PRISE EN CHARGE DU CARCINOME IN SITU /Questions d’actualité

SEPTEMBRE 2015
PRISE EN CHARGE
DU CARCINOME
CANALAIRE IN SITU
/Questions d’actualité
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENTIELS

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Ce document doit être cité comme suit : © Prise en charge du carcinome canalaire in situ /Questions d’actualité, Recommandations et référentiels,
INCa, septembre 2015
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Depuis 2003, la lutte contre le cancer en France est structurée autour de plans nationaux visant à mobiliser tous les acteurs
autour de la prévention, du dépistage, des soins, de la recherche et de l’accompagnement du patient et de ses proches. Le Plan
cancer 2003-2007 a dressé une première stratégie globale de lutte contre le cancer ; le deuxième (2009-2013) a introduit la
notion de prise en charge personnalisée.
Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambitions de donner à chacun, partout en France, les mêmes chances de guérir et de mettre plus
rapidement encore les innovations au service des malades. Il comprend 17 objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de
santé :
l Guérir plus de personnes malades
l Préserver la continuité et la qualité de vie
l Investir dans la prévention et la recherche
l Optimiser le pilotage et les organisations
Le Plan cancer s’inscrit dans la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé et de
l’Agenda stratégique pour la recherche, le transfert et l’innovation « France-Europe 2020 ».
Ce guide répond à l’ Action 2.7 « Dénir et diffuser auprès des professionnels de santé et du public les pratiques
cliniques de référence ».
Pour en savoir plus et télécharger le Plan cancer : e-cancer.fr
Cancer
Plan
2014-2019
PRISE EN CHARGE DU CARCINOME CANALAIRE IN SITU
/QUESTIONS D’ACTUALITÉ
L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la
lutte contre les cancers en France.
La coordination scientifique de l’élaboration de ces recommandations a été réalisée par l’INCa. La Société française de sénologie
et de pathologie mammaire (SFSPM), la Société française de pathologie (SFP), la Société française de psycho-oncologie (SFPO), la
Société d’imagerie de la femme (SIFEM), la Société française de chirurgie oncologique (SFCO) et la Société française de radiothé-
rapie oncologique (SFRO) ont également pris part à ce travail. Les associations de patientes, Europa Donna, Vivre comme avant
et la Ligue nationale contre le cancer ont été consultées afin de faire part du point de vue des patientes.
Les recommandations ne peuvent envisager l’ensemble des situations cliniques et ne peuvent donc se substituer au jugement et
à la responsabilité du médecin vis-à-vis de son patient.
L’Institut national du cancer reçoit le soutien financier
d’Unicancer pour la conduite de son programme
de recommandations.

TABLE DES MATIÈRES
1. Introduction .................................................................................................................................................. 6
2. Identification des besoins ............................................................................................................................. 6
3. Objectifs et cibles .......................................................................................................................................... 7
4. Méthode ....................................................................................................................................................... 7
4.1. Gradation des recommandations .................................................................................................................. 8
4.2. Niveaux de preuve ......................................................................................................................................... 8
4.3. Constitution du groupe de travail et dispositif de prévention des conflits d’intérêt ..................................... 8
4.4. Organisation en sous-groupes thématiques .................................................................................................. 9
4.5. Relecture nationale ........................................................................................................................................ 9
5. Tableau de synthèse des recommandations ................................................................................................ 10
6. Argumentaire.............................................................................................................................................. 13
Question 1. En cas de microcalcifications, la microbiopsie doit-elle toujours être considérée comme une
alternative à la macrobiopsie ? ........................................................................................................................... 13
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 13
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 13
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 15
 Recommandations ........................................................................................................................................ 15
Question 2. Quelles sont les indications actuelles de l’IRM dans le bilan d’imagerie diagnostique ? ............... 18
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 18
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 18
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 22
 Recommandations ........................................................................................................................................ 22
Question 3. La biopsie percutanée est-elle suffisante pour diagnostiquer un CCIS de bas grade ? ................... 25
 Recommandations ........................................................................................................................................ 25
Question 4. Existe-t-il une sous-population de femmes pour laquelle un traitement local n’apparaît pas justifié
au regard de son ratio bénéfices/risques ? Le cas échéant, quelles modalités de suivi de ces femmes seraient
alors recommandées ?........................................................................................................................................ 26
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 26
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 26
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 27
 Recommandations ........................................................................................................................................ 28
Question 5. Quels facteurs pronostiques faut-il considérer pour choisir entre une chirurgie radicale ou
conservatrice ? ................................................................................................................................................... 29
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 29
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 30
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 32
 Recommandations ........................................................................................................................................ 33
Question 6. Quel est le bénéfice d’une biopsie du ganglion sentinelle en cas de CCIS pur ? ............................. 41
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 41
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 41
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 41
 Recommandations ........................................................................................................................................ 42
Question 7. Quelles modalités techniques de mastectomie suivie d’une reconstruction mammaire
immédiate choisir dans la prise en charge du CCIS ? .......................................................................................... 44
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 44
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 44
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 46
 Recommandations ........................................................................................................................................ 47
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
CANCER DU SEIN IN SITU ►QUESTIONS D’ACTUALITE ► RAPPORT INTEGRAL
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Question 8. Après une chirurgie conservatrice du sein (CCS), existe-t-il des femmes pour lesquelles
l’abstention d’une radiothérapie pourrait être discutée ? ................................................................................. 50
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 50
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 50
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 56
 Recommandations ........................................................................................................................................ 56
Question 9. Après chirurgie conservatrice du sein (CCS), quelles modalités d’irradiation retenir ? .................. 61
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 61
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 61
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 64
 Recommandations ........................................................................................................................................ 65
Question 10. Après une mastectomie, quelles indications et modalités d’irradiation retenir ? ........................ 68
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 68
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 68
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 69
 Recommandations ........................................................................................................................................ 69
Question 11. Après le traitement local, existe-t-il une indication à l’hormonothérapie par tamoxifène ? ........ 71
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 71
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 71
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 74
 Recommandations ........................................................................................................................................ 75
Question 12. Après traitement conservateur d’un CCIS, quelle est la prise en charge des récidives ? .............. 77
 Critères de recherche et de sélection des études ........................................................................................ 77
 Synthèse des données de la littérature ........................................................................................................ 77
 Conclusions de la littérature et niveaux de preuve ...................................................................................... 78
 Recommandations ........................................................................................................................................ 78
7. Remerciements ........................................................................................................................................... 79
8. Groupe de travail et coordination ............................................................................................................... 79
9. Liste des relecteurs ..................................................................................................................................... 81
10. Principaux résultats de la relecture nationale ............................................................................................. 84
11. Références bibliographiques ....................................................................................................................... 85
12. Annexes ...................................................................................................................................................... 90
Tableau récapitulatif des recommandations émises par des agences nationales ou internationales et par des
sociétés savantes pour les questions abordées dans le présent document (publiées entre 2009 et 2014) ....... 90
Nomogrammes ................................................................................................................................................... 94
Équations bibliographiques utilisées .................................................................................................................. 95
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
CANCER DU SEIN IN SITU ►QUESTIONS D’ACTUALITE ► RAPPORT INTEGRAL
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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1. Répartition des questions par sous-groupes thématiques ........................................................................... 9
Tableau 2. Description méthodologique des 15 études retenues pour la question 1 ................................................. 16
Tableau 3. Taux de sous-diagnostic selon le type de biopsie observé dans les 14 études retenues
et publiées entre 2009 et 2014 .................................................................................................................................... 17
Tableau 4. Description méthodologique des 11 études retenues pour la question 2 ................................................. 23
Tableau 5. Impact de l’IRM sur le taux de reprises chirurgicales et de mastectomies, dans les 8 études retenues et
publiées entre 2010 et 2013 ........................................................................................................................................ 24
Tableau 6. Description méthodologique des 12 études pronostiques retenues pour la question 5 ........................... 34
Tableau 7. Valeur pronostique de l’âge sur le risque de récidive locale ...................................................................... 36
Tableau 8. Valeur pronostique du statut des berges /taille des marges d’exérèse sur le risque de récidive locale .... 37
Tableau 9. Valeur pronostique du grade nucléaire sur le risque de récidive locale ..................................................... 38
Tableau 10. Valeur pronostique de la taille tumorale sur le risque de récidive locale................................................. 39
Tableau 11. Valeur pronostique de la multifocalité sur le risque de récidive locale .................................................... 39
Tableau 12. Valeur pronostique de HER2 et des récepteurs hormonaux sur le risque de récidive locale ................... 40
Tableau 13. Taux d’envahissement du ganglion sentinelle dans les 15 études retenues ............................................ 43
Tableau 14. Sécurité oncologique de la mastectomie avec conservation de l’étui cutané et résection de la PAM ..... 48
Tableau 15. Sécurité oncologique de la mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la PAM .................... 49
Tableau 16. Description des 5 essais randomisés évaluant le bénéfice de l’irradiation après CCS .............................. 57
Tableau 17. Effet de la radiothérapie sur la récidive locale, après CCS – données agrégées ....................................... 58
Tableau 18. Effet de la radiothérapie à long terme, après CCS - données de 3 essais individuels ............................... 58
Tableau 19. Analyses de sous-groupes évaluant l’effet de la radiothérapie après CCS –
données des méta-analyses ......................................................................................................................................... 59
Tableau 20. Description et résultats des études non randomisées évaluant le bénéfice de l’irradiation
sur la rechute locale après CCS .................................................................................................................................... 60
Tableau 21. Études rétrospectives évaluant l’irradiation partielle mammaire après CCS ........................................... 62
Tableau 22. Évaluation du bénéfice d’un complément de dose d’irradiation.............................................................. 66
Tableau 23. Bénéfice d’un complément de dose d’irradiation et d’un schéma hypofractionné ................................. 67
Tableau 24. Études rétrospectives suivant des patientes traitées par mastectomie ................................................... 70
Tableau 25. Description des 2 essais randomisés évaluant le bénéfice d’une hormonothérapie par tamoxifène ...... 72
Tableau 26. Évaluation du bénéfice d’un traitement par tamoxifène, après chirurgie conservatrice du sein ............. 76
Tableau 27. Taux de rechutes après prise en charge des CCIS ..................................................................................... 77
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