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Congrès-Réunion
Les manifestations cutanées des traitements
de la polyarthrite rhumatoïde
Cutaneous manifestations of rheumatoid arthritis therapies
V. Goëb*, d’après une communication de O. Chosidow**
(* Service de rhumatologie, CHU de Rouen ; ** Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil)
L
es anti-TNF sont associés à trois types
de manifestations cutanées d’intensité
et de gravité variables : les cancers cutanés
non mélanomes, les infections cutanées (zona)
et les éruptions paradoxales psoriasiformes.
Risque de cancer sous anti-TNF
Une méta-analyse remarquable, menée en 2006 par T. Bongartz
et al., a évalué le risque de survenue de tumeurs solides sous
anti-TNF chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
(PR) [1]. Le risque de survenue de cancer cutané était significa­
tivement plus élevé (de l’ordre de trois fois plus) sous anti-TNF,
avec une relation dose/effet certaine. Une large étude obser­
vationnelle menée aux États-Unis par F. Wolfe et al. a montré
qu’il existait un surrisque de cancer cutané non mélanome sous
anti-TNF (odds-ratio [OR] : 1,5 ; IC95 : 1,2-1,8), mais les résultats
n’étaient pas significatifs concernant le risque d’induction de
mélanome malin (OR : 2,3, mais IC95 compris entre 0,9 et 5,4) [2].
De plus, l’étude du risque de cancer cutané chez les patients
atteints de PR par rapport à ceux atteints d’arthrose a montré
un risque accru de cancer cutané non mélanome associé à la
PR elle-même. Il a même été observé que la prednisone en
était un facteur de risque de développement, mais non pas le
méthotrexate (MTX). L’étude des cancers cutanés sous anti-TNF
a montré un surrisque significatif chez les anciens combattants
américains, mais ces résultats n’ont pas été retrouvés dans
une étude similaire britannique. Enfin, le surrisque de cancer
cutané non mélanome sous anti-TNF a été récemment évalué :
il serait deux fois plus important, selon une méta-analyse
récente commandée par l’Agence européenne du médica­
ment portant sur 74 essais contrôlés randomisés d’anti-TNF
et décrite par J. Askling et al. (3).
Infections cutanées sous anti-TNF
La méta-analyse de T. Bongartz et al. (1) observait un risque
d’infection doublé chez les patients sous anti-TNF. L’Obser­
vatoire français de recherche sur les anti-TNF et les infec­
tions opportunistes (RATIO) a relevé l’incidence des cas de
zona des patients sous anti-TNF. Les cas étaient notés sur
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Images en Dermatologie • Vol. IV • n° 3 • mai-juin 2011
un registre national puis validés par un comité d’experts. Une
étude cas-témoins était réalisée en parallèle afin d’authentifier
d’éventuels facteurs de risque. Ainsi, quatre témoins traités
par anti-TNF, mais non atteints de zona, ont pu être appa­
riés selon la maladie de fond pour chaque cas de zona validé.
Vingt-sept cas d’infection à virus varicelle-zona (VZV) ont été
observés, dont 19 concernaient des patients atteints de PR
(79 %), 1 patient souffrant de spondylarthrite et 4 des patients
ayant une maladie inflammatoire c­ hronique intestinale (16 %).
Dans 38 % des cas, le dernier anti-TNF reçu était l’infliximab
(42 % pour l’adalimumab et seulement 21 % pour l’étanercept,
alors que la molécule anti-TNF était la plus prescrite). Le délai
médian de survenue d’un zona était de 11 mois et demi après
l’instauration de l’anti-TNF. Il a été mis en évidence qu’une
corticothérapie générale éventuellement associée au traite­
ment représentait un facteur de risque de survenue de zona.
Par rapport au récepteur soluble, l’utilisation d’un anticorps
monoclonal anti-TNF était associée à un surrisque d’apparition
de zona de plus de 3 fois (OR : 3,49 ; p = 0,03). Ce surrisque,
lié aux anticorps monoclonaux, a été retrouvé dans la cohorte
allemande Rabbit (4), mais là encore, il était à pondérer du
fait que, dans la PR, d’une part, le risque de zona est plus
élevé que dans la population générale, et d’autre part, ce
risque est également plus élevé en cas de prise concomitante
de corticoïdes. Enfin, dans la littérature, il est décrit des durées
d’hospitalisation pour zona plus longues en cas de traitement
préalable par anti-TNF.
Manifestations cutanées psoriasiformes
“paradoxales” des anti-TNF
Loin d’être rares, celles-ci ont été observées par près de 63 %
des rhumatologues. Elles seraient plus fréquentes chez les
femmes (deux tiers des cas). Dans le registre britannique de
la British Society for Rheumatology (BSR), leur incidence était
estimée à 1 cas pour 1 000 patients-années. Leur risque de
survenue était significativement plus élevé sous adalimumab
que sous étanercept (× 4) ainsi que sous infliximab (× 3). Le
psoriasis était le plus souvent observé sous une forme pustu­
leuse (52 % des cas), notamment palmo-plantaire, avec parfois
un aspect lichénoïde inattendu. La poursuite du traitement a
été possible dans la majorité des cas, avec le maintien de la
molécule initiale ou la rotation avec un autre anti-TNF. En cas
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de mauvais contrôle, l’arrêt de l’anti-TNF a permis à chaque
fois de guérir la pathologie cutanée. Le mécanisme de ces
manifestations paradoxales est mal connu, mais il pourrait être
la conséquence d’un déséquilibre cytokinique engendré par la
répression du TNF qui exacerberait par rebond d’autres voies
pro-inflammatoires auparavant secondaires (5).
Conclusion
Il existe des complications cutanées des traitements de la PR,
et particulièrement un surrisque réel de développement d’un
cancer cutané non mélanome sous anti-TNF. Ce surrisque
est actuellement discuté en ce qui concerne les mélanomes.
Un examen dermatologique complet annuel est recommandé
en l’état actuel des connaissances pour les patients traités
par anti-TNF, particulièrement pour certains sous-groupes
de patients à risque (peau claire, etc.).
II
Références bibliographiques
1. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V.
Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious
infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare
harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275-85.
2. Wolfe F, Michaud K. Biologic treatment of rheumatoid arthritis and the risk
of malignancy: analyses from a large US observational study. Arthritis Rheum
2007;56:2886-95.
3. Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, Ross S, Schmid CH, Symmons D.
Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis
of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab
using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:119-30.
4. Strangfeld A, Listing J, Herzer P et al. Risk of herpes zoster in patients
with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-alpha agents. JAMA 2009;
301:737-44.
5. Viguier M, Richette P, Bachelez H, Wendling D, Aubin F. Paradoxical cuta­
neous manifestations during anti-TNF-alpha therapy. Ann Dermatol Venereol
2010;137:64-71.
N o u v e l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a c e u t i q u e
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Daivobet® en gel :
du nouveau dans
le psoriasis
L’observance du traite­
ment dans le psoriasis est
un problème majeur. En
effet, une étude récente
a montré que 40 % des
patients ne sont pas obser­
vants et que, paradoxe
important, plus le psoriasis
a un effet sur la qualité de
vie, moins l’observance est bonne.
Le respect ou non de la fréquence d’application
des traitements locaux joue un rôle notable
dans la réussite du traitement. Une seule
application quotidienne favorise l’observance ;
à l’inverse, plus d’une par jour est un véritable
frein. Par conséquent, un traitement long à
appliquer ou désagréable à l’emploi, pas assez
efficace, et entraînant des effets indésirables,
peut agir défavorablement sur l’observance.
Pour y remédier et répondre aux besoins des
patients, Leo Pharma propose désormais
Daivobet® Gel (calcipotriol/dipropionate de
bétaméthasone), une nouvelle alternative
thérapeutique dans le traitement du psoriasis
du corps et du cuir chevelu, d’efficacité rapide.
Il se présente sous la forme d’un gel lipophile,
sans alcool, à la galénique. Sa simplicité d’ap­
plication et son confort d’utilisation facilitent
l’observance : 95 % des patients trouvent le
gel très facile ou facile à appliquer, 75 %, qu’il
n’est pas du tout ou très peu collant et qu’il
sèche vite ; 67 % le jugent totalement invisible
ou invisible sur la peau.
Une étude internationale a comparé l’efficacité
de Daivobet® Gel avec celle de chacun de ses
composants utilisés seuls, et a montré que ce
gel agissait plus rapidement et plus efficace­
ment que le dipropionate de bétaméthasone
ou que le calcipotriol utilisés seuls.
En termes de tolérance, l’incidence de la
survenue d’effets indésirables lésionnels et
périlésionnels est plus faible dans le groupe
Daivobet® Gel.
Dans le traitement topique du psoriasis en
plaques léger à modéré du corps, Daivobet®
Pommade et Daivobet ® Gel permettent
d’­offrir des schémas de traitement adaptés
aux patients. Sur les plaques épaisses et
squameuses, Daivobet® Pommade à la galé­
nique émolliente, occlusive et hydratante,
sera appliquée une fois par jour pendant deux
à quatre semaines, puis le relais sera pris par
Daivobet® Gel jusqu’à huit semaines de trai­
tement. Sur les plaques peu épaisses, il sera
possible d’appliquer directement Daivobet®
Gel pendant huit semaines.
Pour les patients ayant à la fois une atteinte
du cuir chevelu et du corps, Daivobet® Gel
leur apportera une réponse grâce à sa
double indication. La durée de traitement
recommandée est de huit semaines pour
le corps et de quatre semaines pour le cuir
chevelu.
Enfin, pour les patients dont seul le cuir
chevelu est atteint, Xamiol® sera appliqué
une fois par jour pendant quatre semaines.
MP
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