laryngectomie. Celui-ci concernait plus particulière ment les "laryngectomies partielles"
n'emportant qu'une partie verticale ou horizontale du larynx, les "laryngectomies reconstructives"
laissant en place suffisamment de structures anatomiques pour conserver une filière respiratoire
et digestive naturelle, et enfin les "laryngectomies élargies" aux organes de voisinage du fait des
nouvelles possibilités de reconstruction et des progrès de la réanimation. Il faut noter également
que l'ensemble de ces techniques ne sont plus réservées à quelques novateurs mais largement
diffusées auprès de la plupart des équipes rodées à la chirurgie cervico-faciale.
En ce qui concerne les réelles nouveautés chirurgicales depuis 1975, on peut retenir 4 grandes
étapes qui toutes tentent à améliorer le confort du patient.
- La 1ere d'entre elles est représentée par le "lambeau de grand pectoral " mise au point en 1978
par ARIYAN. Il s'agit d'utiliser la peau de la région pectorale dont la vascularisation est
dépendante du muscle grand pectoral sous-jacent pour assurer la reconstruction d'une perte de
substance cutanée cervicale ou muqueuse pharyngée. Ce lambeau a été d'un apport
considérable dans la chirurgie carcinologique cervicale et il est aujourd'hui d'utilisation
quotidienne. La même année SINGER et BLOM ont mis au point la 1ère "prothèse vocale
miniaturisée" dont on connaît à l'heure actuelle la diffusion auprès de nos patients et l'intérêt
dans la qualité du résultat vocal notamment en cas de difficulté d'acquisition de la voix
oesophagienne.
- En 1979, YAN a quant à lui élaboré une nouvelle technique de reconstruction dite du "lambeau
chinois" qui consiste à prélever un fragment cutané au niveau de l'avant-bras dont la
vascularisation est dépendante du plan aponévrotique sous-jacent. L'ensemble est monté en
région cervicale et la vascularisation artérielle et veineuse anastomosée aux vaisseaux du cou. Si
cette technique est de réalisation longue, délicate et quelque peu aléatoire, elle a pour avantage
par rapport au lambeau de grand pectoral d'apporter une structure cutanée plus fine, souple et
donc mieux adaptée à la reconstruction de la filière pharyngée.
- En dernier lieu en 1981, a été mise au point une technique de "gastrostomie percutanée" par
PONSKI dont le but est de libérer les patients des désagréments de la sonde nasogastrique.
Celle-ci est alors remplacée par une tubulure d'alimentation pénétrant directement au travers de
la paroi abdominale jusque dans l'estomac et dont la mise en place se fait au cours d'une simple
fibroscopie digestive haute.Les arguments du choix entre les différents types d'intervention
chirurgicale ne reposent plus aujourd'hui sur les seuls examens cliniques du patient et
explorations endoscopiques mais sur l'appréciation exacte de l'extension de la maladie grâce aux
progrès de la radiologie. L'échographie du cou découvre des ganglions que l'on ne peut percevoir
par la seule palpation manuelle. Le scanner du larynx ou du pharynx permet de rechercher un
envahissement en profondeur notamment vers les structures cartilagineuses. L'imagerie par
résonance magnétique est également utilisée mais ses indications sont réservées à quelques cas
qui demeurent difficiles et sa diffusion reste encore limitée.
Il est également nécessaire de tenir compte non plus des seules études statistiques permettant
d'apprécier les taux de guérison à distance de telle ou telle méthode mais, également de
considérer la qualité de vie des malades, selon les différentes techniques d'exérèse ou de
reconstruction. A cet effet nous pouvons aujourd'hui appréhender de façon objective les fonctions
de déglutition et de phonation.
Pour ce qui est de la "déglutition", il s'agit non plus de photographier à un instant donné la
situation du bol alimentaire mais bien de suivre en continu son cheminement, de la cavité buccale
jusque dans l'oesophage ; ces méthodes de radiocinéma sont appelées vidéo-échographies ou
vidéo-radioscopies.
En ce qui concerne l'étude de la "voix", nous sommes susceptibles, grâce à la vidéo-laryngo-
stroboscopie, d'authentifier et d'observer le mode de fonctionnement de l'élément vibrateur
responsable de l'émission sonore corde vocale restante ou néocorde, repli muqueux pharyngé ou
laryngé. Egalement, l'oreille de l'otorhinolaryngologiste est aidée par les méthodes d'analyses
instrumentales de la voix qui rendent compte très précisément du champ d'intensité et de
fréquence de la voix ou même des caractéristiques du timbre vocal.