Les checs des anastomoses colo-rectales

SOMMAIRE
Président :
Y. PANIS (Clichy)
Modérateurs
F. BRETAGNOL (Clichy)
S. BENOIST (Kremlin Bicêtre)
Positionnement du problème
F. BRETAGNOL (Clichy)
Quand proposer un geste chirurgical par voie locale ? Avec quel succès ?
S. BENOIST (Kremlin Bicêtre)
Quand proposer une réintervention par voie abdominale l'expérience de
Beaujon
Y. PANIS (Clichy)
Y a-t-il une place pour le traitement endoscopique ?
M. BARTHET (Marseille)
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
ECHECS DES ANASTOMOSES COLORECTALES : POSITIONNEMENT DU
PROBLEME
Frédéric Bretagnol
Service de Chirurgie Colorectale
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD)
Hôpital Beaujon – Clichy.
La fistule anastomotique (FA) représente la complication immédiate la plus fréquente après chirurgie
colorectale. Dans l’étude récente multicentrique de l’Association française de Chirurgie, après chirurgie rectale
pour cancer, le taux de morbidité chirurgicale était de 27% incluant un taux de FA clinique égal à 12% avec un
risque de réopération chirurgicale de 12% (1). Dans notre expérience, le taux de sepsis global après résection
rectale pour cancer chez 200 patients, était de 13,5% incluant un taux de FA avec abcès dans 7% des cas, une
péritonite dans 4,5% des cas et une taux de sepsis péri-anastomotique (abcès isolé et fistules recto-vaginales)
dans 2% des cas (2).
Les conséquences des FA ne sont pas négligeables puisque certains auteurs ont souligné le risque de mortalité
péri opératoire mais aussi à long terme le risque oncologique en terme de récidive locale et de survie (3).
Mais les échecs à moyen et long terme sont essentiellement représentés par le risque de séquelles
fonctionnelles digestives et particulièrement le risque de stomie définitive, mais aussi le risque de sepsis
chronique et de sténose anastomotique. Dans notre expérience (4), nous avons rapporté 33 patients réopérés
pour échec après anastomose colorectale. Les indications opératoires étaient une sténose anastomotique
(53%), une stomie terminale (Hartmann) (17%), une fistule chronique (15%) et une récidive néoplasique (15%).
Il semble apparaître que la prise en charge immédiate du sepsis joue un rôle primordial dans le devenir d’une
anastomose colorectale. En effet, dans notre expérience (2) incluant 25 patients présentant une FA clinique
après chirurgie rectale, le traitement était médical dans 22% des cas, un drainage radiologique ou transanal
dans 37% des cas et une réopération dans 41% des cas incluant une conservation de l’anastomose chez plus de
deux-tiers des patients et une colostomie terminale (Hartmann) dans 27% des cas. Nous avons montré que le
risque global de stomie définitive était de 3% et de 22% après FA clinique. De plus, ce risque était de 13% après
réopération et conservation sphinctérienne alors qu’il était de 100% après Hartmann, soulignant l’intérêt dans
la mesure du possible de conserver l’anastomose colorectale.
Peu d’études sont disponibles sur le risque et la prise en charge des FA chroniques (5,6). Fong et al ont
rapporté récemment leur expérience de prise en charge à propos de 8 patients présentant une fistule
chronique (5). Ces auteurs concluaient à un taux de stomie définitive de 25% avec un risque nul en cas de FA
radiologique, un risque élevé en cas d’abcès associé à la FA clinque avec une risque de séquelles fonctionnelles
digestives non négligeables chez plus de deux-tiers des patients.
En pratique, dans la littérature, le risque de stomie définitive varie de 19 à 25% après chirurgie rectale et dans
la majorité des cas, ce risque est corrélé au risque de sepsis pelvien post opératoire (56 à 85% des cas) (7,8).
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
Plusieurs autres facteurs de risque ont été mis en évidence : Age > 70 ans, confection secondairement pour
sepsis d’une stomie, stomie terminale, récidive carcinologique, comorbidité du patient.
La sténose anastomotique représente la cause la plus fréquente d’échec d’une ACR. Son incidence varie de 3 à
30%, même s’il est difficile de la préciser car sa définition varie d’une étude à l’autre (9,10). Ambrosetti et al (9)
ont montré que 32% patients après sigmoïdectomie pour diverticulose présentaient des signes occlusifs alors
qu’une sténose (diamètre < 12 mm) n’était mise en évidence que seulement chez 17% des ces patients. Par
ailleurs, une dilatation endoscopique a été nécessaire que chez 14% des patients. il existe donc un manque de
consensus dans l’étude du risque de sténose anastomotique du fait du manque de corrélation entre les
symptômes, la définition endoscopique ou radiologique et la nécessité d’un traitement. Plusieurs facteurs
prédictifs de sténose ont été rapportés outre la FA post opératoire tels que : obésité, sexe masculin,
radiothérapie, le diamètre de l’agrafage circulaire < 29 ou 31 ainsi que la section de l’artère mésentérique
inférieure.
En conclusion, la FA est la complication principale après chirurgie colorectale avec une incidence variant de 5 à
30%. Le risque de stomie définitive en cas de sepsis pelvien est de 25%. La prise en charge immédiate
conditionne le futur de l’anastomose colorectale avec la nécessité autant que possible de conserver
l’anastomose même en cas de réopération.
Les échecs à moyen-long terme sont représentés par le risque de sténose anastomotique et de sepsis
chronique.
Il existe un manque de consensus quant à la définition exacte de la sténose anastomotique. Son incidence varie
de 5 à 25% et nécessite une dilatation endoscopqiue dans 10% des cas et une réfection de l’anastomose dans
5% des cas.
Ces échecs posent le problème de leur prise en charge. Faut il proposer un traitement endoscopique ? Quelle
est la place de la chirurgie locale et abdominale ? et surtout quels sont les résultats opératoires de cette
chirurgie le plus souvent difficile et quelles en sont les séquelles fonctionnelles à moyen terme ?
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FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
QUAND PROPOSER UN GESTE CHIRURGICAL PAR VOIE LOCAL ? AVEC QUEL
SUCCES ?
Stéphane Benoist
Service de Chirurgie Oncologique et Digestive
CHU Bicêtre, 94275 Kremlin Bicêtre
Introduction
La fistule anastomotique est la complication spécifique la plus fréquente et probablement la plus difficile à
prendre en charge après une chirurgie d’exérèse rectale et une anastomose colorectale. Ce risque de désunion
anastomotique varie entre 5 et 20% et il est d’autant plus élevé que l’anastomose colo-rectale est basse (1).
Outre les conséquences immédiates, liées au sepsis, les fistules anastomotiques ont des conséquences
sérieuses à long terme pouvant être responsable d’un véritable échec de l’anastomose colorectale. Les
principales causes d’échecs de ces anastomoses colorectales sont la sténose anastomotique cicatricielle, et la
persistance d’une fistule anastomotique chronique qui peut communiquer soit avec la cavité pelvienne et être
responsable d’un sepsis pelvien chronique, soit avec le vagin chez la femme et l’urètre chez l’homme et
constituer une fistule recto-vaginale ou urétro-rectale chronique. Pour toute ces complications tardives, de
multiple traitements endoscopiques ou chirurgicaux peuvent être proposés par mi les quels les gestes
chirurgicaux par voie locale ont une place.
Place des gestes chirurgicaux par voie locale en cas de stenose anastomotique
En cas de conservation de l’anastomose colorectale lors de la prise en charge initiale de la fistule
anastomotique, une sténose séquellaire de l’anastomose peut survenir dans 20 à 30% des cas (2-3). Cette
sténose, qui est le plus souvent asymptomatique du fait de la présence d’une stomie en amont, est en générale
diagnostiquée, lorsqu’un rétablissement de la continuité est envisagé, soit par un toucher rectal (qui permet de
différentier les sténoses vraies des simples diaphragmes facilement effondrés au doigt) lorsque l’anastomose
est basse soit par une opacification lorsqu’elle est plus haut située. Pour la prise en charge de ces sténoses, il
convient de distinguer les sténoses isolées pour les quelles il y a une place pour les traitements par voie locale
et celles qui sont associées à une fistule persistante pour les quelles une réintervention par voie haute est
quasiment toujours nécessaire.
En cas de sténose sans fistule associée, il convient de distinguer les anastomoses très basses et celles plus
haut situées.
-
En cas de sténose isolée d’une anastomose basse, il faut toujours commencer par réaliser une ou
plusieurs séances de dilatation à la bougie sous anesthésie générale, dans la mesure ou il s’agit
d’une technique simple qui ne compromet pas un geste ultérieur et qui permet la guérison de la
fistule dans près de 30% des cas (4). En cas d’échec des dilatations qui est le plus souvent du au fait
qu’au niveau de l’anneau de striction, il n’existe plus de muqueuse saine permettant d’éviter une
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
cicatrisation concentrique, deux autres techniques chirurgicales par voie basse peuvent être
proposées. Une première consiste à appliquer par voie trans-anale une pince circulaire en transanastomotique et refaire ainsi une anastomose colorectale par voie basse (5). Cette technique a été
rapportée chez une dizaine de patients avec un taux de succès à 1 an de l’ordre de 90% (5-7). Une
deuxième consiste à réaliser une plastie d’élargissement au niveau de la sténose. Cette technique
consiste, après une dilatation de l’anastomose, à passer 3 à 4 fils radiaires à résorption lente à l’aide
d’une pince de Reverdin au travers de l’anneau de striction afin de ramener à ce niveau de la
muqueuse colique saine et éviter ainsi une cicatrisation concentrique (4). Cette technique à été
rapportée chez 18 malades avec un taux de succès de 80% après un suivi de 42 mois (4). Néanmoins,
dans la plupart de ces études, les sténoses anastomotiques n’étaient cependant pas survenues dans
les suites d’un sepsis pelvien grave et il est probable que dans cette dernière situation le résultat à
long terme de ces techniques soit moins satisfaisants du fait de la fibrose séquellaire du pelvis
souvent présente après un sepsis grave.
-
En cas de sténose isolée d’une anastomose plus haut située, il n’y a que peu de place pour les
techniques chirurgicales par voie basse. Plus récemment, certains ont proposé de réaliser une
stricturoplastie utilisant le rectoscope opérateur des exérèses trans-anale par microchirurgie
endoscopique (8-9). Dans cette technique, le rectoscope était positionné en regard de la sténose,
puis la sténose était dilatée à l’aide d’un ballon endoscopique. L’anneau fibreux était ensuite
complètement sectionné longitudinalement à sa face postérieure puis le défect pariétal était fermé
par une plastie de muqueuse colique (9).
En cas de sténose associée à une fistule persistante, les techniques par voie basse sont assez limitées car
elles ne permettent pas de guérir à la fois la sténose et la fistule. Il peut parfois être utile de drainer en transanastomotique par la fistule une collection pelvienne chronique. Très rarement en cas d’anastomose très
basse, la sténose avec fistule persistante est secondaire à une désinsertion de l’anastomose qui est remontée
de quelque cm dans la filière génitale. Dans cette situation, il peut être proposé la technique rapportée par
Fazio et coll (10) en cas d’anastomose iléo-anale, qui consiste a redisséquer par voie trans-anale le colon
abaissé sur quelque cm afin de réséquer l’ancienne zone anastomotique siège de la fistule et de réaliser une
nouvelle anastomose, cette fois colo-anale sur la ligne pectinée. Dans tous les autres cas, en cas de sténose
associée à une fistule persistante, une réintervention par voie combinée abdominale et périnéale nous parait
préférable.
Place des gestes chirurgicaux par voie locale en cas de fistule anastomotique chronique
En cas de fistule anastomotique chronique responsable d’un sepsis pelvien chronique, en dehors du drainage
de la collection pelvienne par le trajet de la fistule, il n’existe que peu de place pour les techniques chirurgicales
par voie basse. En effet dans ces situations les techniques d’encollage sont rarement efficaces du fait du sepsis
pelvien sous jacent. De plus L’abaissement d’un lambeau muqueux ou musculo- muqueux pour recouvrir
l’orifice interne de la fistule est techniquement irréalisable pour recouvrir un défect anastomotique, surtout
après anastomose mécanique.
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
Les fistules recto-vaginale ou urétro-rectale survenant dans les suites d’une fistule anastomotique sont une
complication rare de la chirurgie du rectum, observées dans moins de <5% des cas. Elles sont le plus souvent
observées après proctectomie pour cancer, en particulier quand cette chirurgie a été précédée d’une
radiothérapie (11, 12). ils convient de distinguer si ces fistules sont associées ou non à une sténose
anastomotique. En effet, en cas de sténose associée, il n’y a pas de place pour un traitement par voie locale et
une reprise par voie combinée abdominale et périnéale parait plus indiquée. En cas fistule recto-vaginale
isolée, il convient tout d’abord de ne traiter que les formes symptomatiques et de commencer par un drainage
la fistule par un Séton et la réalisation d’une stomie si elle n’est pas déjà faite. Cela évite d’aggraver les lésions
et peut permettre à la fistule de se fermer dans 5 à 10% des cas. Les techniques instrumentales telles que
l’obturation du trajet par de la colle biologique ou un plug ne donnent pas de bons résultats en raison de
l’absence de trajet intermédiaire. De même, les techniques de réparation directe par voie vaginale ou transanale ne sont que très peu efficaces dans cette situation car il est très difficile de pourvoir faire un lambeau à
partir du colon abaissé pour couvrir l’orifice anastomotique. Donc en l’absence de fermeture, il faut plutôt
avoir recours aux techniques avec interposition d’un lambeau, comme le lambeau de Martius, ou le muscle
Gracilis. Dans cette situation, la graciloplastie semble être la technique qui donne les meilleurs résultats (13).
En cas de fistule urethro-rectale isolée, là encore il ne faut pas se précipiter et il faut commencer par mettre en
place une sonde urinaire et réaliser une stomie s’il n’est pas déjà faite. En cas d’échec de fermeture, la
graciloplastie paraît, là encore, être la technique par voie basse qui donne les meilleurs résultats (12).
Conclusions
En cas d’échec d’anastomose colorectale, il y a une place pour les traitements chirurgicaux par voie locale en
particulier en cas de sténose anastomotique. Ces gestes locaux qui sont peu morbides doivent être tentés de
première intention car d’une part ils ont un taux de succès non négligeables et que d’autre part ils ne
compromettent pas la réalisation de gestes chirurgicaux plus complexes en cas d’échec.
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FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
REINTERVENTION ABDOMINALE POUR ECHEC D’ANASTOMOSE COLORECTALE
OU COLO-ANALE.
Yves Panis
Service de Chirurgie Colorectale
Beaujon, Clichy, France
Après anastomose colorectale (ACR) ou coloanale (ACA), la survenue d’une fistule chronique et/ou d’une
sténose peut empêcher non seulement la fermeture de protection, même après un délai de 6 mois, mais aussi
rendre impossible tout geste par voie locale.
C’est particulièrement vrai en cas de sténose longue ou après échec de dilatation ou de geste local, ou alors en
cas de sepsis pelvien chronique avec collection présacrée persistante. Enfin, l’existence d’une fistule
anastomotique avec le vagin peut aussi parfois, si elle est importante, empêcher tout geste de réparation
locale.
Dans ces situations, une reprise par voie abdominale, dans l’espoir de refaire un circuit digestif est la seule
solution avant la réalisation d’une stomie définitive. Il existe très peu de données dans la littérature ayant été
publié sur ce sujet.
Nous avons à l’hôpital Beaujon revu l’ensemble des patients opérés de 1999 à 2008 ayant eu une nouvelle
anastomose colorectale (redoACR) ou colo-anale (redoACA) pour un échec d’ACA ou d’ACR préalable (Figure 1).
Il y avait 33 patients qui ont eu comme première intervention une ACR (n=24) ou une ACA (n=9), pour un
cancer colorectal (n=19), une diverticulite (n=11), ou d’autres raison (n=3).
L’indication de la réintervention était une sténose anastomotique rebelle aux autres traitements (n=17), une
intervention de Hartman après échec d’une ACR ou ACA, une fistule chronique (n=5), ou une atrez raison (n=5).
Dans 2 cas, cette redoACR ou redoACA était impossible en peropératoire du fait d’une dissection pelvienne
impossible. La durée opératoire moyenne était de 279 min. et la morbidité globale étaitde 55%. Le taux de
fistule anastomotique postopératoire et/ou d’abcès pelvien était de 27%. Après un délai moyen de 3,9 mois, 26
patients (79%) avaient une fermeture de leur stomie de protection.
En résumé, le taux d’échec (c’est à dire sans circuit digestif rétabli) de ces interventions était de : 33% (4/12)
pour les redoACA et de 5% (1/19) pour les redoACR (p=0,038). Le type de la première anastomose influençait
ce taux d’échec de la nouvelle chirurgie : il était de 56% en cas de première ACA, et de seulement 8% en cas de
première ACR (p=0,003).
Cette série (1) illustre bien les difficultés de cette chirurgie de reprise abdominale avec redoACR ou redoACA.
On observe en effet une morbidité postopératoire importante. Néanmoins, le taux de succès gloabl de 79%
pour les patients ayant eu une nouvelle anastomose est plutôt encourageant. Quand on sait que ces
interventions sont indiquées après échec de tous les autres gestes locaux, et endosocopiques, on voit qu’elles
ont leur place dans la prise en charge des échecs des anastomoses colorectales ou coloanales.
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
Références
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Lefevre JH, Bretagnol F, Maggiori L, Ferron M, Alves A ? Panis Y. Redo surgery for failed colorectal or
coloanal anastomosis : a vluable surgical challenge. Surgery 2011 ; 149 : 65-71.
Figure 1 : Résultats opératoires chez 33 patients ayant une nouvelle ACR ou ACA après échec d’une
première intervention.
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
LES ECHECS DES ANASTOMOSES COLORECTALES : LE TRAITEMENT
ENDOSCOPIQUE
Marc BARTHET
Service de Gastro-entérologie
Hôpital Nord, Chemin des Bourrely,
13915 Marseille cedex 20
Tel :
04 91 96 87 37
Fax :
04 91 96 13 11
e-mail : [email protected]
L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus
opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire
celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales
complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions
anastomotiques complètes ou partielles d’une part, et d’autre part les sténoses anastomotiques
Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique
La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation
endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique,
généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle
a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation
non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les
ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation
rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de
88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen , tout type de
sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en
question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses
d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés,
ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. L’apport de
l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires
(4).
Le traitement par prothèses métalliques auto-expansibles de sténose anastomotique reste limité. Le traitement
des sténoses anastomotiques oesogastriques peut faire appel à des prothèses plastiques ou des prothèses
métalliques couvertes expansives. La tendance actuelle est à la généralisation des prothèses métalliques
FCC 4 - Les échecs des anastomoses colorectales : quel traitement?
couvertes au détriment des prothèses plastiques, le problème non résolu dans tous les cas étant dominé par le
®
risque, non résolu, de migration. L’expérience publiée avec la prothèse plastique Polyflex dans le traitement
des sténoses bénignes inclut 9 études et un total de 162 patients (5). Le succès technique immédiat est quasiconstant (pose 95%, dépose 94%). Le taux de complication est de l’ordre de 6%, lié au système de pose
relativement rigide. Les taux de migration sont élevés (47% à 64%), avec comme facteurs de risque la
localisation proximale ou distale de la sténose et la cause peptique. Le risque d’hyperplasie muqueuse est quasi
nul dans 8 des 9 études. L’amélioration de la dysphagie est usuelle à court terme mais l’efficacité à long terme
est modeste (entre 6% et 40% à 1 an selon les séries). L’expérience publiée avec les prothèses métalliques
auto-expansibles couvertes et extractibles est plus limitée (4 séries et un total de 118 patients) et moins bien
évaluée (5,6). Le succès technique est obtenu dans près de 100% des cas. Le succès clinique à court-terme
était satisfaisant (disparition quasi constante de la dysphagie) mais mal évalué à long-terme (inférieur à 50%).
Ces études suggèrent que les prothèses métalliques partiellement couvertes sont moins à risque de migration
(taux variant entre 14 et 66%) mais plus difficiles à extraire que les prothèses totalement couvertes du fait de
l’ancrage par hyperplasie épithéliale entre les mailles non couvertes. Certain modèles avec ergots externes
(Alimaxx-E®, Alveolus, Charlotte, NC, USA) ou anneau (SX-Ella, Ella-CS, Hradec Kralove, République Tchèque)
aux propriétés anti-migration sont en cours d’évaluation (6). L’usage est de considérer un retrait relativement
précoce (2 à 4 semaines) des prothèses métalliques dans les indications bénignes.
Les sténoses bénignes colorectales réfractaires au traitement médical se traitent par prothèses extractibles
(plastiques ou métalliques couvertes). Le risque de migration spontanée est élevé.
Seules quelques études rétrospectives ou séries de cas sont disponibles en ce qui concerne les anastomoses
colorectales (7). Si le taux de réussite technique ne diffère pas de ceux obtenus dans les cancers coliques (90 à
100% de succès de pose), la réussite clinique semble moindre que ce soit avec des prothèses non couvertes,
partiellement ou totalement couvertes, essentiellement du fait des complications. L’efficacité dans une revue
de 53 cas était de 71% mais il est difficile d’évaluer le résultat à long terme (7). La migration est très fréquente
(43 % dans une étude récente), en particulier en cas de sténose anastomotique ou si une prothèse couverte est
utilisée, et peut poser problème en cas de migration en amont de la sténose. La perforation en cas de sténose
inflammatoire, en particulier diverticulaire, est également plus fréquente (23 % dans une étude récente), et est
souvent le reflet de l’inexpérience de l’opérateur (7). Leur utilisation dans les sténoses anastomotiques semble
néanmoins prometteuse et mérite une évaluation prospective mais aussi une évolution des prothèses pour des
modèles couverts facilement extirpables et à risque faible de migration.
Prise en charge endoscopique des complications à type de fistule ou désunion anasomotique
Principe général
Les fistules intestinales post-opératoires compliquent les actes de résection chirurgicale du tube digestif avec
un taux variable entre 2 et 18% (8). La reprise chirurgicale de ces complications fistuleuses et désunion
anastomotique est associée à une mortalité pouvant dépasser 20%. La chirurgie bariatrique, d’introduction
récente, est associée à un taux de complication proche de 20%, le taux de fistule allant jusqu’à 15% dans la
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littérature (9,10). Ces complications sont particulièrement graves compte tenu du surpoids, avec une reprise
chirurgicale souvent difficile. Le problème majeur est le moment idéal de l’intervention secondaire. La majorité
des fistules se tarit en effet dans les 15 jours mais si la fistule perdure au-delà, ses parois se fibrosent et sa
lumière se réepithélialise, rendant sa prise en charge endoscopique difficile.
De nouveaux traitements endoscopiques ont été proposés récemment, au gré des progrès technologiques (814). Ils se substituent à une reprise chirurgicale souvent difficile, incomplète et dangereuse. Ces traitements
associent l’utilisation de suture endoscopique par clip, l’injection de colles biologiques ou synthétiques, de
prothèses expansives couvertes. Aucune étude randomisée n’est disponible et la plupart des séries reposent
sur l’évaluation rétrospective de séries de cas (8-10). Le niveau de preuve scientifique est donc faible mais
l’espoir suscité par ces méthodes et les résultats spectaculaires parfois obtenus justifient la description et
l’évaluation ultérieure de ces traitements.
On distingue les méthodes de réparation primaire qui traitent directement le trajet fistuleux ou la désunion
anastomotique par clips ou encollage et les méthodes de diversion basée sur l’utilisation de prothèses
couvertes (8). Plusieurs types de clips sont disponibles. Leurs caractéristiques sont variables en fonction de la
largeur d’ouverture des mâchoires, de la possibilité de rotation du clip, ou de recapture du clip en cas de
mauvais positionnement. L’ouverture des mâchoires varie entre 6 et 8 mm pour les clips à 2 mâchoires
(Quickclip Olympus° Japan, résolution Boston Scientific°,USA) et jusqu’à 10 mm pour les clips à trois branches
(Triclip Cook°,USA). Seuls les clips Résolution (Boston scientific°,USA) sont recapturables et seuls les clips
Olympus acceptent une rotation contrôlée à partir de la poignée. De nouveaux clips sont à l’étude afin de
permettre une suture plus profonde et d’autres incluent le chargement simultané de plusieurs clips (Inscope
Multi clip applier (IMCA, USA). Un modèle de clip, toujours en évaluation, consiste à placer des ancres
métalliques sur le versant séreux des berges de la perforation au moyen d’une aiguille dérivée des aiguilles à
ponction sous échoendoscopie et de les relier par un fil (T-tag, Cook°,USA). Très récemment de nouveaux clips
(OVESCO clip ou OTSC (over the scope clip)) permettant la fermeture de déhiscence de plus de 15 mm avec
une excellente préhension ont été évalués dans la fermeture de fistules digestives (14). Ils sont placés au bout
de l’endoscope et ne passent donc pas dans le canal opérateur, ce qui rend leur utilisation parfois complexe.
Leur efficacité en intention primaire dépasse 50 % mais leur coût est important. En fait leur principale limite
n’est pas la fermeture de l’orifice primaire mais la régénération du trajet fistuleux, ce qui est un problème
général non résolu dans la prise en charge des fistules. Le clip idéal n’existe pas actuellement : ses principaux
défauts sont la profondeur de la préhension, les clips actuels suturant la muqueuse mais pas la musculeuse en
profondeur, l’ouverture trop réduite des mâchoires. On admet qu’il n’est pas possible de fermer efficacement
une fistule ou une perforation intestinale de plus de 1 cm (8). Le traitement des fistules anciennes est d’autant
plus difficile que ses parois sont fibreuses et réépithélialisées. L’étanchéité de la fermeture par clips est alors
difficile d’autant que les mâchoires du clip mordent mal la fibrose en profondeur et glissent souvent sur la
muqueuse orificielle. La suture endoscopique développée au départ pour les techniques de traitement
endoscopique du reflux gastro-oesophagien n’est toujours pas disponible en pratique courante. Ces
mécanismes de suture endoscopique sont généralement placés le long de l’endoscope. Ils entrainent une
rigidification de l’endoscope interdisant de franchir des angulations, obligeant au retrait de l’endoscope du
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champ opératoire pour installer le dispositif avec le risque supplémentaire de blesser un organe adjacent lors
de la suture. La recherche dans le domaine des NOTES devrait permettre à terme de mettre au point l’aiguille à
suture endoscopique « idéale » qui devrait passer dans le canal opérateur de l’endoscope. L’utilisation de colles
biologiques peut être un bon moyen de réparation primaire des fistules digestives (8,10). Il existe deux types de
colle : les colles biologigues à base de fibrine (Beriplast°) et les colles synthétiques à base de cyanoacrylate
(Glubran°, Histoacryl°). Les colles biologiques à base de fibrine sont largement utilisées en chirurgie. Elles ne
sont pas ulcérogènes et elles favorisent la cicatrisation. Elles présentent moins de risque de complication que le
cyanoacrylate. Les colles synthétiques induisent un bourgeonnement par une réaction de type corps étranger.
Elles sont potentiellement ulcérogènes. Le cyanoacrylate doit être mélangé à du lipidiol (radio-opaque) afin de
visualiser le trajet encollé sous radioscopie. Des précautions habituelles doivent être prises pour éviter de coller
l’extrémité de l’endoscope et le canal opérateur. Le succès de ces colles dépend du diamètre de la fistule (plus
la fistule est étroite et meilleur est le résultat). Il est illusoire de les utiliser pour un diamètre excédant 5 mm
(8). Il est nécessaire de réaliser une abrasion épithéliale pour les fistules anciennes, au moins à l’orifice de la
fistule. Cette abrasion peut être réalisée avec une pince ou par plasma argon. L’orifice peut être sécurisé avec
des clips pour éviter une mobilisation précoce du bouchon de colle.
Le traitement par diversion consiste à ponter la zone anastomotique par une prothèse expansive couverte
métallique (SEMS) ou plastique (SEPS) (8-13). Celles-ci peuvent être passées soit dans le canal opérateur (TTS),
soit plus fréquemment sur fil guide préalablement mis en place par voie endoscopique. Compte tenu de leur
caractère couvert, elles présentent un risque de migration important (18-37%) (8-10). Il est donc préférable de
les fixer au pole proximal de la prothèse par deux à trois clips. Il n’y a cependant pas d’étude qui établisse
clairement l’efficacité de la fixation de la prothèse par clip. Les prothèses doivent être complètement
couvertes, d’une part pour offrir une étanchéité complète et d’autre part pour être extractible. Cependant,
elles entrainent un bourgeonnement rapide aux deux pôles de la prothèse qui peut rendre son extraction
difficile voire impossible. Il est donc recommandé de les enlever au plus tard dans un délai de 8 semaines. Le
délai idéal est probablement 6 semaines pour obtenir le meilleur compromis cicatrisation/extractibilité. Le
préalable à la pose de la prothèse reste la mise à plat et désinfection de la région périanastomotique ou du
trajet fistuleux. Ceci peut être fait par voie chirurgicale ou par des drains posés par voie endoscopique. La pose
de prothèse couverte sur des cavités infectées non drainées conduirait à une aggravation du sepsis local.
Les fistules et lâchages de suture anastomotiques de l’œsophage correspondent à la plus ancienne et la mieux
évaluée des indications du traitement endoscopique (11-13). C’est aussi l’indication idéale de la mise en place
de prothèses couvertes qui obstruent la fistule ou déhiscence par un mécanisme de diversion. Cette efficacité a
été depuis longtemps mise en évidence pour des fistules néoplasiques avec des prothèses partiellement
couvertes. 5 séries utilisant des prothèses couvertes extractibles et incluant chacune de 6 à 17 patients ont été
publiées avec une efficacité variant entre 73 et 92%, en dépit d’un risque de migration d’environ un patient sur
3. L’efficacité de cette technique est donc remarquable ce qui n’exclut pas l’utilisation de colles pour des
fistules isolées de diamètre réduit <5mm. L’utilisation de clips dans cette indication n’a pas fait l’objet de
publication. La désunion anastomotique complète est considérée dans la littérature comme une contreindication au traitement endoscopique. Nous avons cependant rapporté un cas de traitement par prothèse
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couverte de lâchage complet d’une anastomose oesogastrique avec une restauration complète de la continuité
digestive (8).
Les fistules et perforations gastriques sont essentiellement observées dans les suites de chirurgie bariatrique
compliquée, après « sleeve gastrectomy » ou « « by pass ». Une série a été publiée récemment par une équipe
de Bruxelles (9). Le traitement combinait l’utilisation de colles, clips et prothèses partiellement couvertes. Si
l’efficacité finale était de 82%, plus importante pour les « « bypass » que pour les « sleeve gastrectomy »,
l’efficacité primaire des prothèses SEMS n’était que de 13 parmi 21 patients. En effet, les prothèses sont mal
adaptées à la morphologie gastrique et, à la différence de l’œsophage, flottaient dans la lumière gastrique avec
une étanchéité limitée. D’autre part, l’utilisation de prothèses partiellement couvertes a conduit à des
difficultés d’extraction importantes. Dans notre série, 26 patient parmi 27 ont été traités efficacement par une
prise combinant tous ces moyens (10).
L’utilisation de prothèse colique couverte dans les fistules a fait l’objet de quelques cas rapportés dans la
littérature avec une efficacité discutée en raison du risque de migration (8,10). Les prothèses présentent
également un problème d’étanchéité car elles flottent dans la lumière colique sauf si la fistule anastomotique
siège au niveau d’une sténose. Les cas de désunion anastomotique complète sont exceptionnels et nous avons
rapportés les deux seuls cas de traitement de désunion anastomotique complète après anastomose iléoanale
traitée avec succès par prothèse couverte après drainage des cavités pelviennes abcédées par voie endoanale
(8).
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