7 symposium international sur les cellules tumorales circulantes et disséminées

CONGRÈS
RÉUNION
7e symposium international
sur les cellules tumorales circulantes
et disséminées
F.C. Bidard*, J.Y. Pierga*
Athènes, 16-19 septembre 2009
Ce symposium est le rendez-vous biennal mondial des équipes se consacrant à l’étude
des cellules tumorales disséminées (DTC) et des cellules tumorales circulantes (CTC)
dans les tumeurs solides, hors hématologie. Ces deux types de cellules, détectées
respectivement dans la moelle osseuse et le sang périphérique, permettent l’étude
clinique et biologique du processus métastatique grâce à différentes avancées
­technologiques de ces dix dernières années (1, 2). Les principaux sujets abordés ont été :
▸ les aspects techniques de la détection et la caractérisation de ces cellules (nouvelles
méthodes, etc.) ;
▸ les phénomènes biologiques associés au processus métastatique que l’on peut étudier
sur les DTC et les CTC (transition épithélio-mésenchymateuse, cellules souches, etc.) ;
▸ les études cliniques (ou à but clinique direct) cherchant des cibles thérapeutiques
ou évaluant ces cellules en tant que facteur pronostique et surrogate marker précoce
d’efficacité des traitements.
Actualités sur les cellules
tumorales disséminées
* Laboratoire CirCé, Institut Curie,
Paris.
Historiquement, les DTC ont été les premières à
être détectées dans la moelle osseuse de patients
atteints de diverses tumeurs solides. Ces micrométastases médullaires (appellation maintenant
abandonnée au profit de DTC) ont fait la preuve de
leur valeur pronostique lors du diagnostic de cancer
non métastatique, essentiellement dans les cancers
du sein (plus de 5 000 patientes étudiées) [3], mais
aussi dans d’autres cancers, comme les cancers
colorectaux (4). La détection est essentiellement
cytologique (immunocytomarquage). Les méthodes
moléculaires (RT-qPCR sur la cytokératine 19 par
exemple) restent plus discutées du fait de l’absence
de transcrit spécifique (2). Rappelons aussi que, dans
le cas des cancers pour lesquels on dispose d’un
transcrit tumoral spécifique (EWS/Fli1 des sarcomes
d’Ewing), la détection de DTC par biologie molé­
culaire est bien plus fiable (5).
Une étude (Polzer B et al.) a rapporté l’impact
pronostique des DTC dans le cancer de la prostate
510 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
localisé, avant chirurgie (n = 244) ou après chirurgie
(n = 214) [6]. Au contraire de ce qui a été rapporté
dans une méta-analyse portant sur le traitement adjuvant après chirurgie du cancer du sein (Naume B et al.),
les DTC n’étaient associées à la survie sans métastase
qu’avant la chirurgie. L’effet des DTC après prostatectomie radicale ne serait ainsi significatif que pour
les patients dont les DTC expriment EpCAM, ce qui
rendrait les choses plus complexes. Dès lors que des
macrométastases ont été diagnostiquées (stade IV),
la recherche de DTC n’a plus d’intérêt pronostique,
comme cela a été rappelé pour les cancers du sein (7).
Biologiquement, il est très probable que les DTC
correspondent aux fameuses cellules souches tumorales qui ont fait l’objet de différentes revues lors
de ce symposium. L’hypothèse d’une recirculation,
après une période de “dormance” (8) – correspondant
au temps avant rechute métastatique –, de ces DTC
depuis la moelle osseuse vers les autres organes, a
été récemment confortée par l’établissement d’un
lien entre la présence de DTC (déjà corrélée à une
évolution métastatique plus fréquente) et les rechutes
locorégionales des cancers du sein, possiblement via
la chaîne mammaire interne (9).
Dans le cadre d’un essai norvégien portant sur des
patientes DTC+ atteintes d’un cancer du sein en
situation adjuvante (Naume B et al.), une deuxième
chimiothérapie “postadjuvante” (instaurée environ
6 mois après la chirurgie) par 6 cures de docétaxel a
été administrée après 6 cures de FEC. Ce traitement
semble intéressant, car près de 75 % des patientes
sont devenues DTC– après cette chimiothérapie
complémentaire, la persistance des DTC ayant été
antérieurement associée à un mauvais pronostic.
Les données de survie (objectif secondaire dans
cette étude non randomisée) n’étaient pas encore
disponibles.
Plusieurs groupes travaillent sur les micromanipulations des DTC, qui permettent des analyses
CONGRÈS
RÉUNION
Actualités sur les cellules
tumorales circulantes
génomiques (CGH array), parfois transcriptomiques
(ARN microarray), et le plus souvent phénotypiques par immunocytomarquage. Ces travaux
confirment l’hétérogénéité phénotypique des
cellules et, surtout, sur l’absence de concordance
absolue entre la tumeur primitive et les DTC (10).
Ce type d’étude devient cliniquement intéressant
dès lors qu’elles rapportent une amplification de
HER2 dans les DTC de 30 % des tumeurs primitives
HER2–, ce qui pourrait être une bonne explication
de l’efficacité apparente du trastuzumab dans les
tumeurs HER2– de l’essai du NSABP B31 (11). Le
nombre d’agents susceptibles d’agir sur ces DTC
“dormantes” augmente considérablement avec le
développement des thérapies ciblées (anti-HER2,
antiangiogéniques, etc.). Il faut remarquer, enfin,
que, si les études cliniques de développement des
bisphosphonates en adjuvant du cancer du sein n’ont
pas spécifiquement ciblé les patientes DTC+, il est
très vraisemblable que l’effet observé dans la population générale soit dû au sous-groupe de patientes
DTC+ (12, 13). En revanche, le développement du
dénosumab (anticorps anti-RANK ligand) semble
prévoir (c’est au moins le cas d’une étude à venir
dans les groupes allemands) une stratification en
fonction du statut DTC des patientes. Enfin, il a été
rappelé que la présence de DTC n’est pas systématiquement associée à la présence de CTC chez
un même patient et que le niveau de preuve (en
nombre de patientes étudiées) reste nettement
plus élevé pour les DTC que pour les CTC, même
si ces dernières ont fait l’objet de la vaste majorité
des communications (Pierga JY et al.).
Innovations techniques
Depuis 2004, la technique en immunofluorescence
CellSearch® (Veridex) reste, et de loin, le gold
­standard pour la détection des CTC en clinique. Elle
a pour le moment montré son intérêt pronostique
mais également prédictif dans le bilan et le suivi
du cancer du sein métastatique, le cancer du côlon
métastatique ou le cancer de la prostate hormonorésistant métastatique, comme l’illustre la figure 1.
Outre le comptage de CTC et la détection de HER2 et
d’EGFR, qui sont déjà disponibles (figure 2), certains
prototypes de détecteurs ont été créés pour réaliser
des analyses FISH sur les CTC détectées (Terstappen L
et al.). Globalement, ce symposium n’a pas témoigné
d’une franche avancée des autres techniques, bien
qu’une place importante leur ait été réservée (19).
Ainsi, la technique AdnaGen® (Kasimir-Bauer S et al.),
qui détecte les CTC par PCR non quantitative, n’a pas
réussi à démontrer sa supériorité (en termes d’usage
clinique ou biologique) sur CellSearch® (20). En
outre, le développement d’AdnaGen® est compromis
à moyen terme par la technique PCR multigénique
quantitative mise au point par des équipes grecques
(Lianidou E et al.), pouvant théoriquement analyser
en parallèle une centaine de gènes (versus 3 gènes
pour AdnaGen®). On notait par ailleurs deux grands
absents à ce congrès : le Français Metagenex, dont le
principe de filtrage des CTC semble avoir été optimisé par une équipe américaine motivée (Cote et al.),
Carcinomes métastatiques
Sein (n = 177)
Taux de survie (%)
80
60
40 10,9 mois
0
21,9 mois
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Log-rank p < 0,0001
< 5 CTC
n = 94 (43 %)
< 3 CTC
n = 334 (74 %)
19,1 mois
8,5 mois
21,7 mois
11,5 mois
≥ 5 CTC
n = 125 (57 %)
≥ 3 CTC
n = 117 (26 %)
≥ 5 CTC
n = 88 (50 %)
20
Prostate (n = 219)
Log-rank p < 0,0001
Log-rank p < 0,0001
< 5 CTC
n = 89 (50 %)
100
0
Colorectal (n = 451)
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
Temps depuis l’inclusion (mois)
Figure 1. Le taux de CTC avant traitement prédit la survie globale (résultats obtenus par la technique CellSearch®) [14-18].
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 511
CONGRÈS
RÉUNION
Canal de fluorescence libre :
utilisation possible pour immunocytomarquage de cibles moléculaires
Composite
CD45
EGFR
CK
DAPI
Composite
CD45
HER2
CK
DAPI
Figure 2. Détection de l’expression de HER2 ou d’EGFR sur les cellules tumorales
capturées par la technique CellSearch®.
Taux de survie globale (%)
100
Figure 3. Essai
Remagus 02 : survie
globale des patientes,
selon le statut CTC+
ou CTC–, en situation
néo-adjuvante.
75
50
25
0
0
12
24
36
48
60
38
11
2
2
Temps (mois)
CTC+
CTC–
73
22
69
20
58
16
et l’équipe américaine de Toner, qui a décommandé la
présentation de sa technique microfluidique dont les
résultats très prometteurs n’ont pas été reproduits
(21, 22). L’équipe de physico-chimie de l’Institut
Curie (Viovy JL et al.) a présenté son propre système,
également microfluidique, actuellement toujours en
phase préclinique.
Utilisation clinique
Les résultats rapportés concernaient essentiellement
les cancers du sein et de la prostate, même si d’autres
localisations sont en cours d’investigation (cancer du
512 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
pancréas dans l’essai LAP07 du GERCOR, mélanome,
cancer du poumon, cancer colorectal, etc.).
Dans le cancer du sein traité par chimiothérapie
néo-adjuvante, les résultats de l’étude française
Remagus 02 (coordonnée par le Pr M. Marty) ont
été actualisés, et montrent un impact fort de la
détection de CTC sur la survie globale après 36 mois
de suivi médian (figure 3) [23]. Dans cet essai, la
détection de CTC semble en outre indépendante du
type de sous-classe moléculaire (Bidard FC et al.),
alors même que le système CellSearch® semblait
ne pas détecter les cellules normal-like in vitro (24).
L’essai allemand GeparQuattro (Pantel K et al.) était
le deuxième essai néo-adjuvant à rechercher les CTC
avec la technique CellSearch®. Il confirme les résultats cliniques de Remagus 02 sur le taux de détection
(15 à 20 % de positivité) et la non-corrélation entre
les variations de CTC en cours de chimiothérapie et
la réponse tumorale à la chimiothérapie. Les données
de survie ne sont pas encore connues. Les résultats
de l’essai SUCCESS allemand (portant sur plus de
1 500 patientes) dans le cancer du sein traité par
chimiothérapie adjuvante ont été rappelés : l’effet est
indépendant de la détection de CTC après chimiothérapie (environ 10 % de positivité) tant sur la survie
sans rechute que sur la survie globale, après un suivi
médian pour l’instant très limité (14 mois) [Schindlbeck C et al.]. Plusieurs essais interventionnels
utilisant les CTC pour modifier la prise en charge
des patientes sont en cours ou prévus (tableau).
Les investigateurs (Cristofanilli M et al.) ont reconnu,
lors du symposium, que le schéma de cette première
étude (SWOG 500) risque d’être inadapté. Introduire
la deuxième ligne 6 semaines avant l’évaluation
radiologique en cas de non-réponse (d’après l’évaluation par CTC, qui est inexacte dans 20 % des cas
dans cette situation) ne peut pas influencer fortement la survie globale. Il ne serait pas surprenant
que l’essai soit arrêté prochainement, de manière à
“éviter” un résultat négatif, alors que la technique
est déjà autorisée et commercialisée aux États-Unis.
Dans le cancer de la prostate, les différents résultats
obtenus par le Royal Marsden Hospital (de Bono JS
et al.) [18] et le Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center (Scher HI et al.) lors d’études ancillaires au
développement de l’abiratérone ont été rappelés,
sans données nouvelles (25). Au moins 5 grandes
études observationnelles, incluant le décompte mais
aussi la caractérisation moléculaire des CTC (PTEN,
amplification du récepteur aux androgènes, etc.),
ont été lancées, sans être détaillées, sous la forme
d’études ancillaires à des études de phase III d’enregistrement de nouvelles molécules (SWOG0421,
CONGRÈS
RÉUNION
Tableau. Essais interventionnels fondés sur les cellules tumorales circulantes dans le cancer du sein en cours ou prévus.
Nom,
coordinateur
(pays)
SWOG0500
Hayes DF
(États-Unis)
CirCé01
Pierga JY
(France)
Stade
n
inclusions
n
randomisées
Objectif principal
(date de début)
M+
Première ligne
500
120
Survie globale
(2006)
▸ Randomisation des patientes sans réponse cellulaire à la
M+
Troisième ligne ou
plus
344
Survie globale
(2009)
▸ Randomisation des patientes entre suivi normal et suivi
304
Méthode
première injection de chimiothérapie de première ligne
(d’après les CTC à J21) entre poursuite et changement
précoce de chimiothérapie
par CTC
▸ Dans le bras CTC, les cliniciens auront pour les
patientes une évaluation quantitative par CTC lors de
chaque nouvelle ligne de traitement, et une mesure
de l’expression de HER2 sur les CTC (20 à 30 % des
patientes classées HER2– ont des CTC HER2+ au cours
de l’évolution métastatique)
TREAT CTC
Sotiriou C
(Belgique EORTC)
Adjuvant
550
etc.). Il semblerait toutefois que la technique retenue
ne soit plus toujours CellSearch®, mais parfois le
filtre à CTC de l’université de Miami (Cote RJ et al.).
Caractérisation biologique des cellules
tumorales circulantes
Là encore, le cancer du sein était l’objet de la
plupart des études. Il faut retenir principalement
la tendance générale à rattacher les CTC aux cellules
souches tumorales. Les CTC font ainsi l’objet de
caractérisations diverses, variant selon les équipes,
tendant à retrouver quelques-uns des marqueurs
membranaires “souches”, sans que ces études
puissent pour l’instant emporter la conviction.
De même, l’isolement de marqueurs de transition
épithélio-mésenchymateuse est particulièrement
ardu dans ce contexte de cellules épithéliales isolées
dans le sang, qui est lui-même un compartiment
mésenchymateux.
L’étude la plus intéressante, allemande (Fehm T
et al.), se consacre à la comparaison, chez plus de
400 patientes en situation adjuvante, de différentes
techniques de mesure de HER2 dans les CTC. Quatre
techniques ont été comparées : AdnaGen®, CellSearch®, Epispot (26) et FISH traditionnelle. Seuls
les résultats d’AdnaGen® et CellSearch® ont été
20
Disparition des CTC
(2010)
▸ 500 patientes HER2– seront screenées en adjuvant, dont
environ 80 (15 %) devraient présenter au moins 1 CTC
détectée. Parmi ces 80 patientes, 20-30 % (soit environ
20 patientes) exprimeront HER2 à la surface d’au moins
1 des CTC détectées (en immunocytofluorescence). Ces
20 patientes seront randomisées entre un bras contrôle
et un bras trastuzumab (6 injections)
rapportés ; ils semblent ne pas présenter de franches
différences : au stade métastatique, jusqu’à 30 % des
patientes HER2– sur la tumeur primitive présenteraient des CTC HER2+, ce qui ouvre une possibilité
de traitement à tester. L’ensemble de l’étude, qui
sera présentée au congrès de San Antonio en 2009,
permettra de savoir si le marquage membranaire
fluorescent de HER2, que l’on obtient facilement en
CellSearch®, peut se substituer (sans trop d’erreur)
à la FISH, technique particulièrement fastidieuse sur
des cellules rares.
Conclusion
Comme ce symposium l’a souligné, le nombre de
publications sur les DTC et les CTC est en croissance
exponentielle sur les 5 dernières années. L’utilisation
généralisée des thérapies ciblées soutient largement
ce développement grâce à l’information quantitative
(pronostique) et qualitative (cibles, etc.) qu’apportent les CTC et les DTC, les CTC ayant même été
qualifiées de “biopsie liquide” ou de “biopsie en
temps réel” à plusieurs reprises. Alors que l’intérêt
pour la détection des CTC et le nombre d’innovations
techniques vont croissants, le bénéfice de l’utilisation de ces techniques en pratique courante reste
à démontrer.
■
La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 513
ASCO
GI
22-24 janvier 2010
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Coordonnateur : D. Malka
Rédacteurs : D. Malka, E. Mitry, G. Lledo
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des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données
présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités
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514 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
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