INTERVENTION D`Hélène Romano

Deuxième intervention : Hélène Romano Urgentiste au SAMU Val de Marne : intervention dans
l’immédiat et à distance d’un évènement traumatique. Modes d’intervention différents en
immédiat ou à distance.
SUICIDE et MENACE SUICIDAIRE – DiaporamaUN MILLION DE SUICIDE PAR AN. Un décès par suicide toutes les 40 secondes.
Suicide au travail : il existe des différences entre un suicide sur le site ou à domicile et selon les
modalités opératoires.
Définition des Conduites suicidaires :
-Suicide (déf) : un patient suicidé et donc mort.
-tentative de suicide (TS) : patient Suicidant – pas de décès-idées suicidaires : patient suicidaire (désir de mort sans passage à l’acte).
-crise suicidaire : un moment donné de l’existence d’un patient marqué par l’existence d’un
risque suicidaire. Fréquent chez les bipolaires.
-le processus suicidaire peut être décrit en 4 étapes :
* la recherche de solutions : le patient se trouve dans une impasse
* l’apparition d’idées suicidaire
* les ruminations
* la cristallisation et la mise en place du scénario.
-les équivalences suicidaires : comportement d’un désir de mort « inconsciente », sans
intention de mort.
Les Idées fausses :
Il ne faut pas aborder la question du suicide : FAUX. Il ne faut pas hésiter à parler suicide avec le
patient. Cela lui permet de se sentir reconnu, écouté, soulagé et ne majore pas le risque de passage
à l’acte. Importance de mettre des mots.
Le suicide est un choix : FAUX. Les personnes qui passent à l’acte n’ont plus leurs capacités de
discernement, ce n’est pas un choix librement consenti mais une impasse.
Les patients qui en parlent beaucoup ne passent pas à l’acte : FAUX.70 à 80% des patients ont évoqué
leur suicide avant le passage à l’acte.
Les antidépresseurs favorisent le passage à l’acte. La dépression est aussi une cause de passage à
l’acte.
EPIDEMIOLOGIE : cf diaporama
Phénomène multifactoriel ++++

Sexe : Homme

Statut matrimonial : divorcé, célibataire

Facteurs psycho sociaux : Absence ou manque de support social, manque de
reconnaissance, humiliation, accès facile à un moyen de suicide

Troubles de la personnalité

Pathologie psychiatrique sous jacente : 90% des suicidés présentaient un trouble
psychiatrique (dépression, bipolarité) au moment de leur suicide. Pour 10% ce n’est pas
retrouvé.

Neurobiologie : hyposérotoninergie centrale ; vulnérabilité génétique

Impulsivité

Désespoir

Histoire familiale

Vulnérabilité psycho : faible résilience, environnement parental humiliant, dévalorisant,
névrose psycho traumatique

Evènements de vie

Pénibilité, situation professionnelle compliquée

Affections médicales : cancer, séro-positivité, tr neuro, douleurs fortes

Dimensions comportementales : ATCD TS

Disponibilité des moyens et notamment la question des armes

Populations à risques : personnes âgées, adolescent, personnel médical…
PREVENTION : elle est difficile
Il n’existe aucun moyen sûr. Forte implication médico-légale de ce type de prise en charge. Ne
jamais banaliser. Connaitre les facteurs de risques. Connaître les structures de soins.
Prévention primaire : repérage de la vulnérabilité psychique, des ressources individuelles, familiales.
Certaines personnes ne se plaignent pas mais décrivent un problème sans accéder à cela. Parfois, la
demande est ambivalente car ils ont peur des suites (changement de poste). Se plaindre fait ressurgir
la souffrance psychique qui est anxiogène. Il existe un décalage entre le discours latent et le discours
manifeste. Il ne faut pas hésiter à utiliser des formules comme : « en tant que médecin des
personnels, j’ai souvent des personnes qui….et qui me disent que…… » cela permet de libérer la
parole.
Prévention secondaire : pour les patients suicidaires : éviter la catastrophe. Repérer la crise,
identifier les facteurs de risque et ne pas être rassuré s’ils sont absents. Période suicidaire = période
où la personne peut encore échanger, discuter ; le passage à l’acte lui parait la seule solution pour
apaiser ses souffrances.
Poser la question : avez-vous déjà eu des idées suicidaires ? Est-ce que ce sont des idées qui
envahissent votre quotidien ? Y a-t-il des moments particuliers ? Y a-t-il un projet suicidaire
planifié ?
Attention avec les façons de poser des questions !! Comment se passe… Pas de question qui ferme,
éviter le pourquoi (jugement)? Mais qu’est ce qui vous amène ? Pourriez-vous m’expliquer ce qui
fait que vous n’avez pas pu en parler ? Etablir un lien de confiance, qualifier la crise (j’entends des
idées de ne plus vivre, des idées suicidaires). Etre dans l’altérité : ce que j’entends fait que JE PENSE
QUE vous avez des idées suicidaires très fortes +++
Reconnaitre la souffrance.
Si la personne dit je ne sais pas comment je vais faire, je n’en peux plus : envisager une
hospitalisation libre (n’idéalisez pas l’hospitalisation). Elle peut être refusée. Si le risque est trop
important, une hospitalisation sous contrainte peut être nécessaire : appeler le SAMU et expliquer :
« A l’évaluation, j’ai noté …il y a un risque avéré de passage à l’acte suicidaire ». Cela dégage la
responsabilité du médecin.
Hospitalisation et crise suicidaire : peut être courte (5 jours) ;
Prévention tertiaire : devant un patient suicidant, c’est la triple urgence : médicale / psychiatrique /
Sociale.
Risque majeur de raptus : Répéter les prises en charge, marquer beaucoup d’attention, de respect,
trouver la bonne distance (1m), le raccrocher dans la réalité. Depuis combine de temps il est là,
qu’est ce qui l’a amené à faire cela. Il y a des issues possibles, on va trouver des solutions… Ne pas
le culpabiliser.
Trois processus : culpabilité, arbitraire, injustice. Valable pour les patients et les témoins.
Culpabilité : « Ce n’est pas de votre faute » : n’est pas aidant cela sous entend « moi, je pense mieux
que vous »-préférer : « Aujourd’hui, vous pensez cela et ce que vous dites est important. Pour moi,
ce n’est pas de votre faute mais qu’est ce qui vous amène à penser que c’est votre faute ? » Ne pas
nier le ressenti de la personne. Ne pas banaliser.
Suicide à l’extérieur : gérer problématique de deuil différemment d’un suicide dans l’entreprise.
L’urgence, ce sont les victimes directes, c'est-à-dire celles qui ont vu et sont intervenues. On
recherchera :

un stress inadapté : conduite inadaptée, inhibition stuporeuse, conduite automatique,
stress dépassé avec conduite inadaptée. Il faut retenir que le stress adapté est très
couteux.

Un état de stress post traumatique : plus d’un mois après l’accident avec troubles qui
peuvent apparaitre longtemps après.
Il faut déclarer l’AT initial sinon la MP dans un deuxième temps n’est pas reconnue deux ans plus
tard par exemple quand se déclarent des troubles liés au stress post-traumatique.
Il faut établir des protocoles dans les entreprises : secours, protections visuelles du corps sans le
déplacer, repérer les impliqués directs (une personne en stress dépassé est une urgence
psychiatrique). Défusing, réanimation psychique par les cellules médico-psychologiques des SAMU.
Protocole sur ce qu’on dit aux collègues de travail. Pas de groupes de paroles mais un espace en
retrait pour prendre soin d’eux puis les renvoyer chez eux.
Le débreefing : il doit être fait par les professionnels habitués à cet exercice. Il faut faire des
groupes : ceux qui ont vu/ les collègues plus éloignés/ Ceux qui étaient proches…Il n’est pas
systématique. Penser les rituels de deuil au niveau collectif est aidant.
Ne pas rester seul face à ces situations… laisser les traces des démarches dans les dossiers
(judiciarisation).
Lectures conseillées :cf diaporama
Discussion :
Pouvez vous préciser les différences entre Défusing et Débreefing ?
Défusing : est un déchocage psychique au plus près de l’évènement dans la journée. Il faut accepter
que des psychologues vont intervenir auprès de sujets qui ne sont pas en mesure d’élaborer une
demande. Cela suppose de repérer les gens en état de stress dépassé (conduite automatique….) =
urgence absolue. Dans un lieu protégé, se présenter, dire pourquoi on est là, voir s’ils ont envie de
parler.
Débreefing : est mis en place de 48h à une semaine après l’évènement traumatique. En France, il est
appelé Intervention Psychothérapeutique Post Immédiat (IPPI). Intervention avec des psychologues
sur site. Préciser que c’est un temps libre non imposé !!C’est un temps de proposition d’élaboration de
vécu, de ressenti…, un temps de soin psychiatrique fait à deux personnes formées avec un groupe
maximum de 15 personnes et pour ceux qui ont vu la même chose. Table circulaire ++ fixer des règles.
On n’enregistre pas, on ne fait pas de photo. Rappeler que c’est interdit lors de l’annonce de la
réunion.
Le plus souvent, il faut d’abord, protéger, proposer un verre d’eau ou un café, rassurer, faire du
nursing, prendre contact avec la famille pour le retour à la maison (Collègue mort
violemment).Contacter le SAMU pour faire venir des psychologues pour le défusing des gens en état
de stress désadapté. Stress adapté : valoriser leur intervention, proposer de se changer, en parler s’ils
le souhaitent sinon, se mettre à disposition (« être confronté à ce type de mort peut être difficile,
éprouvant, je suis à votre disposition car certaines fois, des images peuvent revenir, envahir, et être
difficiles à vivre, n’hésitez pas à venir à ce moment là ».) Si auditionné : la personne doit mettre son
adresse professionnelle, parfois, il peut y avoir une garde à vue.
Quand une personne assiste à une mort violente sur son temps de travail ou sur son trajet, elle fait
une déclaration d’AT. Si l’institution refuse, il faut mettre une trace dans le dossier médical et
conseiller au médecin personnel de le noter dans leur dossier médical.
Question : un salarié fait une TS à domicile et l’employeur a eu l’information et demande au
médecin de le rencontrer. Que faire si refus du dialogue de cette personne ?
A l’appel de l’employeur : comment avez eu l’info ? C’est compliqué quand la rumeur donne une
info à l’employeur : si je vois Mr Dupond, je dois savoir ce que vous savez, savez vous ce qu’il a fait :
passage à l’acte ou idées suicidaires ? Quand on est dépositaire d’une info à l’insu de notre plein
grès, on ne peut pas clairement aborder la question.
Avec le suicidant : Savez vous dans quel contexte je vous reçois ? Votre employeur m’a appelé car il
s’inquiète pour vous. Pouvez-vous me dire ce qui pourrait l’avoir conduit à être inquiet. Parler des
autres…. Quand je vous vois, je me dis que peut être c’est ce que vous vivez ou que votre employeur
a pensé qu’il y avait des choses difficiles pour vous ….
Question sur la plainte latente : ex mal au dos. Lui faire parler de sa douleur au dos ; comment vous
l’expliquez ? Qu’est ce qui aurait pu l’aggraver ? S’appuyer sur le Soma (savoir scientifique) pour
cerner aussi le reste : vous que ressentez vous ? Cerner les croyances du patient.
En cas d’absence de dialogue, utiliser nos émotions : « je me disais que peut être, ce mal au dos il a
aussi une autre dimension. Essayez de réfléchir s’il y aurait des éléments qui pourraient expliquer
cette douleur. Moi, je me dis qu’il y a peut être une autre dimension ».
Quand il ya chantage au suicide attribué à un mal être au travail : qu’est ce qu’on peut faire remonter
à la collectivité ?
Si nous avons une impression de chantage au suicide : attention, ce n’est pas rien ! prudence. Par
rapport à une demande de prise en charge : « moi j’ai l’impression que ce poste là est difficile pour
vous et que l’entreprise ne facilitant pas votre mobilité, je comprends que vous ayez ces idées.
Cependant, moi je suis responsable et si j’estime que vos idées suicidaires sont importantes, je peux
sur le plan médico -légal, demander votre hospitalisation ».
Par rapport à la collectivité : ne pas banaliser cette notion de « chantage ». Il y a toujours un risque
qu’une personne qui faisait du chantage se convainc que c’est le seul mode opératoire vis à vis de
l’institution. Il faut donc trouver une solution. « Je n’ai pas suffisamment d’éléments pour dire que
c’est une plainte authentique, néanmoins…. »