La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005 319
l’aide d’un manomètre est réalisée jusqu’à obtenir la levée de
l’empreinte sur le ballon. Il n’est pas souhaitable de dépasser la
pression minimale permettant d’obtenir la rupture de la plaque,
car la réaction vagale est proportionnelle à la pression d’inflation
du ballon. Habituellement, la plaque cède à 5 atmosphères. Le
cathéter est retiré et le point de ponction est habituellement clos
à l’aide d’un système de fermeture artérielle. Une intervention
standard dure entre une heure et une heure trente.
PROTOCOLE MÉDICAMENTEUX
L’association clopidogrel (75 mg/j) + aspirine (100 mg/j) est ins-
taurée 5 jours avant l’intervention et poursuivie pendant 3 mois,
délai au-delà duquel l’un des deux antiagrégants est interrompu. Si
l’indication est posée en urgence, on administre une dose de charge
de 4 comprimés de clopidogrel quelques heures avant le geste.
Pendant le geste, une antibioprophylaxie par injection de 1,5 g de
céfamendazole est réalisée avant la ponction artérielle. Après la mise
en place de l’introducteur, un bolus de 5 000 unités d’héparine
est injecté, et, enfin, 1 mg d’atropine lors de la pose du stent.
Au décours immédiat du geste :
– chez le normotendu, une hypotension peut être observée
pendant les 24 premières heures, témoignant d’une stimulation
prolongée du glomus carotidien, et peut être traitée d’abord par
atropine, parfois par éphédrine ;
– chez l’hypertendu, il est souvent nécessaire d’augmenter les
doses d’antihypertenseurs per os et d’utiliser transitoirement des
antihypertenseurs à la seringue électrique, car le risque est ici
l’élévation trop importante de la tension artérielle (TA), respon-
sable du syndrome d’hyperperfusion.
INDICATIONS PERSONNELLES DE L’ASC
La voie endovasculaire présente de par son concept certains avan-
tages sur le traitement chirurgical: pas d’atteinte possible des nerfs
crâniens ni d’hématome cervical, interruption très limitée du flux
carotidien (les 20 secondes nécessaires à l’inflation du ballon), pas
de limitation liée au siège en hauteur de la sténose sur l’artère caro-
tide ni à l’état cutané cervical. A contrario, son inconvénient “tech-
nique” par rapport au traitement chirurgical tient à la nécessité de
cheminer au travers d’une crosse de l’aorte parfois athéromateuse,
ce qui peut être source de migration embolique immédiate ou dif-
férée. En croisant les avantages de l’ASC avec les facteurs péjora-
tifs du traitement chirurgical tels que T.M. Sundt (4) les avait éva-
lués
(tableau I)
,nous pouvons déduire ce que nous considérons
comme les “bonnes indications” actuelles de l’ASC
(tableau II)
.
BILAN AVANT ASC
Les indications de la revascularisation dépendent du degré de sté-
nose, qui est habituellement évalué par Doppler cervical, mais
dont le résultat doit être confirmé par un angioscanner ou une
Facteurs médicaux
✓Insuffisance coronarienne évolutive.
✓Obésité.
Facteurs angiographiques
✓Sténose en tandem : bifurcation et siphon, bifurcation et carotide commune.
✓Occlusion carotide controlatérale.
Tableau I. Facteurs péjoratifs de l’EAC selon Sundt (4).
Indications de revascularisation carotidienne
✓Patient symptomatique (prévention secondaire) : sténose > 60 %.
✓Patient asymptomatique (prévention primaire) : sténose > 80 % si espérance de vie de plus
de 3 ans.
Indications actuelles de l’ASC
✓Cou à risque : antécédent de chirurgie cervicale homolatérale, trachéotomie, brûlure cutanée
(toute condition habituellement retrouvée dans les sténoses postirradiation cervicale), obésité
importante, paralysie laryngée controlatérale (car l’éventualité d’une atteinte bilatérale
après chirurgie serait catastrophique).
✓Sténose à risque : sténose située au-dessus de C2, sténose en tandem, c’est-à-dire associée
à une sténose du siphon ou de l’artère carotide commune, resténose postopératoire
(qui ne correspond pas à de l’athérome mais à une hyperplasie intimale).
✓État neurovasculaire à risque : occlusion multiple des artères cérébrales, et notamment
de l’artère carotide controlatérale.
✓État général à risque : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, insuffisance
coronaire évolutive.
✓À part : patients participant à l’étude EVA 3S et tirés dans le bras stenting, patients refusant
le traitement chirurgical, certaines dissections carotidiennes.
Tableau II. Indications de l’ASC selon le service de neuroradiologie de
l’hôpital Lariboisière.
angio-IRM. L’angioscanner présente l’avantage d’apprécier le degré
de calcification de la plaque. Le parenchyme cérébral doit être
étudié avant traitement (au mieux par une IRM et au minimum
par un scanner). Enfin, un bilan préopératoire minimal avec ECG,
biologie standard et radiographie thoracique est systématique.
À ce bilan minimal peut s’ajouter l’étude de la crosse de l’aorte, qui
sera systématique avec le développement des scanners multibarrette.
CONTRE-INDICATIONS À L’ASC
✓Commune à toute revascularisation cérébrale : accident isché-
mique constitué territorial datant de moins de 6 semaines en rai-
son du risque de transformation hémorragique.
✓ Spécifique à la voie endovasculaire : la présence d’un thrombus
endoluminal en raison de son risque de migration après levée de la
sténose. Ce thrombus peut être traité par héparine au long cours ou,
comme il nous est arrivé de le faire, par perfusion d’anti-GPIIb/IIIa.
FACTEURS PÉJORATIFS PROBABLES DE L’ASC
Deux facteurs morphologiques nous semblent a priori péjoratifs
(bien que nous ne puissions pas apporter de démonstration sta-
tistique à cette supposition) :
– l’existence d’un athérome important de la crosse aortique en
raison du risque de décollement d’une plaque d’athérome lors de