Physiologie de l`escarre

06.11.09 Compétence 3
UE.4.1.S1
1
Physiologie de l’escarre
Définition
Une escarre (du grec eskhara : croûte)
Définition « usuelle » : nécrose ischémique des tissus comprimés entre un relief osseux et le plan
de contact sur lequel repose le patient.
Synonymes : ulcère de pression, ulcère de décubitus
Définition proposée par la conférence de consensus NPUAP 2007 (San Antonio USA)
Escarre : lésions localisé à la peau et/ou au tissu sous-cutané en regard d’une proéminence osseuse
résultant d’une pression ou d’une pression associée à un cisaillement et/ou un frottement.
 Application prolongée de 3 forces (pressions, cisaillement, frottement) entrainant une
diminution durable de la vascularisation tissulaire, puis une nécrose et une ulcération.
Epidémiologie et conséquence économiques
Intérêt des études épidémiologiques :
- Améliorer la connaissance des malades porteurs d’escarres
- Améliorer la prise en charge (prévention et traitement)
- Evaluer l’impact économique
Fréquence des escarres mal évaluée :
- Evaluation de catégories de patients très spécifiques (grabataires en LS, blessés médullaires…) :
données discordantes
- Escarre stade 1 (NPUAP) ou rose (couleur) souvent négligée
- Méthodologie variable d’une étude à l’autre (étude transversale ou longitudinale ? population
général ou à risque ? durée d l’observation ? taille de l’échantillon ? méthodes statistiques ?)
Rodriguez et al 1994
Blessés médullaires
USA
50 à 80% ont eu des
escarres dans leur
vie
Barrois et col. 1993
Centre hospitalier de
Gonesse
600 malades
5,4% escarres dont 40%
stade 1
Barrois et col. 1995
150 Hôpitaux région Ile
de France
12 050 malades
8% : escarres dont 39%
stade 1
Age moyen : 76 ans
PERSE 2004
Hôpitaux Institutions
France
37 307 malades
Prévalence : 8,9%
31% stade 1
Age moyen : 80,7 ans

06.11.09 Compétence 3
UE.4.1.S1
2
Consensus en France
Incidence : 300 000 escarres
Environ 5 à 10% des personnes hospitalisées
70% des patients porteurs d’escarres ont plus de 70ans
Physiopathologie de l’escarre
 Lésions cutanée de la peau résultant d’un processus ischémique.
L’importance de ce processus est déterminée par des facteurs ischémiant locaux et généraux qui
sont la résultant de :
- Causes intrinsèques liés à l’état clinique du patient
- Causes extrinsèques
3 types (conférence de consensus Paris Nov. 2001)
- L’escarre « accidentelle » : liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience
- L’escarre « neurologique » : conséquence dune pathologie neurologique chronique, motrice
et/ou sensitive
- L’escarre « plurifactorielle » : combinaison de causes extrinsèques et intrinsèques
3 facteurs extrinsèques majeurs
1. La pression
P ext. > P capillaires compressions des voix, ischémie tissulaire en aval, nécrose tissulaire
Les conséquences dépendront de plusieurs facteurs :
- Intensité, durée et gradient de la pression
Danger si : P forte pendant un temps court
P faible pendant un temps long

06.11.09 Compétence 3
UE.4.1.S1
3
P de 60mmHg pendant 2h  escarre
- Localisation et facteurs de risques associés
Pour une pression externe > 20 mmHg : diminution du flux micro-circulatoire
Pour une pression externe > 40 mmHg : diminution de la TcpO2
Les dégâts sont plus étendus en profondeur
2. Le cisaillement
Définition : glissement et étirement des couches cutanées et sous-cutanées les unes sur les autres.
Forces 3 fois plus ischémiantes que les forces de pression « verticales ».
- Etirement, cassure des micro-vaisseaux :  ischémie tissulaire
- Survient lors des massages-pétrissages
 Position semi-assise au lit
 Position latérale avec tête au lit surélevée
 Glissement dans le fauteuil
 Fissure du pli inter-fessier par étirement de la peau lors de la manipulation
 Spasticité
- Favorisé par :
 L’humidité (macération), des vêtements trop ajustés
 Une housse ou un drap trop tendu
La position semi-assise au lit

06.11.09 Compétence 3
UE.4.1.S1
4
3. Le frottement
- Agit par abrasion mécaniques de la peau
 Massage-pétrissage
 Frottement des talons contre les draps du lit (malade agité)
 Remontée du patient dans le lit réalisée dans de mauvaises conditions, chaussage
inadapté…
- Talon, sacrum, coude
 Les massages-pétrissages sont interdits
Agitation et chaussage : dénutrition
4. Les autres facteurs de risques
- La baisse du niveau d’activité, l’immobilité
o Troubles de la conscience et de la vigilance, atteintes musculaires, neurologiques ou osseuse,
per op et post op
- Les attitudes vicieuses et les mauvaises postures
- Les équipements orthopédiques inadaptés
o Attelles, plâtres…
- La dénutrition (malnutrition protéino-énergétique) et la déshydratation
- L’humidité excessive, la macération
o Fièvre incontinence urinaire difficile à gérer
- L’incontinence fécale
- La perte de la sensibilité avec l’incapacité à ressentir une douleur ou percevoir une situation
d’inconfort
o Neuropathies périphériques, lésions neurologiques centrales
Exemple de facteur de risque : escarre sous plâtre

06.11.09 Compétence 3
UE.4.1.S1
5
- L’atteinte de l’appareil respiratoire et cardio-vasculaire
o Hypotensions artérielle (anesthésie, médicaments,…), anémie, artériopathies, état de choc,
insuffisances respiratoires et cardiaques, toute situation favorisant une hypoxie ou une
altération des échanges gazeux et circulatoires
- Le plan dur (carrelage, matelas…)
- Le poids (faible ou trop important)
- L’âge (peau plus fine, moins élastique et moins bien vascularisé)
- La polymédication
- Le tabac
 Souvent une association des facteurs de risque
 Maladie en phase aigüe, patients très âgés, fin de vie, pathologies neurologiques
Les conséquences
- Douleurs, odeurs, altération de la qualité de vie
- Impact psychologique (patient, entourage, soignants)
- Impact social : perte d’autonomie, source de rejet ?
- Infection du site, loco-régionale et généralisées
- Porte d’entrée potentielle du tétanos
- Cancérisation : très rare, mais y penser
- Incontinence urinaire par urgence mictionnelle
- Cachexie avec dénutrition et déshydratation
- Etat grabataire
- Décès
Infection
- Malade tétraplégique
 Escarres dans les régions trochantérienne et périnéale (tunnel)
 Fièvre, frissons
 Bactériémie à Staph. Doré
- Malade paraplégique
 Escarres dans les régions ischiatiques
 Subfébrile, sueurs nocturnes
 CRP élevée
 Prélèvements osseux : Staph. doré
Escarre trochantérienne : évacuation d’un liquide purulent après incision de la plaque noire.
Escarre trochantérienne dans les suites d’une intervention orthopédique : infection sur prothèse et
ostéite.