ALK dossier thématique Activation du récepteur ALK dans le neuroblastome Activation of the ALK receptor in neuroblastoma Isabelle Janoueix-Lerosey*, Olivier Delattre* système nerveux sympathique périphérique ; le pronostic de ses formes métastatiques agressives reste sombre. Des mutations somatiques activatrices du gène ALK sont observées dans 8 % des tumeurs sporadiques et affectent principalement 3 résidus localisés dans le domaine kinase du récepteur. Des amplifications géniques, aboutissant à l’activation du récepteur, ont également été rapportées dans environ 2 % des formes sporadiques. La démonstration du rôle clé de ces événements dans l’oncogenèse du neuroblastome indiquait que le récepteur ALK pouvait constituer une cible thérapeutique potentielle dans cette pathologie tumorale. Plusieurs inhibiteurs du récepteur ALK ont été évalués dans des modèles précliniques. Les premiers résultats d’un essai clinique de phase I avec le crizotinib chez des enfants présentant des tumeurs en rechute, dont des neuroblastomes, ont été présentés au congrès de l’ASCO début juin 2012. Summary RÉSUMÉ »»Le neuroblastome est une tumeur pédiatrique maligne du Keywords: Neuroblastoma – Mutations – Predisposition – ALK inhibitors. Mots-clés : Neuroblastome – Mutations – Prédisposition – Inhibiteurs du récepteur ALK. Mutations du gène ALK dans le neuroblastome * Inserm U830 “Unité de génétique et biologie des cancers”, institut Curie, Paris. 116 Neuroblastoma is a pediatric malignant tumor of the peripheral sympathetic nervous system. The prognosis of aggressive metastatic tumors remains poor. Somatic activating mutations of the ALK gene are observed in 8% of sporadic tumors and mainly affect 3 residues located within the tyrosine kinase domain of the receptor. Genomic amplifications leading to ALK activation have also been described in about 2% of sporadic cases. The demonstration that such events are drivers of neuroblastoma oncogenesis has indicated that the ALK receptor may constitute a potential target for therapy in this pediatric cancer. Several ALK inhibitors have been evaluated in pre-clinical models. Results of a phase I clinical trial of crizotinib for pediatric patients with relapsed tumors including neuroblastoma have been presented at the ASCO meeting at the beginning of June 2012. En 2008, l’implication du récepteur à activité tyrosine kinase ALK dans le neuroblastome était révélée à la suite de l’identification, d’une part, de mutations somatiques activatrices du gène ALK dans des formes sporadiques de neuroblastome et, d’autre part, de mutations germinales dans certaines formes familiales de la maladie (1-4). Les analyses fonctionnelles démontraient par ailleurs que l’inhibition de l’activité du récepteur dans des lignées cellulaires de neuroblastome s’accompagnait d’une forte réduction de la prolifération cellulaire. En accord avec ces résultats, le récepteur ALK était identifié indépendamment comme une cible moléculaire dans le neuroblastome, à la suite d’un criblage systématique de plus de 600 lignées de cancers avec des inhibiteurs pharmacologiques de ce récepteur (5). Ainsi était caractérisée la première cible moléculaire dans ce cancer pédiatrique. En plus des traitements conventionnels, la possibilité d’une thérapie ciblée utilisant des inhibiteurs anti-ALK voyait le jour. Mutations somatiques Une méta-analyse portant sur une série de plus de 700 cas de neuroblastome a montré que la fréquence des mutations somatiques du gène ALK est de l’ordre de 8 % dans les tumeurs primaires sporadiques de Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 Activation du récepteur ALK dans le neuroblastome ­neuroblastome (6). Les mutations sont observées dans des formes d’agressivité variable, et la grande majorité d’entre elles affecte des acides aminés situés dans le domaine portant l’activité tyrosine kinase du récepteur. Deux points chauds de mutations ont été observés en position 1174 et 1275 du récepteur ALK ; les mutations du résidu situé en position 1245 arrivent en troisième position (figure). Cette méta-analyse a mis en évidence la survenue plus fréquente de la mutation en position 1174 dans des tumeurs agressives présentant une amplification de l’oncogène MYCN. Mutations germinales Trois types de mutations constitutionnelles ont été initialement décrites dans les formes familiales de neuroblastome, affectant les résidus G1128, R1192 et R1275 (3, 4). La mutation la plus fréquente est observée en position R1275. L’analyse des familles montrait que les mutations étaient héritées et que leur pénétrance était incomplète. Une série de patients atteints de neuroblastome pour lesquels une prédisposition génétique était fortement suspectée (à savoir tumeurs diagnostiquées avant 1 mois de vie ou tumeurs multifocales) a été récemment étudiée (7). Trois mutations germinales ont été identifiées, dont 2 (T1151R and R1192P) dans un contexte de tumeurs multifocales. Ces 2 mutations étaient héritées de parents indemnes de la maladie. Ces résultats confirment la diversité des mutations germinales du gène ALK dans le neuroblastome ainsi que leur pénétrance incomplète. Mutations syndromiques De façon intéressante, le spectre des mutations germinales et somatiques paraissait donc différent. En particulier, les mutations affectant les résidus F1174 et F1245 avaient été observées uniquement au niveau somatique, ce qui suggère une potentielle létalité embryonnaire. Plus récemment, des mutations germinales de novo affectant le gène ALK, F1174V et F1245V, ont été rapportées chez 2 patients atteints de neuroblastome et souffrant de troubles neuro­ logiques sévères (8). Ces 2 patients présentaient, outre un neuroblastome néonatal mutifocal, un dysfonctionnement du tronc cérébral associé à une dysmorphie visible à l’IRM. Ces observations impliquent le gène ALK non seulement dans l’oncogenèse du neuro­ blastome mais également dans le développement du système nerveux central. Elles sont en accord avec une activation accrue du récepteur ALK induite par certaines mutations et suggèrent l’existence d’un effet seuil d’activation compatible avec un développement normal. 1 Domaines MAM Amplifications 2-4 % des tumeurs Anticorps Domaine transmembranaire 1030 1058 1122 Domaine kinase F1174 F1245 R1275 1376 Inhibiteurs – crizotinib : phase I – autres : préclinique Mutations 8 % des tumeurs 1620 Figure. Structure du récepteur ALK, altérations somatiques observées dans le neuroblastome et stratégies d’inhibition ciblées. Le domaine portant l’activité tyrosine kinase est localisé dans la partie intracellulaire du récepteur. Les 3 mutations somatiques les plus fréquemment observées dans le neuroblastome sont indiquées. Un premier essai clinique de phase I avec le crizotinib, un inhibiteur compétitif de la liaison de l’ATP au récepteur ALK, a été mené aux États-Unis (17). Des expériences in vitro indiquent que l’utilisation d’anticorps antagonistes du récepteur ALK représente potentiellement une stratégie complémentaire d’inhibition de cette cible. D’autres mécanismes pour activer le récepteur ALK Si les mutations somatiques du gène ALK sont observées dans moins de 10 % des neuroblastomes, plusieurs autres mécanismes d’activation du récepteur ont maintenant été identifiés. Des amplifications génomiques du gène ALK ont été rapportées dans environ 2 % des tumeurs primaires analysées. La majorité des cas comportant une amplification du gène ALK présente aussi une amplification de l’oncogène MYCN. On notera également une publication récente décrivant une activation du récepteur ALK dans une lignée cellulaire de neuroblastome présentant une amplification du gène combinée à une délétion intragénique aboutissant à la synthèse d’un récepteur ALK tronqué dans son domaine extracellulaire et possédant des propriétés oncogéniques (9). Cette situation rappelle celle d’autres récepteurs à activité tyrosine kinase, tels que l’EGFR et le PDGFRα, dont des délétions intragéniques aboutissant à la perte d’une partie du domaine Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 117 ALK dossier thématique extracellulaire sont observées dans plusieurs types de cancer et confèrent un pouvoir transformant aux récepteurs variants. Dans le cas du récepteur ALK, la récurrence de ce type de délétion du domaine extracellulaire semble néanmoins très faible. De façon plus significative, l’étude de Schulte et al. montre que le profil transcriptomique des tumeurs présentant une forte expression du récepteur ALK ressemble à celui des tumeurs avec amplification ou mutation du gène ALK et que les patients correspondants présentent un pronostic défavorable (10). La méta-analyse de De Brouwer et al. a également mis en évidence un mauvais pronostic des patients dont les tumeurs présentent un niveau élevé d’expression du transcrit ALK (6). Inhibition du récepteur ALK Données précliniques Plusieurs études ont démontré que l’inhibition du récepteur ALK par ARN interférence ou molécules pharmacologiques induit une forte diminution de la prolifération cellulaire dans des lignées cellulaires de neuroblastome ou des modèles hétérologues dans lesquels le récepteur ALK est surexprimé. Dans des lignées de neuroblastome, une telle inhibition a été rapportée non seulement dans les cas avec amplification ou mutation du gène ALK mais également dans certaines lignées présentant un récepteur ALK non altéré. Le travail de Passoni et al. suggère que le récepteur ALK sauvage exprimé au-dessus d’un seuil critique aboutissant à son activation oncogénique pourrait être ciblé par des inhibiteurs spécifiques (11). Par conséquent, le récepteur ALK constitue une cible thérapeutique dans le neuroblastome, dans un pourcentage de cas probablement supérieur à celui des seuls cas avec mutations activatrices et/ou amplification. L’identification de biomarqueurs spécifiques et fiables permettant de repérer l’ensemble des patients qui pourraient bénéficier d’une thérapie ciblée antiALK reste néanmoins un challenge. Plusieurs inhibiteurs pharmacologiques du récepteur ALK ont montré une activité dans des modèles précliniques de neuroblastome. Nous citerons entre autres le TAE684, spécifique du récepteur ALK, le GSK1838705A, ciblant les récepteurs ALK et IGF-1R, et le crizotinib, ciblant les oncogènes ALK et c-Met (12). Néanmoins, il est apparu rapidement que la sensibilité à ces inhibiteurs était variable selon la mutation modifiant le récepteur. En particulier, la forme ALK mutée F1174L est moins sensible au crizotinib que la forme mutée R1275Q (13). Ces données suggèrent donc que le 118 développement de plusieurs inhibiteurs anti-ALK sera nécessaire pour traiter de façon efficace les patients atteints de neuroblastome avec mutations du gène ALK. Cela est d’autant plus vrai que des résistances au crizotinib ont d’ores et déjà été rapportées chez des adultes présentant des cancers avec des protéines de fusion ALK et traités avec cette molécule. Ainsi, 1 cas de tumeur myofibroblastique inflammatoire présentant une mutation F1174L du gène ALK après traitement avec l’inhibiteur anti-ALK a récemment été décrit (14). L’utilisation d’anticorps dirigés contre le récepteur ALK représente une approche alternative et potentiellement complémentaire d’inhibition de ce récepteur. En effet, il a été récemment montré, in vitro, qu’un anticorps monoclonal antagoniste induisait une inhibition de la prolifération et une cytotoxicité cellulaire de lignées de neuroblastome présentant ou non une mutation du récepteur ALK (15, 16). Efficacité du crizotinib chez des patients atteints de neuroblastome De façon remarquable, un essai clinique de phase I a commencé aux États-Unis avec le crizotinib en 2009, soit 18 mois après la publication des travaux identifiant le récepteur ALK comme une cible thérapeutique dans le neuroblastome, chez des enfants atteints de tumeurs solides ou de lymphomes anaplasiques à grandes ­cellules en rechute. Lors du dernier congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO®), qui s’est tenu début juin 2012 à Chicago, le Dr Y.P. Mosse a rapporté les résultats suivants : la toxicité du crizotinib s’est avérée minime chez les patients traités ; 2 rémissions complètes et 1 maladie stable prolongée ont été observées à la suite d’un traitement par le crizotinib dans un groupe de 8 patients atteints de “NB-ALK positif”, dont 2 présentant une mutation germinale ; une rémission complète et 6 maladies stables prolongées ont été observées dans un groupe de 19 patients atteints de “NB non-ALK positif” (17). Ces premiers résultats indiquent que certains patients atteints de neuroblastome en rechute pourraient bénéficier d’un traitement par crizotinib. À noter que, dans le cas des lymphomes anaplasiques, la réponse au crizotinib semblait meilleure, avec 7 patients en rémission complète sur 8 traités. Conclusion Des progrès majeurs ont été obtenus ces dernières années dans la compréhension de la biologie du neuro­blastome. Ainsi, la mise en évidence de l’activation du récepteur ALK chez certains patients atteints Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 Activation du récepteur ALK dans le neuroblastome de neuroblastome a ouvert la voie d’une médecine personnalisée utilisant des inhibiteurs spécifiques de ce récepteur. Des résultats encourageants ont été obtenus récemment avec le crizotinib. Néanmoins, certaines questions cruciales restent à élucider : quelles méthodes doit-on utiliser pour mettre en évidence l’activation du récepteur ALK ? Quels patients pourraient bénéficier d’une thérapie anti-ALK ? Les efforts de recherche doivent donc être poursuivis afin de comprendre sur le plan fondamental la biologie du récepteur ALK et de définir ensuite les meilleures options thérapeutiques. ■ Références 1. Chen Y, Takita J, Choi YL et al. Oncogenic mutations of ALK kinase in neuroblastoma. Nature 2008;455:971-4. 2. George RE, Sanda T, Hanna M et al. 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De l’orage dans l’ HER… Échos des congrès AACR 2012 DOSSIER Échos des congrès ifs s prédict Marqueur- Highlights de l’ASCO lité - Pathologie moléculaire sensibi de des tumeurs : 1 réunion ce stan rési de restitution des résultats de et aux anti-HER -50% SPÉCIAL ABONNEMENT CONGRÈS Voir page 120 re Fiche technique Score HER2 gastriques pour les carcinomes SAS Société éditrice : EDIMARK – ISSN : 2259-6674 Trimestriel Prix du numéro : 36 Tests moléculaires et CCR métastatique chez un sujet jeune Abonnez-vous, page 66 rk.fr www.edima CPPAP : 0514 T 91341 € Vol. I – n° 2 Avril-mai-juin 2012 nnatrice : K. Leroy Coordo Cas clinique Périodique de formation Éditorial ALK en oncologie : un gène, plusieurs altérations, des maladies différentes, une cible DOSSIER ALK Coordonnatrice : A. Vincent-Salomon Abonnez-vous, page 120 Société éditrice : EDIMARK SAS » Parution en décembre 2012 CPPAP : 0514 T 91341 – ISSN : 2259-6674 Trimestriel Prix du numéro : 36 € Vol. I – n° 3 Juillet-août-sept. 2012 www.edimark.fr Périodique de formation Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. I - n° 3 - juillet-août-septembre 2012 119