Escarres et Sujets Agé
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ESCARRES ET SUJET AGE prise en charge globale Centre de Médecine Gériatrique CHR Orléans définition "nécrose ischémique des tissus mous, provoquée par une pression prolongée contre un plan dur sous-jacent, favorisée par l'immobilisation prolongée et de nombreux autres facteurs de risque" épidémiologie (1) • 5 à 10 % en service court séjour • 80 % des patients ont plus de 65 ans • 2/3 des escarres se développent à l'occasion d'une hospitalisation • durant les 10 premiers jours • 2/3 situées aux talons ou sacrum Escarre = "révélateur" épidémiologie (2) • majorité stades 1 - 2 (# 75 %) • maison de retraite: # 10 % à 6 mois • fracture du col fémoral: jusqu'à 2/3 des patients ont une escarre en post op. • à domicile ?? En SSR ?? En EHPAD ?? mécanismes (1) pression de fermeture capillaire: # 32 mmHg mécanismes (2) • Peau âgée: – – – – modification du collagène, de l'élastine de la résistance au cisaillement dénutrition ++++ fragilité capillaire • déshydratation • carences (Vit C, Zn,...) Physiopathologie pression 70 kg, décubitus dorsal talons: 30 - 50 mm Hg sacrum: 40 - 70 mm Hg assis: ischions = 500 mm Hg courbe de KOSIAK durée Physiopathologie en cas de force OBLIQUE (cisaillement), arrêt de la circulation pour des forces 2 à 3 fois plus faibles Facteurs de risque • pression • troubles neurologiques • macération • infection • cisaillement (glissement dans le lit) • DENUTRITION • hypoxie • immobilisation • artériopathie • incontinence Berlowitz - USA - 1994: 128 facteurs de risque... classification colorielle – Noir : nécrose – Jaune: fibrine, détersion – Rouge: désépidermisation – Rose: épithélialisation classification N.P.U.A.P. • stade 1: rougeur persistante • stade 2: désépidermisation, phlyctène • stade 3: ulcération, ulcération exsudative • stade 4: nécrose noire sèche, ou ulcérée, exsudative érythème désépidermisation croûte noire détersion Bactériologie (1) • UNE ESCARRE ... • N'EST PAS... • NE PEUT PAS... • NE DOIT PAS ?? • ...ETRE STERILE évaluation initiale • évaluation de la plaie (aspect, localisation, stade, dimensions, profondeur, exsudats, odeurs) • • • • • évaluation nutritionnelle évaluation de la douleur dimension psychologique pathologies concomitantes évaluation de l'autonomie ELABORATION D'UN PLAN DE PRISE EN CHARGE régulièrement réévalué escarres et dénutrition escarre : cause et conséquence de la dénutrition PA invalide et dénutrie + + Escarre Déficit immunitaire + échelle de Norton Condition physique Conscience Activité Mobilité Incontinence bonne 4 normale 4 ambulatoire 4 normale 4 non 4 moyenne 3 apathique 3 marche av. aide 3 limitée 3 occasionnelle 3 mauvaise 2 confus 2 fauteuil 2 très limitée 2 constante (U) 2 très mauvaise 1 inconscient 1 confiné au lit 1 immobile 1 constante mixte 1 L'évaluation du risque doit être utilisée comme le complément du jugement clinique et non comme un outil isolé. traitements • PREVENTIF +++++ – nutrition, hydratation – décharge (attention au décubitus latéral ) – changements de position, attention en "remontant" le patient dans son lit (cisaillement) – pas de "massages - pétrissages" (plutôt "effleurage") – 128 causes favorisantes... Supports spécifiques matelas mousse modulaire Mousse à mémoire de forme Matelas et coussins alvéolés Support à air dynamique positionnement • "plan de positionnement" écrit • délai: # 3 - 4 h ? • privilégier le confort décubitus latéral à 30° décubitus latéral à 30° Traitements locaux (1) • Le traitement local est nécessaire mais non suffisant à la cicatrisation. La prise en charge doit être globale Traitement local (7) • toujours débuter par nettoyage (sérum j, eau du robinet), pas d'eau stérile (ne lave pas) • éviter ++ antiseptiques, colorants • poursuivre au moins 5 jours avant de changer • la prévention continue durant le traitement local (nutrition, position ++++) • sonde urinaire non indispensable avec pansements actuels Traitement local • Principe: cicatrisation en milieu humide et chaud. • plaies superficielles : pansement occlusif: cicatrisation = 99 % air libre: cicatrisation = 41 % courant d’air chaud et sec: cicatrisation = 18 % Winter – Nature 1961 Familles de pansements • • • • • Tulles - interfaces Hydrocolloïdes Alginates Hydrofibres Hydrogels • • • • • Hydrocellulaires Pansements au charbon activé Pansements à l'argent Films "bio pansements" (acide hyaluronique, matrice collagène, etc…) Familles de pansements • • • • • • Critères de choix: Importance de l'exsudat Stade de la plaie, localisation Odeurs Saignements Plaie "infectée" ? Facilité d'application (douleur ?), "confort". Quel traitement pour quel stade ? • ÉRYTHÈME: – pression, adapter support – films transparents – hydrocolloïdes transparents chaud/froid, alcool, pétrissage: NON Quel traitement pour quel stade ? • DÉSÉPIDERMISATION: – phlyctène: vider sans découper (si hémorragique: découper le toit) – films transparents, hydrocolloïdes (antalgiques) – érosion: films, hydrocolloïdes, pansements gras Quel traitement pour quel stade ? • NÉCROSE: – – – – – enzymes (élase), pansements gras, humide pas d'hydrocolloïdes pour ramollir hydrogels détersion mécanique (centre périphérie) ramollir jusqu'à apparition sillon élimination en périphérie Quel traitement pour quel stade ? • ULCÉRATION: – détersion: rincer ++, pas d'antiseptiques • polysaccharides, alginates, hydrogels, hydrocolloïdes, hydrofibres si exsudat ++ – si profond: mèche, pansement "éponge" – bourgeonnement: cicatrisation dirigée (chaleur humide) • hydrocolloïdes, pansements gras, Evaluation de l'escarre • coût ??? étude 1994, Ile de France, 109 escarres: – – – – 15h30 / semaine (para médical) 2300 FF / mois coût indirect # 100 000 FF / escarre coût humain.... escarres et soins palliatifs • # 30% des patients en phase terminale (France 1993) • atteinte de zones "rares": occiput, apophyses épineuses, scrotum, oreilles, ... • "déplacement" des objectifs de soin: attitudes "classiques probablement discutables (mobilisation ? détersion ?) L'avenir • • • • Facteurs de croissance (PDGF BB, surnageant de plaquettes, …) substituts dermiques IL4 bio-pansements (acide hyaluronique - existe pour ulcères- etc...) Les 10 commandements... 1- LA PREVENTION DE L’ESCARRE TOUJOURS TU PRECHERAS 2- L'EFFLEURAGE LEGER TU APPLIQUERAS 3- L’ESCARRE DES SON DEBUT TU DEPISTERAS 4- LE MALADE AMAIGRI TU RENUTRIRAS 5- LA DESHYDRATATION TU CORRIGERAS 6- LE MALADE SOUVENT TU POSITIONNERAS 7- AUCUN ANTISEPTIQUE TU N’APPLIQUERAS 8- LA DOULEUR DE L’ESCARRE TU SOULAGERAS 9- AUCUN PRELEVEMENT TU N’EFFECTUERAS 10- TOUS LES MALADES A RISQUE TU IDENTIFIERAS
