Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou

Lambeau sous-dermique homodigital palmaire
retourné ou lambeau Flip-Flap
P. Voche, M. Beustes-Stefanelli
Bases anatomiques (fig. 1)
En complément d’une étude initiale (1), un travail récent (2) a confirmé l’existence de nombreuses branches palmaires étagées, issues de chaque artère digitale
palmaire propre (artère collatérale), au nombre moyen de dix par côté (extrêmes
cinq à quinze), soit une tous les 5 à 10 mm, destinées au tissu adipeux sous-dermique palmaire, qu’elles vascularisent par l’intermédiaire d’un réseau anastomotique développé entre elles et avec leurs homologues controlatérales.
Dessin cutané de la forme typique
Il réalise un volet dermo-épidermique en U palmaire, levé en couverture de
livre à charnière controlatérale au pédicule choisi pour le lambeau, d’une longueur identique ou légèrement supérieure à celle de la perte de substance. Le
lambeau sous-dermique homodactyle palmaire retourné est de nature adipeuse,
de forme rectangulaire, avec trois bords libres et une charnière représentée par
un pédicule collatéral digital.
Technique de levée de la forme typique (3) (figs 2-4)
Après dessin et levée du volet dermo-épidermique palmaire, le lambeau est
disséqué en commençant la libération par son bord libre, du côté opposé au
Zone de libération
du pédicule
Le lambeau
sous-dermique
Fig. 1 – Étude anatomique montrant la
richesse de la distribution vasculaire adipeuse
palmaire issue d’une artère collatérale.
Volet dermoépidermique
Fig. 2 – Principe technique de levée du
lambeau sous-dermique homodactyle.
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
a
b
c
d
e
f
Fig. 3a-g – Homme de 67 ans présentant
une amputation distale de l’annulaire gauche
avec perte de substance dorsale en regard de
la phalange moyenne restante. a) Lésion initiale ; b) Levée du volet dermo-épidermique
palmaire sur le bord ulnaire et levée du lambeau sous-dermique homodactyle sur le pédicule collatéral radial ; c) Mise en place et fixation du lambeau au niveau de la perte de
substance ; d) Fermeture du volet dermo-épidermique palmaire ; e) Mise en place de la
greffe de peau mince sur le lambeau ; f) Vue
dorsale à six mois ; g) Vue palmaire à six
mois.
g
Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap
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a
b
c
d
e
f
Fig. 4a-f – Homme de 30 ans victime d’une brûlure électrique de la main. a) À la face dorsale
des IPP de l’index et du majeur droits, exposition articulaire et perte de substance de la bandelette centrale du tendon extenseur. Vue de la perte de substance avec préparation de la reconstruction tendineuse par plastie de retournement selon Snow ; b) Abord palmaire et levée du
lambeau sous-dermique sur l’index ; c) Mise en place des lambeaux après brochages obliques
d’arthrorise temporaire de protection des reconstructions tendineuses ; d) Greffe de peau semiépaisse ; e) Vue dorsale à six mois ; f) Vue palmaire de l’index à six mois.
pédicule choisi (fig. 2), soit au ras du pédicule controlatéral. Le lambeau est
isolé proximalement et distalement par section aux ciseaux fins, en veillant à
réaliser une hémostase minutieuse, puis en profondeur au-dessus de la gaine
des tendons fléchisseurs dans un plan de dissection qui est avasculaire. Cette
dissection est poursuivie jusqu’à isolement du lambeau sous-dermique sur son
pédicule. Pour permettre la transposition du lambeau par rotation axiale du
pédicule associée à une dorsalisation du tissu sous-dermique, le pédicule (nerf,
artère et tissu cellulaire périvasculaire pour préserver le retour veineux) est
libéré dorsalement, latéralement et médialement (fig. 2). Pour minimiser le
risque de torsion ou de coudure, la dissection est complétée par une libéra-
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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
tion circonférentielle du pédicule en amont et en aval du lambeau sur un centimètre. Un tunnel sous-cutané est réalisé au niveau de la peau dorsolatérale
séparant la perte de substance du pédicule du lambeau. Le lambeau peut alors
être transposé à la face dorsale et ses berges libres sont suturées aux berges
correspondantes de la perte de substance (fig. 3c). L’hémostase palmaire est
complétée si besoin, puis le site donneur est fermé par repose et suture du
volet dermo-épidermique (fig. 3d). Le lambeau est recouvert par une greffe de
peau semi-épaisse de manière immédiate (fig. 3e) ou différée.
Variante théorique (3) (non réalisée cliniquement)
Le pédicule collatéral digital peut être sectionné distalement ou proximalement au lambeau, pour réaliser un lambeau graisseux en îlot à grand arc de
rotation.
Trucs et astuces
– Dessiner un lambeau d’une largeur minimale de 2 cm pour garantir
la fiabilité vasculaire par inclusion systématique minimum d’une à deux
branches à destinée palmaire, issues de l’artère collatérale.
– Bien libérer le pédicule vasculaire proximalement et distalement du
lambeau pour éviter tout phénomène de torsion sur son axe.
– Disséquer et manipuler délicatement le lambeau et le suturer sans
tension pour prévenir toute déchirure.
– Choisir comme pédicule du lambeau celui situé le plus proche de la
perte de substance pour atteindre aisément la berge opposée.
– Ne pas greffer immédiatement le lambeau mais, soit le laisser en cicatrisation dirigée s’il est de petite taille, soit greffer en peau semi-épaisse à
J8 après apparition d’un tissu de bourgeonnement.
Soins postopératoires
Les soins opératoires sont les suivants :
– pansement gras, compresses humides ;
– pas d’immobilisation nécessaire ;
– main surélevée de principe ;
– contrôle à 48 h ou 72 h.
Indications
Les pertes de substance dorsale des doigts longs et du pouce avec face palmaire intacte, d’une longueur de 2 cm minimum, situées de l’interligne métacarpophalangien jusqu’à l’éponychium et ne dépassant pas les deux tiers laté-
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raux de la face dorsale, car le lambeau ne peut atteindre la ligne de jonction
palmo-dorsale controlatérale.
Avantages
Les avantages sont une relative facilité de dissection, la reproductibilité, la fiabilité vasculaire si la longueur est d’au moins 2 cm, le caractère homodigital,
le respect des deux artères collatérales, l’absence de séquelles du site donneur
(fig. 3g), un seul temps opératoire en cas de greffe immédiate ou en l’absence
de greffe.
Inconvénients
Les inconvénients sont la finesse et la relative fragilité lors de la dissection, la
prise parfois difficile des greffes de peau immédiates.
Références
1. Voche P, Merle M (1996) Vascular supply of the palmar subcutaneous tissue of fingers. Br
J Plast Surg 49: 315-8
2. Beustes-Stefanelli M (2005) Le lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou
lambeau Flip-Flap : étude anatomique, raffinements techniques et expérience clinique.
Mémoire DU lambeaux, Bordeaux
3. Voche P, Merle M (1994) The homodigital subcutaneous flap for cover of dorsal finger
defects. Br J Plast Surg 47: 435-9