L Migraines et hormones DOSSIER Migraines and hormones

DOSSIER
Neurologie et gynécologie
Migraines et hormones
Migraines and hormones
Geneviève Plu-Bureau*, Lorraine Maitrot-Mantelet*
L
* Unité de gynécologie endocrinienne,
hôpital Port-Royal, Paris
30
a migraine est une affection très fréquente. Les
liens entre les hormones stéroïdes sexuelles, à
la fois endogènes et exogènes, et la migraine
sont incontestables (1). La migraine est observée
2 à 3 fois plus souvent chez la femme que chez
l’homme. Tous les événements hormonaux, qu’ils
soient endogènes – tels que la puberté, les grossesses
ou la ménopause – ou exogènes – tels que l’utilisation
d’une contraception hormonale ou d’un traitement
hormonal de la ménopause –, sont susceptibles d’avoir
un impact sur la migraine. L’évaluation de ces relations
est essentielle en raison de l’augmentation du risque
d’accident vasculaire cérébral (AVC) dans ce contexte,
surtout chez les femmes souffrant de migraines avec
aura. L’International Headache Society (IHS) a établi
en 2004 des critères diagnostiques très précis des
différents types de migraine permettant notamment
la comparabilité des multiples études épidémiologiques dans ce domaine (2).
%
25
Taux de migraine
20
15
10
5
0
12-17
18-29
30-39
Âge
40-49
50-59
60+
Figure 1. Évolution de la prévalence des migraines chez la femme en fonction de l’âge (3).
Épidémiologie des migraines
Les études épidémiologiques européennes et nordaméricaines fondées sur ces critères diagnostiques
évaluent la prévalence de la migraine dans la population générale adulte à environ 12 %. Le sex-ratio
étant de 3 femmes pour 1 homme, la prévalence
chez les femmes se situe entre 15 et 20 % selon
les études (3). Cette prévalence est relativement
stable depuis plus de 10 ans. Elle varie en fonction
de l’âge (figure 1). Si la migraine est exceptionnelle
chez la femme avant la puberté, sa prévalence est
maximale au moment de la vie reproductive, le pic
étant atteint vers l’âge de 39 ans.
Définition des migraines
Il faut distinguer, d’une part, les migraines des
céphalées et, d’autre part, les migraines simples des
migraines avec aura. Cette distinction est fondamentale en raison des risques d’accidents ischémiques
cérébraux, très différents selon les types de ces céphalées. Le tableau I résume les critères diagnostiques
définis par l’IHS des 2 types de migraine. Toutes les
céphalées n’entrant pas dans ces critères diagnostiques sont considérées comme des céphalées de
tension, en dehors bien sûr de toute pathologie organique sous-jacente et des céphalées plus spécifiques
telles que l’algie vasculaire de la face ou les céphalées
trigémino-autonomiques. Les migraines cataméniales
survenant uniquement au moment des règles correspondent à une entité particulière et seront traitées
dans un autre chapitre. Avant la prescription de tout
traitement hormonal, l’existence d’une migraine et
son type (avec ou sans aura) doivent faire partie de
l’interrogatoire systématique au même titre que
l’existence d’un tabagisme actif.
Les bases physiopathologiques de la migraine ne sont
pas totalement élucidées. Les données les plus récentes
suggèrent que la migraine est une maladie neurovasculaire complexe sous-tendue par une hyperexcitabilité
neuronale d’origine génétique et environnementale (1).
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Points forts
Mots-clés
»» La migraine est une affection de fréquence élevée dont les liens avec les hormones stéroïdes sexuelles,
endogènes ou exogènes, sont incontestables.
»» Avant toute prescription d’hormones exogènes, il est indispensable d’interroger les femmes sur l’existence d’une migraine simple ou d’une migraine avec aura.
»» La migraine avec aura est une contre-indication absolue à l’utilisation de contraceptions combinées
d’estro-progestatifs en raison du risque accru d’AVC ischémique.
»» Le traitement hormonal de la ménopause par voie orale augmente le risque d’AVC, son utilisation chez
les femmes migraineuses doit être prudente.
Migraine
Hormones sexuelles
Contraception
hormonale
Ménopause
Grossesse
Tableau I. Définition des migraines.
Migraine sans aura (MSA)
Au moins 5 crises remplissant les critères suivants
– Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans
traitement)
– Céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
• unilatéralité
• pulsatilité
• intensité modérée à sévère
• aggravation par l’effort physique
– Céphalée associée à au moins 1 des symptômes suivants
• nausées et/ou vomissements
• photophobie et phonophobie
Migraine avec aura (MA)
– Définition de la migraine sans aura +
– Aura (au moins 2 épisodes)
Aura
Ensemble des symptômes neurologiques focaux et
réversibles d’installation progressive, d’une durée > 5 mn
et < 60 mn, précédant le plus souvent une céphalée
migraineuse
• symptômes visuels réversibles (positifs ou négatifs)
• symptômes sensoriels
• troubles du langage
Hormones endogènes
et migraine
Chez la femme, les facteurs hormonaux endogènes
jouent un rôle prépondérant dans le déclenchement
des crises.
déclencheur des crises par chute du taux d’estrogène
endogène en période périmenstruelle, mais pas au
moment de l’ovulation. Plus de 50 % des femmes
migraineuses établissent un lien entre leurs crises
de migraine et leurs menstruations. Il faut distinguer les migraines cataméniales pures, survenant
entre les 2 premiers jours précédant les règles et
les 3 premiers jours du cycle, sans crise en dehors
de cette période. Ce type de migraine est beaucoup
plus rare.
Migraine et grossesse
La grossesse a un effet bénéfique sur les migraines.
En effet, la grande majorité des femmes migraineuses
(plus de 90 % pour certaines études) constate une
amélioration de leur maladie migraineuse pendant
cette période, surtout observée pour les migraines
sans aura (5). La forte imprégnation hormonale est
l’une des hypothèses pour expliquer cette amélioration qui bénéficie surtout aux femmes souffrant
de migraine sans aura. Il faut noter toutefois que
certaines femmes (5 à 10 %) notent une aggravation de leurs crises, voire une apparition de migraine
pendant la grossesse. En post-partum, une recrudescence des crises peut apparaître, surtout si les
femmes souffraient de crises cataméniales avant
la grossesse.
Migraine et puberté
Migraine et ménopause
Chez l’enfant, la fréquence des crises migraineuses
est identique chez la fille et chez le garçon. La
prépondérance féminine apparaît à la puberté. Le
pic d’incidence à la puberté concerne 10 à 20 % des
femmes migraineuses.
Peu d’études ont évalué précisément l’impact de la
période périménopausique sur la maladie migraineuse. Celles-ci ont tendance à montrer une aggravation pendant la phase qui précède l’arrêt définitif
des règles. Une fois la ménopause bien installée, on
note plutôt une amélioration des symptômes (6).
Mais les études sont discordantes. Aucune étude n’a
évalué de façon prospective cette période de fragilité
chez les femmes migraineuses. Cet effet bénéfique
concerne les migraines sans aura : la prévalence
des migraines avec aura ne diminuerait pas après la
ménopause. Notons cependant que la prévalence
diminue avec l’âge, mais le sex-ratio après la ménopause se maintient à environ 2,5.
Migraine et cycle menstruel
E. A. MacGregor a évalué précisément le lien entre
taux urinaires des hormones stéroïdes sexuelles et
migraine (4). Il existe un lien évident entre les variations cycliques de ces hormones et les crises migraineuses. Ces résultats valident l’hypothèse d’un effet
Highlights
»» The neuroactive properties of
reproductive steroids and the
cyclic variations in their serum
concentration are important
pathophysiologic factors in
epilepsy. Estradiol is proconvulsant, whereas progesterone is
anticonvulsant.
»» Catamenial epilepsy (CE) is
defined by the onset or seizure
exacerbation during one or
more phases of the menstrual
cycle. Its therapeutic management, using either natural
progesterone or antiepileptic
drugs, remains difficult.
»» During perimenopause, there
is an increased risk for seizure
onset or epilepsy worsening
especially in women with
previous CE.
»» After menopause, seizure
frequency tends to decrease
among women suffering from
CE and those who have a
moderate climacteric syndrome.
Hormone replacement therapy
may favor seizure exacerbation.
Keywords
Migraine
Sexual hormones
Contraception
Menopause
Pregnancy
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DOSSIER
Neurologie et gynécologie
Hormones exogènes
et migraine
La prescription d’hormones exogènes chez les
femmes migraineuses pose 2 grandes questions.
➤➤ Quelle est l’influence de ces traitements hormonaux sur l’évolution des crises migraineuses ?
➤➤ Quel est le risque d’AVC ischémique chez les
femmes migraineuses qui utilisent ces traitements
hormonaux, et doivent-ils être contre-indiqués de
façon absolue chez certaines femmes ?
Migraine et contraception hormonale
◆◆ Influence de la contraception hormonale
sur la migraine
La prise de contraceptifs combinés estroprogestatifs
(COC) peut aggraver, améliorer ou ne pas modifier
une maladie migraineuse (7). Par ailleurs, des crises
migraineuses peuvent apparaître de novo sous COC.
L’ensemble des études montre des résultats très
variables qu’il est difficile de synthétiser compte tenu
des différences dans l’évaluation à la fois des divers
contraceptifs utilisés par les femmes au cours de leur
vie et des différentes méthodologies de ces études.
L’étude portant sur le plus grand nombre de femmes
est une étude norvégienne transversale (Head-HUNT
Study) [8]. Les résultats montrent une association
significative entre les migraines et l’utilisation de
COC (tableau II), quel que soit le type de COC. Les
contraceptions progestatives ne sont pas associées
dans cette étude au risque de migraine. Cependant,
sur ce point, la puissance de l’étude est trop faible
pour pouvoir conclure.
◆◆ Migraine, contraception et risque d’AVC
La survenue d’un AVC ischémique chez la femme
jeune est un événement rare. L’incidence chez les
femmes de moins de 35 ans est d’environ 6 à 20 pour
100 000 années femmes. Cette incidence augmente
avec l’âge (9).
Les résultats des méta-analyses les plus récentes (10)
montrent un doublement du risque d’AVC ischémique chez les utilisatrices de COC (RR : 2,12 ; IC95 :
1,56-2,86). Cependant, les COC ont subi de grandes
modifications, à la fois dans les doses d’estrogènes
utilisées et dans le type de progestatif combiné à
l’estrogène. Les pilules les plus récentes comportent
entre 35 et 15 µg d’éthinylestradiol et un progestatif de deuxième (lévonorgestrel) ou de troisième
génération (désogestrel, gestodène, norgestimate)
ou un autre progestatif (drospirénone, par exemple).
Les pilules les plus récemment commercialisées
contenant de l’estradiol ne sont pas encore évaluées
en termes de risque vasculaire cérébral. Les résultats d’une étude de cohorte suédoise récente ne
montrent aucune augmentation de risque d’AVC (11).
L’interprétation doit être prudente en raison du type
même d’étude et de la puissance peut-être insuffisante pour détecter une discrète augmentation du
risque dans un contexte d’événement très rare chez
les femmes jeunes. Les nouvelles voies d’administration des COC (voie vaginale, voie transdermique) ont
fait l’objet de très peu d’études. Le rapport récent
de la FDA, comparant les utilisatrices de nouveaux
contraceptifs aux femmes utilisant des contraceptifs
de deuxième génération, ne montre aucune augmentation significative des événements artériels avec ces
nouvelles voies d’administration (12). Cependant,
ce rapport souligne une augmentation significative
du risque d’accident artériel chez les femmes âgées
de plus de 35 ans et nouvellement utilisatrices de
contraceptifs contenant de la drospirénone chez les
femmes de plus de 35 ans (RR : 2,60 ; IC95 : 1,25-5,41).
S’agit-il d’un effet propre de ce type de contraception
ou d’un biais de prescription ? La question reste
posée.
L’analyse de l’ensemble des études épidémiolo-
Tableau II. Contraception et risque de migraine (6).
n = 13 944
Migraines
n
Estroprogestatif : 0
Céphalées non migraineuses
OR (IC95)
n
OR (IC95)
716
1,0
1 305
1,0
1 746
1,2 (1,0-1,3)
2 922
1,1 (1,0-1,2)
Contraception orale quelle que soit la dose d’estroprogestatif
390
1,4 (1,2-1,7)
659
1,2 (1,0-1,4)
Contraception orale 30 µg
202
1,4 (1,2-1,8)
350
1,2 (1,0-1,5)
Contraception orale 30-40 µg
56
1,4 (1,0-2,0)
99
1,2 (0,9-1,6)
Contraception orale 50 µg
4
0,9 (0,3-2,5)
16
2,6 (1,2-5,7)
Contraception triphasique
128
1,5 (1,2-1,9)
193
1,0 (0,8-1,2)
Progestatifs seuls
52
1,3 (0,9-1,8)
84
1,0 (0,8-1,3)
Anciennes utilisatrices
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DOSSIER
giques évaluant l’association contraception progestative seule et risque d’AVC ischémique ne montre
aucune augmentation de ce risque liée à l’utilisation
de ce type de contraception (13).
Par ailleurs, les migraines augmentent le risque
d’AVC ischémique, surtout chez les femmes souffrant
de migraines avec aura (RR : 2,16 ; IC95 : 1,53-3,03)
[14]. Il existe une interaction significative lors du
cumul de plusieurs facteurs de risque. Les femmes
les plus à risque sont celles souffrant de migraines
avec aura, fumeuses, âgées de moins de 45 ans
et utilisant un COC. Il faut donc tenir compte des
facteurs de risque vasculaire associés pour prescrire
la contraception la moins à risque vasculaire artériel
chez les patientes souffrant de migraines.
En pratique, la figure 2 résume la conduite à tenir
pour l’utilisation de la contraception chez les femmes
souffrant de migraines avec ou sans aura.
Migraine et traitement
hormonal de la ménopause
Influence du traitement hormonal
de la ménopause sur la migraine
L’évaluation du lien entre traitement hormonal
de la ménopause (THM) et risque de migraine est
difficile à établir en raison des différences de THM
utilisés dans les pays en termes de molécules d’estrogènes (estrogènes conjugués équins ou estradiol), de voie d’administration de ces estrogènes
(voie orale ou transdermique), et du progestatif
associé à l’estrogénothérapie chez les femmes non
hystérectomisées. Cependant, plusieurs études
transversales ont analysé ce lien. Elles montrent
de façon concordante une augmentation significative du risque de migraine lié à l’utilisation
d’un THM (résultats de l’étude Head-HUNT : OR
= 1,6 ; IC95 : 1,4-1,9) [15]. Dans le domaine du THM,
les essais randomisés sont possibles, à l’inverse
de la contraception hormonale, afin d’évaluer
de façon prospective l’effet de différents types
de THM sur l’évolution de la migraine. L’essai de
R.E. Nappi et al. souligne l’effet neutre de l’administration d’estradiol par voie transdermique alors
que la voie orale aggrave la fréquence et la durée
des migraines (16). Enfin, les résultats de l’essai
mené par F. Facchinetti et al. montrent l’aggravation des migraines sous THM quel que soit le type
d’administration du progestatif, en continu ou de
façon séquentiel (17).
Migraine sans aura
et pas de FDR associés
Migraine sans aura
et FDR associés
ou
migraine avec aura
COC
Contre-indication aux COC
Pas de modification
Augmentation de la fréquence
Augmentation de l’intensité
Poursuite des COC
Arrêt des COC
Contraception mécanique – DIU
Contraception progestative
Contraception définitive
Contraception mécanique – DIU
Contraception progestative
Contraception définitive
Figure 2. Conduite à tenir en pratique chez les femmes migraineuses.
Migraine, THM et risque d’AVC
ischémique
Les résultats des nombreuses études épidémiologiques montrent que le THM utilisé par voie orale
augmente de façon significative le risque d’AVC
ischémique d’environ 30 %. Les essais randomisés
ont confirmé ces résultats, le THM analysé dans
la plupart des essais associe estrogènes conjugués
équins et acétate de médroxyprogestérone. Ainsi,
les résultats récents de la Women’s Health Initiave
évaluent le risque à 1,34 (1,05-1,71) pour le THM
combiné et à 1,37 (1,10-1,77) pour l’utilisation
d’estrogènes conjugués équins seuls (18, 19). Les
premiers résultats sur l’utilisation de la voie transdermique viennent d’être publiés grâce à l’importante base de données des généralistes anglais (20).
Ainsi, le risque relatif d’AVC chez les utilisatrices d’un
THM par voie orale est significativement augmenté
(RR = 1,28 ; IC95 : 1,15-1,42) tandis que ce risque n’est
pas modifié chez les utilisatrices d’estrogène par voie
transdermique à doses modérées. Le rôle propre du
progestatif reste encore mal documenté. Il n’existe
pas, à notre connaissance, d’étude ayant analysé
l’interaction du THM chez les femmes migraineuses
sur le risque d’AVC.
L’ensemble de ces données incite donc à utiliser
préférentiellement le THM par voie percutanée chez
les femmes ménopausées souffrant d’un syndrome
climatérique important et de migraines.
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DOSSIER
Neurologie et gynécologie
Conclusion
L’influence des hormones endogènes et exogènes sur
la migraine est forte. L’évaluation des migraines, avant
toute prescription d’hormones exogènes, contraceptives ou de substitution, est indispensable afin d’opti-
miser la balance bénéfice/risque de ces thérapeutiques.
La migraine avec aura constitue une contre-indication
absolue à l’utilisation des COC en raison du risque
important d’AVC ischémique. L’utilisation du THM
dans cette situation clinique n’est pas encore évaluée.
La prudence s’impose donc.
■
Références bibliographiques
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