U Traitement des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures par cetuximab

cas clinique
Mots-clés
Carcinome épidermoïde – Cetuximab – Thérapie ciblée
Keywords
Squamous cell carcinoma – Cetuximab – Targeted therapy
Traitement des carcinomes
épidermoïdes des voies aéro-digestives
supérieures par cetuximab
Cetuximab in the treatment of head and neck squamous cell carcinoma
Sébastien Albert*
U
n patient de 88 ans, aux antécédents d’intoxication tabagique, sevré depuis 1 an, ayant également des antécédents
d’HTA équilibrée sous traitement, présente une lésion
bourgeonnante laryngée glotto-susglottique.
Examen et traitement
La tumeur est peu obstructive, latéralisée à droite, et la fibroscopie
révèle une immobilité laryngée droite. Le reste de l’examen clinique
ne met pas en évidence d’autre lésion suspecte. La palpation des
aires ganglionnaires cervicales est libre.
Le bilan d’extension par scanner cervico-facial montre une tumeur
glotto-susglottique latéralisée à droite prenant le contraste, lysant
partiellement le cartilage aryténoïdien droit (figure 1). Il n’existe
pas d’extension ganglionnaire. Le scanner thoracique ne montre pas
d’atteinte à distance. Le bilan endoscopique retrouve cette même
lésion, sans aucune autre lésion suspecte des voies aéro-digestives
supérieures (VADS), œsophage compris. Le résultat histologique
des biopsies tumorales confirme la présence d’un carcinome épidermoïde bien différencié. La tumeur est classée T4N0M0.
Le cas du patient est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et un traitement par radiothérapie associée
au cetuximab est décidé. Ce dernier est administré en perfusion
i.v. à un rythme hebdomadaire. La dose totale de radiothérapie
est de 70 Gy. Vers la quatrième semaine du traitement apparaît
un rash acnéiforme modéré (grade II), effet indésirable fréquent
et classique du traitement par cetuximab. Une diminution de la
vitesse de perfusion et l’utilisation de topiques locaux antibiotiques sont alors décidées, entraînant une amélioration rapide et
permettant ainsi de ne pas interrompre le cetuximab, ni l’irradiation. La tolérance globale est donc satisfaisante et la réponse
au traitement excellente, puisque le dernier examen clinique de
* Hôpital Bichat-Claude-Bernard, service d’ORL, Paris.
34 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 ▲ Figure 1. Aspect de la tumeur laryngée au scanner préthérapeutique.
© Merck.
* Cellules effectrices cytotoxiques anticorps
▲ Figure 2. Mécanisme d’action schématisé du cetuximab (Erbitux®).
cas clinique
contrôle et l’examen d’imagerie par scanner, réalisés à 9 mois de
recul, montrent une disparition complète de la tumeur et une
remobilisation laryngée.
Discussion
Le cetuximab fait partie des thérapies ciblées. Il s’agit d’un anticorps
monoclonal se liant spécifiquement aux récepteurs EGFR = HER1
(EGFR : epidermal growth factor receptor) et bloquant ainsi
l’activité tyrosine kinase du récepteur (figure 2). Cette molécule a
été utilisée dans les cancers colorectaux à partir de 2004, puis les
essais se sont rapidement étendus à d’autres cancers, notamment
aux carcinomes épidermoïdes des VADS en raison de la forte surexpression d’EGFR par les cellules tumorales (80 à 100 %) [1].
Actuellement, l’AMM du cetuximab dans les carcinomes épidermoïdes des VADS, obtenue au vu de l’étude de J.A. Bonner et
al. (2), concerne le traitement des cancers localement avancés,
en association avec la radiothérapie. Cette étude, comparant
l’association cetuximab-radiothérapie à la radiothérapie seule,
a en effet montré une diminution de la récidive locale et une
augmentation significative de la survie globale avec l’association.
Le protocole thérapeutique de référence est le suivant : dose de
charge de 400 mg/m2 une semaine avant le début de la radiothérapie, puis 250 mg/m2/semaine durant toute la radiothérapie. Une
nouvelle AMM a été obtenue dans les carcinomes épidermoïdes
récidivants et/ou métastatiques cervico-faciaux, en association à
la chimiothérapie à base de sels de platine. De multiples études
sont en cours dans les différentes phases de traitement des carcinomes épidermoïdes des VADS, qui permettront ainsi de préciser
l’intérêt et l’étendue de l’utilisation du cetuximab.
Dans un cas tel que celui présenté ici, le choix du protocole thérapeutique se porte habituellement sur un protocole de conservation
d’organe : chimiothérapie néo-adjuvante ± radiochimiothérapie en
fonction de la réponse. L’utilisation de ce protocole classique n’a
pas été possible en raison de l’âge du patient, qui contre-indiquait
la chimiothérapie. Restaient donc deux solutions : le traitement
chirurgical radical (laryngectomie totale) ou l’association cetuximab
+ radiothérapie. La décision de la RCP s’est portée sur la deuxième
option, afin de tenter de préserver le larynx, sachant par ailleurs
que le patient refusait une laryngectomie totale d’emblée.
Les effets indésirables observés avec le cetuximab sont moindres
que ceux observés avec les chimiothérapies. Ils sont essentielle-
Tableau. Recommandations en cas de rash cutané acnéiforme.
Stade de la folliculite
Stade léger à modéré
Réaction cutanée modérée à intense
Conduite à tenir
Corticoïdes locaux si non infecté
Si infecté : topiques = antibiothérapie
locale (érythromycine, clindamycine)
Protections solaires
Avis dermatologique
Traitement systémique par doxycycline
(100-200 mg/j) pendant 3 semaines au
minimum, topiques locaux
Protections solaires
ment cutanés, avec fréquemment l’apparition d’un rash acnéiforme (80 % des cas) répondant rapidement aux traitements
standard, et nécessitent rarement l’arrêt du traitement anti-EGFR
(tableau). Des recommandations thérapeutiques élaborées pour
des patients traités par radiothérapie-cetuximab et en fonction
du degré d’atteinte cutanée ont été publiées par J. Bernier et
al. (3). Il semble que plus l’atteinte cutanée est importante, plus
le traitement est efficace. Des réactions d’hypersensibilité ont été
décrites, qui imposent l’arrêt du traitement dans les grades 3 et 4.
Les autres effets dermatologiques sont une sécheresse cutanée
(xérose), avec parfois une pulpite des doigts, des paronychies et
une hypertrichose. Les autres effets indésirables observés sont
l’apparition d’une diarrhée, de nausées, une atteinte pulmonaire
interstitielle (rare), etc. Les effets indésirables liés à la radiothérapie, de type mucite ou xérostomie, entre autres, ne sont pas
majorés par le traitement.
Les thérapies ciblées sont directement dirigées sur des cibles impliquées dans les divers mécanismes moléculaires des processus
tumoraux, ce qui permet d’obtenir une activité antitumorale et
de limiter les effets indésirables, notamment par rapport aux
chimiothérapies classiques. C’est dire les multiples possibilités
de drogues et des thérapeutiques en cours de développement,
dont l’intérêt et les indications en fonction des caractéristiques
de chaque tumeur restent à définir.
■
Références bibliographiques
1. Nicholson RI, Gee JM, Harper ME. EGFR and cancer prognosis. Eur J Cancer
2001;37 (Suppl. 4):S9-S15.
2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354(6):567-78.
3. Bernier J, Bonner J, Vermorken JB et al. Consensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne-like rash in patients receiving
radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma
of the head and neck. Ann Oncol 2008;19(1):142-9.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 316 - janvier-mars 2009 | 35