L Le DSM-5 prend en compte les conduites suicidaires DOssIeR

DOSSIER
DSM-5
46 | La Lettre du Psychiatre • Vol. X - no 2 - mars-avril 2014
Le DSM-5 prend en compte
les conduites suicidaires
DSM-5 now includes suicidal behaviours
P. Courtet*, M. Sénèque*, É. Olié*
* Département d’urgence et post-
urgence psychiatriques, CHRU de
Montpellier ; université Montpellier 1.
L
e suicide tue chaque année 1 à 1,5 million de
personnes à travers le monde. La situation
en France, où le suicide représente plus de
10 000 morts annuelles, est hautement préoccu-
pante, cette incidence, qui est d’ailleurs supérieure à
la moyenne européenne, nous conférant un sixième
rang dans l’Union européenne. Alors, quels efforts de
prévention développer ? Rien ne devrait nous empê-
cher d’adopter les mesures qui ont montré leur effi-
cacité chez nos voisins. Le cas de la Grande-Bretagne
est éloquent. Les taux de suicide étaient supérieurs
aux nôtres dans les années 1970 ; ils sont désormais
très nettement inférieurs. Malgré cette amélioration
considérable de la mortalité suicidaire, pragmatisme
ou humanisme oblige, les Britanniques maintiennent
leurs efforts, démontrés dans une étude publiée dans
le Lancet en 2012, selon laquelle la mise en œuvre
d’une série de recommandations dans les services
de psychiatrie permet de faire (encore) diminuer la
mortalité suicidaire (1).
La prévention du suicide
Quelles sont les stratégies qui ont montré la preuve
de leur efficacité ? Brièvement, il s’agit de :
▶
la formation des médecins à la prise en charge de
la dépression (sur le modèle de l’étude du Gotland) ;
▶la lutte contre l’accès aux moyens létaux ;
▶
la promotion de toutes les mesures qui
permettent la continuité des soins ;
▶
certaines stratégies médicamenteuses ou
psychothérapiques spécifiques (2).
Ces différentes stratégies de prévention visent à
corriger les facteurs de risque principaux de suicide
que sont les troubles psychiatriques, l’accès aux
moyens létaux et l’isolement social. Toutefois, à
l’heure du développement de la médecine personna-
lisée, il serait prometteur d’envisager de proposer les
mesures de prévention les plus intensives aux sujets
qui présentent le plus haut risque. Cela correspond
d’ailleurs très bien au contexte des conduites suici-
daires (CS). En effet, l’identification des facteurs de
risque de suicide met en mesure de repérer des sujets
à haut risque mais elle ne permet en aucun cas de
prédire le devenir suicidaire à court ou à long terme
de ces individus. La proposition vise donc à identifier
les patients à haut risque dans la population de façon
à leur rendre accessibles les mesures de prévention
et de traitement qui leur permettront de survivre.
C’est dans ce contexte que l’apparition d’une caté-
gorie spécifique “trouble conduite suicidaire” dans
le DSM-5 prend tout son sens.
Le modèle heuristique
“vulnérabilité-stress”
Un tournant historique important en suicidologie
provient de l’adoption par les groupes de chercheurs
d’un modèle heuristique “vulnérabilité-stress”,
proposé il y a déjà 30 ans (3). Constater que les
patients qui réalisent des CS (suicides aboutis ou
tentatives de suicide) présentent dans 90 % des
cas un trouble psychiatrique et sont constamment
soumis à des stress environnementaux permet de
considérer qu’il s’agit de conditions nécessaires
mais non suffisantes, puisque, réciproquement,
seule une minorité des sujets en proie à ces diffi-
cultés commettent un geste suicidaire. L’existence
d’une vulnérabilité suicidaire, susceptible de s’ex-
primer en facilitant l’apparition de la CS, vient de
la constatation que le facteur de risque majeur
P. Courtet déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.
P. Courtet
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Les conduites suicidaires (CS) représentent un défi majeur pour la santé publique ; leur prévention justifie
des innovations. Il est capital d’identifier les individus les plus à risque de suicide, qui devraient, de ce fait,
bénéficier d’interventions thérapeutiques préventives intensives. La reconnaissance d’une vulnérabilité
spécifique aux CS a conduit, ces dernières années, à proposer l’idée d’une physiopathologie propre aux
CS, permettant de les considérer comme une entité spécifique au sein de la nosologie psychiatrique. C’est
ainsi qu’apparaît le “trouble conduite suicidaire” dans le DSM-5. S’il ne s’agit encore que d’une catégorie
à l’étude, cette démarche incitera les cliniciens à évaluer le risque suicidaire chez leurs patients, stimulera
la recherche et, dans une perspective de médecine personnalisée, permettra de développer des stratégies
ciblées pour les patients à risque suicidaire.
Mots-clés
Suicide
Vulnérabilité
DSM-5
Endophénotypes
Médecine
personnalisée
Summary
Suicidal behaviour manage-
ment is a major challenge in
terms of Public Health, justi-
fying innovations in gener-
ating preventive strategies.
Identifying individuals with
the highest suicidal risk is
a key-issue; as they could
benefit from the most inten-
sive treatment interventions.
The identification of a specific
vulnerability for suicide is
based on the hypothesis that
a specific pathophysiology is
underlying suicidal behaviour
that should thereby be consid-
ered as a distinctive entity in
psychiatric nosology. This
explains the inclusion of the
“suicidal behaviour disorder”
in the DSM-5. Although still a
category under consideration,
this approach will encourage
clinicians to assess suicidal risk
among their patients, stimulate
research, and provide targeted
strategies for high-risk patients
in the context of a rapidly
evolving personalized medicine.
Keywords
Suicide
Vulnerability
DSM-5
Endophenotypes
Personalised medicine
de CS est la présence d’antécédents personnels
de CS. En outre, rappelons que, chez les patients
souffrant de troubles psychiatriques (à l’exception
de la dépendance à l’alcool), le risque suicidaire
est majeur au début de l’évolution de la maladie,
c’est-à-dire lors des premières expositions à ces
stress majeurs que sont les épisodes du trouble
psychiatrique. Finalement, de nombreux travaux
cliniques ont permis de circonscrire les éléments de
la vulnérabilité suicidaire : histoire personnelle de
CS, histoire familiale de CS, histoire de maltraitance
infantile, traits de personnalité impulsifs-agressifs
ou anxieux et désespoir.
S’il ne s’agit pas de résumer le phénomène du suicide,
l’intérêt d’un tel modèle est double. Il est d’abord
didactique. Repérer les facteurs et traits de vulné-
rabilité permet d’identifier les individus à très haut
risque parmi les patients psychiatriques et les sujets
qui font face à l’adversité psychosociale. Ensuite, sur
un plan scientifique, ce modèle justifie d’étudier les
déterminants des CS indépendamment des troubles
psychiatriques, presque toujours présents. Ainsi,
la vulnérabilité suicidaire est transnosographique.
Les conduites suicidaires
remplissent les critères
de Robins et Guze de validité
syndromique
E. Robins et S.B. Guze, dans un article majeur de
l’American Journal of Psychiatry, proposèrent en
1970 des critères de validité syndromique, vali-
dateurs externes, permettant de considérer nos
descriptions syndromiques (reposant sur la seule
clinique) comme représentant des entités valides
sur un plan physiopathologique (4). Cela s’appli-
quait à l’époque à la schizophrénie. La succession
des travaux de recherche qui se sont développés en
suicidologie au cours des 40 dernières années ont
permis à plusieurs auteurs de considérer que les CS
remplissent également ces critères (5, 6) qui sont :
▶
Une bonne description clinique et un diagnostic
différentiel strict. De nombreux outils permettent
de définir l’existence de tentative de suicide, avérée,
avortée ou interrompue et de caractériser intention,
létalité, facteurs déclenchants et protecteurs (7).
Notons que l’inclusion dans le DSM-5 du trouble
automutilation, caractérisé par l’absence complète
d’intention létale, stimulera les travaux qui permet-
tront d’établir des frontières plus nettes entre ces
2 troubles.
▶L’identification de marqueurs post mortem et
in vivo (8). La démonstration, répétée tant et plus,
de l’existence d’un dysfonctionnement sérotoni-
nergique central dans les CS, indépendamment des
troubles psychiatriques, constitue un argument
majeur en faveur de l’existence d’une physiopatho-
logie spécifique des CS. Depuis ces premiers faits
marquants, la littérature s’est enrichie de travaux
relevant que les CS sont associées à une hyperac-
tivité de l’axe du stress, à des anomalies du BDNF
(Brain-derived Neurotrophic Factor), de certains
mécanismes de transduction et, plus récemment,
à des perturbations immuno-inflammatoires (9).
S’y associe la démonstration de l’implication de
facteurs génétiques appartenant à ces différents
systèmes (10). En outre, il a pu être démontré
que les sujets ayant une histoire de CS possèdent
des anomalies cognitives et neuroanatomiques
spécifiques (anomalies de prise de décision, sensi-
bilité au rejet social et anomalies du cortex orbi-
tofrontal) [11].
▶
La confirmation par les études prospectives de
suivis de taux élevés de CS chez les sujets ayant de
tels antécédents (12).
▶
Un risque familial (13). Les études de génétique
épidémiologique suggèrent l’existence d’une vulné-
rabilité génétique aux CS, confirmée par les études
de génétique moléculaire et l’observation d’inte-
ractions gènes-environnement dans la survenue
des CS.
Un pas de plus :
les endophénotypes
Il devient possible de rassembler ces résultats pour
proposer un modèle plus général ; selon ce modèle,
les gènes interagissent avec des facteurs environ-
nementaux précoces (maltraitance infantile),
voire très précoces (périnataux), impliquant des
mécanismes épigénétiques pour modifier le fonc-
Résumé
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Le DSM-5 prend en compte lesconduites suicidaires
tionnement de circuits neuronaux (notamment au
niveau de l’insula et des cortex cingulaire antérieur
et orbitofrontal). Il en résulte des traits (tels que
l’impulsivité, l’agressivité, le désespoir, la prise de
décision, la sensibilité au rejet, la perception de la
douleur psychologique) conférant une vulnérabilité
qui s’exprimera en présence d’un trouble psychia-
trique et d’une adversité environnementale (14).
Un certain nombre de ces traits de vulnérabilité
peuvent être considérés comme des biomarqueurs
potentiels, et pourquoi pas comme des endophéno-
types, ou des phénotypes intermédiaires. L’intérêt
de ces endophénotypes est de faciliter l’identi-
fication des facteurs étiologiques, de construire
des modèles animaux pour mieux appréhender le
développement de la physiopathologie suicidaire
et, aussi, pour déterminer des cibles thérapeutiques
innovantes.
Propositions du DSM-5
Au cours des travaux préalables à la réalisation
du DSM-5, il a été proposé d’adopter une échelle
d’évaluation du risque suicidaire et de cotation de sa
sévérité. Cet instrument aurait fait partie des outils
de caractérisation de l’intensité et de la sévérité
des troubles. L’idée a été abandonnée, notamment
parce qu’aucune donnée fiable n’apportait d’assu-
rance sur la validité prédictive d’un tel outil. Aussi,
il n’était pas imaginable de fournir une telle échelle
aux cliniciens dans la mesure où certains patients
qui auraient présenté un risque modéré selon cette
échelle risquaient de se suicider. On imagine sans
mal les difficultés médicolégales dans lesquelles
les cliniciens auraient été placés, qui n’auraient pas
tardé à abandonner l’évaluation du risque suicidaire,
la considérant comme inutile et dangereuse pour les
patients et eux-mêmes.
Le “trouble conduite suicidaire” a finalement fait son
apparition dans les catégories à l’étude. Il s’agit d’un
premier pas vers la reconnaissance d’une spécificité
des CS. Ce trouble est défini par l’existence d’une
tentative de suicide dans les 2 ans. Il est distingué
des idées de suicide, des automutilations réalisées
dans le seul but de soulager des émotions négatives
et sans intention de mourir, et des actes se déroulant
dans un contexte de confusion ou pour des motifs
politiques ou religieux.
On le voit, la définition de ce trouble correspond,
selon ce que nous avons observé précédemment, à la
nécessité de considérer les sujets qui ont réalisé une
tentative de suicide dans les 2 ans comme étant à
très haut risque de récidiver et de se suicider. De tels
patients devraient donc bénéficier d’une évaluation
et d’interventions spécifiques de prévention.
Intérêt d’une catégorie
spécifique
L’existence d’un trouble conduite suicidaire favo-
risera l’évaluation du risque suicidaire. La littéra-
ture, quel que soit le type d’études, est unanime :
les patients qui se suicident ou qui sont à risque
(déprimés, suicidants, etc.) ne reçoivent pas d’éva-
luation appropriée ; les idées de suicide ne sont
pas recherchées. Aussi, l’on ne sera pas surpris de
constater que moins de la moitié des individus
présentant des idées de suicide ou un antécédent
suicidaire bénéficient de soins médicaux. Il est
par ailleurs paradoxal de former les médecins à la
nécessité d’évaluer les patients alors que les clas-
sifications des troubles psychiatriques ne considé-
raient pas jusqu’alors les CS. Rappelons que, dans le
DSM-IV, le terme de suicide était retrouvé parmi les
critères diagnostiques de dépression ou de trouble
borderline. N’y a-t-il pas lieu d’évaluer le risque
suicidaire en dehors de ces troubles ? Le plaidoyer
en faveur de l’intégration du “suicide” dans les clas-
sifications repose avant tout sur l’effet bénéfique
que cela devrait avoir pour son évaluation (6). En
outre, l’existence d’une catégorie spécifique doit
permettre d’éviter l’attitude habituelle, qui consiste
à privilégier le “diagnostic principal”. En effet, il est
évident que, après une semaine d’hospitalisation,
l’équipe soignante aura en tête que tel patient
souffre de schizophrénie, alors même qu’il aura
été hospitalisé dans les suites d’une tentative de
suicide grave... Enfin, il était important de ne pas
limiter l’évaluation du risque suicidaire aux seuls
cas de patients présentant un risque aigu. Insistons
sur le fait que les sujets qui ont des antécédents
suicidaires présentent un risque élevé de CS, alors
même que les idées de suicide connaissent une
évaluation fluctuante et donc moins fiable.
Dans la mesure où les CS bénéficient d’une
physiopathologie spécifique, il est envisageable
de proposer des traitements spécifiques aux
sujets porteurs d’une vulnérabilité spécifique,
c’est-à-dire présentant un trouble conduite suici-
daire (15). Ainsi, rappelons qu’il a été démontré
dans des études contrôlées (versus placebo) que
les antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS) ont
un effet sur l’impulsivité agressive et sur la préven-
tion des récidives suicidaires, indépendamment
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Références
bibliographiques
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DSM-5
de leur effet sur la dépression. Les sels de lithium
possèdent des propriétés “antisuicides” dans les
troubles bipolaires et unipolaires, indépendantes
de leurs propriétés thymorégulatrices. Ces données
pourraient donc justifier l’utilisation de ces agents
pharmacologiques dans un but spécifique de
prévention suicidaire.
Conclusion
L’apparition d’une catégorie reflétant la vulné-
rabilité suicidaire s’inscrit dans une perspective
actuelle de “médecine personnalisée”. En effet,
ce champ de recherche vise à contourner l’obs-
tacle que constitue l’hétérogénéité des groupes de
patients diagnostiqués selon les catégories habi-
tuelles. Il s’agit de stratifier les patients grâce à
l’utilisation de biomarqueurs ou de caractéristiques
particulières permettant de constituer des groupes
plus homogènes sur le plan physiopathologique
et donc, potentiellement, thérapeutique (16).
Cette perspective devrait stimuler les travaux de
recherche pour améliorer notre connaissance des
mécanismes physiopathologiques sous-tendant la
vulnérabilité suicidaire et permettre le dévelop-
pement d’essais thérapeutiques dans le champ du
suicide. Pourquoi ne pas imaginer que ces travaux
permettront de lutter efficacement contre le
suicide, enfin ? ■
13. Brent DA, Oquendo M,
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