Cancers bronchiques radiothérapie

Bases de la radiothérapie externe
dans le cancer bronchique
Particularités du sujet âgé
Jean-Emmanuel Bibault
Données générales
•  180.000 patients en France sont traités par radiothérapie chaque
année, quelle que soit l’indication
•  2/3 des malades porteurs d’un cancer reçoivent une radiothérapie:
- Curative : 2/3
Proportions inverses dans le cancer bronchique
- Palliative : 1/3
•  172 centres de radiothérapie en France
•  < 1h d’un centre de radiothérapie : 0,67 AL/100 000 habitants
•  Tutelle de l’ASN et de l’HAS : assurance qualité / CREX
Radiothérapie du sujet âgé
La consultation initiale après RCP
•  Confirmer l’indication oncologique
•  Evaluer la fragilité gériatrique
Onco G8
- IMC / perte de poids / albuminémie
- Clairance de la créatinine MDRD
- Comorbidités / polymédication / + score de Charlson
- Traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie …)
- Environnement psychosocial / personne ressource
•  Avis onco-gériatrique +++
•  Evaluer la faisabilité technique de l’irradiation et choisir la
technique
•  Inclusion dans un essai thérapeutique ?
Radiothérapie du sujet âgé
Aspects logistiques
•  A prendre en compte dès la Cs initiale / Cs hebdomadaire
•  Confortés par la Cs manipulatrice / soins de support
•  Peuvent être responsables d’un défaut d’observance
préjudiciable au pronostic oncologique
•  Concernent :
- 
- 
- 
- 
Le choix adéquat du centre de RT / lieu de vie
Les modalités de transport
Le temps prévu sur le planning de l’accélérateur
Le maintien à domicile , à privilégier +++ avec
mise en place des aides à domicile
-  L’alternative de la structure de soins / EPAD
AS
MT
gériatre
“
Déroulement
Définir la position de traitement et la maintenir
Contention devant assurer :
- l’immobilité
parfois impossible à obtenir = Parkinson
- la reproductibilité
Cyphose importante (bascule latérale)
Adéquate pour la localisation à traiter :
membres supérieurs relevés
sauf pour les lésions de l’apex
Confortable
compliance
Acquisition des données anatomiques
TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur tout le thorax
(glotte – L1L2)
Injection selon clairance MDRD
Attention aux médicaments néphrotoxiques associés :
biguanides / IEC / diurétiques…
Fusion d’images : améliorer la détermination du volume cible mais
utiliser les ex diagnostiques car
- longueur de l’examen (IRM ; TEP)
- déplacements supplémentaires
Délinéation
le volume cible
- tumeur / résidu tumoral R1 R2
- lit tumoral post-op pour les pT3 pariétaux
- éventuellement le médiastin (N2 et N3)
les organes à risque
- le parenchyme pulmonaire sain : PD/PG
- le cœur et les coronaires (ostium)
- la moelle épinière
- l’œsophage
V20
V40
Dmax : 45 Gy
- les pace-makers sont des organes à risque !
Préparation du traitement
Définir marges :
▷  Balistique
▷  Rayonnement
▷  Dose et fractionnement
▷  Mouvements
▷  Erreurs de repositionnement : PTV
Photons X : 6 – 18 MV
10MV
Histogramme dose volume
Histogramme Dose/Volume : HDV
T
Poumon G
V20
Poumon D
D max
➥ % de volume d ’un organe recevant une dose donnée
Surveillance en cours de traitement
Contacts quotidien avec la technicienne
- Confiance
- Détection des effets indésirables
- Détection des problèmes sociaux
Rôle technique
- Positionnement
- Réalisation de la séance
- Surveillance du poste de commande par un système audiovisuel : problème des mal-entendants (gating)
“
Toxicité de la radiothérapie thoracique
Pneumopathie radique
Bradley J et al. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2004. 58 : 1106
Palma Da et al. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2013. 87: 690
Pendant et dans les 3 mois
Apparait vers la 3ème semaine de traitement en FC
Traitement symptomatique : consultation hebdomadaire
- compliance +++
- ne pas arrêter le traitement = repopulation tumorale / contrôle local
Majoration par la chimiothérapie concomitante : platines, taxanes
gemcitabine
Contre-indication des anti-angiogéniques (bevacizumab)
Guérison en règle sans séquelles
Peu prédictifs des effets tardifs
Toxicité aigue
Pneumopathie radique aigue
• 
Fréquente : jusqu’à 20%
• 
Signes cliniques : dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants, sd inflammatoire
• 
Signes radiologiques : images en verre dépoli dans la zone traitée
• 
Syndrôme restrictif
• 
Diminution de la DLCO
• 
Fibro/lavage : alvéolite lymphocytaire ; éliminer une surinfection bactérienne
• 
Evolution en règle favorable sous corticothérapie dégressive
• 
Rarement SDRA : rechercher une surinfection +++
Le Prieur E et al. J Cancer Res Ther 2013. 9(3) : 447
Pneumopathie radique
Méta-analyse sur données individuelles de 826 pts inclus dans 12 études de RT 3D-CT pour cancer bronchique localisé au thorax
• 
Dose médiane = 60 Gy ; 86 % en FC
• 
Suivi médian = 2,3 ans ; 249 PR symptomatiques (29,9 %); 415 décès dont 16 PR (1,9%)
= rôle
protecteur
Sévérité de la pneumopathie
V20 > 30 %
Risque de PR fatale corrélé à
- Dose/f > 2 Gy (p = 0,01)
- V20 (p = 0,04)
- lobe inférieur (p = 0,007)
Palma DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2013. 87 : 690
Toxicité aigue
Oesophagite
0 à 6 % de G3 ; # 20 % si CT concomitante
V50 < 30% si RT-CT
longueur d’œsophage irradiée > 10 cm
A différencier de la fistule
Péricardite aigue
20 à 40 %
En règle asymptomatique et d’évolution favorable
Toxicité tardive = séquelles
•  Fonction de la topographie
•  Après 6 mois, non aggravés par la chimiothérapie
concomitante
•  Perte de la fonctionnalité du tissu atteint
•  = Fibrose radique / dg différentiel = récidive
Ortholan et al, Cancer Radiother 2010 ; 14 : 312
Lacombe J, Azria D et al. Bull cancer 2011. 98 : 12
Toxicité tardive
Fibrose radique : aspects radiologiques après RT
• 
• 
• 
• 
Fibrose avec épaississement des septa
Images de condensation alvéolaire
Bronchectasies de traction, épaississement pleural
Diminution du volume pulmonaire
Pas de systématisation anatomique MAIS suivant les
courbes isodoses
“
Comment limiter la toxicité de la radiothérapie ?
Stades localement avancés
IGRT - RCMI
Gating
Asservissement respiratoire
Variations anatomiques en volume courant
•  hile distal
1 - 1.5 cm
•  crosse aortique
•  lobe moyen
0 - 0.5 cm
0.5 - 2.5 cm
•  lobe inférieur
1.5 - 4 cm
augmenter les marges pour traiter correctement la tumeur
Huang et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996
= augmenter le risque de PPR
Amélioration de la précision
du contourage en blocage respiratoire
La radiothérapie
asservie à la respiration
Bloquer la respiration
En inspiration
•  Doit être appliquer lors du TDM
dosimétrique
•  Fenêtre choisie # 80 % du VRI
•  TDM en respiration libre de sauvetage
•  Accessible à plus de 80 % des patients
(pneumonectomisés compris)
•  Phase d’apprentissage
Difficile si troubles
cognitifs, visuels,auditifs, édentation
!!!
Irradiation
La radiothérapie asservie à la respiration
Synchroniser la machine
à la respiration du patient
•  Le patient respire librement
•  Les cycles respiratoires sont détectés par :
- Jauge de contrainte Anzai (SiemensR)
= une ceinture de contrainte abdominale
- Système RPM (VarianR) :
= 2 reflecteurs dans un bloc plastique sur
l’abdomen
•  Préférence pour la fin d’expiration
•  Acquisition des données anatomiques avec
le système choisi
•  Augmente la durée de la séance
Bien adapté au sujet âgé
Modulation d’intensité
(RCMI)
Principes
•  Planification inverse
= contraintes de doses
•  Variation volontaire de la dose
(fluence) en chaque point
•  Appareillage de pointe
- informatique / réseau
Champ classique
Champ modulé
- collimateur multilame
- contrôle de qualité
•  Temps physicien +++
•  Temps de traitement plus long
STANDARD
Tomothérapie
AL
Scanner hélicoïdal
AL de 6MV
« Hyper modulation »
Détecteurs
scanographiques
Direction
du patient
Allongement de la durée de la séance
Pénibilité chez le sujet âgé ?
Moelle
Stade précoce
Radiothérapie stéréotaxique
CyberKnife
Multiples faisceaux non coplanaires
Parfois non isocentriques
CyberKnife
1 - Imagerie embarquée
2 – Tête accélératrice
3 – Détecteurs silicium
amorphe
4 – Table de traitement
CyberKnife
Radiothérapie stéréotaxique
•  Dose et fractionnement = f(topographie, taille) ; < 10f
•  Dose radiobiologique (BED) >100 Gy
•  Schéma le plus utilisé : 3 x 20 Gy (T périphériques)
•  Complications
- Aigues : toux et dyspnée (6%)
- Tardives:
ü  PR < 3% ; douleur costale / fracture # 2 %
ü  diminution du VEMS < 5% ; diminution de la DLCO # 7%
Guckenberger et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013. 85 : 1074 - 81
•  Essais randomisés chirurgie vs RTS : STARS (MD/
Accuray) et néerlandais Rosel stoppés
•  Essai Veterans Affairs en cours
Avant traitement
Dosimétrie
3 mois après
traitement avec
isodose
Indications
Radiothérapie des NPC
Dates historiques clefs
AUCUN ESSAI GERIATRIQUE > 70 ans +++
•  1968 : RT > soins palliatifs Etude du Veterans’ affairs group
Roswit B et al. Radiol. 1968 ; 90 : 688-97
•  1980-1990 : faisabilité du séquentiel # 12 essais de phase III
Amélioration du taux de réponse et de la SG # 10 %
•  1995 : RT < RT + CT
11 essais de la méta-analyse du BMJ
« Trials comparing radical radiotherapy with radical radiotherapy plus chemotherapy
gave a hazard ratio of 0.87 (13% reduction in the risk of death; absolute benefit of
4% at two years) »
Non small cell lung cancer collaborative groupe. 1995; 311 : 899-909
Radiothérapie des NPC
•  1990-2000: faisabilité du concomitant
•  2007 : concomitant > séquentiel
N essais
Shaake-Koning et al. N Engl J Med 1992 ; 326 : 524-30
Jeremic et al. J Clin Oncol 1996 ; 14 :1065-70
Méta-analyse de Aupérin et al (6 essais, 1205 patients)
Augmentation de
la toxicité aigue
+4,5%
Aupérin A et al. JCO 2010. 28 : 2181-90
Radiochimiothérapie concomitante exclusive
des NPC
• 
• 
• 
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• 
Formes localisées au thorax
Sans épanchement pleural/péricardique tumoral
RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel
Avec cytostatique radiosensibilisant :
sels de platine, VP16, pemetrexed, paclitaxel, vinorelbine
Toxicité de la gemcitabine
Prudence des thérapies ciblées
Niveau de dose : 66 Gy (2 Gy/fr)
Essai d’escalade de dose : RTOG 0617
•  Modifications du fractionnement = RT hyperfractionnée accélérée
Mieux ? plus toxique (19% d’oesophagite G3)
De Ruysscher D et al. JCO 2010 ; 28:2181-10
Maugen A et al. JCO 2012 ; 30 : 2788 - 97
Quelle place pour la RT pré-opératoire des NPC ?
• 
Tumeurs de l’apex (Pancoast Tobias)
• 
Radio-chimiothérapie concomitante
- niveau de dose de 45 - 55 Gy FC
- augmente la résécabilité
- augmente le nombre de R0
- environ 15 % de RCH
- morbidité acceptable pour chirurgien spécialisé
Rush VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001. 121 : 472-83
Rush VW. JCO 2007. 25 : 313 – 318
Truntzer P et al. Radiat Oncol 2014. 26 : 259
Quelle place pour la RT postopératoire des NPC ?
RT délétère sauf peut-être pour les pN2
Lung-ART >18 ans
Base SEER : 1307 pts >65 ans pN2 ; RT dans 710 cas
Pas de bénéfice en survie
WisniveskyJPetal.Cancer2012;118:4478-85
Radiothérapie stéréotaxique
T1-T2 N0 M0
Inopérables :
Lobectomie impossible :
• 
• 
VEMS préopératoire < 80% (American College of Chest Physicians
Guidelines)
VEMS post-opératoire prévisible <49%
BPCO Grade 3
FEVG<40%
Obésité (BMI>30)
Radiothérapie stéréotaxique
Senthi S, Lagerwaard FJ, Haasbeek CJA, Slotman BJ, Senan S. Patterns of disease recurrence after stereotactic ablative
radiotherapy for early stage non-small-cell lung cancer: a retrospective analysis. Lancet Oncol 2012; published
online June 22.
Radiochimiothérapie concomitante
des PC ; IPC
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Formes localisées au thorax
Sans épanchement pleural/péricardique tumoral
RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel
Précoce, après 1 à 2 cycles de CT (< 9 semaines)
Avec cytostatique radiosensibilisant : sels de platine, VP16
Niveau de dose >55 gy et < 70 gy en FC
45 Gy Bifractionné (Turrisi)
IPC 25 gy : diminue le risque de métastases cérébrales et améliore la
survie mais données sur les < 70 ans
LePechouxetal;LancetOncol,2009:467–474
Urgences palliatives
•  Indications
- syndrome cave supérieur (stent)
- hémoptysies non embolisables
- métastases osseuses et cérébrales
•  RT volontiers hypofractionnée
•  Questions préalables
- Espérance de vie : la patient va-t-il terminer la RT ?
- Est-ce utile pour sa qualité de vie ?
- Est-ce le bon centre de RT : transport ++
- Est-ce techniquement possible ? : orthopnée, immobilité (douleur, confusion)
- Le patient a-t-il déjà été irradié à ce niveau ? dossier technique antérieur
Faisabilité de la RT chez le sujet âgé I
Quelques études seulement mais en progrès …
Attestent globalement de la faisabilité de la RT
NPC localement avancé : les patients âgés sont moins traités
- Base SEER (6325 pts >66 ans) = 34% sans traitement
Davidoff AJ et al. J Thorac Oncol 2011 ; 6 : 934 – 41
- Veterans affairs Central cancer registry (4635 pts >66 ans) = 35 %
Wang S et al. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 1447 – 55
« frilosité » pour la CT concomitante
Etude rétrospective : 189 pts > 70 ans : 10,7 % de CT concomitante
Kadono K et al. Oncol Rep 2002 ; 9 : 1273 - 6
Faisabilité de la RT chez le sujet âgé II
Pignon T et al. Radiother Oncol 1998; 46 : 239 - 48
- 6 essais randomisés de l’EORTC (1208 pts) de RT thoracique
- analyse selon l’âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance
Hayakawa et al. Lung cancer 2001 ; 32 : 81 - 8
- Étude rétrospective (303 pts ; 67 de 75 – 79 ans et 30 > 80 ans)
- Même survie ; même évolution du PS selon l’âge
Atagi et al. Lancet Oncol 2012 ; 13 : 671 – 78 +++++
- Etude de phase III dans les stades III
- 200 pts >70 ans (77 ans) : 60 Gy FC + carboplatine
- MS : 22,4 mois (CT) vs 16,9 mois
p = 0,01
- 7 décès toxiques : 3 (CT) vs 4
Faisabilité de la RT chez le sujet âgé III
Stade localisé
Etude de cohorte de 120 pts > 75ans
chirurgie vs Stéréo :
- survie globale 1/3 ans : 75 % - 60% vs 87 % - 42 %
- mortalité à 30 jours : 8,3 % vs 1,7 %
p=0,22
Palma D et al. Radiother Oncol 2011; 101: 240–244
Etude rétrospective de 10923 pts > 66 ans (75 ans)
- lobectomie (59 %) ; segmentectomie (11.7%) ; RT classique
(14.8%); observation (12.6%) ; stéréo (1.1%)
- le risque de décès dans les 6 mois le plus bas = stéréo
HR 0.48; 95% IC : 0.38–0.63
Shirvani SM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1060–1070
“
▷ Take home messages
Radiothérapie du sujet âgé
Maintien des indications oncologiques certaines
•  RT
•  RT +/- CT
Maintien des doses d’irradiation +++
« on fait ou on ne fait pas MAIS on ne fait pas à moitié ! »
Intérêt des nouvelles techniques
•  Gating RPM
•  Stéréotaxie : limiter la fatigue des transports / rupture des repères
quotidiens
Radiothérapie du sujet âgé
Aménagements
Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++
Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie
Temps planning » supérieur en cas de difficulté de mobilisation
Eviter l’hospitalisation si possible +++
Consultation hebdomadaire indispensable
- dénutrition / déshydratation si oesophagite ++
- dépression
Relations avec le médecin traitant : polypathologies
Cas particulier des pacemakers et des défibrillateurs
Cas particulier des patients déments
consentement / immobilité / risque de chute / évaluation de la tolérance
Radiothérapie du sujet âgé
•  Evaluation gériatrique
•  Suivi clinique > hebdomadaire
•  Soins de support
•  Favoriser les nouvelles techniques
•  Essais thérapeutiques spécifiques