L Radiothérapie des cancers digestifs : évolution des concepts

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009 | 547
DOSSIER THÉMATIQUE
Radiothérapie
Radiothérapie
des cancers digestifs :
évolution des concepts
et nouvelles techniques
Radiotherapy for gastro-intestinal tumors:
evolution of concepts and new technologies
G. Créhange*, P. Maingon*
* Département de radiothérapie,
centre Georges-François-Leclerc,
Dijon.
La place de la radiothérapie dans le traitement
des tumeurs du tractus digestif est une modalité
thérapeutique incontournable. Depuis le début
des années 1990, les progrès acquis étaient principa-
lement liés aux associations entre la radiothérapie
et des radiosensibilisants tels que la chimiothérapie.
Aujourd’hui, il nous faut constater que ces progrès
arrivent à bout de souffle. Deux nouvelles voies
émergent : l’arrivée de nouvelles molécules avec des
profils de toxicité plus séduisants (biothérapies) et
l’introduction de nouvelles technologies en radiothé-
rapie. Dans ce contexte, nous proposons de résumer
l’évolution des différents concepts de traitement
des tumeurs digestives, organe par organe, et de
voir comment l’apport de ces nouvelles techniques
d’irradiation (radiothérapie conformationnelle avec
modulation d’intensité [RCMI, ou intensity-modu-
lated radiation therapy – IMRT], radiothérapie guidée
par l’image [ou image-guided radiotherapy – IGRT],
radiothérapie stéréotaxique, radiochirurgie), suppor-
tées par les accélérateurs de particules de dernière
génération, pourraient faire émerger de nouveaux
standards et faire espérer une amélioration des
contrôles local, régional et à distance, voire diminuer
les toxicités des traitements.
Cancers œsophagiens
Le traitement standard des cancers de l’œsophage
non opérés (protocole dit “Herskovic”) consiste en
une radio-chimiothérapie concomitante (RTCT)
associant 50 Gy, une combinaison de cisplatine et
de fluoro-uracile (5-FU) [1]. Depuis 1992, le Radia-
tion Therapy Oncology Group (RTOG) a exploré
plusieurs voies d’optimisation du protocole Hers-
kovic, sans bénéfice mais avec une toxicité accrue :
chimiothérapie d’induction (essais Intergroup 0122
et RTOG 0113) et une escalade de dose de radiothé-
rapie (Intergroup 0123) [2-4]. Le cancer de l’œso-
phage traité exclusivement par RTCT est néanmoins
le seul modèle tumoral pour lequel une dose totale
de 50 Gy reste recommandée. Une analyse de la base
de données américaine SEER (Surveillance, epide-
miology and end results) reprenant 5 218 patients
traités par RTCT exclusive a récemment démontré
(ASTRO 2007) un bénéfice significatif d’une esca-
lade de dose en termes de survie, avec un effet
bénéfique constant pour des doses allant jusqu’à
65 Gy environ (5). En dépit des résultats négatifs
de l’essai Intergroup 0123, dont les causes de toxi-
cité du bras expérimental restent encore inexpli-
quées, un essai multicentrique français de phase III
va démarrer début 2010 pour tenter de répondre
définitivement à cette question (essai Concorde).
Des données prospectives suggèrent de manière plus
controversée l’intérêt d’une RTCT pré opératoire,
permettant néanmoins d’observer une augmenta-
tion du taux de contrôle local, du taux de résécabilité
R0, et de la survie sans maladie (6). La première
méta-analyse fondée sur les données individuelles
de patients a été communiquée à l’ASTRO en 2008,

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Résumé
La radiothérapie dans le traitement des tumeurs du tractus digestif est une modalité thérapeutique
incontournable. Dans ce contexte, nous proposons de résumer l’évolution des différents concepts de
traitements des tumeurs digestives, organe par organe, et d’essayer de voir comment l’apport de ces
nouvelles techniques d’irradiation (IMRT, IGRT, radiothérapie stéréotaxique, radiochirurgie) supportées
par les accélérateurs de particules de dernière génération pourrait faire émerger de nouveaux standards.
L’apparition de ces nouvelles technologies doit permettre de mieux protéger les tissus sains, d’escalader
ainsi la dose sur les tumeurs moins radiosensibles, ce qui donne de nouveaux espoirs aux patients et à la
communauté oncologique. Les résultats des premières études cliniques et dosimétriques qui permettraient
d’implémenter l’IMRT et l’IGRT pour les tumeurs digestives sont prometteurs. Ces techniques doivent être
encore évaluées en France, dans le cadre d’essais prospectifs.
Mots-clés
Tumeurs digestives
IMRT
IGRT
Stéréotaxie
Highlights
Radiotherapy is a cornerstone
in the management of GI
tumors. In this context, we
aim to summarize how new
radiation technologies, such as
IMRT, IGRT, stereotactic radio-
therapy and radiosurgery, all
delivered by new generation
linear accelerators, could lead
to new therapeutic standards.
The arrival of such new technol-
ogies implies a better sparing
of normal tissues and a higher
probability of delivering safely
a higher dose to those tumors
which are less radiosensitive,
thus giving new hopes for
patients and our oncological
community. Results from first
clinical and dosimetric studies
that could allow to implement
IMRT and IGRT for GI tumors
are promising. These treat-
ment modalities still need to be
prospectively tested in France.
Keywords
GI tumors
IMRT
IGRT
Stereotactic radiotherapy
mettant en évidence un bénéfice absolu en survie
à 5 ans de + 7 % (7). La sélection des patients doit
être prudente et le schéma optimal de fractionne-
ment reste à déterminer afin de diminuer le taux
de morbidité périopératoire. Les essais contrôlés
rapportent des taux de réponse complète histo-
logique (RCH) stables, autour de 25 % (8). L’essai
australien de phase III utilisant une dose de 30 Gy
avec fractionnement classique a mis en évidence le
même taux de RCH (9). Le challenge actuel réside
en la capacité de réduire la toxicité pulmonaire et
digestive grâce à l’apport de nouvelles techniques
d’irradiation. La technique d’irradiation standard des
cancers œsogastriques reste actuellement la radio-
thérapie conformationnelle 3D. Plusieurs études
dosimétriques ont permis de mettre en évidence
un bénéfice sur la dose reçue par les volumes cibles
et par les tissus sains grâce à l’IMRT : amélioration
de l’index de conformité ; dose plus homogène par
rapport au volume cible ; diminution du V20 Gy de
5 à 7 % ; diminution de la dose moyenne pulmo-
naire ; diminution des doses reçues par le cœur ; V30
et V45 Gy diminués (10). L’apparition des scanners de
simulation 4D a permis de réaliser plusieurs études
sur les mouvements de l’œsophage, afin de mieux
définir les marges d’incertitude à prendre en compte
au moment de l’irradiation. Les résultats de toutes
ces études concordent : les différentes portions de
l’œsophage ont une mobilité intrinsèque différente
selon la topographie : cervicale (latéralement et dans
l’axe antéro-postérieur : 5 mm), thoracique (latéra-
lement : 7 mm, antéro-postérieur : 6 mm) ou distale
(latéralement : 9 mm, antéro-postérieur : 8 mm)
[11]. Seul l’œsophage abdominal semble avoir une
mobilité plus importante : 1,06 ± 0,04 cm (12). Ces
données doivent permettre aux radiothérapeutes de
prendre en compte les mouvements respiratoires
afin de proposer dans le futur une réduction des
marges sur les volumes cibles.
Cancers de l’estomac
et de la jonction œsogastrique
Les résultats de l’essai MAGIC (75 % d’estomacs,
25 % de jonctions) du MRC (même répartition des
tumeurs) et ceux de l’essai FFCD 0307 (75 % de
tumeurs de la jonction œsogastrique) ont établi la
chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine
et 5-FU (2 à 3 cures) comme un standard en Europe
(13, 14). Bien sûr, dans la pratique courante, il faut
rester prudent sur cette indication et ne pas oublier
que, dans ces essais, les tumeurs étaient systémati-
quement jugées comme étant résécables d’emblée.
Pour une tumeur non résécable, la RTCT exclusive
ou la chimiothérapie palliative doit être discutée
en fonction des caractéristiques tumorales et du
patient (envahissement tumoral diffus, mauvais état
général…). Aux États- Unis, le gold standard reste la
gastrectomie ou l’œsogastrectomie d’emblée asso-
ciée à une RTCT postopératoire, selon le schéma
de McDonald et al. (15). Le problème majeur de
cette stratégie reste la morbidité de cette associa-
tion thérapeutique, liée à des volumes d’irra diation
importants. Dans ce contexte, quelques études ont
étudié l’impact de l’IMRT en situation adjuvante.
Une étude dosimétrique comparant la RT en 3D à
l’IMRT a démontré un bénéfice modeste de l’IMRT,
celle-ci pouvant toutefois épargner plus particu-
lièrement les reins (16). Une étude clinique avec
un suivi court, portant sur 60 patients dont 33 ont
été traités par IMRT, semblait montrer un avantage
significatif en termes de survie globale en faveur
de l’IMRT. Le seul résultat à retenir est l’absence
de toxicité rénale significative de grade > 2 (17). La
stratégie de RTCT préopératoire pour les adénocar-
cinomes de l’estomac ou de la jonction est actuelle-
ment rediscutée, avec les mêmes objectifs que pour
les tumeurs de l’œsophage ou du rectum : obtenir
un downsizing afin d’augmenter le taux de réséca-
bilité R0 et le taux de contrôle local. Récemment,
plusieurs essais de phase II ont testé l’efficacité de
la RTCT préopératoire pour les adénocarcinomes
gastriques (18-20). Les taux de RCH étaient d’en-
viron 30 % dans ces séries, avec une survie à long
terme augmentée. Cependant, le concept visant à
retarder la chirurgie reste controversé. Les résultats
de l’étude rapportée par Fujitani et al. (20) sur la
morbimortalité de cette stratégie ont montré que
15 % des patients ne pouvaient être conduits jusqu’à
la chirurgie du fait d’une progression tumorale. En
France, les études de phase II non randomisées
TRACE (Traitement adjuvant du cancer de l’estomac)
ont pour ambition de tester la faisabilité d’une

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009 | 549
DOSSIER THÉMATIQUE
chimiothérapie suivie de RTCT préopératoire, et
du même schéma réalisé en postopératoire. Un essai
de phase III conduit par l’EORTC (essai IMAGE) va
randomiser les patients présentant un adénocarci-
nome de la jonction œsogastrique entre la poursuite
d’une chimiothérapie néoadjuvante et une RTCT
néoadjuvante (pour les patients bons répondeurs à
la chimiothérapie). Les résultats de ces études sont
attendus et pourraient permettre de repositionner
la radiothérapie en situation préopératoire.
Cancers du rectum
La radiothérapie étalée associant 45 Gy et une
chimiothérapie concomitante à base de 5-FU est
devenue un standard thérapeutique (21, 22). Néan-
moins, en fonction de la qualité de la chirurgie et de
la radiothérapie, les faibles taux de rechute locoré-
gionale varient entre 6 % et 15 %. Parallèlement, le
schéma court reste une option validée et un standard
en Europe du Nord. L’essai randomisé polonais publié
par K. Bujko et al. (23) a démontré, avec un suivi
de 4 ans, l’absence de différence significative en
termes de survie globale et de contrôle local entre
un schéma court (5 × 5 Gy) et un schéma étalé
(25 × 1,8 Gy). L’essai randomisé Stockholm III, actuel-
lement en cours d’inclusion, est identique à l’essai
polonais mais pose la question, dans un troisième
bras, de l’intervalle libre entre radiothérapie courte
et chirurgie : une semaine versus 4-8 semaines. La
technique d’irradiation standard reste actuellement
la radiothérapie conformationnelle 3D, la toxicité
du traitement étant principalement liée à l’intestin
grêle en amont. Plusieurs essais de radiothérapie
avec modulation d’intensité ou de tomothérapie
semblent montrer des taux de toxicité digestive
significativement plus faibles, qui pourraient laisser
espérer la faisabilité d’une radiothérapie préopéra-
toire à dose plus élevée dans les essais futurs (24). Un
essai belge de phase II d’irradiation préopératoire par
tomothérapie a été conduit sur 24 patients porteurs
d’une tumeur T3/T4, traités à 46 Gy avec une surim-
pression simultanée intégrée sur la tumeur jusqu’à
55,2 Gy. Les résultats de cette étude montrent
l’absence de toxicité digestive de grade 3 (25). Cet
essai, tout comme d’autres, confirme que le volume
d’intestin grêle irradié à une dose supérieure à 15 Gy
reste un facteur prédictif important de toxicité diges-
tive (24). Pour les tumeurs T3-T4 non résécables,
une phase I/II avec une escalade de dose jusqu’à
54 Gy a démontré un taux de stérilisation tumorale
de 24 % et un taux de réponse objective de 65 %
(26). Dans ce contexte, l’IMRT et l’IGRT méritent
également d’être questionnées. À ce jour, l’implé-
mentation de l’IGRT dans les plans de traitement
des tumeurs rectales ne semble pas avoir démontré
un grand intérêt (27). Cela peut être lié aux faibles
taux de rechute locorégionale avec la radiothérapie
conventionnelle 2D ou 3D (6 à 13 %). Néanmoins,
pour les tumeurs N+ ou pour les tumeurs locale-
ment avancées à haut risque de rechute ganglion-
naire pelvienne, deux études sur les mouvements
du mésorectum ont permis de confirmer que ses
déplacements (et par conséquent, probablement
ceux des aires ganglionnaires latérales associées)
étaient significatifs (27, 28). Dans ces deux études,
les mouvements latéraux, antéro-postérieurs et
craniocaudaux étaient respectivement mesurés
entre 2,5 cm et 3,7 cm. L’étude belge de phase II
utilisant la tomothérapie, précédemment décrite, est
à notre connaissance la première étude montrant la
faisabilité d’une escalade de dose sans augmentation
de la toxicité digestive grâce à l’IGRT (25).
Cancers de l’anus
Avant l’âge de 76 ans, le traitement standard est
conservateur. Bien que ce traitement soit aussi
proposé après l’âge de 76 ans, les données cliniques
sont insuffisantes pour connaître les résultats fonc-
tionnels sur la continence anale chez la personne
âgée. Le traitement standard consiste en une
RTCT concomitante délivrant 36 à 45 Gy sur un
grand volume pelvien et inguinal, à visée prophy-
lactique, suivie, après un intervalle de repos de
2 à 6 semaines, d’une deuxième séquence délivrant
10 à 25 Gy, en fonction de la dose de la première
séquence (29-32). La chimiothérapie concomitante
de référence combine du 5-FU et une injection de
mitomycine C à chacune des 2 séquences théra-
peutiques (29, 32). Deux challenges thérapeutiques
persistent : comment diminuer les toxicités aiguës
(80 % de toxicités de grade 3) et tardives (10 %
de toxicités de grade 3), et comment optimiser le
taux de contrôle local des tumeurs à haut risque de
rechute locorégionale ? Compte tenu des volumes
d’irradiation, l’IMRT est indiscutablement une voie
d’exploration pertinente. Une série rétrospective
incluant 53 patients traités en IMRT a montré le
faible taux de toxicité digestive (38 % de toxi-
cités de grade 3) et périnéale (15 % de toxicités
de grade 3) avec cette technique (33). Une étude
dosimétrique basée sur cette série a établi un lien
entre le volume d’intestin grêle recevant plus de
1.◆Herskovic A, Martz K, al-Sarraf M
et al. Combined chemotherapy
and radiotherapy compared with
radiotherapy alone in patients with
cancer of the esophagus. N Engl J
Med 1992;326(24):1593-8.
2.◆Minsky BD, Neuberg D, Kelsen DP
et al. Final report of Intergroup Trial
0122 (ECOG PE-289, RTOG 90-12):
phase II trial of neoadjuvant chemo-
therapy plus concurrent chemothe-
rapy and high-dose radiation for
squamous cell carcinoma of the
esophagus. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1999;43(3):517-23.
3.◆Ajani JA, Winter K, Komaki R
et al. Phase II randomized trial of
two non-operative regimens of
induction chemotherapy followed
by chemoradiation in patients
with localized carcinoma of the
esophagus: RTOG 0113. J Clin
Oncol 2008;26(28):4551-6.
4.◆Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ
et al. INT 0123 (Radiation Therapy
Oncology Group 94-05) phase III
trial of combined-modality therapy
for esophageal cancer: high-dose
versus standard-dose radiation
therapy. J Clin Oncol 2002;20(5):
1167-74.
5.◆Schultheiss TE, Chen Y. Dose
response for survival in esophageal
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2007;69(3, Suppl.1):pS276.
6.◆Crehange G, Bonnetain F, Truc G
et al. Preoperative radiochemo-
therapy for localized œsophageal
cancer: a controversial strategy.
Crit Rev Oncol Hematol 2009, in
press.
7.◆Thirion P, Maillard E, Pignon J,
and Chemo in Œsophagus Cancer
Collaborative Group. Individual
patient data-based meta-analysis
assessing the effect of preopera-
tive chemoradiotherapy in resec-
table œsophageal carcinoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(1),
Suppl.1:S71-S72.
8.◆Créhange G, Lorchel F, Bosset JF.
Place of neoadjuvant treatments
in œsophageal cancers care. Bull
Cancer 2006;93(11):1107-13.
9.◆Burmeister BH, Smithers BM,
Gebski V et al. Trans-Tasman
Radiation Oncology Group,
Australasian Gastro-Intestinal
Trials Group. Surgery alone versus
chemoradiotherapy followed by
surgery for resectable cancer of
the œsophagus: a randomised
controlled phase III trial. Lancet
Oncol 2005;6(9):659-68.
10.◆Yang Gy, McClosky SA, Khus-
halani NI. Principles of modern
radiation techniques for esopha-
geal and gastrœsophageal junction
cancers. Gastrointest Cancer Res
2009;3(2):S6-S10.
Références
bibliographiques

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Radiothérapie des cancers digestifs:
évolution des concepts et nouvelles techniques
DOSSIER THÉMATIQUE
Radiothérapie
30 Gy et la toxicité intestinale : le taux de toxi-
cités aiguës de grade 3 en fonction du paramètre
V30 Gy (> 450 cm
3
versus ≤ 450 cm
3
) était respecti-
vement de 33 % et 8 % (p = 0,003) [34]. Une étude
de phase II du RTOG (essai 0529) testant l’IMRT
est en cours.
Par ailleurs, dans cette étude comme dans la mise
à jour à 10 ans des résultats de l’essai de phase II
du RTOG (essai 92-08), il a été démontré que le
gap était délétère sur le contrôle local (10 à 15 % de
rechutes locorégionales sans gap versus 27 à 29 %
en cas de gap) [33, 35].
Cancers du foie
Les carcinomes hépatocellulaires sont très souvent
diagnostiqués à un stade tumoral avancé, ou bien
le patient est inopérable. Moins de 15 à 20 % des
patients sont opérés avec une visée curative. Il est
admis que l’ensemble du foie ne peut tolérer des
doses supérieures à 28 Gy avec un fractionnement
classique. L’arrivée de la RT 3D a permis de reconsi-
dérer les indications d’irradiation, permettant une
irradiation partielle hépatique plus facile, avec une
escalade de dose dont la limite dépend du volume
de foie sain irradié à plus faible dose. Les travaux
pionniers de l’équipe du Princess Margaret Hospital,
à Toronto, et de l’équipe de Ann Harbor, dans le
Michigan, ont permis d’établir des contraintes au
foie sain à respecter, permettant de délivrer sur
ces tumeurs primitives une dose totale inférieure
ou égale à 90 Gy (36, 37). En respectant une dose
moyenne au foie de 32 Gy, le risque d’hépatopa-
thie radio-induite, qui était la principale toxicité
limitante, était de 5 %. Plusieurs essais de phase II
et de larges études rétrospectives ont clairement
montré la faisabilité d’une escalade de dose avec
des doses comprises entre 55 Gy et 66 Gy (38-43).
Un effet dose sur le contrôle local a clairement
été établi par plusieurs séries (39, 41-43) avec un
cut-off à 50 Gy. Parmi les facteurs pronostiques
retrouvés, la présence d’une cirrhose associée
semble avoir un impact négatif (44). Le score de
Child B ou C est retrouvé de manière inconstante
dans les séries, en analyse multivariée, mais doit
inciter à la prudence, car une majoration péjora-
tive du score de Child a pu être constatée après
irradiation. Compte tenu des contraintes à imposer
au foie sain, il apparaît logiquement que la taille
tumorale est un facteur limitant. Les données de
phase II de l’essai français RTF-01 ont permis de
retrouver un taux de réponse objective de 80 % avec
3 palliers de dose (en fonction de la dose au foie
sain), jusqu’à 66 Gy en 33 séances (40). La limite
de taille des tumeurs était de 5 cm environ (ou bien
2 nodules de 3 cm). La révolution majeure du trai-
tement de ces tumeurs par irradiation est beaucoup
plus récente. Elle tient à l’irradiation en conditions
stéréotaxiques et à la radiochirurgie. Les nouveaux
accélérateurs permettant de traiter en IGRT et le
système de gating respiratoire (45-47) avec opti-
misation de la contention rendent possible une
délivrance plus importante des doses par fraction.
Les principaux schémas utilisés dans les séries plus
larges comprenaient 1 à 6 fractions permettant de
délivrer une dose totale de 15 à 45 Gy en 5 à 15 jours
(48, 49). En radiochirurgie, les équipes du Karo-
linska Hospital et de Heidelberg ont établi la faisa-
bilité d’une fraction unique de 15 à 26 Gy pour des
tumeurs allant jusqu’à 6 cm de diamètre (48, 49).
La même approche a été testée pour les patients
oligométastatiques, quel que soit le primitif, avec
des résultats tout aussi encourageants. La toxicité
de ce traitement est principalement liée à la proxi-
mité du tube digestif avec le volume cible (risque
de gastrite, de colite hémorragique ou d’ulcère
duodénal). Néanmoins, avec un recul de 6 mois à
1 an, il est observé de manière reproductible des taux
de contrôle local compris entre 65 % et 95 % (48,
49). Ces résultats encourageants, jamais observés
auparavant, devraient placer cette stratégie en
compétition avec la chirurgie et la radiofréquence
dans les futurs essais cliniques.
Cancers du pancréas
Les adénocarcinomes pancréatiques, réséqués ou
non résécables, restent des tumeurs peu radio-
sensibles pour lesquelles aucun standard théra-
peutique validé n’existe à ce jour. De toutes les
tumeurs digestives, ce sont celles qui sont de plus
mauvais pronostic. Une revue exhaustive de la
littérature réalisée dans le but d’établir les Stan-
dards, Options et Recommandations (SOR) pour ces
tumeurs localement avancées aboutit à la même
conclusion (50). Bien qu’un essai randomisé euro-
péen (ESPAC-1) ait mis en évidence un effet délétère
de la RTCT adjuvante, ce traitement reste stan-
dard aux États-Unis (51). Il faut rappeler, pour les
tumeurs réséquées R0, les deux larges expériences
de RTCT adjuvante publiées par la Mayo Clinic et le
Johns Hopkins Hospital, incluant respectivement
466 et 616 patients (52, 53). Dans ces deux études
majeures, en comparaison avec les tumeurs R0 sans
11.◆Dieleman EM, Senan S, Vincent A
et al. Four-dimensional computed
tomographic analysis of esophageal
mobility during normal respiration.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:
775-80.
12.◆Yaremko BP, Guerrero TM,
McAleer MF et al. Determination
of respiratory motion for distal
esophagus cancer using four-
dimensional computed tomo-
graphy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2008;70:145-53.
13.◆Cunningham D, Allum WH,
Stenning SP, Thompson JN et al.,
MAGIC Trial Participants. Periope-
rative chemotherapy versus surgery
alone for resectable gastrœsopha-
geal cancer. N Engl J Med 2006;
355(1):11-20.
14.◆Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B
et al. Final results of a randomized
trial comparing preoperative
5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to
surgery alone in adenocarcinoma
of stomach and lower esophagus
(ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD
9703 trial. J Clin Oncol 2007, ASCO
Annual Meeting Proceedings, Part I,
Vol 25, 18S.
15.◆ McDonald JS, Smalley SR,
Benedetti J et al. Chemoradiothe-
rapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma
of the stomach or gastrœsopha-
geal junction. N Engl J Med 2001;
345(10):725-30.
16.◆Alani S, Soyfer V, Strauss N et al.
Limited advantages of intensity-
modulated radiotherapy over 3D
conformal radiation therapy in the
adjuvant management of gastric
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2009;74(2):562-6.
17.◆Boda-Heggemann J, Hofheinz RD,
Weiss C et al. Combined adjuvant
radiochemotherapy with IMRT/
XELOX improves outcome with low
renal toxicity in gastric cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(4):
1187-95.
18.◆Xiong HQ, Gunderson LL, Yao J,
Ajani JA. Chemoradiation for resec-
table gastric cancer. Lancet Oncol
2003;4(8):498-505.
19.◆Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N
et al. Multi-institutional trial of
preoperative chemoradiotherapy in
patients with potentially resectable
gastric carcinoma. J Clin Oncol
2004;22(14):2774-80.
20.◆Fujitani K, Ajani JA, Crane CH
et al. Impact of induction chemo-
therapy and preoperative chemora-
diotherapy on operative morbidity
and mortality in patients with
locoregional adenocarcinoma of
the stomach or gastrœsophageal
junction. Ann Surg Oncol 2007;
14(7):2010-7.
21.◆Bosset JF, Collette L, Calais G et al.
EORTC Radiotherapy Group Trial
22921. Chemotherapy with preope-
rative radiotherapy in rectal cancer.
N Engl J Med 2006;355(11):1114-23.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009 | 551
DOSSIER THÉMATIQUE
traitement adjuvant, une RTCT de 50 Gy à base de
5-FU augmentait significativement la survie globale
des patients (21 à 25 mois versus 14 à 19 mois). En
analyse multivariée, les patients avec une tumeur
de plus de 3 cm avec envahissement ganglionnaire,
un haut grade histologique et n’ayant pas reçu de
RTCT adjuvante avaient, de façon significative, une
moins bonne survie. Une seconde analyse de l’essai
EORTC adjuvant a montré des résultats similaires
(54). Pour les tumeurs localement avancées ou non
résécables (30 % des cas), plusieurs options restent
discutées. Bien que la RTCT exclusive augmente la
survie comparativement à une radiothérapie seule,
elle augmente également la toxicité. La supério-
rité de la RTCT avec une chimiothérapie seule n’a
jamais été démontrée. Les résultats négatifs de
l’essai français SFRO-FFCD comparant une RTCT
à hauteur de 60 Gy à une chimiothérapie seule
peuvent être expliqués par la forte dose délivrée,
avec des volumes d’irradiation importants. Des
données récentes ont mis en évidence un taux de
rechute locale non inférieur avec la réalisation d’un
petit volume d’irradiation qui omet les adénopathies
péripancréatiques (tumeur de plus de 1 cm) [55,
56]. Plusieurs études dosimétriques ont montré
un avantage de l’IMRT comparée à la radiothérapie
conformationnelle 3D (57, 58). Plusieurs études
cliniques ont montré la faisabilité de l’IMRT, avec
des taux de toxicité variables, dépendant plutôt de
l’hétérogénéité des schémas utilisés (doses totales
de radiothérapie et chimiosensibilisant variables)
[58-62]. La plus large série rapportée sur l’IMRT a
été communiquée à l’ASTRO en 2009 ; elle incluait
30 patients traités par IMRT associée à une chimio-
thérapie adjuvante et 20 patients traités pour une
tumeur localement avancée traitée en IMRT. Cette
étude a permis de mettre en évidence des taux de
contrôle locorégional encourageants (8 % à 1 an,
26 % à 2 ans), avec de faibles taux de toxicité aiguë
de grade 3 (13 %) et de toxicité tardive de grade 3
(13 %) [63]. Une étude hollandaise basée sur un
scanner de planification acquis en 4D a comparé les
plans dosimétriques avec différentes techniques :
3D-RT, IMRT et gating respiratoire. L’IMRT réduisait
significativement la dose reçue par le rein droit, le
foie, l’estomac et l’intestin grêle. La technique de
gating respiratoire n’était pas supérieure à l’IMRT
(64). Le fait de ne pas pouvoir prendre en compte les
mouvements de la tumeur pourrait compromettre
l’espoir de réaliser une escalade de dose pour ces
tumeurs, en risquant de délivrer une dose trop faible
sur la tumeur et une dose trop importante sur les
structures saines avoisinantes. Une étude de phase II
a réalisé une IMRT associée à du 5-FU, puis une
surimpression en radiothérapie stéréotaxique à la
dose de 25 Gy (65). Parmi les 16 patients évalués,
seuls 2 ont présenté une toxicité de grade 3 (gastro-
parésie) ; un seul patient a présenté une rechute
locale. La radiothérapie stéréotaxique exclusive a
été testée dans une étude de phase II danoise déli-
vrant une irradiation stéréotaxique de 45 Gy en
3 fractions pour des tumeurs non réséquées (66).
Les résultats de cette étude étaient très décevants :
9 % de réponses partielles et une altération de l’état
général des patients significative à l’issue du traite-
ment (davantage de nausées et de douleurs). Parmi
les 22 patients traités, 4 ont présenté une mucite
digestive sévère. La radiochirurgie en fraction unique
(25 Gy) encadrée de chimiothérapie a été testée
chez 70 patients par la même équipe (université de
Stanford). Les taux de toxicité aiguë de grade 2 et de
toxicité tardive de grade 3 étaient respectivement
de 5 % et 9 %. Le volume des tumeurs traitées était
inférieur ou égal à 100 cm
3
. Le taux de rechute locale
à 1 an était de 5 % (67).
Conclusion
L’apparition de nouveaux accélérateurs de parti-
cules permettant d’optimiser la probabilité de déli-
vrer une dose “tumoricide” dans une plus large
population, de mieux protéger les tissus sains
et ainsi de réaliser une escalade de dose sur les
tumeurs moins radiosensibles donne de nouveaux
espoirs pour les patients et pour la communauté
oncologique. Les résultats des premières études
cliniques et dosimétriques qui permettraient d’im-
plémenter l’IMRT et l’IGRT pour les tumeurs diges-
tives sont prometteurs, mais encore insuffisants
pour pouvoir traiter les patients présentant ce type
de tumeurs en routine. Les résultats de séries plus
larges avec un recul suffisant sont attendus. La
radiothérapie stéréotaxique, plus récente et moins
largement testée, donne des résultats encoura-
geants, en particulier pour les tumeurs moins radio-
sensibles. Cette nouvelle arme thérapeutique doit
également pouvoir être proposée pour traiter de
manière curative des maladies oligo-métastatiques
(foie, poumon). Ces techniques doivent encore
être évaluées en France dans le cadre d’essais
prospectifs. ■
22.◆Gérard JP, Conroy T, Bonne-
tain F et al. Preoperative radio-
therapy with or without concurrent
fluorouracil and leucovorin in T3-4
rectal cancers: results of FFCD
9203. J Clin Oncol 2006;24(28):
4620-5.
23.◆Bujko K, Nowacki MP, Nasie-
rowska-Guttmejer A et al. Long-
term results of a randomized trial
comparing preoperative short-
course radiotherapy with preope-
rative conventionally fractionated
chemoradiation for rectal cancer.
Br J Surg 2006;93(10):1215-23.
24.◆Engels B, de Ridder M, Tournel K
et al. Preoperative helical tomothe-
rapy and megavoltage computed
tomography for rectal cancer:
impact on the irradiated volume
of small bowel. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2009;74(5):1476-80.
25.◆De Ridder M, Tournel K, Van
Nieuwenhove Y et al. Phase II study
of preoperative helical tomothe-
rapy for rectal cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2008;70(3):728-
34.
26.◆Myerson R, Zobeiri I, Birnbaum E
et al. Early results from a phase I/II
radiation dose-escalation study with
concurrent amifostine and infusional
5-fluorouracil chemotherapy for
preoperative treatment of unre-
sectable or locally recurrent rectal
carcinoma. Semin Oncol 2002;
29(6, Suppl. 19):29-33.
27.◆Ippolito E, Mertens I, Hauster-
mans K et al. IGRT in rectal cancer.
Acta Oncol 2008;47(7):1317-24.
28.◆Lee P, Xing L, Pawlicki T et al.
Goodman image-guided Radiation
Therapy (RT) for rectal cancer using
Cone-Beam CT. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2006;66(3, Suppl. 1):
S276.
29.◆UKCCCR Anal Cancer Trial
Working Party. UK Coordinating
Committee on Cancer Research.
Epidermoid anal cancer: results
from the UKCCCR randomised trial
of radiotherapy alone versus radio-
therapy, 5-fluorouracil, and mito-
mycin. Lancet 1996;348(9034):
1049-54.
30.◆ Bartelink H, Rœlofsen F,
Eschwege F et al. Concomitant
radiotherapy and chemotherapy
is superior to radiotherapy alone in
the treatment of locally advanced
anal cancer: results of a phase III
randomized trial of the European
Organization for Research and
Treatment of Cancer Radiotherapy
and Gastro-intestinal Cooperative
Groups. J Clin Oncol 1997;15(5):
2040-9.
31.◆Flam M, John M, Pajak TF et al.
Role of mitomycin in combination
with fluorouracil and radiotherapy,
and of salvage chemoradiation in
the definitive nonsurgical treat-
ment of epidermoid carcinoma of
the anal canal: results of a phase III
randomized intergroup study. J Clin
Oncol 1996;14(9):2527-39.
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