDEMIOLOGIE :
A.
l’AGE :
Dans notre série, l’âge moyen est de 54 ans avec des extrêmes allant de 28
ans à 80 ans. La majorité de nos malades se situe dans la tranche d’âge comprise
entre 41 et 70 ans, avec un maximum des cas entre 51 et 60 ans.
Graphique 1: Répartition des patients selon l'âge
41
B.
LE SEXE :
Dans notre série, on note une nette prédominance masculine avec 62,5%
d’hommes (22 cas) et 31,2% de femmes (10 cas).
Graphique 2 : Réparation des patients en fonction du sexe
C.
LA PROFESSION :
Dans notre étude, les patients sont repartis selon leur activité professionnelle.
Les professions dites a risque représentent 40,6% (fellah, menuisier, maçon,
marchant ambulant).
Ainsi, nous notons les résultats suivants :( graphique3)
42
Graphique 3: répartition des patients selon la profession
D. LES ANTÉCÉDENTS PATHOLOGIQUES :
L’analyse anamnéstique de nos observations a permis de retrouver les
antécédents pathologiques suivants :
1.
2.
les antécédents médicaux :
-Diabète
7 cas
-HTA
4 cas
-Cardiopathie
2 cas
-Otite chronique
1 cas
-Ulcère gastrique
1 cas
les antécédents chirurgicaux :
-Laminectomie
pour
canal
lombaire
1 cas
étroit
-Hernie inguinale
1 cas
-Hernie ombilicale
1 cas
-Acte sur la thyroïde
2 cas
-Grossesse extra-utérine
1cas
43
II.
LES MANIFESTATION CLINIQUES :
A. FACTEURS DECLENCHANTS :
Un facteur déclenchant a été retrouvé chez 10 malades, soit des 31,5% cas.
• le traumatisme du rachis cervical représente le facteur prédominant. En
effet, dans notre série, il a été retrouvé chez 8 patients, soit 25%.
• Port de charges lourdes, dans 2 cas
B. DELAI DE DIAGNOSTIC :
C’est le temps écoulé entre l’apparition du premier signe clinique et
l’hospitalisation des patients. Dans notre série, la durée varie entre 2 jours et 6 ans,
avec 50 % des cas diagnostiqués au-delà de 3 mois.
Durée (mois)
< 1 mois
[1-3[
[3-12[
≥ 12
-Nombre de cas
5
2
16
9
15,5%
6,2%
50%
28,1%
-pourcentage
Tableau1: délai de diagnostic de nos patients
Dans notre série, nous avons distingués trois modes de début :
•
Brutal : chez 5 cas suite à un traumatisme du rachis cervical soit 5 %.
•
Rapidement progressif : chez 2 cas, soit 6,2 %.
•
Progressif : chez 25 cas, soit 78 %.
44
C. SIGNES FONCTIONNELS:
Nos patients représentaient les signes cliniques suivants :
• Névralgies cervico-brachiales : 16 cas
• Cervicalgie : 10 cas
• Dysesthésie-paresthésie : 15 cas faits de fourmillement et picotement
• Déficit moteur : chez 24 cas (75%)
o Tétraplégie : 3 cas
o Tétraparésie : 12 cas
o Paraparésie : 4 cas
o Monoparésie : 2 cas
• Troubles génito-sphinctériens : 8 cas
• Sd de BROWN SEQUARD : 1 cas
D. L’EXAMEN NEUROLOGIQUE :
1. LE SYNDROME LESIONNEL :
a. La névralgie cervico-brachiale :
Dans notre série, 16 patients ont présenté une névralgie cervico-brachiale,
soit 47 % des cas.
Caractères de NCB
Nombres de cas
Pourcentage
9
56,2
Droites
3
18,7
Gauches
4
25
Systématisées
6
37,5
Mal systématisées
4
25
Non précise
6
37,5
Bilatérales
unilatérales
Tableau 2: Siège radiculaire des NCB
45
Le siège radiculaire de la NCB n’a été précisée que chez 6 patients, dont 4
présentent une atteinte monoradiculaire et 2 une atteinte biradiculaire. (Tableau 4)
Siège de la névralgie
Monoradiculaire
Biradiculaire
Nombre de cas
Pourcentage
C6
3
18,7%
C7
1
6,25%
C4-C5
1
6,25%
C6-C7
1
6,25%
Tableau 3: Les caractères topographiques des NCB
b.
Les troubles moteurs :
Dans notre série, 5 patients ont présenté des troubles motreurs type
périphérique.
§
Monoradiculaire : dans 3 cas (C6 et C7)
§
Biradiculaire : dans 2 cas (C5-C6 et C6-C7)
Une amyotrophie a été constatée chez 2 patients intéressant essentiellement
les muscles de la main.
c.
les troubles des ROT des membres supérieurs :
La diminution ou l’abolition des réflexes ostéo-tendineux des membres
supérieurs n’a été observée que chez 3 cas.
46
2. LE SYNDROME SOUS LESIONNEL :
a. les troubles moteurs :
Dans notre série, un syndrome pyramidal a été retrouvé chez 24 patients, soit
75 % des cas. Il est faite d’un :
§ déficit moteur
§ vivacité des réflexes ostéo-tendineux
§ signe de BABINSKI.
1. Déficit moteur :
Le déficit moteur a été représenté sous des formes différents, la sévérité du
déficit a été classé selon le grading de FRANKEL : (tableau 4)
Déficits sensitivomoteurs
Déficit des 4
membres
Déficit des 2
membres inferieurs
Déficit d’un membre
(mb sup)
Grade A.
Grade B
Grade C
Grade D
3 cas
0 cas
4 cas
8 cas
0 cas
0 cas
3 cas
1 cas
0 cas
0 cas
1 cas
1 cas
Tableau 4: classification du déficit moteur selon le grading de FRANKEL
2. Les réflexes ostéo-tendineux :
Les réflexes ostéo-tendineux ont été vifs diffus et polycinétiques chez 24 cas
(75%).
3. Le signe de BABINSKI :
Le signe de babinski a été retrouvé chez 24 cas (75%)
47
4. Le signe de HOFFMAN :
Présent chez 16 patients soit 50 % des cas.
b. Les troubles sensitifs :
Les troubles sensitifs sous lésionnels ont été retrouvés chez 16 cas, soit 50 %
i.
Sensibilité superficielle diminuée chez 12 patients (37,5%) :
§ niveau sus-sternal : 5 cas
§ niveau mamelonaire : 3 cas
§ niveau xiphoïdien : 3 cas
§ hemihypœsthésie : 1 cas
ii.
Sensibilité profonde atteinte chez 4 patients (12,5%)
c. Les troubles génito-sphinctériens :
Les troubles génito-sphinctériens ont été constatés chez 8 cas soit 25% des
patients.
§ Rétention urinaire : 3 cas
§ Incontinence urinaire : 6 cas
§ Impériosité mictionnelle : 1 cas
§ Constipation : 3 cas
§ Dysfonctionnement érectil : 2 cas
3. LE SYNDROME RACHIDIEN :
Le syndrome rachidien cervical a été retrouvé chez 14 cas soit 41,7% des
patients.
§ Limitation douloureuse de la mobilité du rachis cervical : 10 cas
§ Signe de la sonnette : 8 cas
§ Contracture des muscles paravertébraux cervicaux : 6 cas
48
E. L’EXAMEN SOMATIQUE GÉNÉRAL :
L’examen somatique nous a permis de retrouver les signes suivants :
III.
•
Hypertrophie de la prostate chez 1 patient
•
Signes auscultatoires de valvulopathie chez 1 patient
•
Une otorrhée purulente chez 1 patient
•
Nodule thyroïdien chez 1 patient
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
A. L’IMAGERIE :
1. LA RADIOGRAPHIE STANDARD DU RACHIS CERVICAL :
Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié de radiographies standards
du rachis cervical, qui comporte des clichés de face et de profil. Cependant, aucun
patient n’a bénéficié de clichés ¾ ni de cliché dynamique en flexion et en extension.
A noter que chez 4 patients les clichés de radiographie standard n’ont pas été
retrouvés, et qu’ils étaient de mauvaise qualité dans 2 cas.
Les résultats de l’analyse de ces radiographies standards a permit de constater
les anomalies suivantes : (tableau 5)
49
Nombre de
Résultats
cas
15
57,7
Hyperlordose
1
3,8
Cyphose
3
11,5
Ostéophytose
18
69,2
Anomalies disco-
Uncarthrose
14
53,8
vertébrales
Pincement discal
20
76,9
1
3,8
16
61,5
1
3,8
1
3,8
1
3,8
Localisé
6
23
Etendue
20
76,9
Modification de la
courbure cervicale
Rectitude
Pourcentage
Bloc vertébral
Canal cervical étroit
Ossification du ligament
Anomalies associées
vertébral commun antérieur
Malformation de la charnière
cervico-occipitale
Antélisthésis
Niveaux de l’arthrose
Tableau 5: résultats d'interprétation des radiographies standards
50
Figure 18 : Radiographie standard de profil montrant un pincement discal
En C5-C6
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
Figure 19: Radiographie standard montrant un pincement discal C6 C7 avec un bloc
vertébral C2 C3
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
51
Figure 20: Radiographie standard montrant des ostéophytes antérieurs et
postérieurs et des pincements discaux étagés
[Iconographie du service de neurochirurgie du CHU Hassan II Fès]
Figure 21 : Radiographie standard de profil montrant une cyphose du rachis cervical
avec une arthrose étendue et des pincements discaux de C3 à C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
52
2. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE DU RACHIS CERVICAL :
L’IRM constitue l’exploration de choix de la myélopathie cervicarthrosique,
dans notre série tous nos patients ont bénéficié de cet examen, dont les résultats
sont les suivants (tableau 6) :
Résultats
Nombres de cas
Pourcentage
(n=32)
Cervicarthrose
26
81, 5
Canal cervical étroit
24
75
Protrusion discal
22
68,7
Hernie discale
26
81,5
Atteinte ligamentaire
15
46,8
Souffrance
Localisé
21
65,6
médullaire
Etendue
11
34,3
Tableau 6: Résultats d'interprétation de L'IRM
53
Figure 22 : IRM du rachis cervical en coupes sagittales pondérées en T2montrant un
canal cervical étroit, une hypertrophie du ligament jaune et des hernies discales
étagées, avec compression et souffrance médullaire.
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
54
Figure 23 : IRM du rachis cervical objectivant des hernies discales étagées et un
hypersignal en ragard de C5 et C6
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
55
Figure 24 : IRM du rachis cervical en coupe axiale pondérée T2 montrant une hernie
discale paramédiane droite en C6-C7 (flèche blanche), responsable d’une
compression de la moelle
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
Figure 25 : IRM du rachis cervical en coupe axiale hernie discale marginal droite
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
56
Figure 26 : IRM du rachis cervical en coupe sagittale pondérée T2 montrant une
hypertrophie du LVCP et du ligament jaune associées à un canal cervical étroit avec
un hypersignal médullaire localisé en regard de C5
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
57
Figure 27 : IRM montrant des hernies discales étagées intéressant C4C5, C5C6
C6C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
58
3. LA TDM CERVICALE :
Elle a été réalisée chez 3 patients, dans le cadre de bilan lésionnel suite a un
traumatisme cervical en complément à l’IRM. Elle a objectivé les donnés suivants :
• Cervicarthrose étagée avec absence de fracture vertébrale dans 1 cas.
• Double hernie discale C3-C4 et C5-C6 + canal cervical étroit dans 1
cas.
• Tassement vertébral intéressant C4 et C5 avec signes d’arthrose chez 1
patient.
B. LES EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES :
1. L’ELECTROMYOGRAMME :
Dans notre série, deux patients ont bénéficié de cet examen. Il a montré les
résultats suivants :
• Ralentissement des conductions motrices des quatre membres dans 1 cas.
• Résultat normal chez un patient
2. LES POTENTIELS EVOQUES SOMESTHESIQUES ET MOTEURS :
Cet examen a été réalisé chez deux patients :
• Résultat normal chez un patient
• Abolition des potentiels évoqués aux deux modes chez un patient.
59
C. LES AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Dans le cadre d’un bilan préopératoire, tous nos patients ont bénéficié des
bilans suivants :
1. BIOLOGIQUES ;
Le bilan biologique comporte : un hémogramme, un ionogramme, TP, TCK et
VS. Il a été sans particularités chez tous nos patients sauf dans un cas ou
l’ionogramme a objectivé une glycémie à 3g/l, le patient a été mit sous
insulinothérapie.
2. ECG : il a été normal chez tous nos patients
3. Radiographie du poumon : n’a révéler aucune anomalie
IV. LE TRAITEMENT :
A. LE TRAITEMENT MEDICAL :
Dans notre série, tous nos patients ont reçu un traitement médical dans un
but symptomatique en attente d’un acte chirurgicale.
Le traitement médical comporte :
• Un repos au lit avec suspension de toute activité physique
• L’immobilisation par une minerve du rachis cervical
• Les antalgiques
• Les anti-inflammatoires
• Les myorelaxants
• La vitaminothérapie
• Les anticoagulants
60
B. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Dans notre étude, tous les patients ont bénéficié
d’une intervention
chirurgicale de décompression.
1. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES :
Dans notre série, deux voies d’abord ont été réalisés.
a. La voie antérieure :
Cette voie d’abord a été réalisé chez 28 patients soit 87,5 % des opérés,
Dont :
• une dissectomie simple a été réalisé chez 6 patients soit 21,4% des cas.
• une corporectomie et une dissectomie avec mise en place d’un greffon
iliaque réalisée chez 22 soit 78,5% des cas. La corporectomie pratiquée chez les 22
patients opérés, a intéressé :
o Un niveau : dans 9 cas (41%)
o Deux niveaux : Dans 11 cas (55%)
o Trois niveaux : dans 2 cas (9%)
Corps vertébraux reséqués
1 niveau
2 niveaux
3 niveaux
Nombre de cas
Pourcentage
C3
0
0
C4
3
13,6
C5
5
22,7
C6
1
4,5
C3-C4
2
9
C4-C5
6
27,3
C5-C6
3
13,6
C3-C4-C5
2
9
Tableau 7: Les niveaux de la corporectomie
61
Figure 28 : Tracé de l’incision pré-sterno-cléido-mastoidienne
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
Figure 29 : Aspect après dissectomie des trois aponévroses cervicales (superficielle,
moyenne et profonde) , mise en évidence de la face antérieure du rachis cervical
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
62
Figure 30 : Le début de la réalisation de la tranchée cervicale
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
Figure 31 : Fin de réalisation de la tranchée cervicale
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
63
Figure 32 : Mise en place d’un greffon iliaque (Flèche)
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
Figure 33 : Résultat final avec greffon en place
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
64
Figure 34 : radiographie standard de profil montrant une corporectomie de C6 avec
mise en place d’un greffon iliaque (flèche blanche)
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
65
Figure 35 : radiographie de profil montrant une double corporectomie C5C6
avec mise en place d’un greffon iliaque
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
66
Figure 36 : Radiographie standard montrant une double corporectomie C5 et C6
avec mise en place d’un greffon iliaque
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
67
Figure 37 : IRM cervical réalisé en post-operatoire montrant une corporectomie
C5C6 avec mise en place d’un greffon iliaque entre C4-C7
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
68
Figure 38 : IRM cervical en séquence T1 montrant l’évolution a long terme de la MCA
, noter le greffon interposé entre C4 et C7 (flèche) avec une bonne décompression
médullaire
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
69
Figure 39 : IRM cervical en séquence T2 montrant l’évolution a long terme de la MCA
, noter le greffon interposé entre C4 et C7 (flèche) avec une bonne décompression
médullaire (même patient)
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
70
Figure 40 : Coupe transversale montrant un greffon en place (flèche) du même
patient
[Iconographie du service de neurochirurgie CHU Hassan II Fès]
71
b. La voie postérieure :
Dans notre étude, une laminectomie étendue a été réalisée chez 4 patients
soit 12,5%.
Il s’agit d’une laminectomie étendue de C3 à C7 chez les quatre
patients
opérés.
C. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :
Après l’acte chirurgicale, tout nos patients on bénéficié d’un traitement
orthopédique fait de :
V.
•
Mise au repos du rachis cervical : contention par une minerve.
•
Kinésithérapie douce.
LES COMPLICATIONS :
A. Complications per-opératoires :
Aucune complication per-opératoire n’a été signalée dans notre étude.
B. Les complications post-op :
Les complications post-opératoires constatées dans notre série sont :
• Une infection de la plaie opératoire dans 1 cas.
• Troubles respiratoires qui ont nécessité une hospitalisation en service de
réanimation pendant 3 jours chez 1 cas.
• Une aggravation neurologique en post-opératoire immédiate a été
constatée chez 4 patients, dont 1 patient opéré par voie postérieure et 3 par voie
antérieure.
Une
récupération
immédiate
a
été
obtenue
chez
3
patients
après
l’administration de fortes doses de corticothérapie, alors que chez 1 patient il n’y a
pas eu d’amélioration.
• 3 patients décèdés : dont deux patients présentaient un grading A de
FRANKEL.
72
VI. L’EVOLUTION :
A. Evolution à court terme :
L’analyse de l’examen de sortie de nos patients a permis de noter les résultats
suivants :
• Amélioration : chez 22 patients soit 68,7% avec une récupération du
déficit sensitivomoteur et régression de la symptomatologie douloureuse.
• Stationnaire : chez 6 patients soit 18,7%
• Aggravation : chez 1 cas soit 3%
• Décès : chez 3 patients soit 9,3%, suite à des troubles neurovégétatives.
Graphique 4 : Résultats du traitement chirurgical à court terme de nos malades
73
B. Évolution à long terme :
L’évolution à long terme n’a pu être précisée que chez 10 patients, les 22
patients perdus de vue sont considères guéris puisqu’ils ne consultent pas.
Après l’examen clinique de ces patients les résultats étaient les suivants :
Graphique 5 : Résultats du traitement chirurgical à long terme de nos malades
74
RÉSUMÉ
32 patients
28 patients opérés
par voie antérieure
6 discectomies
1 niveau:
9 fois
4 patients opérés
par voie
postérieure
22 corpectomie
2 niveaux:
11 fois
Laminectomie
étendue de C3 a C7
3 niveaux:
2 fois
Les techniques chirurgicales réalisées chez nos patients
75
32 patients
Amélioration:
Stabilisation:
Aggravation:
Décès:
22cas
6cas
(18,7%)
1cas
(3%)
3 cas
(9,3%)
(68,7%)
Évolution à court terme de nos patients
32 patients
Amélioration:
(85%)
Stabilisation:
(15%)
Évolution à long terme de nos patients
76
Aggravation:
(0 %)
DISCUSSION
77
I- L’ÉTUDE ÉPIDEMIOLOGIQUE:
A.
L’AGE:
La myélopathie cervicarthrosique est la plus fréquente des affections
médullaires après 50 ans (11, 27, 33 ,35 ).
Dans notre série l’âge moyen de nos patients est de 54 ans, avec des
extrêmes allants de 28 ans à 80 ans, ce qui concorde avec les données de la
littérature où l’âge moyen est compris entre 49 ans et 69.
Séries
Age moyen
Min
max
LOEMBE.P (37)
55
31
80
YUGUÉ.I (38)
69
40
82
58,4
39
83
YASSINE (9)
49
26
80
GOUBIER (36)
55
28
82
ROUSSEAUX (39)
61
26
86
56,6
32
87
54
28
80
NOVÉ-JOSSARD.A (34)
THERET.E (40)
Notre série
Tableau 8: comparaison de l'âge moyen avec les autres Séries
78
B.
LE SEXE:
Cette affection médullaire est plus fréquente chez l’homme que chez la
femme avec un sex-ratio qui varie de 2/1 à 17/1. Comme dans toutes les
publications, la prédominance masculine est nette dans notre série.
Cette prédominance masculine peut être expliquée par la nature de la
profession exercée (17, 36,25)
Séries
Hommes
Femmes
Sex-ratio
111
36
3/1
BOURNIK (41)
59
11
5/1
POIGNARD (12)
27
10
2/1
GOUBIER (36)
23
7
3/1
OUADI.H (40)
34
3
11/1
THERET (39)
62
148
2/1
LOEMBE (37)
17
1
17/1
Notre série
22
10
2/1
YASSIN (9)
Tableau 9: répartition des patients selon le sexe
C.
LA PROFESSION:
Certaines activités
professionnelles créent des conditions favorisantes à la
Cervicarthrose et à la souffrance discale : mise en tension/compression du rachis
cervical. Les microtraumatismes médullaires répétés, les efforts violents des
membres supérieurs, le maintien des positions anormales sont des éléments qui
favorisent le développement d'une arthrose cervicale (11).
79
Séries
Nombres des cas
Pourcentage des patients occupant des
professions à risque
YASSIN (9)
147
34,5%
OUADI (42)
37
51%
BOURNIK(41)
70
39%
Notre série
32
40,6%
Tableau 10 : Répartition des patients selon les professions à risque
II- L’ÉTUDE CLINIQUE :
A.
LE MODE DE DEBUT:
Les premiers symptômes de la MCA s'installent progressivement et de façon
spontanée dans la majorité des cas. Cependant un début brutal, quoique rare, a été
signalé par plusieurs auteurs (11, 24, 43, 17).
Dans notre série, on a noté un début progressif chez 25 malades (78%), un
début rapide chez 2 malades (6,2%), et aigue chez 5 cas (15,5%) suite à un
traumatisme cervical. Ce qui concorde avec les données de la littérature.
Séries
Brutal (%)
Rapide (%)
Progressif (%)
-
22,2
77,7
YASSINE. (9)
2,8
12,9
84,3
OUADI (42)
24,3
13,5
62,2
EL MANSOURI (17)
2,5
22,5
75
ROUSSEAUX (39)
13
12
75
15,5
6,2
78
LOEMBE.P (35)
Notre série
Tableau 11 : Le mode de début de la symptomatologie selon les séries
80
B.
FACTEURS DÉCLENCHANTS:
Plusieurs facteurs sont responsables du déclenchement de la myélopathie
cervicarthrosique. Le facteur le plus souvent retrouvé est le traumatisme du rachis
cervical, d’autres facteurs sont incriminés : Port de charge lourde, Toux chronique,
Mouvements violents d’hyperextension ou de flexion du rachis cervical.
Le facteur déclenchant le plus retrouvé dans notre série est représenté par le
traumatisme du rachis cervical.
D’après une étude rétrospective fait par D. N’DRI OKA, sur un total de 241 cas
de traumatismes du rachis cervical compliqués par un trouble neurologique, La
fréquence des cervicarthroses et sténoses cervicales décompensées par un
traumatisme
a
été
estimée
à
environ
2,9
%.
Donc,
il
faut
rechercher
systématiquement ce mode de révélation de la MCA lors d’un traumatisme
cervical(43).
Séries
Nombre de cas
Pourcentage
147
8,8
52
2
121
5,8
OUADI
37
43,2
Notre série
32
31,5
YASSIN
MILBOUW (44)
BAZIN (45)
Tableau 12 : pourcentage de traumatisme cervical signalé par les différentes séries
81
C.
DELAI DE DIAGNOSTIC:
La durée d’évolution de la MCA est variable d’un sujet à l’autre. Dans notre
étude, la durée moyenne d’évolution a été estimée à 14,6 mois. Nos résultats se
rapprochent à ceux de la littérature.
Séries
Durée moyenne d’évolution en mois
YASSIN
17,7
LOEMBE
25
ROUSSEAUX
36
MAZEL (46)
19,5
GOUBIER
35,7
NOTRE SERIE
14,6
Tableau 13 : durée moyenne d’évolution selon les séries
D. LES SIGNES DE DEBUT:
Les signes cliniques de début sont variables d’une série à l’autre, et difficiles
à préciser avec certitude, ils peuvent être d’ordre moteur ou sensitif. Ces troubles
sensitivomoteurs peuvent intéresser aussi bien les membres inférieurs que les
membres supérieurs (23,47,48).
Dans notre série la NCB représente le mode de révélation le plus retrouvé avec
un taux de 56,2%, les troubles moteurs viennent en second lieu et représentent
40,6%.
82
E.
L’EXAMEN NEUROLOGIQUE:
Lors de l’examen clinique, on a essayé de rechercher trois syndromes
principaux :
•
Syndrome rachidien
•
Syndrome lésionnel
•
Syndrome sous lésionnel
1. LE SYNDROME RACHIDIEN :
Inconstant, il peut longtemps précéder l'atteinte médullaire proprement dite.
Ce syndrome se manifeste par une raideur cervicale, une cervicalgie spontanée et la
présence de signe de la sonnette« douleur à la palpation des apophyses épineuses»
est d'une très grande valeur localisatrice, et une contracture des muscles
paravertébraux. Dans notre série ce syndrome a été retrouvé chez 41,7% de nos
patients.
Nous comparons nos résultats avec ceux décrit par EL MANSOURI, YASSIN et
OUADI. On remarque que la raideur cervicale et le symptôme le plus retrouvé dans la
plus part des séries sauf celle de OUADI où la cervicalgie spontané est le symptôme
le plus évoqué.
Raideur
Signe de la
Cervicalgie
cervicale
sonnette
spontanée
EL MANSOURI
32,5
27,5
17,5
YASSIN
12,4
8,2
3,4
OUADI
37
22,8
59,5
31,5
30
25
Symptômes
Notre série
Tableau 14 : Le syndrome rachidien selon les auteurs
83
2. LE SYNDROME LESIONNEL:
Le syndrome lésionnel, s'il existe, peut également être le premier signe
rencontré. Il traduit la souffrance du métamère directement comprimé par la lésion
en cause (49).
a. La névralgie cervico-brachiale:
C’est une douleur du membre supérieur d’origine cervicale. Souvent
progressive, lancinante, augmentée par la mobilisation du rachis. Elle ne disparaît
pas au repos, avec une recrudescence nocturne. Elle est accompagnée de
paresthésies distales (50). (Figure 41 et tableau 19)
Figure 41 : Territoire cutané des racines cervicales
Dans notre série 50% des patients représentent une NCB ce qui concorde avec
les autre séries, et montre la fréquence de ce signe dans les myélopathies
cervicarthrosiques.
84
Séries
Névralgie cervico-brachiale %
EL MANSOURI
20
GOUBIER
23,3
YASSIN
56,4
MILBOW
40
Notre série
50
Tableau 15 : La névralgie cervico-brachiale selon les auteurs
L’analyse de la topographie de ces NCB chez nos patients a montré une légère
prédominance de l’atteinte C6 et C7, ce qui concorde avec les données de la
littérature (50).
Cela correspond à l’atteinte des disques cervicaux C5C6 et C6C7 les plus
mobiles et les plus exposés à la dégénérescence et aux traumatismes (3, 51, 52).
b. Les troubles sensitifs :
D’après JOMIN
(9) :« Les troubles sensitifs sont présents dans la grande
majorité des cas. L’hypoesthésie ou l’anesthésie seraient constantes, mais toujours
discrètes».
Dans notre série, les signes sensitifs objectifs étaient présents chez 5 patients
(15,6%).
Séries
POURCENTAGE
YASSIN
14,3
EL MANSOURI
10
MILBOW
63
TSOUDEROS (53)
63
Notre série
15,6
Tableau 16 : Troubles sensitifs selon les auteurs
85
c. Les troubles moteurs :
L’innervation des muscles est souvent pluriradiculaires. Cependant une
simplification en prenant la racine prédominante sur le membre a été faite (9)
(Tableau 19).
Dans notre série, le déficit moteur a été retrouvé dans 15,6% des cas, alors
qu’EL MANSOURI a noté un taux moins important de 2,5%, contrairement aux séries
de MILBOUW et TSOUDEROS.
Séries
Déficits moteur %
YASSIN
21,7
MILBOW
58
EL MANSOURI
2,5
TSOUDEROS
49
Notre série
15,6
Tableau 17 : Troubles moteurs selon les auteurs
Une amyotrophie a été constaté dans seulement 6,2% des patients dans notre
série, alors que dans la série de MILBOUW ce taux était plus important 58%.
d. Les troubles des ROT des membres supérieurs :
Dans le syndrome lésionnel, on peut constater une abolition voire même une
inversion du reflexe ostéo-tendineux ce qui peut nous orienter vers la racine
comprimée. (Tableau 19)
Dans notre série une abolition des ROT n’a été retrouvée que dans 9,3%.
86
Séries
Les troubles des ROT aux membres supérieurs (%)
YASSIN
15,6
TSOUDEROS
12
EL MANSOURI
5
Notre série
9,3
Tableau 18 : Troubles des ROT aux membres supérieurs selon les auteurs
Racine
Topographie clinique
Réflexes ostéo-
Déficit moteur
tendineuxtendineux
C5
C6
face externe du bras et du Bicipital
Deltoïde,
rotateurs
de
coude
l’épaule
face antérieure du bras, face Stylo-radial
Biceps, long supinateur
externe de l'avant bras, 1er et
2e doigts
C7
face postérieure du bras, de Tricipital
Triceps, extenseurs des
l'avant bras, 2e, 3e et 4e
doigts
doigts
C8
face postérieure et interne du Cubitobras et 5e doigt
pronateur
adducteur
du
pouce,
fléchisseur et adducteur
du 2ème doigt
Tableau 19 : Les ROT et le déficit moteur selon la racine prédominante
3. LE SYNDROME SOUS LESIONNEL:
C'est un ensemble de symptômes traduisant l'isolement et l'autonomisation du
segment inférieur de la moelle en-dessous de la lésion médullaire.
Il se manifeste par un syndrome pyramidal bilatéral, auxquels peut s’associer
également des troubles sensitifs à limite supérieure nette ainsi que des troubles
sphinctériens.
87
a. Le syndrome pyramidal:
L’atteinte pyramidale représente le symptôme clinique le plus retrouvé dans
toutes les séries, il a été signalé chez 82,5% des patients par EL MANSOURI, 75,6%
des cas par OUADI, et 53,7% des cas par YASSIN.
Alors que dans la série de GOUBIER ce syndrome n’a été signalé que chez
30% des cas.
Syndrome
YASSIN
EL MANSOURI
OUADI
MAZEL
Notre série
Déficit moteur
53,7%
82,5%
89,2%
53,5%
75%
Vivacité des ROT
53,7%
82,5%
70,3%
39,3%
68,7%
Babinski
38,7%
22,5%
73 %
25%
62,5%
Hoffman
11,6%
15%
68%
-
50%
147
40
37
28
32
Pyramidal
Nombre de cas
Tableau 20 : Comparaison des signes pyramidaux de notre série avec la littérature
b.
Les troubles sensitifs:
Ils sont moins fréquents par rapport aux troubles moteurs. Dans notre série
les troubles sensitifs sous lésionnels ont été retrouvés chez 50% des cas, dont 37,5%
présenté par les troubles de la sensibilité superficielle et 12,5% troubles de la
sensibilité profonde.
88
Séries
Trouble de la sensibilité
Trouble de la sensibilité
superficielle
profonde
YASSIN
30,6
15
GEORGE
75
25
EL MANSOURI
55
35
NOTRE SERIE
37,5
12,5
Tableau 21 : Comparaison des troubles de la sensibilité superficielle avec la
littérature
c.
Les troubles sphinctériens:
Les troubles sphinctériens sont généralement discrets ou d’apparition tardifs
et constituent lorsqu’ils existent un facteur pronostic péjoratifs (3, 11).
Les troubles sphinctériens étaient présentes chez 21,8% des cas dans notre
série, ce taux étaient plus supérieur dans la série de YASSIN 29%, alors que dans la
série de TSOUDEROS ces troubles ne représentaient que 6% des cas.
Séries
Troubles sphinctériens
EL MANSOURI
17,5
YASSIN
29,2
GEORGE
25
TSOUDEROS
6
GOUBIER
13,3
NOTRE SERIE
21,8
Tableau 22 : Comparaison des troubles sphinctériens avec la littérature
89
d. Les troubles génitaux:
Dans notre série ils ont été constatés chez 6,2%, alors que dans la série de
YASSIN ils ont été retrouvés chez 11,5% des cas et EL MANSOURI dans 17,5% des
cas.
F.
LES FORMES CLINIQUES : (17,27, 39, 45)
L’affection est en fait très polymorphe selon la topographie des symptômes,
leur gravité et leur évolution ; il est ainsi possible d’individualiser plusieurs formes
cliniques :
1. LA FORME TYPIQUE :
Elle associe :
-
Aux membres supérieurs : des paresthésies de la pulpe des doigts, une
astéréognosie avec troubles de la manipulation des petits objets, une
éventuelle amyotrophie peut exister.
-
Aux membres inferieurs : un syndrome pyramidal avec trouble de la
marche avec des troubles de la sensibilité profonde, sans troubles
sphinctériens. Cette forme a été retrouvée chez 3 cas soit 9,5% des cas.
2. FORME RADICULO-MÉDULLAIRE :
Il s’agit de l’association d’une névralgie cervico-brachiale à un syndrome
pyramidal des membres inferieurs. Dans notre série, c'est la forme la plus retrouvée
chez nos patients avec un taux de 50% des cas.
90
3. LA FORME DOULOUREUSE PURE :
Il s’agit de douleurs mal systématisées, de type cordonal touchant volontiers
les membres supérieurs que les membres inferieurs, l’examen neurologique peut
s’avérer normal. Retrouvée chez un patient soit 3,6% dans notre série.
4. LES FORMES AVEC UN SYNDROME SENSITIF MEDULLAIRE ORGANISE :
Il existe une hypoesthésie avec niveau sensitif supérieur, faisant évoquer une
compression médullaire cervicale ou dorsale, avec un déficit thermo-algésique
suspendu aux membres supérieurs. Cette forme a été notée chez 6 patients, soit
16,6% des cas.
5. LES FORMES SANS TROUBLES SENSITIFS :
Il peut s’agir de paraparésie ou de tétraparésie isolée sans syndrome
pyramidal ou encore de l’association d’un syndrome pyramidal avec amyotrophie et
fasciculation simulant en tout point une sclérose latérale amyotrophique, dans notre
série cette forme représente 20,1% des cas.
Forme clinique
ROUSSEAUX
BAZIN
EL MANSOURI
OUADI
Notre série
Typique
62
67
25
21,6
9,5
Radiculo-médullaire
8
5,5
57
45,9
50
12
7,5
2,5
10,8
15,7
Douloureuse pure
12
12,5
11
5,4
3,6
Sans troubles sensitifs
6
7,5
10
16,5
20,1
250
121
40
37
32
Syndrome médullaire
sensitif organisé
Nombre de cas
Tableau 23 : Comparaison des différentes formes cliniques de notre série avec la
littérature
91
III- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
A.
L’IMAGERIE :
1.
RADIOGRAPHIES STANDARDS : (3, 52, 54, 55, 56)
La radiographie standard représente l’examen de première attention dans
l’exploration de la myélopathie cervicarthrosique.
Elle comporte des clichés en incidence de face, de profil, de ¾ droit et gauche
et une étude dynamique.
a. Cliché de face :
Il objective un pincement discal, une arthrose des massifs articulaires ou une
uncarthrose. En général les clichés de face sans moins informatifs par rapport aux
clichés de profil.
b. Cliché de profil :
Ce sont les clichés de profil qui apportent le plus d’information. Ils permettent
d’analyser les différentes composantes du rachis cervical :
v Il apprécie la courbure globale du rachis cervical : rectitude, lordose ou
cyphose.
v La morphologie de la vertèbre : forme du corps vertébral, l'espace discal,
les processus articulaires, l'existence de blocs vertébraux, d'ostéophytes
ou de séquelles traumatiques.
v Les mensurations : il permet une évaluation globale du diamètre
antéropostérieur
du
canal
rachidienne.
d’après
PARKER
(11)
Une
approximation rapide de la taille du canal rachidien est basée sur l'indice
de Pavlov mesuré sur le cliché de profil. Cet indice correspond au rapport
du diamètre antéropostérieur du canal sur le diamètre antéropostérieur du
corps vertébral. La valeur normale de cet indice est de 1 de C4 à C7 (audessous de l'entonnoir cervical étendu de C1 à C3). Pour les valeurs de ce
92
rapport situées au-dessous de 0,8 le canal peut être considéré comme
rétréci.
v La hauteur discale : il est normalement égal au tiers de la hauteur
vertébrale.
c. Les clichés obliques droit et gauche :
Les incidences de trois-quarts sont très rentables sur l’arc postérieur. Ils
permettent d’analyser les trous de conjugaison, les pédicules, et les lames (21).
d. Clichés dynamiques :
Elles comportent des clichés dynamiques en flexion et extension du cou. Ils
sont demandés en supplément des radiographies simples et notamment lors des
problèmes de statique rachidienne, post traumatique surtout en absence de lésions
osseuses radiovisibles sur les clichés simples statiques.
Ils permettent d’analyser une modification de la courbure, un déplacement
segmentaire des vertèbres : spondylolisthésis ou rétrolisthésis pouvant majorer une
étroitesse canalaire (11).
e. Les résultats :
Dans notre série, Les incidences réalisées étaient des clichés de face et de
profil. Les clichés de 3/4 n’ont été réalisés chez aucun patient de notre étude. Les
signes d’arthrose ont été retrouvés dans tous les cas, ils ont été localisés dans 23 %
et étendues dans 76,9 %, les étages les plus atteints sont C4C5, C5C6 et C6C7.
L’uncarthrose a été notée dans 53,8% des cas, l’ostéophytose dans 69,2% des
cas et un pincement discale dans 76,9 %. Une modification de la courbure cervicale a
été notée dans 73% des cas avec une rectitude dans 57,7 %, une cyphose dans 11,5%
et une hyperlordose dans 3,8% des cas.
D’autres anomalies ont été constatées : canal cervical étroit dans 61,5% des
cas, une ossification du LVCA, une malformation de la charnière cervico-occipitale et
une anthélistésis a été retrouvée dans 3,8 % des cas.
93
YASSIN a noté une arthrose cervicale chez tous les malades de sa série. Cette
arthrose intéressait un seule étage dans 26,6% des cas et étendue dans 73,4% des
cas. L’uncarthrose a été notée dans 27,2% des cas, l’ostéophytose dans 51,7% des
cas et un pincement discal dans 31,3% des cas. Une anomalie de courbure cervicale
dans 22,5% des cas, et un canal cervical étroit dans 24,6% des cas.
El MANSOURI a objectivé une arthrose cervicale chez tous les malades, elle a
été étendue dans 25% des cas et localisée dans 75% des cas. Les phénomènes
arthrosiques prédominaient aux murs postérieurs des corps vertébraux dans 25%
des cas, aux murs antérieurs dans 2,5% des cas et sur les deux dans 72,5% des cas.
Une moyenne de 4 vertèbres a été intéressée par l’arthrose.
Cet auteur a constaté d’autres signes associés : pincement discal (5%), cyphose
cervicale
(12,5%),
hyperlordose
cervicale
(5%)
et
tassement
vertébral
non
traumatique (2,5%).
GOUBIER a noté des signes d’arthroses cervicales chez tous les patients de sa
série, avec une ostéophytose dans 46,6 % des cas et une discarthrose dans 53,4%
des cas. Il a noté aussi une courbure en lordose du rachis cervical dans 46,6% des
cas, rectitude dans 20%, cyphose dans 30%, et un rachis en «col de cygne» dans
3,3% des cas.
MAZEL dans sa série a objectivé une arthrose cervicale chez tous ses patients,
localisée dans 14,2% des cas et étendue dans 85,7 % des cas. Un canal cervical étroit
a été retrouvé chez 75% des cas, d’autres anomalies ont été signalés : une
anthélistésis dans 25% des cas et une rétrolisthésis dans 14,2% des cas.
94
2. L’IRM CERVICAL : (9, 11,12, 52,55, 57)
a. Indication :
L’IRM est le deuxième examen de choix car elle permet une étude de
l’ensemble du rachis cervical et de la moelle, pouvant déceler des signes de
souffrance médullaire.
b. Technique :
Cette imagerie fait essentiellement appel aux propriétés magnétiques des
noyaux constituant la matière, en particulier de l’hydrogène. La qualité du signal
émis par le noyau est sous la dépendance de plusieurs facteurs et le contraste entre
deux structures pourra être nul, négatif ou positif.
Les séquences « pondérées en T1 » : elles permettent une analyse anatomique
des lésions ; elles offrent d’une part une bonne résolution en contraste entre
vertèbres et disques, d’autre part une excellente résolution en densité entre la
moelle et les espaces subarachnoïdiens. Le temps moyen d’acquisition d’une
séquence T1 est de 3 minutes.
Les séquences « pondérées en T2 » : elles permettent une analyse du signal
des tissus pris individuellement ; elles sont plus sensibles que les séquences
pondérées en T1. Elles durent 2 à 3 minutes.
L’injection de gadolinium sera utile au diagnostic différentiel permettant de
différencier un œdème médullaire et une tumeur de la moelle lorsque les coupes
sans injection montrent une moelle volumineuse.
Certains appareils plus récents permettent de faire des IRM dynamiques et
ainsi d’objectiver les sténoses positionnelles.
c. Résultats :
Les séquences en T1 sont celles qui apprécient le mieux la morphologie
médullaire : empreinte et angulation du cordon.
95
Les séquences en T2 en coupes sagittales confirment la compression
médullaire d'origine disco-ostéophytique antérieure et d'origine postérieure par
plicature du ligament jaune.
Ces séquences en T2 permettent de visualiser les anomalies de signales
intramédullaire, qui siègent en général au niveau de l'étage le plus sténosé et
confirment le caractère pathogène de la sténose.
Ces anomalies de signal qui traduisent la souffrance médullaire peuvent
correspondre soit à des lésions réversibles (ischémie, œdème) soit à des lésions
irréversibles (myélomalacie, gliose, démyélinisation). Lorsqu'il existe également une
anomalie de signal en T1 sous la forme d'un hyposignal intramédullaire et lorsque
l'hypersignal en T2 présente des limites nettes avec un signal proche de celui du
liquide
céphalo-rachidien
en
densité
protonique
et
en
T2
la
lésion
est
théoriquement irréversible et il s'agit probablement de micro-cavitations ou d'une
gliose
importante.
L'existence
de
lésions
irréversibles
explique
l'absence
d'amélioration des symptômes cliniques après décompression chirurgicale. L’espace
sous arachnoïdien est en hyposignal en T2 alors que le cordon médullaire et
l’espace épidural, sont en hypersignal.
Cette séquence T2 est donc la plus utilisée pour apprécier le diamètre du
canal rachidien, et l’effacement des espaces sous arachnoïdiens par les saillies
disco-ostéophytiques antérieures ou par l’hypertrophie des ligaments jaunes en
arrièr
d. Les limites :
Cet examen présente toutefois des inconvénients :
• Les ostéophytes sont souvent en hyposignal du fait de leur ostéosclérose
donc un risque de sous-estimer la sténose.
• Cout élevé.
• La disponibilité de cet examen dans toutes les structures hospitalières
• L’examen nécessite la coopération des patients
96
e. Contre indications :
L’IRM
est contre indiqué chez les patients porteurs de pace maker, clip
vasculaire, les corps métalliques intraoculaires.
Les patients âgés souffrant d’insuffisance cardio-respiratoire ne peuvent pas
supporter le décubitus prolongé.
f. Les résultats :
Cet examen a été réalisé chez tous nos patients, il a objectivé une arthrose
dans 81,5 % des cas, un canal cervical étroit dans 75,5% des cas, une hernie discale
dans 81,5% et protrusion discal dans 68,7% des cas, une atteinte ligamentaire dans
46,8% des cas.
La souffrance médullaire a été constaté chez tous nos patient par la présence d’un
hypersignal intramédullaire en séquence pondérée T2, ce hypersignal a été localisé
dans 65,6% et étendu dans 34,3%.
Dans la série de YASSIN, cet examen a été réalisé chez 58 patients soit 39,4%
des cas. Il a montré les anomalies suivantes : arthrose étagée dans 40 cas, uncodiscarthrose dans 34 cas, une ostéophytose dans 27 cas, un canal cervical étroit
dans 19 cas, une hernie discale dans 12 cas, des signes de souffrance médullaire
dans 25 cas.
Dans la série de FROCRAIN
(9),
a objectivé dans 32% des cas une hernie
discale, dans 32% des cas une souffrance médullaire et une ostéophytose avec des
lésions arthrosiques dans 40% des cas.
3. TDM CERVICALE : (11, 27, 26,53,54)
C’est l’examen de référence pour étudier le canal rachidien et préciser la
nature et la taille des éléments sténosants du canal.
L’acquisition est faite en coupes fines de 2,5 mm jointives ou en spirale
continue après
injection intraveineuse de produit de contraste. L’étude sera faite
97
sur des coupes horizontales et des reconstructions sagittales et coronales en fenêtre
osseuse et « parties molles ».
sur les coupes horizontales : les discopathies (« molles » ou calcifiées),
•
l’hypertrophie
des
massifs
articulaires,
l’arthrose
interapophysaire
postérieure et les calcifications ligamentaires ;
sur les reconstructions : les troubles de la statique rachidienne et les
•
spondylolisthésis dégénératifs.
Le scanner permet d’apprécier les éléments constitutifs de la sténose
canalaire:
− canal étroit constitutionnel ;
− lésions en relation avec la cervicarthrose ;
− hernies « molles »
− L’ossification du ligament longitudinal postérieur est facilement mise en
évidence en arrière des
corps vertébraux dont elle est le plus souvent
séparée.
Néanmoins, la TDM représente des limites :
•
C’est un examen qui reste irradiant.
•
Une faible performance dans l’analyse des parties molles, en particulier
disco-ligamentaires.
•
Une étude médiocre du contenu intrarachidien (moelle, racines et
espaces intrarachidiens).
Dans notre série, cet examen n’a été réalisé que chez 3 patients dans le cadre
de bilan lésionnel post traumatique, il a objectivé des signes d’arthrose dans les
trois cas avec tassement vertébral dans un cas.
Dans la série de YASSIN, cet examen a été effectué chez 34 patients. Il a
permet de noter une arthrose cervicale étagée dans 24 cas, une ostéophytose dans
98
21 cas, un canal cervical étroit dans 9 cas, une protrusion discale dans 5 cas, une
hernie discale cervicale dans 6 cas et un tassement vertébral dans un cas.
Dans la série EL MANSOURI, cet examen a été réalisé chez 8 patients, il a noté
une unco-discarthrose dans 5 cas, une ostéophytose dans 3 cas, un canal cervical
étroit dans 3 cas, une hernie discale dans 2 cas et un pincement discal dans un cas.
B.
LES EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES : (11,12,58, 59, 60, 61)
Les techniques électrophysiologiques permettent une évaluation fonctionnelle
du système nerveux. Ils sont indiqués dans les affections caractérisées par des
symptômes de déficit moteur, des douleurs ou des paresthésies. Les données
doivent être interprétées en fonction de la clinique et de l'imagerie.
Enfin, toute évaluation neurophysiologique devra prendre en compte la
possibilité d’un examen de contrôle ultérieur à la faveur d’une récidive algique ou
d’une évolution chirurgicale défavorable.
1. L’ELECTROMYOGRAPHIE :
Dans les myélopathies cervicarthrosiques, il est le plus souvent normal. C’est
seulement lorsque le syndrome pyramidal devient invalidant que le tracé peut
s’appauvrir sans image d’accélération. Il garde cependant un intérêt pour le
diagnostic positif et différentiel (atteinte radiculaire, sclérose latérale amyotrophique
sur une atteinte élective bilatérale et symétrique).
2. LES POTENTIELS EVOQUES :
Les potentiels évoqués somesthésiques et moteurs permettent d’apprécier
l’état fonctionnel des voies lemniscales et pyramidales. De plus, ils ont fait la preuve
de leur sensibilité pour détecter des dysfonctionnements des voies sensitives
infracliniques dans diverses pathologies médullaires.
99
a. Les potentiels évoquées somesthésiques (PES):
Ils sont obtenus par la stimulation périphérique aux membres supérieurs du
nerf cubital au poignet et du nerf médian au carpe, et aux membres inferieurs du
nerf tibial postérieur à la cheville, avec réception des potentiels sur le scalp pariétal
(membres supérieurs) et du vertex (membres inferieurs).
b.
Les potentiels évoqués moteurs (PME):
Après une stimulation transcutanée, ils étudient le temps de réponse
musculaire. En cas de MCA le temps global augmente autant au membre supérieure
qu’au membre inférieur.
Ces examens ont un intérêt pour le diagnostic différentiel notamment avec la
sclérose latérale amyotrophique et avec la sclérose en plaque.
Dans notre série, seulement deux patients ont bénéficié de ces examens
neurophysiologiques. Ils ont objectivé des signes de compression médullaire dans
un cas et aucune anomalie chez le deuxième malade.
Dans la série de YASSIN cet examen a été réalisé chez 9 patients, et il n’a
montre des signes de compression médullaire que dans un cas.
IV- LE TRAITEMENT:
Le traitement des MCA repose essentiellement sur la chirurgie, ceci a été
montré par plusieurs séries consacrées à ce sujet (27, 36, 62). Cependant, le
traitement médical seul permet une stabilisation voire même une amélioration
pendant plusieurs années de l’affection dans sa forme débutante (11, 35, 63).
L’efficacité du traitement chirurgical comparé au traitement conservateur n’a jamais
été bien clarifiée (63).
100
Les critères qui guident le choix thérapeutique sont liés à la durée des
symptômes, à la gravité de la myélopathie, au degré de sténose, ainsi qu’à l’âge et à
l’état général du patient(29).
A.
LE TRAITEMENT MÉDICAL :
Le traitement médical doit être entrepris précocement, et dans les formes peu
évolués, mais avec une surveillance régulière de l’état neurologique du patient (27,
35, 62,64).
1. LES MOYENS : (3, 9, 11,27, 31)
a. Immobilisation du rachis cervical :
L’immobilisation cervicale par un collier ou minerve cervicale est proposée
lorsqu’il existe des signes cliniques ou radiologiques en relation avec une instabilité
et présence des signes d’irritation radiculaire. Tout en sachant que toute
immobilisation prolongée va favoriser les enraidissements articulaires, et l’atrophie
des muscles para vertébraux aggravant cette instabilité ; elle ne peut être que
temporaire et associée à une rééducation des muscles de la nuque.
b. La rééducation :
Afin
d’éviter
un
enraidissement
cervical
due
à
l’immobilisation,
une
rééducation douce est toujours indiquée.
La mobilisation passive est associée souvent à une massothérapie. Elle est
d’abord analytique en débutant sur le rachis cervical sous-occipital, puis globale sur
l’ensemble du rachis cervical sans oublier la ceinture scapulaire avec la mobilité
particulière de la scapula.
C’est un temps essentiel du traitement conservateur en association avec
l’immobilisation afin d’éviter tout enraidissement cervical.
Deux séances quotidiennes d'un quart d'heure chacune peuvent alterner avec
l'immobilisation.
101
La pratique de cette gymnastique rééducative permet souvent d'abréger une
contention mal tolérée.
c. Médications :
•
les anti-inflammatoires non stéroïdiens:
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
sont les médicaments prescrits de
première intention. Les AINS pouvant agir en diminuant l’œdème des lésions
articulaires et éventuellement des gaines radiculaires.
Il s'agit d'un traitement temporaire, leur efficacité se voit lors des poussées
aigues, toute on tenant compte de leur propre contre indication.
•
Les antalgiques et Les myorelaxants :
Les antalgiques de classe I ou II associés aux myorelaxants sont utiles pour
soulager les cervicalgies et les douleurs radiculaires avec contractures musculaires
étendues.
• Les corticoïdes :
Il y a peu de place pour les corticoïdes qui peuvent toutefois être prescrits
lors de poussées évolutives. Les corticoïdes ont une action essentiellement antiinflammatoire sans action antalgique associée. La dose initiale est de 40 à 60 mg de
prédnisone ou de prédnisolone et sera rapidement dégressive, avec arrêt progressif
sur environ 3 semaines.
•
La vitaminothérapie :
Elle a une action anti-névralgique à des fortes doses.
d. La physiothérapie :
La physiothérapie a un rôle décontracturant et sédatif, il existe plusieurs
méthodes : la thermothérapie, l’hydrothérapie, la pratique thermale et l'ionisation.
e. Les infiltrations :
La corticothérapie locale par infiltrations à l'émergence radiculaire ou par voie
intrachidienne cervicale est difficile et peu recommandée. TAVERNIER (9) réalise des
infiltrations intradurales par voie lombaire de technique plus aisée, en maintenant le
102
sujet en décubitus tête basse dans les heures qui suivent pour favoriser la diffusion
du produit jusqu'à la région cervicale.
f. Traction douces du rachis :
Les tractions douces en position neutre peuvent être proposées chez les patients
jeunes. Elles doivent être effectuées par un médecin expérimenté pour régler
l’intensité et la direction de la traction. Ces tractions peuvent avoir deux modalités :
• en semi-continu : tractions plusieurs fois par jour en position couchée ou
assise, de 3 à 5 kg.
• en discontinu : 10 à 20 minutes, deux à trois fois par jour avec des charges
plus importantes (10 kg ou plus).
g. Hygiène de vie :
Les conseils d'hygiène de la colonne cervicale doivent être prodigués par
éviction des mouvements amples du cou et le port de charges lourdes, ainsi il est
déconseillé d’effectuer des occupations à risque soumettant le rachis à des
microtraumatismes répétés et/ou à des traumatismes violents.
2. Les indications : (63, 66,67,68)
La MCA résulte d’un conflit radiculo-myélorachidien, la suppression de celuici est le traitement adéquat, ce qui ne peut être réalisable en dehors d’un acte
chirurgical. L’efficacité du traitement conservateur demeure largement inconnue.
CLARK and ROBINSON (66), rapporte qu’avec le traitement conservateur seul, avec
immobilisation du rachis cervical, 50% des patients ont été améliorés. En revanche,
une détérioration neurologique a été constatée avec le temps. Pour ZHAO (64),
aucun moyen médical ne peut arrêter le processus dégénératif une fois le diagnostic
du MCA est posé. Cependant le traitement conservateur trouve son indication dans
certains cas :
•
Forme débutante et peu évolué : une étude réalisée par KADANKA Z (67)
sur 68 patients soufrant d’une forme modéré de MCA, 35 cas ont été traité de façon
103
conservatrice et 33 cas chirurgicalement. Avec
un recul de 3 ans, cette étude
ne
démontre pas de différence significative entre une approche conservatrice et le
traitement
chirurgical
de
formes
modérées
et
peu
sévères
de
myélopathie
cervicarthrosique.
•
Sujet âgé et/ou état général altéré.
•
Forme évoluée ou l’intervention est sans bénéfice.
•
Contre indication à la chirurgie.
Dans notre série, le traitement conservateur n’a pas été indiqué. Toutefois,
nos patients ont bénéficié d’un traitement médical dans un but symptomatique en
attente d’un acte chirurgical.
Le tableau suivant résume les résultats de certaines séries ou un traitement
conservateur a été indique.
Nombre
Amélioration
Stabilisation
Aggravation
de cas
(%)
(%)
(%)
NURIK
104
40
36
24
BAZIN
28
25
50
25
EL MANSOURI
11
36
36
28
YASSIN
21
28,6
71,4
-
WILKINSON (9)
70
50
41
9
Séries
Tableau 24 : Résultats du traitement conservateur dans la littérature
104
B.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Le traitement chirurgical demeure actuellement le seul traitement efficace sur
l’évolutivité de la MCA. Le but du traitement est de lever la compression
neurologique pour permettre une amélioration clinique et prévenir le risque de
détérioration ultérieure (11, 27,36),
Aucun traitement médical n’a démontré, dans les cas avérés, une
quelconque efficacité durable. La détérioration fonctionnelle rapide sans efficacité
du traitement médical doit faire discuter la décompression chirurgicale. (69)
Plusieurs études ont été consacrées au sujet de types d’intervention à choisir
pour le traitement chirurgical des MCA. Ce choix est basé sur la compréhension des
facteurs responsables de cette compression. (66)
Le but de ces techniques chirurgicale est axée sur :
•
Décomprimer la moelle épinière
•
Mettre fin a une détérioration neurologique
•
promouvoir l’amélioration fonctionnelle. (66)
1. METHODES :
Le traitement chirurgical des MCA peut être abordé par deux voies
essentielles : l’abord antérieur et l’abord postérieur, dans certains cas ces deux
abords sont combinés. Aucune étude n’a pu
établir la supériorité de l'une sur
l’autre. (40,64, 66, 70, 72)
Les questions auxquelles il faut répondre pour faire le choix convenable sont
(69):
-
S’agit-il d’une compression antérieure ou postérieure ?
-
Est-ce que le rachis cervical est en lordose ou cyphose ?
-
Présence ou non d’une sténose congénitale ?
-
Le nombre de niveaux qui sont concernés ?
-
La présence ou non d’une instabilité préopératoire ?
105
a. Les Abords antérieurs :
Décrite en 1950 aux États-Unis par SMITH et ROBINSON et en Europe par
DEREYMAKER et MULIER, cette technique s’est généralisée à partir des années 1970
grâce aux travaux de CLOWARD et VERBIEST, au point de devenir l’intervention de
routine dans la grande majorité des cas (27, 65).
v La voie opératoire : (27, 70, 73)
La voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne est la voie le plus utilisée. Sous
anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal, la tête est fixée en
rotation neutre ou modérée du côté opposé à la voie d’abord.
Le rachis cervical est abordé par voie antérolatérale. L’incision cutanée est
horizontale dans un pli du cou pour une décompression limitée à un ou deux
étages, oblique le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien pour
une décompression plus étendue. Après section des plans sous cutanés et du
muscle peaucier, l’aponévrose cervicale moyenne est incisée le long du bord
antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, le rachis est abordé dans l’espace compris
entre la gaine vasculaire qui est refoulée en dehors et la gaine viscérale qui est
refoulée en dedans. Habituellement aucun sacrifice musculaire ou vasculaire n’est
réalisé, il peut être parfois nécessaire de ligaturer l’artère thyroïdienne supérieure
et/ou le muscle homo-hyoïdien.
Dans les abords du rachis cervical inférieur du côté droit, l’écartement doit
être modéré pour ne pas entraîner de lésion par étirement du nerf récurrent ; pour
cette raison, certains auteurs utilisent une voie gauche où le récurrent, plus interne,
est moins exposé.
106
v Les techniques chirurgicales :
Ø La disectomie simple sans greffon : (3, 27)
Après repérage radiologique, on réalise une résection du ligament vertébral
antérieur et un curetage discal partiel en utilisant des curettes et des rongeurs fins.
Après mise en place d’un écarteur intersomatique, on pratique l’ablation complète
du disque en laissant les plaques cartilagineuses en place. Les ostéophytes
postérieurs ou latéraux
sont enlevés par fraisage sous irrigation continue et la
perméabilité du foramen est vérifiée. On peut effectuer dans le même temps et par
la même voie une uncusectomie par ablation des 5 mm postérieurs de l’uncus. Le
respect des deux tiers antérieurs de l’uncus met à l’abri d’une lésion de l’artère
vertébrale et d’une instabilité postopératoire. Une fusion spontanée des corps
vertébraux est fréquemment observée, une discectomie isolée correctement réalisée
ne déstabilise pas le rachis.
Une discectomie simple est indiqué si les lésions sont limitées à un seul étage
discal.
Ø La dissectomie cervicale suivie d’un greffon seul ou associe à une
ostéosynthèse : (3, 27,74)
Après la résection de la totalité du disque, chaque plateau vertébral est
ensuite avivé à l’aide d’une curette toute en respectant l’os sous chondral, puis on
réalise une arthrodèse intersomatique (greffon ± ostéosynthèse). Cette arthrodèse
peut être réalisée selon la méthode de SMITH et ROBINSON qui réalise un avivement
des deux plateaux vertébraux avec utilisation d'un greffon osseux en forme de
parallélépipède enfoncé dans l'espace intervertébral après la discectomie. La greffe
diminue l’importance des rachialgies postopératoires et la fréquence des cyphoses
tardives suite à une discectomie isolée, une ostéosynthèse par vis ou plaque vissée
peut être nécessaire lorsque la greffe intéresse plusieurs étages.
107
Ø intervention de CLOWARD : (27)
Cette intervention consiste en une ostéophytectomie antérieure transdiscale
par un abord plus large que celui décrit par SMITH et ROBINSON. Le principe de cette
technique consiste à forer un trou circulaire avec une mèche de 12 à 18 mm de
diamètre, choisie en fonction de la morphologie du patient, munie d’une butée
réglée à la largeur du plateau vertébral, permet de forer un trou circulaire d’un
diamètre correspondant, à cheval sur l’espace intervertébral, entamant les plateaux
vertébraux adjacents. Le forage de ce trou permet d’enlever en totalité et sans
risque les bords postérieurs des plateaux vertébraux, siège de la prolifération
ostéophytique. L’intervention se termine par une greffe osseuse dont le diamètre
extérieur est égal au diamètre intérieur du trou intervertébral ; ainsi le greffon
s’encastre de façon parfaite dans le logement réalisé qui peut être maintenue par
une plaque vissée
Les différentes étapes de l’intervention de CLOWARD (29)
108
Ø Résection disco-ostéophytique microchirurgicale : (11)
Initialement préconisée en 1975 par HANKINSON, elle permet une plus grande
sécurité et précision dans la décompression neurologique. Dérivée de la technique
de SMITH et ROBINSON, mais elle s’avère mois traumatisante avec des instruments
miniaturisés. Sous microscope, avec éclairage axial, la résection discale et
ostéophytique est menée à l'aide de mini-rongeurs, de curettes coudées et de
fraises. L'utilisation d'un écarteur intersomatique permet de fraiser la partie
postérieure de l'espace et latéralement l'articulation uncovertébrale. Il est possible
de dégager l'origine de la racine dans le canal de conjugaison et d'exposer la duremère de la face antérieure de la moelle cervicale. Une uncusectomie du côté de
l'opérateur peut compléter le geste de décompression et permettre une ouverture du
canal vertébral. La résection osseuse peut porter sur un, deux ou trois étages. La
fusion osseuse est assurée par un greffon autologue impacté, voire une
ostéosynthèse par plaque vissée pour deux ou trois étages.
Ø La corporectomie : (9, 11)
Elle vise à corriger des déformations vertébrales les plus importantes ou
aggravées par les déformations en cyphose.
Cette technique vise à enlever la plus grande partie du corps vertébrale en
laissant persister latéralement deux murs protecteurs de l’artère vertébrale. Ceci
implique un curetage discale du plateau inferieur de la vertèbre supérieure et du
plateau supérieur de la vertèbre inferieure. Un forage à l’aide d’un drill peut être
nécessaire en présence d’une ostéophytose importante. La stabilité est obtenue par
la mise en place d’un greffon osseux.
109
Ø La somatotomie longitudinale médiane : (11, 75, 76)
Cette méthode introduite par SENEGAS s'adresse au traitement chirurgical des
myélopathies par cervicarthrose présentant une sténose canalaire antérieure
étendue. La voie d’abord est classique jusqu’à la face antérieure des corps
vertébraux dont il faut réaliser la somatotomie. Deux techniques sont alors
possibles :
-
Si les disques sont encore présents, un abord intersomatique classique
avec résection des disques aux extrémités de la zone à décomprimer est pratiqué. La
somatotomie est commencée à la pince-gouge, puis à la fraise mécanique sur une
largeur de 10 mm jusqu’à la corticale postérieure qui est enlevée au rongeur de 1 à 2
mm d’épaisseur. le ligament commun postérieur est reséqué s’il n’est pas trop
adhérent à la dure-mère, sinon il est simplement fendu et laissé en place au la
somatotomie est élargie en contact de la dure-mère jusqu’à 12 ou 14 mm. Pour
obtenir une décompression médullaire satisfaisante, l’ensemble des barres discoostéophytiques pré médullaires traumatisantes doit être réséqué, la résection osseuse
doit intéresser aussi les plateaux des vertèbres adjacentes à la tranchée osseuse.
-
Si la dégénérescence arthrosique déforme la face antérieure de la colonne,
avec des ostéophytes antérieurs, parfois asymétriques, le repérage des limites de la
tranchée cervicale est plus difficile. Généralement les disques intervertébraux sont
complètement affaissés, rendant l’abord transdiscale impossible. On pratique alors un
abord transcorporéal médian à la fraise coupante au début, puis à la fraise diamantée
jusqu’à proximité du ligament vertébral commun postérieur, puis les même étapes
sus décrites sont réalisées.
L'arthrodèse peut être réalisée par encastrement d'un greffon osseux (iliaque
ou tibial), maintenu en position par des vis ou une plaque vissée. Une
immobilisation de 3 mois par minerve est nécessaire. Cette greffe ne semble pas
toujours nécessaire si l’on a pris la précaution de respecter les uncus et si l’on
réalise une rééducation active des muscles de la nuque.
110
v
Indications : (3, 27, 17, 65, 70)
Les meilleures indications de l’abord antérieur en cas de myélopathie ou de
myéloradiculopathie sont représentées par :
ü
la prédominance des facteurs compressifs antérieurs (disques,
ostéophytes) sur les facteurs postérieurs (lames, ligaments, massifs
articulaires).
ü
Une atteinte localisée à un ou deux niveaux.
ü
Présence
d’une
déformation
en
cyphose
ou
de
dislocation
dynamique.
ü
Absence d’une étroitesse constitutionnelle du canal cervical.
v Les avantages et les inconvénients : (27,9, 66, 72, 75)
Ø
-
Les avantages :
C’est une voie anatomique et peu délabrante puisqu’elle utilise des plans
de décollement, elle limite ainsi les saignements.
-
L’abord des corps vertébraux et des disques est simple et direct. Elle se
fait en décubitus dorsal, position mieux toléré que le décubitus ventral
notamment chez les patients âgés.
-
Elle permet, dans le même temps opératoire, de lever la compression
médullaire et de traiter un conflit disco radiculaire.
-
Il n’y a pas de mobilisation de la moelle.
Ø
Les inconvénients :
-
Cet abord est plus difficile chez les patients dont le cou est court
-
Les risques de traumatisme en per-opératoires des organes de voisinage.
111
Les complications post-opératoires : (27, 66, 79)
v
Les complications de la voie antérieure sont en règle précoces, mineures et
transitoires.
-
Les complications générales : Communes à tous les gestes chirurgicaux,
elles sont rares, de l’ordre de 1 %.
ü Complication du décubitus (thrombophlébites, embolie pulmonaire)
ü Infection de la paroi.
-
les complications vasculaires :
ü Lésions de l’artère carotidienne, vertébral et des veines jugulaires
ü Hématome retro-pharyngien.
ü Dysphonie.
ü Hématome de la plaie opératoire.
-
Les complications nerveuses :
ü Lésion du nerf récurent surtout dans les cervicotomie droite.
ü Traumatisme de la moelle et des racines.
ü Syndrome de CLAUDE BERNARD HORNER par traumatisme de la
chaine sympathique.
-
Les complications aéro-digestifs :
ü Troubles respiratoires suites à un œdème laryngé ou un hématome
compressif.
ü Traumatismes laryngée.
ü Dysphagie et fistule oesopharagiennes.
-
Les complications liées au greffon :
ü Complication
du
site
de
hématome.
ü Migration du greffon.
ü Déformation post-opératoire.
112
prélèvement :
douleur,
infection,
ü Pseudo-arthrose et cals vicieux.
ü Rejet du matériel d’ostéosynthèse.
b. Abords postérieurs :
Ce sont les interventions les plus anciennement pratiquées. Préconisée dès
1892 par HORSLEY, elles visent à obtenir une décompression médullaire en
élargissant le canal et en permettant à la moelle de reculer et d’échapper ainsi aux
contraintes mécaniques. Elles font appel à deux techniques principales : la
laminectomie et la laminoplastie. (9,11)
v Les techniques chirurgicales :
Ø Laminectomie : (11,27, 70, 73)
Le patient est installé en décubitus ventral, tête légèrement fléchie, la position
assise
est idéale pour le chirurgien mais elle comporte le risque d’embolie
pulmonaire. L’incision cutanée est tracée sur la ligne médiane et l’abord du rachis
est effectué sur la ligne blanche séparant les muscles de la nuque qui sont refoulés
latéralement.
Dans un premier temps, les apophyses épineuses sont sectionnées à leur
base, au ras de leur insertion sur les lames. En hauteur, le plus souvent la résection
est étendue de C3 à C7, comprend toujours les segments rachidiens de striction
maximale en emportant « en bloc » toutes les épineuses sectionnées et le ligament
interépineux. La laminectomie proprement dite est réalisée de proche en proche par
morcellement des lames à l’aide de rongeurs fins ou à la fraise mécanique. En
largeur, la résection osseuse peut être élargie à la demande jusqu'aux dépens du
tiers médial des massifs articulaires, les deux tiers externes doivent être
impérativement respectés pour ne pas créer d’instabilité. Le ligament jaune est
habituellement fragmenté en même temps que la résection osseuse. Ce temps doit
être conduit avec la plus grande prudence compte tenu de l’étroitesse du canal
113
rachidien et de la disparition de l’espace épidural postérieur provoquée par la
maladie et aggravée par la position opératoire.
Vue le risque de déstabilisation du rachis cervical, certains auteur préconise de
compléter l’intervention par des arthrodèses interarticulaires, ou la pose de plaques
métalliques. (9)
Figure 42 : Les étapes de la laminectomie (73)
v La laminoplastie : (27, 80)
C’est HIRABAYASHI et AL qui ont été les premiers à promouvoir cette
technique en 1977. De multiples modifications ont été par la suite apportées à cette
technique, avec toujours le souci de maintenir l’expansion obtenue par un procédé
qui empêcherait la récidive de la sténose due à un déplacement des lames traitées.
La multiplicité des techniques rend bien compte des difficultés rencontrées.
La technique « open door » : est la plus souvent réalisée. Elle consiste à
sectionner les lames au ras de l’insertion des massifs articulaires à l’aide d’une fraise
ou d’un rongeur fin du côté des lésions les plus importantes sur toute la hauteur du
rachis cervical inférieur, de C3 à C7 au moins pour dépasser la totalité des lésions. En
114
principe le ligament jaune est respecté, l’instrument ne pénètre pas dans le canal
rachidien ce qui évite les traumatismes médullaires ou radiculaires. De l’autre côté,
seule la corticale externe est fraisée de façon à en permettre la fracture. L’ensemble,
constitué par les épineuses, le ligament interépineux et les lames, est déplacé en
arrière en effectuant une rotation : mouvement d’une porte qui s’ouvre. Il est conseillé
d’ouvrir la porte sur une distance au moins égale au diamètre du canal rachidien,
c’est-à-dire au moins 12 mm. Pour garder cette ouverture en place, on passe
autour de chaque lame un fil de soie qui sera fixé dans la couche la plus profonde des
muscles para vertébraux.
Figure 43 : Technique de la laminoplastie « open door» (71)
115
v Indication :
− Atteintes médullaires étagées.
− Sténose congénital du canal cervical.
− Ossification du ligament vertébral postérieur sur plusieurs niveaux (avec
maintien de la lordose cervicale).
− Compression postérieure par hypertrophie du ligament jaune.
− Combinée à une décompression antérieure.
v Avantages et inconvénients :(9, 11, 38, 77, 81)
− Les avantages :
o
Pas de risques de lésions vasculaires, nerveuses ou œsophagiennes.
o Dans la plus part des cas on à pas besoins de greffon, donc pas de
morbidité liée à la greffe.
o L’espace épidural est plus grand en arrière qu’en avant diminuant les
risques neurologiques liés au geste de décompression.
o Les suites opératoires sont simples.
− Les inconvénients :
o L’installation délicate du malade.
o L’inconvénient majeur est représenté par le risque de compromettre la
stabilité rachidienne.
o Elle ne permet pas de traiter les compressions radiculaires.
o La
formation
d’une
fibrose
cicatricielle
péridurale
après
une
laminectomie étendue qui favorise une arachnoïdite réactionnelle et la
récidive de la sténose.
116
v Contre indication : (80)
−
Compression antérieure.
− Sténose associée à une cyphose cervicale.
− Radiculopathie isolée.
− Instabilité vertébrale préopératoire (listhésis spontané ou instabilité
objective sur les clichés dynamiques).
v Laminectomie ou laminoplastie ? (38,79)
Plusieurs études ont été réalisées dans le but de comparer les résultats à long
terme des laminectomies avec celle des laminoplasties.
La laminectomie a longtemps été la technique la plus couramment utilisée
dans les compressions postérieures étendue. Toutefois, cette technique peut
entraîner une instabilité postopératoire responsable d’une déformation en cyphose
qui à son tour aggrave les troubles neurologiques. Les apports de la laminoplastie
par rapport à la laminectomie sont encore discutés, mais il semble que cette
intervention soit moins déstabilisante.
Une étude comparative entre les deux techniques faite par YUGUÉ (38) pour
évaluer les résultats clinico-radiologiques avec un recul de 2 ans à objectiver que
l’avantage de la laminoplastie sur la laminectomie étendue est la stabilité
rachidienne, alors que les inconvénients étant une diminution importante de la
mobilité du rachis cervical et la complexité de sa technique opératoire.
c. Abords combinés :
La MCA résulte le plus souvent de mécanismes compressifs mixtes : antérieurs
et postérieurs. La dualité des causes doit conduire à une dualité de traitement.¸
Selon MAZEL (81), un traitement qui négligerait l’une des deux composantes
serait nécessairement incomplet, et ne donnerait pas les meilleures chances de
récupération au patient. C’est pourquoi, lorsqu’une MCA sévère, associant des
117
symptômes d’atteinte cordonal antérieure et postérieure, une libération par abord
combiné antérieure et postérieure est indiqué.
Cet abord combiné consiste à réaliser en premier lieu une laminectomie avec
ostéosynthèse, et en deuxième lieu une corporectomie avec mettre en place d’un
greffe suivie ou non d’une ostéosynthèse. Ces deux temps opératoires peuvent être
effectués simultanément ou différés de quelques jours (46).
Ø Avantages à court : (82)
§ Travail sur un rachis stabilisé par l’ostéosynthèse postérieur première.
§ Levée de tous les obstacles postérieurs, ce qui sécurise le geste
antérieure, la moelle s’éloignant des ostéophytes disco-corporaux.
§ Levée de tous les obstacles antérieurs, tant médullaires que radiculaires.
§ Amélioration du taux de fusion.
Ø Avantages à moyen et à long terme : (82)
§ Pas de risque d’évolution en cyphose.
§ Meilleures chances de récupération neurologique sans augmentation de la
morbidité opératoire.
§ Restauration optimale de la lordose cervicale, qui semble associée aux
meilleures chances de récupération neurologique.
2. RESULTATS :
La comparaison des résultats publiés est extrêmement malaisée en raison du
grand nombre de variables inhérentes à ce problème qui sont : (11, 83, 84, 85)
Ø
La pathogénie complexe de l’affection.
Ø
Le spectre large et non uniforme des symptômes.
Ø
L’évolution peut être progressive, par a coups ou entrecoupée de
rémission spontanées.
Ø
Le diagnostique peut être erroné (jusqu’a 17%).
118
Ø
La différence dans les indications opératoires.
Ø
La variabilité des techniques chirurgicales utilisée.
Ø
La période de recul clinique d’une série a une autre.
Ø
Les critères mal standardisés d’estimation et d’appréciation des résultats
thérapeutiques.
Les critères d’évaluation des résultats post-opératoires sont très importants
dans la comparaison entre les différentes études. Nous citons ici les 3 échelles les
plus utilisées (voire annexe): (86)
Ø
L’échelle de NURICK.
Ø
L’échelle de TSOUDEROS.
Ø
L’échelle de l’association japonaise d’orthopédie (JOA).
a- L’évolution postopératoire précoce :
• Dans notre série, on a noté une amélioration chez 22 patients soit
68,7%, état stationnaire chez 6 patients soit 18,7%, une aggravation : chez 1 cas
soit 3% et 3 décès soit 9,3%, suite à des troubles neurovégétatives.
Auteurs
Nombre de cas Amélioration % Stabilisation %
Aggravation %
Décès %
BAZIN
88
68,2
22,7
8
-
TSOUDEROS
56
66
28,6
5,4
-
EL MANSOURI
28
64,3
28,6
7,1
-
DENARO
500
86,5
6
7
0,2
YASSIN
113
64,6
26,5
8,9
5,3
OUADI
24
50
25
2,5
12,5
Notre série
32
68,7
18,7
3
9,3
Tableau 25 : Comparaison des résultats opératoires à court terme
119
b- L’évolution post-opératoire a distance :
L’évolution à long court n’a pu être précisée que chez 10 patients dans notre
étude, avec une amélioration chez 60 % et une stabilisation chez 40% des cas.
Séries
Nombre de cas
Amélioration %
Stabilisation %
Aggravation %
18
94,4
5,6
-
GOUBIER
30
83,3
3,3
13,3
TSOUDEROS
35
74,3
8,6
17,1
YASSIN
61
86,9
11,6
1,6
Notre série
32
85
15
-
Hong-Yun (87)
Tableau 26 : Comparaison des résultats opératoires à distance
c- Comparaison entre les deux voies d’abord :
Dans notre série, 28 patients opérés par voie antérieure et seulement 4
patients opérées par voie postérieure. Avec l’abord antérieur, on a obtenue une
amélioration dans 71,4% des cas, un état stationnaire chez 17,8% des cas et un
décès chez 10,7 % des cas.
Avec l’abord postérieur, on a noté une amélioration dans 50 % des cas, état
neurologique stationnaire dans 25% des cas et une aggravation dans 25% de cas.
Il semble que notre résultat obtenu par la voie antérieure est meilleure que
celle obtenue par voie postérieure, ce qui concorde avec les donnés de la littérature.
En effet le taux d’amélioration pour les abords antérieure s’échelonne de 39 à 100%
(6,9,72), Il est de 78,5% pour GOUBIER.J, 65% pour ROY-CAMILLE (88) et 85% pour
HU et WILBER (89). Alors que pour les abords postérieurs, le taux de récupération
varie entre 43 à 83% (6, 36, 70, 79), il est de 68% pour EL MANSOURI, 66% pour
HIRABAYASHI et 50% pour DOUGLAS.
120
Le tableau suivant représente les résultats des deux voies d’abords rapportés
dans la littérature.
Résultats
EL MANSOURI YASSIN GOUBIER.J DOUGLAS (89)
Notre
série
Voie
Amélioré%
83
91,2
78,5
74
71,4
antérieure
Stabilisé %
0
5,9
0
12,3
17,8
Aggravé %
17
2.9
21,4
13,8
0
Amélioré%
68
81,5
85,7
50
50
9
18,5
6,3
25
25
23
0
6,3
25
25
Voie
postérieure Stabilisé %
Aggravé %
Tableau 27 : Comparaison des résultats des deux voies
GOUBIER a constaté dans sa série que la décompression antérieure est plus
efficace que la décompression postérieure pour une symptomatologie de NCB
prédominante.
Alors
qu’aucun
des
deux
abords
ne
donne
des
résultats
significativement meilleurs en ce qui concerne les troubles de la marche, la
récupération de la force musculaire, la diminution des paresthésies et la disparition
du syndrome pyramidal. La décompression postérieure a l’avantage d’être moins
hémorragique, plus rapide et peut être proposé si l’état général du patient est
précaire ou si la compression est étendue.
Pour MILBOUW, suite à une étude comparative sur 50 malades dont 15 opérés
par voie postérieure et 37 par voie antérieure. Au total 32 malades sont améliorés
121
soit 64%. Il a constaté que les laminectomies se révèlent efficientes sur les atteintes
des membres inferieurs (57,1% d’amélioration), mais très peu sur les membres
supérieurs (14,3% d’amélioration) et les abords antérieurs, par contre, améliorent
bien la fonction des membres supérieurs (48,6%), mais peu la marche (2,9%).
3. Les facteurs pronostiques :
a. L’âge :
Dans la plupart des séries, l’âge n’apparait pas un facteur déterminant,
cependant dans certaines publications l’âge avancé apparait un facteur de mauvais
pronostic. KAWAGUCHI ET AL
(35) rapporte un taux de récupération moins
important chez les patients au-delà de 70 ans par rapport aux patients de jeune
âge.
Pour GRAZIANI (90) l’âge jeune est considéré comme de bon pronostic, alors
que pour ROUSSEAUX (39) et DELEREUX (83), il n’est déterminant que pour les
patients porteurs d'un canal cervical congénitalement étroit.
Dans la série de BAZIN (45), l’âge n’était pas un facteur pronostic significatif
puisqu’il a retrouvé toujours 2/3 de bons résultats dans chaque tranche d’âge.
b. La durée d’évolution :
La durée d’évolution de la symptomatologie est l'un des facteurs les plus
importants. Pour ROUSSEAUX (39), TSOUDEROS (53), TANAKA (91), RAJ (35) et
POIGNARD (12), un délai supérieur à un
an avant l’opération est de mauvais
pronostic.
Selon BRUNON et AL (27) le résultat est meilleur si la durée d’évolution est
courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, ce qui pourrait correspondre à une
symptomatologie due à une souffrance fonctionnelle de la moelle avant installation
de lésions anatomiques irréversibles.
Cependant GOUBIER (35) dans sa série n’a pas noté d’influences significatives
de la durée d’évolution de la symptomatologie préopératoire sur le résultat final.
122
c. L’intensité du déficit pré-opératoire :
Dans la plupart des séries, l’intensité du déficit préopératoire ne semble pas
avoir d'influence sur les résultats opératoires. Contrairement à GOUBIER.J qui a
remarqué que l’importance de l’atteinte préopératoire semble conditionner les
résultats finals.
Pour BAZIN, MILBOW (44) et TANAKA (92) le résultat dépend de la gravité du
déficit neurologique. Selon PARKER (22), l’existence d’un syndrome pyramidal préopératoire et de troubles sphinctériens est un critère associé à une évolution
péjorative.
D’après ROUSSEAUX (39), le type de la forme clinique paru avoir une certaine
importance sur le pronostic final, il a constaté dans sa série que la forme pseudoBROWN SÉQUARD est améliorée dans 100% des cas, la forme typique et la forme
pseudo-transverse dans 75% des cas, les formes douloureuse pures ne sont
améliorés que dans 50% des cas, les formes radiculo-médullaires et sans troubles
sensitif sont de mauvais pronostic avec 25% d’amélioration seulement.
d. Le nombre d’étages :
Pour BAZIN (45), TSOUDEROS (53) et ROUSSEAUX (39) le nombre d’étages ne
modifie pas les résultats post-opératoires, contrairement au PARKER et RAJ ou les
résultats chez les patients avec une atteinte multiétagée sont plus mauvais que ceux
avec une atteinte focalisée.
e. Le canal cervical étroit :
Le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien cervical et sa surface au
niveau de sa portion la plus rétrécie, apparaissent déterminants, quel que soit l’âge.
Pour MILBOW et OKAIS (93), le pronostic final après une intervention de MCA dépend
aussi de la présence ou non d’une sténose congénitale du canal cervical.
123
f. L’hypersignal médullaire a l’IRM :
Pour MATSUDA (92), NAGATA (93) et YAMASHITA (94), l'hypersignal à l’IRM
signifierait un état neurologique plus sévère avec un mauvais pronostic postopératoire. WAD.E (95) n’a pas trouvé de corrélation entre l’existence d’un
hypersignal en T2, la sévérité de la myélopathie et le résultat chirurgical. Par contre
il a constaté une corrélation significative entre un hypersignal linéaire (étendue) et
une atrophie musculaire clinique. POIGNARD a conclu que l’hypersignal en T2 peut
être considéré comme un facteur de mauvais pronostic s’il est linéaire et s’il persiste
en post-opératoire.
124
CONCLUSION
125
La Myélopathie cervicarthrosique est la plus redoutable des complications de
la cervicarthrose. C’est une pathologie chronique progressive caractérisée par
l'altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire cervical, avec un
tableau clinique de souffrance médullaire. La compression de la moelle, de ses
vaisseaux et/ou des racines représente le principal facteur pathogène de l’affection.
Plusieurs théories étiopathogéniques
ont
été
proposées :
mécanique,
dynamique et vasculaire, mais aucune n’a pu clairement élucider le mécanisme de la
souffrance médullaire.
Cet affection est deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme et
débute le plus souvent à l'âge moyen-avancé. Les manifestations cliniques des
myélopathies cervicarthrosiques en fait très polymorphe selon la topographie des
symptômes, leur gravité et leur évolution ; il réalise ainsi plusieurs formes cliniques.
Toutefois, il est très important de penser et d’évoquer le diagnostic devant une
névralgie cervico-brachiale ou une claudication médullaire intermittente puisqu’ils
représentent les signes de début les plus évoqués dans tous les séries.
Les
examens
complémentaires,
en
particulier
l’imagerie,
permettent
d’approcher au mieux le diagnostic. Les radiographies standards classiques
demeurent systématiques. Elles permettent de reconnaitre et de pratiquer un
premier bilan de l’arthrose cervicale, en outre elles sont extrêmement utiles pour
dépister les sténoses canalaire et de rechercher une instabilité rachidienne. Le
scanner permet de dresser un bilan précis de la morphologie canalaire et estime
aussi bien les composantes osseuses que tissulaires responsables de la sténose.
L’IRM est l’examen de seconde intention après les radiographies standard, dés
que l’examen clinique décèle la présence de signes radiculomédullaires. Ceci est du
son innocuité et a la qualité des informations qu’elle apporte sur l’ensemble du
rachis cervical et sur le retentissement de ces lésions dégénératives sur la moelle
épinière et/ou les racines rachidiennes. Elle est également indiquée pour le contrôle
126
post-chirurgical de la moelle spinale. Elle offre des arguments pronostiques
tant pré que post-opératoire.
Sur le plan thérapeutique, le traitement conservateur ne doit être proposé que
dans les formes débutante et peu évolué avec une surveillance neurologique stricte.
Le traitement chirurgical demeure jusqu’à maintenant le seule traitement efficace
sur l’évolutivité de cette affection, il permet une amélioration de l’état neurologique
de façon satisfaisante dans environ 60% à 80% des cas.
Le choix de la voie d’abords fait appel à la confrontation entre les différentes
données cliniques, radiologiques et a la maitrise et l’habitude de différentes équipes
chirurgicales. Les abords antérieurs restent le plus souvent pratiqués, leurs résultats
sont meilleurs par rapport a ceux des abords postérieurs. Enfin, il est possible dans
certains cas d’associer les deux voies.
L’évolution est généralement favorable. Mais, quelque soit la méthode
opératoire, les réagrégations tardives sans nouveau facteur compressif évident
restent imprévisibles et les résultats opératoires sont souvent décevants dans les
formes très évoluée, raison pour laquelle, il faut insister sur la nécessité d’une
chirurgie précoce pratiquer dans les délais raisonnables afin d’enrayer l’évolution
capricieuse de la maladie.
127
RESUME
128
RÉSUMÉ
Notre travail porte sur une étude rétrospective d’une série de 32 cas de
myélopathie cervicarthrosiques colligés au service de neurochirurgie de CHU Hassan
II de Fès sur une période allant de janvier 2001 à décembre 2007.
La Myélopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive
caractérisée par l'altération du rapport contenant/contenu dans le canal médullaire
cervical, avec un tableau clinique de souffrance médullaire.
Il s’agit d’une affection touchant le plus souvent l’adulte d’âge moyen de 54
ans avec des extrêmes allant de 28 ans a 80 ans. La tranche d’âge la plus touchée se
situe entre 50–60 ans, représentée par 37,5% des cas. C’est une pathologie à
prédominance masculine avec un taux de 62,5% des cas dans notre série.
Les circonstances de survenue de cette pathologie sont multiples, on a
dégagé la notion de profession à risque retrouvée chez 40,6% des cas et la notion de
facteur déclenchant dans 31,5% des cas, représentée en particulier par le
traumatisme du rachis cervical.
Le début de la symptomatologie était progressif dans 78% des cas, avec un
tableau clinique variable d’un patient à l’autre. Elle est faite essentiellement de
névralgie cervico-brachiale par 47% des cas, et un syndrome pyramidal dans 75%
des cas.
Le bilan paraclinique fait appel aux examens radiologiques associés ou non
aux examens neurophysiologiques. Les radiographies standard sont systématiques
et indispensables, ils ont été réalisés chez tous nos patients. L’IRM demeure
actuellement l’examen clé dans le diagnostic des myélopathies cervicarthrosiques.
Réalisé chez tous nos patients, il a permit essentiellement de montrer la présence
d’un canal cervical étroite dans 75% des cas des et une souffrance médullaire dans
presque 99% des cas.
129
Sur le plan thérapeutique, tous nos patients ont bénéficié d’un traitement
chirurgical, dont 26 cas opérés par voie antérieure et 6 cas par voie postérieure.
En post-op précoce, on a noté une amélioration dans 68,7% des cas, une
stabilisation dans 18,7 % des cas, une aggravation dans 3% des cas et un décès chez
9,3% des cas.
A long terme, 10 patients seulement ont été revus en consultation avec une
amélioration constatée chez 60% des cas et un état stationnaire chez 40 % des cas.
A partir de l’étude comparative de notre série avec celle de la littérature, on
conclu qu’il existe une parfaite concordance dans les résultats épidémiologiques,
cliniques et radiologiques. Quant à la comparaison des résultats thérapeutiques, elle
reste difficile dans la mesure où les auteurs ont utilisé des méthodes thérapeutiques
différentes et des techniques chirurgicales très variées et enfin des échelles
variables d’évaluation des résultats après le traitement. Toutefois et de manière
générale, nos résultats restent comparables à ceux publiés dans la littérature.
130
SUMMARY
Our work is about of on a retrospective study of a series of 32 cases of
myelopathy cervicarthrosiques collected at the service of Neurosurgery, CHU Hassan
II of Fez over the period January 2001 to December 2007.
The cervical spondylotic myelopathy is a chronic disease characterized by
progressive deterioration of the report containing / contained in the cervical
medullary
canal,
with
a
clinical
picture
of
suffering
bone
marrow.
It is a condition affecting mostly adults of average age 54 years with extremes
ranging from 28 years to 80 years. The age group most affected is between 50-60
years, represented by 37.5% of cases. It is a predominantly male disease with a rate
of 62.5% of cases in our series
The circumstances of occurrence of this disease are multiple, the concept of
the profession at risk found in 40.6% of cases and the concept of trigger in 31.5% of
cases,
represented
in
particular
by
the
trauma
of
the
cervical
spine.
The onset of symptoms was gradual in 78% of cases with a clinical picture varies
from one patient to another. It is made essentially of cervico-brachial neuralgia by
47% of cases, and a pyramidal syndrome in 75% of cases.
The paraclinical review is based mainly on radiological examans. Standard
radiographs are systematic and necessary; they were made in all our patients. MRI is
currently the key consideration in the diagnosis of myelopathy cervicarthrosiques.
Performed in all patients, it has largely allowed showing the presence a narrow
cervical canal in 75% of cases and showing an intra-medullary hypersignal in 98% of
cases.
On the therapeutic use, all our patients received surgical treatment, including
26 cases operated by anterior approach and 6cases by posterior approach. In early
131
post-op, there was improvement in 68.7% of cases, stabilization in 18.7% of cases,
worsening in 3% of cases and death in 9.3% of cases.
In the long term, only 10 patients were reviewed in consultation with an
improvement in 60% of cases and stabilization in 40% of cases.
From the comparative study of our series with that of literature, we concluded
that there is a perfect match in the epidemiological, clinical and radiological. As for
the comparison of treatment results, it remains difficult, as the authors have used
different therapeutic methods and surgical techniques and a wide range of scales for
evaluating the results after treatment. However, in general, our results are
comparable to those published in the literature.
132
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﺒﺤﺚ اﻟﺬي ﺑﯿﻦ أﯾﺪﯾﻨﺎ ﯾﺸﻤﻞ دراﺳﺔ اﺳﺘﺮﺟﺎﻋﯿﺔ ﺗﺘﻜﻮن ﻣﻦ ‪ 32‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺎﻧﻲ ﻣﻦ اﻋﺘﻼل ﻧﺨﺎﻋﻲ‬
‫ﻋﻨﻘﻲ ﻓﺼﺎﻟﻲ ﻣﻨﺘﻘﺎة ﻣﻦ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﺪﻣﺎغ واﻷﻋﺼﺎب ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ‬
‫اﻟﺜﺎﻧﻲ ﻓﺎس وذﻟﻚ ﺑﯿﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2001‬ودﺳﻤﺒﺮ ‪. 2007‬‬
‫ﯾﺘﺒﯿﻦ ﻟﻨﺎ أن اﻻﻋﺘﻼل اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻔﺼﺎﻟﻲ ﯾﺼﯿﺐ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص اﻟﺒﺎﻟﻎ اﻟﺸﺎب ﺑﻤﻌﺪل ﻣﺘﻮﺳﻂ ‪52‬‬
‫ﺳﻨﺔ‪ .‬اﻟﻔﺌﺔ اﻟﻌﻤﺮﯾﺔ اﻷﻛﺜﺮ إﺻﺎﺑﺔ ﯾﺘﺮاوح ﻋﻤﺮھﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 50‬و ‪ 60‬ﺳﻨﺔ ﻣﻤﺜﻠﺔ ب ‪ %37.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬
‫ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ أﻧﮭﺎ ﺗﺼﯿﺐ اﻟﺮﺟﻞ ﺑﻐﺎﻟﺒﯿﺔ ‪ % 62.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫اﻟﻈﺮوف اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺎﻋﺪ ﻋﻠﻰ ﺣﺼﻮل اﻹﺻﺎﺑﺔ ﻣﺘﻌﺪدة‪ ،‬ﻧﺠﺪ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص اﻟﻤﮭﻦ اﻟﺘﻲ ﺗﻌﺘﺒﺮ ﻣﺤﻔﻮﻓﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺨﺎﻃﺮ ﺑﻤﻌﺪل ‪ % 40.6‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﻣﺒﺪأ اﻟﺴﺒﺐ اﻟﻤﺒﺎﺷﺮ ﻓﻲ ‪ % 31.5‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﺧﺎﺻﺔ رﺿﺢ‬
‫اﻟﺴﯿﺴﺎء اﻟﻌﻨﻘﻲ‪.‬‬
‫ﻇﮭﻮر اﻷﻋﺮاض اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ ﻛﺎن ﺑﺸﻜﻞ ﺗﺪرﯾﺠﻲ ﻓﻲ ‪ % 78‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪ ،‬ﻛﻤﺎ أن ھﺬه اﻷﻋﺮاض‬
‫ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ ﻣﻦ ﺷﺨﺺ ﻵﺧﺮ ﻣﻤﺜﻠﺔ ﺑﺎﻟﺨﺼﻮص ﻓﻲ اﻵﻻم اﻟﻌﺼﺒﯿﺔ اﻟﻌﻨﻘﯿﺔ ﻓﻲ ‪ % 47‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬
‫واﻟﻤﺘﻼزﻣﺔ اﻟﮭﺮﻣﯿﺔ ﻓﻲ ‪ ٍ 75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﯾﺘﻄﻠﺐ إﺟﺮاء ﻓﺤﻮﺻﺎت إﺷﻌﺎﻋﯿﺔ ﺣﯿﺚ ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻟﻤﻌﯿﺎري ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ‬
‫ﺿﺮوري وأﺳﺎﺳﻲ‪ .‬اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺣﺎﻟﯿﺎ اﻟﻔﺤﺺ اﻷﻛﺜﺮ دﻗﺔ ﻓﻲ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫اﻻﻋﺘﻼل اﻟﻨﺨﺎﻋﻲ اﻟﻌﻨﻘﻲ اﻟﻔﺼﺎﻟﻲ‪ ،‬وﻗﺪ ﺗﺒﯿﻦ ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺬا اﻟﻔﺤﺺ وﺟﻮد ﺿﯿﻖ ﻓﻲ ﻗﻨﺎة ﺳﯿﺴﺎء اﻟﺮﻗﺒﺔ‬
‫ﻓﻲ ‪ % 75‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت وﻓﺮط ﻓﻲ اﻹﺷﺎرة داﺧﻞ اﻟﻨﺨﺎع ﻓﻲ ﺣﻮاﻟﻲ ‪ %98‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﻣﺎ ﯾﺘﻌﻠﻖ ﺑﺎﻟﻌﻼج‪ ،‬ﺟﻤﯿﻊ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ اﺳﺘﻔﺎدوا ﻣﻦ اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ ‪ ،‬ﺣﯿﺚ ‪ 26‬ﻣﺮﯾﻀﺎ أﺟﺮﯾﺖ‬
‫ﻟﮭﻢ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ اﻟﻤﺄﺗﻰ اﻷﻣﺎﻣﻲ و ‪ 6‬ﻣﺮﺿﻰ ﻋﺒﺮ اﻟﻤﺄﺗﻰ اﻟﺨﻠﻔﻲ‪ .‬ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ‬
‫اﻟﻤﺒﻜﺮة‪ ،‬ﺳﺠﻞ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﻓﻲ ‪ % 68.7‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت واﺳﺘﻘﺮارھﺎ ﻓﻲ ‪ % 18.7‬ﻣﻦ‬
‫اﻟﺤﺎﻻت وﺗﺪھﻮرھﺎ ﻓﻲ ‪ % 3‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﺗﻢ ﺗﺴﺠﯿﻞ ‪ % 9.3‬ﻣﻦ اﻟﻮﻓﯿﺎات‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺪى اﻟﻄﻮﯾﻞ ﺗﻤﺖ ﻣﺘﺎﺑﻌﺔ ‪ 10‬ﻣﺮﺿﻰ وﻗﺪ ﺗﺒﯿﻦ ﻣﻦ ﺧﻼل اﻟﻔﺤﺺ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫ﻋﻨﺪ ‪ %60‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت واﺳﺘﻘﺮارھﺎ ﻓﻲ ‪ % 40‬ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت‬
‫‪133‬‬
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