2 Mémoire de DES A PLOQUIN.pdf

!
!
INTER&REGION&NORD&OUEST&
Diplôme&d’Etude&Spécialisé&en&Oncologie&médicale&
&
20&juin&2014&
&
MEMOIRE&
&
&
Facteurs&prédictifs&&
de&mutation&KRAS&&
chez&des&patients&ayant&un&cancer&coloKrectal&
dans&le&NordKPasKdeKCalais.&
&
Anne&PLOQUIN&née&THEVENIN&&
Tuteur&:&Professeur&Mohamed&HEBBAR&&
&
&
Remerciements&
&
Un#grand#merci#au#Professeur#Mohamed#HEBBAR#de#m’avoir#confié#ce#travail,#
de# m’avoir# encadré# tout# au# long# de# ce# projet# et# de# m’avoir,# par# ses# qualités#
d’oncologue#et#de#pédagogue,#permis#de#mener#à#bien#cette#étude,#d’améliorer#
mes#connaissances#et#ma#méthodologie,#et#de#me#passionner#plus#que#jamais#
pour#mon#métier.#Je#suis#très#heureuse#de#continuer#ma#formation#sous#votre#
responsabilité#et#je#vous#remercie#de#m’accueillir#dans#votre#service.#
#
La# réalisation# de# ce# projet# a# été# possible# grâce# à# un# ensemble# de# personnes#
d’horizon#divers#que#je#tiens#ici#à#remercier#:##
J les#oncologues#médicaux#de#la#région#:#Pr#Adenis,#Dr#Berger,#Dr#Bonnet,#
Dr# Rad,# Dr# Block,# Dr# Giraud,# Dr# Meyer,# Dr# Desauw,# Dr# Bourgeois,# Dr#
Watelle,#Dr#Maes#et#Dr#Mital##
J les#anatomopathologistes#avec#le#Pr#Leteurtre#
J les# médecins# de# la# plateforme# de# biologie# moléculaire# de# Lille#:# Dr#
Zerimech,#Pr#Porchet,#Dr#Buisine#et#Dr#Escande#
J les#médecins#de#santé#publique#:#Dr#Gower#et#Dr#Vasseur#
J les#statisticiens#:#Pr#Kramar,#M#Génin#
!
Un#grand#merci#à#tous#ceux#qui#m’ont#enseigné#l’oncologie#tout#au#long#de#mon#
cursus# et# qui# m’ont# permis,# au# fur# et# à# mesure# de# mes# stages,# d’améliorer# la#
prise# en# charge# de# mes# patients#:# Monsieur# le# Professeur# Jacques#
BONNETERRE,#Monsieur#le#Professeur#Antoine#ADENIS,#Monsieur#le#Professeur#
Eric# LARTIGAU,# Monsieur# le# Professeur# JeanJJacques# LAFITTE,# Monsieur# le#
Docteur# Nicolas# PENEL,# Madame# le# Docteur# Isabelle# BONNET,# Madame# le#
Docteur#Sylvie#BERGER.#
#
Un# grand# merci# à# mes# coJinternes# pour# tout# ce# qu’ils# m’ont# appris# et# pour# le#
soutien#qu’ils#m’ont#apporté.#
#
Enfin# un# très# grand# merci# à# ma# famille# et# à# mes# amis# dont# le# soutien#
«#aveugle#»#m’est#très#précieux.#
!
2!
Introduction&
Résumé&
&
Depuis# 2008,# l’utilisation# des# anticorps# anti# EGFR# est# restreinte# aux# patients# ayant# un# cancer#
colorectal# métastatique# ne# comportant# pas# de# mutation# du# gène# KRAS.# Avant# l’ère# du# statut#
mutationnel# KRAS,# nous# avions# identifié# un# score# clinique# prédictif# de# la# réponse# à# l’association#
cetuximabJirinotécan# après# échec# d’une# chimiothérapie# à# base# d’irinotécan# (première# AMM).# Ce#
score# reposait# sur# trois# paramètres#:# durée# de# la# maladie# ># vs# <# 2# ans,# un# vs.# plus# d’un# site#
métastatique,#réponse#préalable#à#l’irinotécan#vs.#pas#de#réponse.#Les#caractéristiques#cliniques#des#
patients# présentant# une# mutation# KRAS# ne# sont# pas# connues.# Dans# cette# étude,# nous# avons#
recherché#une#corrélation#entre#la#présence#d’une#mutation#de#KRAS#et#le#score#clinique#précédent.#
Nous#sommes#partis#de#tous#les#patients#pour#qui#le#statut#mutationnel#est#connu#dans#le#Nord/Pas#
de#Calais,#ce#qui#nous#a#aussi#permis#de#rechercher#d’éventuels#clusters#géographiques.#
&
Patients&et&Méthodes&
Dans# cette# étude# rétrospective# multicentrique,# nous# avons# inclus# des# patients# ayant# un# cancer#
colorectal#métastatique,#pris#en#charge#dans#le#NordJPasJdeJCalais#entre#2008#et#2013.#Nous#avons#
collecté#des#données#démographiques,#tumorales,#de#traitement#ainsi#que#des#données#sur#le#statut#
mutationnel# KRAS.# Nous# avons# sélectionné# une# sousJpopulation# permettant# de# rechercher# une#
corréklation#avec#le#score#clinique#(patients#prétraités#par#irinotécan,#avec#statut#mutationnel#connu#
et# traités# par# la# combinaison# cetuximabJirinotécan# avant# 2008).# L’analyse# univariée# a# été# faite# à#
l’aide# de# tests# de# Chi2# et# l’analyse# multivariée# à# l’aide# de# régressions# logistiques.# La# recherche# de#
clusters#géographique#a#été#réalisée#à#l’aide#de#statistique#de#scan.##
&
Résultats&
Nous# avons# inclus# 2004# patients# dans# 12# centres.# L’âge# médian# était# de# 66# ans,# 41,7%# étaient# des#
femmes.#78,8%#des#tumeurs#primitives#étaient#coliques.#Une#mutation#de#KRAS#était#retrouvée#chez#
833#patients#(41,6%)#Les#mutations#les#plus#fréquentes#étaient#Gly12Asp#(36,0%),#Gly12Val#(24,5%),#
Gly13Asp#(17,0%)#et#Gly12Cys#(9,1%).##
En#analyse#univariée#et#multivariée,#le#sexe#féminin#(p"0,011)#et#le#lieu#de#prise#en#charge#(p"0,013)#
étaient#significativement#liés#au#statut#mutationnel#KRAS.#
La#population#ayant#servi#à#tester#le#score#clinique#comportait#299#patients.#L’âge#médian#était#de#60#
ans,#43,8%#étaient#des#femmes,#le#nombre#médian#de#sites#métastatiques#était#de#2#dont#62,5%#de#
métastases# synchrones.# 36,1%# avaient# une# réponse# objective# préalable# sous# irinotecan.# Le# délai#
médian#entre#le#diagnostic#et#l’arrêt#de#l’irinotecan#était#de#1,94#ans.#133#(44,5%)#présentaient#une#
mutation#KRAS.En#analyse#univariée,#aucun#des#paramètres#du#score#n’était#significativement#lié#à#la#
présence#d’une#mutation#KRAS.#
Il#n’existait#pas#de#cluster#géographique#avec#une#plus#grande#fréquence#de#mutation#KRAS.#
&
Discussion&
Notre# étude# n’a# pas# retrouvé# de# profil# clinique# particulier# des# patients# ayant# une# tumeur# KRAS#
mutée.#Nous#n’avons#pas#montré#d’hétérogénéité#de#la#prévalence#de#la#mutation#au#sein#du#NordJ
PasJdeJCalais.#
3!
PLAN&
&
RESUME&
3!
I.! INTRODUCTION&
5!
1)!
2)!
3)!
&
4)!
KRAS&ET&VOIE&DE&SIGNALISATION&
5!
MUTATION&KRAS&
6!
MUTATION&KRAS&:&FACTEUR&PREDICTIF&DE&RESISTANCE&AUX&ANTICORPS&ANTI&EGFR
8!
SCORE&CLINIQUE&
10!
II.! MATERIELS&ET&METHODES&
12!
1)! PATIENTS&
2)! ANALYSE&STATISTIQUE&
A.! CALCUL!DU!NOMBRE!DE!SUJETS!NECESSAIRE!
B.! ANALYSE!UNI!ET!MULTIVARIEE!
C.! ANALYSE!SPATIALE!DE!LA!MUTATION!KRAS!
12!
12!
12!
13!
13!
III.! RESULTATS&
13!
1)!
A.!
B.!
2)!
3)!
A.!
B.!
13!
13!
16!
16!
18!
18!
19!
CARACTERISTIQUES&CLINIQUES&SUR&LA&POPULATION&GLOBALE&
EN!FONCTION!DU!STATUT!MUTATIONNEL!
EN!FONCTION!DU!TYPE!DE!MUTATION!
ANALYSE&SPATIALE&
POPULATION&DU&SCORE&
EN!FONCTION!DU!STATUT!MUTATIONNEL!KRAS!
EN!FONCTION!DU!TYPE!DE!MUTATION!
IV.! DISCUSSION&
20!
1)!
2)!
3)!
4)!
20!
21!
21!
22!
FREQUENCE&DE&LA&MUTATION&KRAS&ET&DIFFERENTS&TYPES&DE&MUTATION&
SCORE&CLINIQUE&
FACTEURS&PREDICTIFS&CLINIQUES&DE&MUTATION&KRAS&
FACTEURS&PREDICTIFS&GEOGRAPHIQUES&DE&MUTATION&KRAS&
V.! CONCLUSION&
23!
VI.! BIBLIOGRAPHIE&
23!
VII.! ANNEXES&
26!
1)! CURRICULUM&VITAE&
&
26!
4!
I.
#
Introduction!
1) KRAS!et!voie!de!signalisation!
#
Le! gène! KRAS! (Kristen! rat! sarcoma! viral! oncogène! homolog)! est! un! protoQoncogène! qui! code!
pour!une!protéine!membre!de!la!famille!des!petites!GTPase.!Cette!protéine!est!une!protéine!de!
transduction!du!signal!associée!à!la!membrane!qui!peut!être!comparée!à!une!molécule!on/off!de!
la!voie!de!signalisation!cytoplasmique!EGFR.!Le!ligand!lié!à!EGFR!stimule!la!phosphorylation!du!
guanosine!triphosphate!(GTP)!porté!par!KRAS!et!active!cette!dernière!(Figure!1).!L’activation!de!
KRAS!permet!l’activation!d’autres!protéines!kinases!dont!Raf,!MEK!et!ERK!dans!la!cascade!des!
MAP!kinases!ainsi!que!PI3K!qui!active!AKT!et!mTOR.!Au!final,!l’activation!de!ces!voies!envoie!des!
messages!antiQapoptotique,!de!prolifération!et!de!dissémination!métastatique!(Figure!2).!Après!
un!certain!temps,!le!GTP!se!déphosphoryle!et!la!protéine!KRAS!est!désactivée.!
#
#
#
Figure"2":"Les"conséquences"de"l’activation"de"KRAS"sur"la"cellule"(1)"
"
5!
Figure"1":"Mécanisme"d’activation"de"Ras"(2)"
!
2) Mutation!KRAS!
#
La#mutation#KRAS#est#la#mutation#la#plus#fréquente#d’un#oncogène#dans#les#cancers#humains.#C’est#
une#mutation#hétérozygote#correspondant#à#une#substitution#d’un#seul#acide#aminé,#elle#prévient#la#
déphosphorylation#et#donc#la#désactivation#de#KRAS.#Elle#est#présente#chez#35,5#à#43,1%#des#patients#
atteints# de# cancer# colorectal# métastatique# (3).# Il# existe# de# nombreuses# mutations#prédominant# sur#
l’exon#2#dans#les#codons#12#et#13#(95%#des#mutations)#(Tableau#1).#Récemment#Guedes#(4)#a#mené#
une#étude#sur#201#patients#non#mutés#sur#l’exon#2.#Il#retrouvait#la#présence#d’une#mutation#KRAS#sur#
les#exons#3#(codon#61)#et#4#(codon#146)#chez#10%#des#patients.#D’autre#part#Schirripa#(5)#retrouvait#
6%#de#mutation#NRAS#(codon#12,#13#et#61)#sur#781#patients.#Cette#mutation#était#prédictive#de#non#
réponse# aux# anti# EGFR.# Suite# à# ces# études# l’AMM# du# cetuximab# a# été# modifié# en# novembre# 2013#
pour#inclure#la#recherche#systématique#de#la#mutation#KRAS#sur#les#exons#2,#3#et#4#et#de#la#mutation#
NRAS#sur#les#codons#12,#13#et#61.##
#
Tableau"1":"Différentes"mutations"de"KRAS"et"leur"fréquence"(6–9)#
Type#de#mutation#
Gly12Asp#(G12D)#
Gly12Val#(G12V)#
Gly12Cys#(G12C)#
Gly12Ala#(G12A)#
Gly12Ser#(G12S)#
Gly12Arg#(G12R)#
Gly13Asp#(G13D)#
Fréquence#dans#la#littérature#
28,7#à#59,6%#
13,5#à#25%#
6,2#à#11,4%#
2,0#à#12,5%#
2,3#à#12,5%#
4,5%#
11,4#à#21,4%#
""
6!
En#France,#la#recherche#de#mutation#se#fait#grâce#aux#28#plateformes#de#biologie#moléculaire#mises#
en# place# par# l’InCa.# Elle# est# sous# la# responsabilité# du# pathologiste# qui# assure# la# qualité# du#
prélèvement#avec#entre#autre#un#nombre#suffisant#de#cellules#tumorales,#et#du#biologiste#qui#choisit#
la#technique#de#détection#de##la#mutation#(pyroséquençage#par#exemple).#
La# recherche# de# la# mutation# KRAS# se# fait# sur# n’importe# quel# type# d’échantillon# (biopsie,# pièce#
opératoire#ou#cytologie)#que#ce#soit#sur#la#tumeur#primitive#ou#la#métastase.#L’échantillon#sera#le#plus#
souvent#fixé#dans#du#formol#tamponné#puis#inclus#en#paraffine.#Idéalement,#la#durée#de#fixation#doit#
être#inférieure#à#48h#et#au#mieux#à#24h.#L’analyse#peut#aussi#être#réalisée#sur#tissu#frais#(10).#
Il# existe# une# très# bonne# corrélation# de# génotype# entre# le# primitif# et# la# métastase,# ce# qui# d’ailleurs#
souligne# le# caractère# précoce# de# la# mutation# et# suggère# un# rôle# fonctionnel# majeur# (mutation#
‘‘driver’’)#(11,12).#
L’analyse#moléculaire#de#la#mutation#KRAS#n’est#pas#à#ce#jour#standardisée#en#France.#En#moyenne#5#
à#10%#des#échantillons#sont#non#interprétables#(13).#
Dans# la# plateforme# de# biologie# moléculaire# lilloise# la# recherche# de# mutation# KRAS# se# fait# par#
pyroséquençage#(Figure#3)#après#amplification#des#zones#d’intérêt#(codons#12,#13#et#61)#(Figure#4).#Si#
une#mutation#est#détectée,#celleJci#est#automatiquement#vérifiée#par#une#nouvelle#amplification#sur#
le# même# échantillon# avec# soit# à# nouveau# un# pyroséquençage,# soit# une# technique# d’extension#
d’amorces#(SNaPShot).#
##
#
Figure" 4":" Schéma" d'une" réaction" en" chaîne" de" polymérisation"
d'ADN":"amplification"des"zones"d’intérêt""
En#1!:#Schéma#d'une#molécule#d'ADN#
En#2#:#Séparation#des#deux#chaînes#d'ADN#obtenue#en#chauffant#
légèrement#la#solution.#
En# 3# :# On# apporte# les# amorces# d'ADN# ainsi# que# les# bases# (non#
représentées#sur#le#schéma)#
En# 4# :# En# abaissant# légèrement# la# température,# on# obtient# une#
polymérisation#à#partir#des#amorces,#soit#deux#molécules#d'ADN.#
!#
En# 5# :# Un# cycle# supplémentaire# permet# d'obtenir# 4# molécules#
d'ADN,#etc.#
#
#
#
#
#
#
7!
Figure"3":"Technique"de"pyroséquençage"
"
#
#
#
De# nombreuses# recherches# sont# en# cours# afin# de# trouver# un# inhibiteur# sélectif# de# KRAS# mais# pour#
l’instant#il#n’en#existe#pas#ayant#une#efficacité#clinique.##
Aujourd’hui,# les# recherches# s’axent# sur# la# recherche# d’inhibiteurs# des# protéines# en# aval# de# Ras.# Il#
existe#approximativement#40#inhibiteurs#des#différents#composants#de#ces#voies#de#signalisation#en#
cours#d’essai#clinique.#
#
3) Mutation!KRAS!:!facteur!prédictif!de!résistance!aux!Anticorps!anti!EGFR!
!
Le# cetuximab# est# un# anticorps# monoclonal# chimérique# IgG1# qui# se# lie# à# EGFR# avec# une# grande#
spécificité#et#une#grande#affinité.#
La# première# étude# clinique# ayant# montré# une# efficacité# du# cetuximab# en# monothérapie# remonte# à#
2004# (14).# Puis# d’autres# études# ont# montré# une# supériorité# de# l’association# du# cetuximab# à#
l’irinotecan#par#rapport#au#cetuximab#seul#(15,16)#ou#par#rapport#à#l’irinotecan#seul#(17).#
En# 2008,# Lievre# et# al# (18)# ont# montré# que# le# statut# mutationnel# KRAS# était# un# facteur# prédictif# de#
réponse#au#cetuximab#(Figure#5).##
Depuis# d’autres# études# ont# confirmé# que# l’absence# de# mutation# KRAS# était# un# facteur# prédictif# de#
bonne#réponse#au#cetuximab.##Par#ailleurs#ces#études#ont#montré#que,#chez#les#patients#mutés#KRAS,#
le#cetuximab#était#délétère#par#rapport#à#une#chimiothérapie#standard#(Figures#6#et#7).##
#
#
#
#
#
#
8!
Figure" 5":" (A)" Survie" sans" progression" et" (B)" survie" globale" de" 88" patients" traités" par" cetuximab"
monothérapie"en"fonction"du"statut"mutationnel"KRAS"
!
!
!
!
Figure"6":"Survie"globale"chez"des"patients"ayant"reçu"du"FOLFIRI"ou"du"FOLFIRIVcetuximab"en"fonction"
de"statut"mutationnel"KRAS"(19)"
!
9!
Figure" 7":" Survie" globale" chez" des" patients" ayant" reçu" du" FOLFOX" ou" du" FOLFOXVcetuximab" en"
fonction"de"statut"mutationnel"KRAS"(20)"
#
#
Devant#ces#différents#résultats,#l’ASCO#a#publié#des#recommandations#pour#administrer#le#cetuximab#
et#le#panitumumab#uniquement#chez#les#patients#KRAS#non#mutés#(3).#Par#ailleurs,#l’AMM#en#France#
de#ces#molécules#a#été#révisée#en#2008#dans#ce#sens.#
#
4) Score!clinique!
#
En# 2008,# avant# l’apparition# du# statut# mutationnel# KRAS,# Hebbar# et# al# (21)# ont# publié# une# étude#
reprenant#les#différentes#caractéristiques#cliniques#des#patients#répondant#au#cetuximabJirinotecan#
par#rapport#aux#non#répondeurs.###
Cette#étude#incluait#311#patients#traités#sur#15#sites#dans#l’interrégion#NordJOuest#(incluant#Rouen,#
Amiens#et#Reims).#
En# analyse# multivariée,# 3# variables# étaient# significativement# liées# à# une# réponse# au# cetuximabJ
irinotecan#:#
#
Variables#
1#seul#site#métastatique#
Réponse#objective#préalable#à#l’irinotecan##
Temps#entre#le#diagnostic#initial#et#la#1ère#cure#de#cetuximab#≥#2#ans##
#
Risque#Relatif#
1,64#[1,23J2,38]#
1,89#[1,28J2,78]#
1,75#[1,20J2,56]#
p"
<#0,01#
<#0,001#
0,01#
#
A#l’aide#de#ces#trois#variables#un#score#a#été#créé,#chacune#de#ces#variables#comptant#pour#un#point.#
La# réponse# objective# et# le# taux# de# contrôle# de# la# maladie# étaient# significativement# différents# en#
fonction#des#groupes#(Tableau#2).#
"
10!
Tableau"2":"Réponse"objective"et"taux"de"contrôle"de"la"maladie"sous"irinotecanVcetuximab"en"fonction"
du"score"clinique."
#
#
#
Figure"8":"Survie"sans"progression"sous"irinotecanVcetuximab"en"fonction"du"score"clinique"
#
La# survie# sans# progression# était# de# 3# mois,# 3,8# mois,# 5,6# mois# et# 8# mois# en# fonction# des# différents#
groupes#de#ce#score#(Figure#8).#
#
5) Objectifs!de!l’étude!
#
Nous# disposons# de# peu# de# données# sur# les# caractéristiques# cliniques# des# patients# en# fonction# du#
statut# KRAS,# à# la# différence# du# cancer# bronchique# où# les# mutations# de# l’EGFR# sont# associées# à# un#
profil#histologique#et#clinique#particulier.#
Le#score#clinique#précédemment#décrit#est#sans#doute#moins#discriminant#que#le#statut#KRAS#pour#la#
réponse#au#cetuximab#mais#il#a#l’avantage#d’être#très#facile#d’accès,#d’être#immédiatement#disponible#
et# de# ne# rien# coûter.# Ce# score# ne# remplacerait# bien# sûr# jamais# la# recherche# des# mutations# mais# le#
profil#clinique#pourrait#contribuer#à#mieux#connaître#le#profil#de#ces#patients.#
!
L’objectif# principal# de# notre# travail# est# de# rechercher# des# caractéristiques# cliniques# associées# à# la#
présence#de#mutation#KRAS.#
Les#objectifs#secondaires#sont#de#:#
11!
Q
Q
Q
Q
rechercher#des#caractéristiques#cliniques#associées#aux#différentes#mutations#de#KRAS#
rechercher# des# zones# géographiques# présentant# une# plus# grande# proportion# de# patients#
mutés#
tester#la#corrélation#entre#le#score#et#le#statut#mutationnel#de#KRAS.#
rechercher#une#corrélation#entre#ce#score#et#les#différentes#mutations#de#KRAS#
!
II.
!
Matériels!et!Méthodes!
1) Patients!
!
Cette#étude#est#rétrospective#et#multicentrique.#Afin#de#réduire#au#maximum#tout#biais#de#sélection,#
nous# avons# d’abord# inclus# tous# les# patients# avec# un# cancer# colorectal# ayant# bénéficié# d’une#
recherche#du#statut#mutationnel#KRAS#entre#2008#et#2013#à#la#plateforme#de#biologie#moléculaire#du#
CHU#de#LILLE.#
Les#données#recueillies#étaient#des#données#:#
Q démographiques#:#sexe,#âge,#ville#de#résidence##
Q tumorale#:#localisation#de#la#tumeur#primitive#(colique#ou#rectal)###
Q sur#le#statut#mutationnel#KRAS#:#présence#de#mutation#et#type#de#mutation.#
Dans#un#deuxième#temps,#les#patients#chez#qui#nous#pouvions#calculer#le#score#décrit#par#Hebbar#et#
al# (21)#ont# été# sélectionnés# :# patients# avec# un# cancer# colorectal# métastatique# ayant# reçu# de#
l’irinotecan.!
Sur#cette#population#nous#avons#collecté#des#données#:#
Q démographiques#:#sexe,#âge,#ville#de#résidence#
Q tumorales#:# date# de# diagnostic,# date# de# diagnostic# métastatique,# nombre# de# sites#
métastatiques#
Q de#traitement#:#meilleure#réponse#à#l’irinotecan,#date#d’arrêt#de#l’irinotecan#
Q sur#le#statut#mutationnel#KRAS#:#présence#de#mutation#et#si#oui#type#de#mutation#
#
Le#score#clinique#a#ensuite#été#calculé.#Chaque#critère#a#été#pondéré#en#fonction#de#son#risque#relatif.#
Le#coefficient#attribué#à#chaque#critère#était#:#
#
Variables#
Coefficient##
1#seul#site#métastatique#
1#
Réponse#objective#préalable#à#l’irinotecan##
1,06#
Temps#entre#le#diagnostic#initial#et#la#1ère#cure#de#cetuximab#≥#2#ans##
1,15#
#
La#variation#de#ces#coefficients#étant#inférieure#à#15%,#nous#les#avons#tous#arrondis#à#1#comme#cela#
avait#été#fait#dans#l’étude#originelle.##
#
2) Analyse!statistique!
a. Calcul!du!nombre!de!sujets!nécessaire!
12!
En#prenant#une#répartition#du#score#en#quatre#catégories#de#la#manière#suivante#(21)#:##
##
Répartition#globale#anticipée#
Mauvais#
15%#
Intermédiaire#
45%#
Bon#
30%#
Excellent#
10%#
#
Pour#mettre#en#évidence#un#Odd#ratio#de#2,#avec#un#alpha#bilatéral#de#0,05#et#une#puissance#de#0,90,#
120# patients# minimum# par# groupe# devaient# être# inclus.# Sachant# que# la# prévalence# de# la# mutation#
KRAS#dans#la#population#générale#est#d’environ#40%,#il#était#nécessaire#d’inclure#300#patients.#
!
b. Analyse!uni!et!multivariée!
!
Les# variables# quantitatives# ont# été# décrites# par# leur# médiane# et# leur# minimum# et# maximum.# Les#
variables#qualitatives#ont#été#décrites#par#leur#nombre#et#leur#proportion.#
Sur#la#population#globale#puis#sur#la#population#du#score,#une#analyse#univariée#par#un#test#du#Chi2#a#
été#réalisée#en#incluant#toutes#les#variables.#Une#analyse#multivariée,#par#régression#logistique,#a#été#
réalisée#en#incluant#uniquement#les#variables#dont#le#test#du#Chi2#était#significatif#au#seuil#de#20%.##
Sur#la#population#du#score,#une#analyse#univariée#a#été#réalisée#sur#chaque#composant#du#score#puis#
sur#le#score#global.##
Ces#différentes#analyses#ont#été#réalisées#sur#le#statut#mutationnel#puis#en#fonction#de#chaque#type#
de#mutation.#
!
c. Analyse!spatiale!de!la!mutation!KRAS!
!
Au#sein#du#NordJPasJdeJCalais,#nous#avons#pris#comme#unité#spatiale#le#canton.#
L’incidence#du#cancer#colorectal#a#tout#d’abord#été#étudiée#afin#de#rechercher#des#zones#de#plus#ou#
moins#forte#incidence.#Pour#cela#une#méthode#de#statistique#de#scan#spatiales#basée#sur#un#modèle#
de#Poisson#a#été#utilisée.#Cette#méthode#se#décompose#en#deux#étapes#successives#:#la#détection#de#
cluster#puis#le#test#de#leur#significativité#statistique#en#considérant#un#risque#de#première#espèce#de#
5%.# Ces# analyses# ont# été# ajustées# sur# la# taille# de# la# population# sousJjacente# et# sur# des# facteurs# de#
confusion#:#âge#et#sexe#des#patients.#
Dans# un# deuxième# temps,# nous# avons# recherché# des# zones# ayant# un# pourcentage# atypique# de#
mutation#de#KRAS.#Pour#cela,#la#même#méthode#de#statistique#de#scan#a#été#utilisée#mais#basée#sur#
un#modèle#de#Bernoulli.##
#
III.
!
Résultats!
1) Caractéristiques!cliniques!sur!la!population!globale!
a. En!fonction!du!statut!mutationnel!
13!
2020#patients#ont#eu#une#analyse#du#statut#mutationnel#KRAS#entre#2008#et#2013#dans#le#NordJPasJ
deJCalais# (Figure# 9).# 16# patients# (0,8%)# avaient# un# résultat# non# interprétable# en# raison# d’un#
pourcentage#de#cellules#tumorales#trop#faible.#2004#patients#ont#donc#été#inclus#dans#notre#analyse.#
"
Figure"9":"Nombre"de"recherches"demandées"en"fonction"de"l’année"et"du"centre"demandeur"
#
#
#
#
#
Dans#cette#population,#l’âge#médian#était#de#66#ans#et#41,7%#étaient#des#femmes.#33,2%#des#patients#
étaient#pris#en#charge#en#métropole#lilloise#et#66,8%#dans#le#reste#du#NordJPasJdeJCalais.#78,8%#des#
tumeurs#primitives#étaient#coliques.##
Une#mutation#de#KRAS#a#été#retrouvée#chez#833#patients#(41,6%)#(Tableau#3).#Les#mutations#les#plus#
fréquentes#étaient#Gly12Asp#(36,0%),##Gly12Val#(24,5%),#Gly13Asp#(17,0%)#et#Gly12Cys#(9,1%)#(Figure#
10).#
Figure"10":"Répartition"du"statut"mutationnel"KRAS"
"
"""""""""""""""
"
#
14!
Tableau"3":"Description"de"la"population"
Variables#
Age#(année)#
Données#manquantes#
Femme#
Données#manquantes#
Lieu#de#prise#en#charge#
Lille#:#
###CHRU#
###COL#
###St#Vincent##
###Clinique#du#Bois#
Région#:##
###Douai##
###Arras#
###Valenciennes#
###Roubaix#
###Lens#
###Maubeuge##
###Boulogne#
###Calais#
Localisation#colique#
Données#manquantes#
Mutation#
dont#Gly12Asp##
##########Gly12Val##
##########Gly13Asp##
##########Gly12Cys#
##########Gly12Ala##
##########Gly12Ser#
##########Gly12Arg##
##########Gly13Cys#
##########Gly13Arg#
##########Gly13Val#
Médiane#(miniJmaxi)#
66#(18J90)#
#
#
#
#
Nombre#(proportion)#
#
3#(0,1%)#
832#(41,7%)#
11#(0,5%)#
#
###665#(33,2%)#
365#(18,2%)#
166#(8,3%)#
132#(6,6%)#
2#(0,1%)#
####1339#(66,8%)#
465#(23,2%)#
329#(16,4%)#
161#(8,0%)#
94#(4,7%)#
69#(3,0%)#
114#(5,7%)#
60#(3,0%)#
47#(2,3%)#
1475#(78,8%)#
133#(6,6%)#
####833#(41,6%)#
300#(36,0%)#
204#(24,5%)#
142#(17,0%)#
76#(9,1%)#
55#(6,6%)#
38#(4,6%)#
10#(1,2%)#
4#(0,5%)#
3#(0,4%)#
1#(0,1%)#
!
!
!
En# analyse# univariée,# le# sexe# et# le# lieu# de# prise# en# charge# étaient# significativement# liés# au# statut#
mutationnel#au#seuil#de#20%.#
En# analyse# multivariée,# le# sexe# féminin# et# la# prise# en# charge# en# dehors# de# Lille# sont# des# facteurs#
prédictifs#de#mutation#KRAS#avec#un#Risque#Relatif#à#1,27#[1,05J1,54]#pour#les#non#lillois#(p#0,013)#et#à#
1,26#[1,05J1,51]#(p#0,011)#pour#les#femmes#(Tableau#4).#
#
#
#
#
#
#
15!
Tableau"4":"Tableau"croisé"avec"test"du"Chi2"et"régression"logistique#
Variables#
Muté#
Femme#
Lieu#de#prise#en#charge#
Lille#
Région#
Primitif#colique#
Age#(année)#
<#50##
50J60##
60J70###
70J80#
>#80#
!
Non#muté#
373#(45,1%)# 459#(39,4%)#
#
#
252#(30,3%)# 413#(35,3%)#
581#(69,7%)# 758#(64,7%)#
614#(79,4%)# 861#(78,4%)#
#
#
74#(8,9%)#
113#(9,7%)#
180#(21,7%)# 276#(23,6%)#
264#(31,8%)# 361#(30,9%)#
240#(28,9%)# 332#(28,4%)#
73#(8,8%)#
88#(7,5%)#
p"(test#de#
Chi2)#
0,010!
0,019!
Risque#relatif#
(RR)#
1,26#[1,05J1,51]!
1,27#[1,05J1,54]!
p"(RR)"
0,596#
0,694#
#
#
#
#
0,011!
0,013!
b. En!fonction!du!type!de!mutation!
!
En# analyse# univariée,# le# sexe# féminin# était# associé# aux# mutations# Gly12Ala# (p# 0,119),# Gly12Val# (p#
0,035)#et#Gly13Asp#(p#0,015).#
#
2) Analyse!spatiale!
#
Devant# cette# différence# significative,# en# terme# de# centre# de# prise# en# charge# et# ceci# alors# que# la#
recherche# de# mutation# KRAS# est# centralisée# sur# une# seule# plateforme,# nous# avons# affiné# notre#
analyse# en# recherchant# une# différence# de# fréquence# de# mutation# en# fonction# du# lieu# de# résidence#
des#patients.##
Sur#les#2004#patients,#36#individus#ont#été#exclus#car#leur#commune#de#résidence#était#en#dehors#du#
NordJPasJdeJCalais.#1968#patients#ont#donc#été#inclus#dans#l’analyse.##
Nous#avons#mis#en#évidence#deux#clusters#de#surJincidence#du#cancer#colorectal#(Figure#11).##
Dans#le#premier,#au#sud#de#Lille#(Douai,#Lens..),#on#retrouve#780#patients#atteints#de#cancer#colorectal#
contre#359,15#patients#attendus#ce#qui#nous#donne#un#Risque#Relatif#(RR)#de#2,94.#Cette#différence#
était#statistiquement#significative#(p#0,001).#Dans#le#2ème,##au#environ#de#Maubeuge,#on#retrouve#90#
patients# atteints# de# cancer# colorectaux# contre# 61,15# patients# attendus#:# RR# 1,49.# Cette# différence#
n’était#pas#statistiquement#significative#(p#0,181).##
Dans# le# premier# cluster,# le# pourcentage# de# mutation# est# comparable# à# notre# population# globale#
(42,93%).#
En#terme#de#mutation#KRAS,#nous#avons#mis#en#évidence#un#cluster#atypique#en#terme#de#fréquence#
de#mutation#avec#160#mutations#contre#135,67#attendus#(RR#1,22)#mais#cette#différence#n’était#pas#
significative#(p#0,702)#(Figure#12).##
#
"
16!
Figure"11":"Clusters"spatiaux":"prévalence"du"cancer"colorectal"dans"le"NordVPasVdeVCalais"
#
Figure"12":"Clusters"spatiaux":"répartition"de"la"mutation"KRAS"dans"le"NordVPasVdeVCalais"
#
17!
3) Population!du!score!
a. En!fonction!du!statut!mutationnel!KRAS!
!
Nous#avons#pu#inclure#299#patients.#
Dans# cette# population# l’âge# médian# était# de# 60# ans.# 131# patients# (43,8%)# étaient# des# femmes.# Les#
patients# avaient# en# médiane# 2# métastases# (1# à# 4)# dont# 187# (62,5%)# de# manière# synchrone.# 108#
(36,1%)#présentaient#une#réponse#objective#sous#irinotecan,#108#(36,1%)#une#stabilité#et#83#(27,8%)#
une# progression.# La# durée# médiane# entre# le# diagnostic# et# l’arrêt# de# l’irinotecan# était# de# 1,94# ans#
(Tableau#5).#
#
133# patients# (44,5%)# étaient# mutés.# Les# mutations# les# plus# fréquentes# étaient# Gly12Asp# (40,6%),#
Gly12Val#(24,1%),#Gly13Asp#(13,5%)#et#Gly12Cys#(9,8%)#(Figure#13).##
#
#
#
!
Tableau"5":"Description"de"la"population"
Variables#
Age#(année)#
Femme#
Durée#avant#arrêt#de#l’irinotecan#(année)#
Réponse#à#l’Irinotecan#
Réponse#objective#
Stabilité#
Progression#
Nombre#de#métastase#
Mutation#
###Gly12Asp#
###Gly12Val##
###Gly13Asp##
###Gly12Cys##
###Gly12Ala#
###Gly12Ser#
###Gly13Cys#
Médiane#(miniJmaxi)#
60#(26J86)#
#
1,94#(0J12,4)#
#
2#(1J4)#
#
Nombre#(%)#
#
131#(43,8%)#
#
#
108#(36,1%)#
108#(36,1%)#
83#(27,8%)#
#
133#(44,5%)#
54#(40,6%)#
32#(24,1%)#
18#(13,5%)#
13#(9,8%)#
10#(7,5%)#
5#(3,7%)#
1#(0,7%)#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
18!
Figure"13":"Répartition"du"statut"mutationnel"KRAS"dans"la"population"du"score"
!
###
#
#
#
En# analyse# univariée,# aucun# des# composants# du# score# n’était# significativement# lié# au# statut#
mutationnel#KRAS.#Le#score#lui#même#n’était#pas#un#facteur#prédictif#de#mutation#KRAS#(Tableau#6).##
"
Tableau"6":"Analyse"univariée"(test"de"Chi2)"
Variables#
Tps#réponse#(année)#
<#2##
≥#2#
Réponse#Irinotecan#
RO#
Nombre#de#méta#
≤#1#
>#1#
Score#
0#
1#
2#
3#
Muté#
#
66#(49,6%)#
67#(50,4%)#
#
47#(35,3%)#
#
49#(36,8%)#
84#(63,2%)#
#
31#(23,3%)#
57#(42,9%)#
30#(22,6%#
15#(11,3%)#
Non#muté#
#
88#(53,0%)#
78#(47,0%)#
61#(36,7%)#
#
#
70#(42,2%)#
96#(57,8%)#
#
36#(21,7%)#
66#(39,8%)#
49#(29,5%)#
15#(9,0%)#
p"(test#de#Chi2)#
0,560#
0,801#
0,285#
0,576#
!
!
b. En!fonction!du!type!de!mutation!
#
Aucun#des#types#de#mutation#n’était#lié#de#façon#significative#au#score#(Tableau#7).#
"
19!
Tableau"7":"Analyse"univariée"(test"du"Chi2)"du"score"en"fonction"du"type"de"mutation"par"rapport"aux"
non"mutés"
#
Type#mutation#
p"
Gly12Asp#
0,682#
Gly12Val#
0,460#
Gly13Asp#
0,532#
Gly12Cys#
0,367#
Gly12Ala#
0,170#
!
!
IV.
Discussion!
!
Notre#étude#a#montré#l’absence#de#corrélation#entre#le#score#clinique#développé#par#Hebbar#et#al#en#
2008#et#la#présence#des#différents#types#de#mutation#KRAS.#
Dans# une# large# cohorte,# nous# avons# montré# le# lien# entre# le# sexe# féminin# et# la# mutation# KRAS#
particulièrement#pour#les#mutations#Gly12Ala,#Gly12Val#et#Gly13Asp.##
Par# ailleurs,# il# n’existe# pas# de# disparité# géographique# de# cette# mutation# au# sein# de# la# région# NordJ
PasJdeJCalais.#
!
1) Fréquence!de!la!mutation!KRAS!et!différents!types!de!mutation!
#
Dans# notre# étude,# on# retrouve# une# mutation# KRAS# chez# 41,6%# des# patients# ce# qui# correspond# aux#
données#de#la#littérature#qui#décrivent#la#présence#de#mutation#chez#35,5#à#43,1%#des#patients#(3).##
Tableau" 10":" Fréquence" des" différents" types" de" mutation" KRAS" dans" notre" étude" comparée" aux"
données"de"la"littérature."
Type!de!mutation!
Toutes!mutations!
Gly12Asp!!
Gly12Val!!
Gly12Cys!!
Gly12Ala!!
Gly12Ser!!
Gly12Arg!!
Gly13Asp!
Gly13Cys!
Gly13Arg!
Gly13Val!
Fréquence!
dans!notre!population!
41,6%!
36,0%!
24,5%!
9,1%!
6,6%!
4,6%!
1,2%!
17,0%!
0,5%!
0,4%!
0,1%!
Fréquence!
dans!la!littérature!(3,6–9,22)!
35,5!à!43,1%!
28,7!à!59,6%!
13,5!à!25%!
6,2!à!11,4%!
2,0!à!12,5%!
2,3!à!12,5%!
4,5%!
11,4!à!21,4%!
0,8!à!2%!
NA!
NA!
!
La# recherche# systématique# de# mutation# sur# les# exons# 3# et# 4# n’ayant# commencé# qu’en# novembre#
2013,#nous#n’avons#pas#de#données#sur#la#fréquence#de#ces#mutations.##
20!
Pour#les#mutations#de#l’exon#2,#nous#avons#retrouvé##10#mutations#différentes,#6#portant#sur#le#codon#
12#et#4#sur#le#codon#13.#La#fréquence#de#ces#types#de#mutation#est#comparable#aux#données#de#la#
littérature#(Tableau#10).#
Nous# avons# retrouvé# deux# mutations# sur# le# codon# 13# peu# décrites# jusqu’à# présent.# La# mutation#
Gly13Arg# n’avait# été# décrite# que# dans# une# étude# portant# sur# 90# patients# (23)# et# nous# n’avons# pas#
retrouvé#trace#de#la#mutation#Gly13Val#dans#les#études#publiées.#
#
2) Score!clinique!
!
Notre# étude# sur# le# score# clinique# présente# plusieurs# biais.# Tout# d’abord,# nous# avons# du# adapter# le#
score#originel.#En#effet,#ce#score#ayant#été#développé#afin#de#prédire#la#réponse#au#cetuximab,#un#de#
ces#critères#était#le#«#temps#entre#le#diagnostic#et#l’introduction#du#cetuximab#».#Notre#étude#ayant#
pour# objectif# de# prédire# la# mutation# KRAS,# tous# les# patients# ayant# bénéficié# de# la# recherche# de# la#
mutation# ont# été# inclus,# y# compris# les# patients# mutés# donc# n’ayant# pas# reçu# de# cetuximab.# Nous#
avons#donc#du#adapter#ce#critère#en#:#«#temps#entre#le#diagnostic#et#l’arrêt#de#l’irinotecan#».#Ce#qui#
exclu#le#temps#libre#sans#irinotecan#qui#était#lié#à#la#réponse#au#cetuximab#en#analyse#univariée#dans#
l’étude#de#référence.#
D’autre#part,#l’arrondissement#des#coefficients#à#1#diminue#la#précision#de#ce#score#en#diminuant#le#
nombre#de#groupes#prédictifs.#Au#vu#des#résultats,#une#plus#grande#précision#n’aurait#probablement#
pas#permis#de#détecter#une#corrélation#entre#le#score#et#la#mutation.##
D’autres# études# ont# confirmées# la# valeur# prédictive# des# variables# présentes# dans# le# score# clinique#
comme# l’étude# MABEL# (24)# qui# avait# retrouvé# que# la# présence# d’un# seul# site# métastatique# et# une#
réponse#objective#à#l’irinotecan#étaient#des#facteurs#prédictifs#de#réponse#au#cetuximab.#Les#autres#
facteurs# prédictifs# retrouvés# dans# cette# étude# étaient# un# Karnofsky# ># 80%,# moins# de# 3# lignes# de#
chimiothérapie#avant#introduction#du#cetuximab#et#une#surface#corporelle#<#1,8m2.#Cela#confirmait#
l’intérêt#de#rechercher#une#corrélation#entre#ces#critères#et#le#statut#mutationnel#KRAS.##
La# corrélation# de# la# réponse# objective# à# l’irinotecan# avec# la# réponse# au# cetuximab# et# non# avec# le#
statut# mutationnel# KRAS# peut# s’expliquer# grâce# au# mode# d’action# du# cetuximab.# Cette# thérapie#
restaurant#la#sensibilité#à#l’irinotecan,#il#peut#être#logique#qu’elle#soit#plus#efficace#chez#les#patients#
ayant#déjà#eu#une#réponse#à#l’irinotecan#et#ce#de#façon#indépendante#du#statut#KRAS.##
De#même,#la#durée#entre#le#diagnostic#et#l’arrêt#de#l’irinotecan#ainsi#que#la#présence#d’un#seul#site#
métastatique# témoigne# d’une# moindre# agressivité# de# la# tumeur.# Ce# dernier# critère# est# souvent#
retrouvé# en# tant# que# facteur# prédictif# de# réponse# aux# chimiothérapies# de# type# 5FU,# irinotecan# ou#
oxaliplatine#dans#le#cancer#colorectal#métastatique#(25).#Ce#n’est#donc#pas#surprenant#que#ce#facteur#
prédictif# d’efficacité# des# traitements# antiJtumoraux# le# soient# de# façon# indépendante# de# la# biologie#
moléculaire#des#patients.#
!
!
3) Facteurs!prédictifs!cliniques!de!mutation!KRAS!
Nous#avons#retrouvé#une#corrélation#entre#le#sexe#féminin#et#la#présence#d’une#mutation#KRAS.#Cette#
corrélation# avait# déjà# été# mise# en# évidence# dans# plusieurs# études# dont# celle# de# Watanabe# (26)#
portant#sur#5790#patients#japonais#qui#retrouvait#un#Risque#Relatif#(RR)#de#1,21#[1,08J1,36]#et#celle#de#
21!
Ferreira# (27)# portant# sur# 8234# patients# brésiliens# (p" 0,03).# Quatre# autres# études# ont# retrouvé# ce#
facteur#prédictif#(28–31)#alors#que#quatre#autres#(32–35),#dont#l’étude#de#Samowitz#portant#sur#1413#
patients#(p#0,36)#et#l’étude#de#Patil#portant#sur#1323#patients#(p#0,83),#ne#mettaient#pas#en#évidence#
de#lien#entre#le#sexe#et#le#statut#mutationnel#KRAS.#
Certaines# de# ces# études# retrouvent# aussi# une# association# de# la# mutation# avec# l’âge# mais# sans#
consensus# sur# la# classe# d’âge# présentant# une# augmentation# de# l’incidence# de# la# mutation.# Pour#
Watanabe#(26)#la#fréquence#de#la#mutation#augmente#avec#l’âge#avec#un#RR#de#1,39#[1,12J1,72]#pour#
les#plus#de#70#ans,#alors#que#Ferreira#(27)#décrit#une#augmentation#de#l’incidence#entre#40#et#60#ans#
(p#0,02)#et#que#Patil#décrit#une#augmentation#avant#50#ans#(p#0,02)#(35).#D’après#nos#résultats,#il#n’y#a#
pas#de#lien#entre#la#mutation#et#les#différentes#classes#d’âge.#
Dans#notre#étude,#nous#ne#retrouvons#pas#de#lien#entre#la#localisation#de#la#tumeur#et#la#mutation#
KRAS#mais#nous#n’avions#pas#la#localisation#précise#du#primitif#(colon#droit#vs#gauche).!Sur#ce#point#les#
différentes# études# précédentes# sont# très# discordantes# puisque# 3# études# ne# retrouvent# pas# de# lien#
(29,30,33)#mais#que#Watanabe#(26),#Barault#(28)#et#Zlobec#(32)#décrivent#un#lien#entre#la#mutation#et#
la#localisation#du#primitif#sur#le#colon#droit#et#que#au#contraire#Samowitz#(34)#retrouve#un#lien#avec#
les#cancers#du#colon#gauche.#
D’autres# facteurs# prédictifs# ont# été# retrouvés# dans# certaines# études,# comme# le# statut# MSS# intra#
tumoral# (28,32,33),# le# stade# localement# avancé# ou# métastatique# (32,34)# ou# le# grade# de#
différentiation#1#ou#2#(32,35).#Martinez#(36)#a#retrouvé#une#corrélation#entre#le#tabac#et#la#présence#
de#mutation#KRAS#dans#les#polypes#colorectaux#et#Curtin#(37)#dans#les#cancers#rectaux.#
Chen# et# al# (38)# ont# montré# une# corrélation# entre# des# polypes# avec# une# architecture# villeuse#
persistants# au# sein# de# l’adénocarcinome# colorectal# et# la# mutation# KRAS# dans# une# étude# de# petite#
taille#portant#sur#42#patients.#Aucune#autre#étude#n’est#venue#corroborer#ces#résultats.##
Nous#n’avons#pas#pu#étudier#tous#ces#facteurs#car#nous#ne#disposions#pas#de#ces#données.##
!
4) Facteurs!prédictifs!géographiques!de!mutation!KRAS!
!
Nous#avons#tout#d’abord#montré#l’existence#au#sein#du#NordJPasJdeJCalais,#d’une#zone#de#plus#forte#
incidence#du#cancer#colorectal#métastatique.#Ce#résultat#est#à#prendre#avec#du#recul#car#un#des#biais#
de#cette#analyse#et#que#nous#n’avons#inclus#que#des#patients#chez#qui#une#mutation#KRAS#avait#été#
demandée.#Si#dans#les#centres#de#cette#zone#géographique#la#mutation#est#souvent#demandée#chez#
des# patients# non# métastatiques,# la# prévalence# pourrait# être# augmentée# de# façon# superficielle.#
Toutefois,# si# cette# hétérogénéicité# était# confirmé# ce# ne# serait# pas# surprenant# car# nous# savons# que#
l’incidence#du#cancer#colorectal#est#disparate#au#sein#même#de#la#France#(39).#
Dans# la# littérature,# deux# études# ont# retrouvé# une# disparité# géographique# dans# le# taux# de# cancers#
colorectaux# présentant# une# mutation# KRAS.# Dans# l’étude# brésilienne# de# Ferreira# (27)# sur# 8234#
patients,#les#mutations#KRAS#étaient#plus#fréquentes#dans#les#régions#du#sudJest#et#du#nord.#D’après#
les#auteurs,#l’explication#vient#de#la#grande#disparité#ethnique#de#ce#pays#avec#dans#la#région#du#sud#
une#prévalence#de#personnes#issues#de#la#migration#de#colons#européens#alors#que#dans#la#région#du#
nord,#il#y#aurait#une#prévalence#de#personnes#d’origine#amérindienne.##
Dans#l’étude#indienne#de#Patil#(35)#portant#sur#1323#patients,#la#mutation#KRAS#était#plus#fréquente#
dans#le#nord#de#l’Inde.#Les#auteurs#n’avancent#pas#d’explication#à#ce#phénomène.#
22!
Dans#notre#étude,#nous#ne#retrouvons#pas#de#disparité#géographique#de#mutation#KRAS#au#sein#du#
NordJPasJdeJCalais.#
#
!
V.
Conclusion!
Notre#étude#n’a#pas#retrouvé#de#corrélation#entre#le#score#clinique#et#la#présence#d’une#mutation#de#
KRAS.# Le# sexe# féminin# est# le# seul# facteur# prédictif# de# mutation# KRAS# que# nous# ayons# retrouvé,# en#
accord# avec# la# littérature.# Au# plan# régional,# il# n’existe# pas# de# disparité# géographique# en#termes# de#
prévalence#de#mutation#KRAS.#
##
VI.
Bibliographie!!
!
1.!KRAS!Seven!Mutations!Detection!Kit!|!Bio!SB!–!Cancer!Diagnostics![Internet].![cited!2014!Jun!
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2.! KRAS! testing! in! Colorectal! Cancer,! KRAS! Mutation! Analysis! Q! Clarient! [Internet].! [cited! 2014!
Jun!3].!Available!from:!http://www.clarientinc.com/clarientQhome/kQrasQsaleQsheet.aspx!
3.! Allegra! CJ,! Jessup! JM,! Somerfield! MR,! Hamilton! SR,! Hammond! EH,! Hayes! DF,! et! al.! American!
Society! of! Clinical! Oncology! provisional! clinical! opinion:! testing! for! KRAS! gene! mutations! in!
patients! with! metastatic! colorectal! carcinoma! to! predict! response! to! antiQepidermal! growth!
factor!receptor!monoclonal!antibody!therapy.!J!Clin!Oncol.!2009!Apr!20;27:2091–6.!!
4.!Guedes!JG,!Veiga!I,!Rocha!P,!Pinto!P,!Pinto!C,!Pinheiro!M,!et!al.!High!resolution!melting!analysis!
of!KRAS,!BRAF!and!PIK3CA!in!KRAS!exon!2!wildQtype!metastatic!colorectal!cancer.!BMC!Cancer.!
2013;13:169.!!
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2014!May!8;!!
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colorectal!cancer!from!Tunisia:!relationships!with!clinicopathologic!variables!and!data!on!TP53!
mutations!and!microsatellite!instability.!Molecular!biology!reports.!2013;40:6107–12.!!
7.! Duldulao! MP,! Lee! W,! Li! W,! Kim! J.! Mutations! in! Specific! Codons! of! the! KRAS! Oncogene! are!
Associated! with! Variable! Resistance! to! Neoadjuvant! Chemoradiation! Therapy! in! Patients! with!
Rectal!Adenocarcinoma.!Annals!of!surgical!oncology.!2013;1–6.!!
8.!Elbjeirami!WM,!Sughayer!MA.!KRAS!mutations!and!subtyping!in!colorectal!cancer!in!Jordanian!
patients.!Oncology!letters.!2012;4:705–10.!!
9.!Miglio!U,!Mezzapelle!R,!Paganotti!A,!Allegrini!S,!Veggiani!C,!Antona!J,!et!al.!Mutation!analysis!of!
KRAS! in! primary! colorectal! cancer! and! matched! metastases! by! means! of! highly! sensitivity!
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10.!Antoine!M,!BeauQFaller!M,!Bellocq!JQP,!Cadranel!J,!Denis!M,!Emile!JQF,!et!al.!Bonnes!pratiques!
pour!la!recherche!à!visée!théranostique!de!mutations!somatiques!dnas!les!tumeurs!solides.!InCa;!
2010.!!
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Mutations!of!KRAS!and!BRAF!in!primary!and!matched!metastatic!sites!of!colorectal!cancer.!J!Clin!
23!
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12.!Santini!D,!Loupakis!F,!Vincenzi!B,!Floriani!I,!Stasi!I,!Canestrari!E,!et!al.!High!concordance!of!
KRAS! status! between! primary! colorectal! tumors! and! related! metastatic! sites:! implications! for!
clinical!practice.!Oncologist.!2008!Dec;13:1270–5.!!
13.!Blons!H,!LaurentQPuig!P.!Aspect!technique!de!la!détermination!du!statut!KRAS!dans!le!cancer!
colorectal! et! mise! en! place! en! France.! Point! de! vue! du! biologiste.! Bulletin! du! Cancer.!
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patients!with!refractory!colorectal!cancer!that!expresses!the!epidermal!growth!factor!receptor.!J!
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15.! Cunningham! D,! Humblet! Y,! Siena! S,! Khayat! D,! Bleiberg! H,! Santoro! A,! et! al.! Cetuximab!
monotherapy! and! cetuximab! plus! irinotecan! in! irinotecanQrefractory! metastatic! colorectal!
cancer.!N!Engl!J!Med.!2004!Jul!22;351:337–45.!!
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and!chemotherapy!as!initial!treatment!for!metastatic!colorectal!cancer.!N!Engl!J!Med.!2009!Apr!
2;360:1408–17.!!
17.! Sobrero! AF,! Maurel! J,! Fehrenbacher! L,! Scheithauer! W,! Abubakr! YA,! Lutz! MP,! et! al.! EPIC:!
phase! III! trial! of! cetuximab! plus! irinotecan! after! fluoropyrimidine! and! oxaliplatin! failure! in!
patients!with!metastatic!colorectal!cancer.!J!Clin!Oncol.!2008!May!10;26:2311–9.!!
18.! Lièvre! A,! Bachet! JQB,! Boige! V,! Cayre! A,! Le! Corre! D,! Buc! E,! et! al.! KRAS! mutations! as! an!
independent! prognostic! factor! in! patients! with! advanced! colorectal! cancer! treated! with!
cetuximab.!J!Clin!Oncol.!2008!Jan!20;26:374–9.!!
19.!Van!Cutsem!E,!Köhne!CQH,!Láng!I,!Folprecht!G,!Nowacki!MP,!Cascinu!S,!et!al.!Cetuximab!plus!
irinotecan,! fluorouracil,! and! leucovorin! as! firstQline! treatment! for! metastatic! colorectal! cancer:!
updated!analysis!of!overall!survival!according!to!tumor!KRAS!and!BRAF!mutation!status.!J!Clin!
Oncol.!2011!May!20;29:2011–9.!!
20.! Bokemeyer! C,! Bondarenko! I,! Hartmann! JT,! de! Braud! F,! Schuch! G,! Zubel! A,! et! al.! Efficacy!
according!to!biomarker!status!of!cetuximab!plus!FOLFOXQ4!as!firstQline!treatment!for!metastatic!
colorectal!cancer:!the!OPUS!study.!Ann!Oncol.!2011!Jul;22:1535–46.!!
21.!Hebbar!M,!Di!Fioré!F,!Conroy!T,!Giraud!C,!Gasnault!L,!Fournier!C,!et!al.!Assessment!of!baseline!
clinical! predictive! factors! of! response! to! cetuximabQirinotecan! in! patients! with! irinotecanQ
refractory!metastatic!colorectal!cancer.!Oncology.!2007;73:185–91.!!
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clinicopathologic! parameters! in! colorectal! carcinoma].! Zhonghua! Bing! Li! Xue! Za! Zhi.! 2012!
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23.!Egoavil!CM,!Montenegro!P,!Soto!JL,!Casanova!L,!SanchezQLihon!J,!Castillejo!MI,!et!al.!Clinically!
important!molecular!features!of!Peruvian!colorectal!tumours:!high!prevalence!of!DNA!mismatch!
repair!deficiency!and!low!incidence!of!KRAS!mutations.!Pathology.!2011!Apr;43:228–33.!!
24.! Wilke! H,! GlynneQJones! R,! Thaler! J,! Adenis! A,! Preusser! P,! Aguilar! EA,! et! al.! Cetuximab! plus!
irinotecan!in!heavily!pretreated!metastatic!colorectal!cancer!progressing!on!irinotecan:!MABEL!
Study.!J!Clin!Oncol.!2008!Nov!20;26:5335–43.!!
25.! Massacesi! C,! Norman! A,! Price! T,! Hill! M,! Ross! P,! Cunningham! D.! A! clinical! nomogram! for!
predicting!longQterm!survival!in!advanced!colorectal!cancer.!Eur!J!Cancer.!2000!Oct;36:2044–52.!!
26.! Watanabe! T,! Yoshino! T,! Uetake! H,! Yamazaki! K,! Ishiguro! M,! Kurokawa! T,! et! al.! KRAS!
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multicenter,!crossQsectional!study.!Jpn!J!Clin!Oncol.!2013!Jul;43:706–12.!!
24!
27.!Gil!Ferreira!C,!Aran!V,!ZalcbergQRenault!I,!Victorino!AP,!Salem!JH,!Bonamino!MH,!et!al.!KRAS!
mutations:! variable! incidences! in! a! Brazilian! cohort! of! 8,234! metastatic! colorectal! cancer!
patients.!BMC!Gastroenterol.!2014;14:73.!!
28.!Barault!L,!Veyrie!N,!Jooste!V,!Lecorre!D,!Chapusot!C,!Ferraz!JQM,!et!al.!Mutations!in!the!RASQ
MAPK,! PI(3)K! (phosphatidylinositolQ3QOH! kinase)! signaling! network! correlate! with! poor!
survival!in!a!populationQbased!series!of!colon!cancers.!Int!J!Cancer.!2008!May!15;122:2255–9.!!
29.!Shen!H,!Yuan!Y,!Hu!HQG,!Zhong!X,!Ye!XQX,!Li!MQD,!et!al.!Clinical!significance!of!KQras!and!BRAF!
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30.! Gao! J,! Zhang! J,! Lu! T,! Li! X,! Jia! N,! Liang! Z.! [Correlation! between! KRAS! mutations! and!
clinicopathologic! features! in! colorectal! carcinomas].! Zhonghua! Bing! Li! Xue! Za! Zhi.! 2012!
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31.! Breivik! J,! Meling! GI,! Spurkland! A,! Rognum! TO,! Gaudernack! G.! KQras! mutation! in! colorectal!
cancer:!relations!to!patient!age,!sex!and!tumour!location.!Br!J!Cancer.!1994!Feb;69:367–71.!!
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characterization!of!BRAFQ!and!KQRASQmutated!colorectal!cancer!and!implications!for!prognosis.!
Int!J!Cancer.!2010!Jul!15;127:367–80.!!
33.! Liu! X,! Jakubowski! M,! Hunt! JL.! KRAS! gene! mutation! in! colorectal! cancer! is! correlated! with!
increased!proliferation!and!spontaneous!apoptosis.!Am!J!Clin!Pathol.!2011!Feb;135:245–52.!!
34.!Samowitz!WS,!Curtin!K,!Schaffer!D,!Robertson!M,!Leppert!M,!Slattery!ML.!Relationship!of!KiQ
ras!mutations!in!colon!cancers!to!tumor!location,!stage,!and!survival:!a!populationQbased!study.!
Cancer!Epidemiol!Biomarkers!Prev.!2000!Nov;9:1193–7.!!
35.! Patil! H,! Korde! R,! Kapat! A.! KRAS! gene! mutations! in! correlation! with! clinicopathological!
features!of!colorectal!carcinomas!in!Indian!patient!cohort.!Med!Oncol.!2013;30:617.!!
36.! Martínez! F,! FernándezQMartos! C,! Quintana! MJ,! Castells! A,! Llombart! A,! Ińiguez! F,! et! al.! APC!
and!KRAS!mutations!in!distal!colorectal!polyps!are!related!to!smoking!habits!in!men:!results!of!a!
crossQsectional!study.!Clin!Transl!Oncol.!2011!Sep;13:664–71.!!
37.! Curtin! K,! Samowitz! WS,! Wolff! RK,! Herrick! J,! Caan! BJ,! Slattery! ML.! Somatic! alterations,!
metabolizing!genes!and!smoking!in!rectal!cancer.!Int!J!Cancer.!2009!Jul!1;125:158–64.!!
38.! Chen! H,! Lefferts! JA,! Schwab! MC,! Suriawinata! AA,! Tsongalis! GJ.! Correlation! of! polypoid!
colorectal! adenocarcinoma! with! preQexisting! adenomatous! polyps! and! KRAS! mutation.! Cancer!
Genet.!2011!May;204:245–51.!!
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epidemiologieQduQcancerQcolorectalQenQfranceQmetropolitaineQincidence.html#ind6!
#
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#
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25!
VII. Annexes!
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1) Curriculum!vitae!
!
Anne#PLOQUIN#née#THEVENIN#
née#le#16/10/1984#
1#rue#Jean#Sans#Peur,#59000#Lille#
06#16#77#47#11#
[email protected]#
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Formation&:&
2008J2015#:#DES#Oncologie#médicale#à#Lille#
2012J2013#:#DU"de#carcinologie#clinique#à#Parix#XI#
2009J2011#:#DU#de#PsychoJoncologie#à#Lille#2#
2009J2010#:#Master"2":#Epidémiologie,#Santé#publique,#Statistique#et#Traitement#de#l’information#à#
Lille#2#
2009J2010#:#Master"1":#Biostatistiques#et#modélisation#à#Lille#2#
2008J2009#:#Master"1":#Méthodologie#de#recherche#en#biologie#cellulaire#à#Lille#2#
2002J2008#:#PCEM"V"DCEM#à#ParisJIleJdeJFranceJOuest##
!
Stages&d’interne&:!!
mai#14Jnov#14#:#Oncologie#Générale#chez#le#Dr#PENEL#au#Centre#Oscar#Lambret#à#Lille#
mai#13Jnov#13#:#OncoJPneumologie#chez#le#Pr#LAFITTE#au#CHRU#de#Lille#
nov#12Jmai#13#:#OncoJHématologie#chez#le#Pr#ROSE#à#l’hôpital#Saint#Vincent#à#Lille#
mai#12J#nov#12#:#Médecine#Nucléaire#chez#le#Pr#CARPENTIER#au#Centre#Oscar#Lambret#à#Lille#
nov#11J#mai#12#:#Radiothérapie#chez#le#Pr#LARTIGAU#au#Centre#Oscar#Lambret#à#Lille#
mai#10J#nov#10#:#GastroJentérologie#chez#le#Dr.#MENARD#au#CH#de#Tourcoing.#
nov#09J#mai#10#:#Hôpital#de#jour#de#Sénologie#chez#le#Pr.#BONNETERRE#au#Centre#Oscar#Lambret##
mai#09J#nov#09#:#Oncologie#Médicale#chez#le#Pr.#HEBBAR#au#CHRU#de#Lille#
nov#08J#mai#09#:#Oncologie#Générale#chez#le#Dr.#BLOCK#au#CH#de#Valenciennes#
#
Travaux&de&recherche&:&
Articles!:!
LifeJexpectancy# of# patients# enrolled# in# phase# 1# clinical# trials:# a# systematic# review# of# available#
prognostic# models# Ploquin." A," Olmos." D," Ferté." C," Kramar." A," Duhamel." A," " Penel." N" Crit# rev# oncol#
hémato,#Janv.#2012##
Prediction#of#early#death#among#patients#enrolled#in#phase#I#trials:#development#and#validation#of#a#
new# model:# A# new# model# to# predict# early# death# in# phase# I# trials." Ploquin" A," Olmos" D," Lacombe" D,"
A'Hern"R,"Duhamel"A,"Twelves"C,"Marsoni"S,"MoralesVBarrera"R,"Soria"JC,"Verweij"J,"Voest"EE,"Schöffski"
P,"Schellens"JH,"Kramar"A,"Kristeleit"RS,"Arkenau"HT,"Kaye"SB,"Penel"N#Br#J#Cancer,#Sep#2012#
#
Posters!:!
Trastuzumab#Cardiac#Toxicity#and#HER2#Polymorphism:#A#CaseJControl#Study.###Mailliez"A,"Révillion"F,"
Ploquin"A,"Servent"V,"Bonneterre"J#(San#Antonio#2010)#
26!
Prediction#of#early#death#among#patients#enrolled#in#phase#I#trials:#development#and#validation#of#a#
new#model:#A#new#model#to#predict#early#death#in#phase#I#trials.#Ploquin."A"et"al"(ASCO#2012)#
5Jyear# disease# freeJsurvival# results# of# aggressivelyJtreated# breast# cancer# during# pregnancy# :# results#
from#a#French#multicenter#study.#Vanlemmens."L,"Delaloge."S,""Ploquin."A,"et"al"(San#Antonio#2013)#
#
Communication!orale!:!
Facteurs# prédictifs# de# décès# à# 90# jours# des# patients# inclus# dans# des# études# de# phase# 1##
en#oncologie.#Congrès"des"biostatisticiens"français."Lille,#juin#2011##
#
Article!en!cours!de!rédaction!:!
Lack# of# relationship# between# clinical# features# and# KRAS# mutation# in# patients# with# metastatic#
colorectal#cancer.#Ploquin"A,"Kramar"A,"Adenis"A,"Giraud"C,"Gasnault"L,"Bourgeois"V,"Desauw"C,"Hebbar"
M"
KRAS# mutation# in# correlation# with# clinical# and# geographical# features# of# colorectal# carcinomas# in# a#
cohort#in#northern#France.#Ploquin"A,"Genin"M,"Adenis"A,"Giraud"C,"Gasnault"L,"Bourgeois"V,"Desauw"C,"
Hebbar"M"
Locally#advanced#or#metastatic#pancreatic#adenocarcinoma#:#predictive#factors#of#prolonged#survival.#
Ploquin"A,"Cozzolino"C,"Truant"S,"Piessen"G,"Desauw"C,"Cattan"S,"Hebbar"M"
5Jyear# disease# freeJsurvival# results# of# aggressivelyJtreated# breast# cancer# during# pregnancy# :# results#
from#a#French#multicenter#study.#Vanlemmens"L,"Ploquin"A"et"al"
Overall#survival#of#breast#cancer#during#pregnancy#:#a#case#control#study#of#90#patients.#Vanlemmens"
L,"Ploquin"A"et"al"
#
Enseignement&:&
Conférence#de#préparation#à#l’internat#pour#les#DCEM#3#avec#La#Conférence#:##
Q 9#conférences#en#2012J2013##
Q 9#conférences#en#2013J2014#
Conférence#de#préparation#à#l’internat#pour#les#DCEM#4#avec#La#Conférence#:#
Q 1#conférence#en#2013J2014#
#
Associatif&:&
2011J2013#:#Trésorière#de#l’association#des#internes#d’oncologie#lilloise#(ANICOR)#
!
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27!