L’ Angioplastie stenting carotidienne : technique et indications personnelles M

M
I
S
E
A
U
P
O
I
N
T
Angioplastie stenting carotidienne :
technique et indications personnelles
Carotid angioplasty stenting: technique and personal indications
● E. Houdart*
P
O
I
N
T
S
P O I N T S
F
O
R
T
S
F O R T S
■ Pose systématique d’un stent autoexpansible.
■ Double antiagrégation plaquettaire pendant 3 mois.
■ Avantages de la technique par rapport à l’endartérectomie : pas d’atteinte possible des nerfs crâniens, interruption très brève du flux carotidien, pas de limitation liée
à l’état cervical ni au siège de la sténose.
■ Technique couramment utilisée chez les patients à risque
chirurgical élevé.
■ En cours d’évaluation contre l’endartérectomie pour les
patients “standard”.
■ Nécessité d’une accréditation des centres et des praticiens.
Mots-clés : Artère carotide – Angioplastie – Stent – Traitement endovasculaire.
SUMMARY
SUMMARY
Carotid angioplasty stenting has become a major therapeutical option in the last decade. This development is mainly
due to improvement of self-expandable stent and double antiplatelet regimen. For some patients who harbor surgical
poor factors, this technique has replaced carotid endarterectomy. We present the technique and indications applied in
our center.
Keywords: Carotid artery – Angioplasty – Stent – Endovascular treatment.
* Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005
angioplastie stenting carotidienne (ASC) connaît
depuis une dizaine d’années un essor considérable
dans la plupart des pays développés. Cela peut se
mesurer au nombre d’études randomisées actuellement en cours
et qui ont pour but de comparer cette intervention à l’endartérectomie carotidienne (EAC). Cet essor est limité en France par
la décision de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé (ANAES) de ne pas rembourser le matériel utilisé dans
cette intervention. Cette position a été justifiée par le fait que
l’ASC n’avait pas fait la preuve (par une étude randomisée) de
résultats équivalents à ceux de l’EAC. Notons que cette décision
contient une contradiction interne, car si les résultats de l’ASC
étaient totalement inconnus, le principe même d’une randomisation serait éthiquement inacceptable : le prérequis pour toute
étude randomisée est d’accepter comme plausible l’hypothèse
d’équivalence ; cela suppose d’avoir expérimenté les deux techniques, ce qui a été largement fait (1, 2).
Mis à part ces considérations, il nous est apparu que, pour certains patients sélectionnés, le traitement endovasculaire était,
dans son concept, supérieur au traitement chirurgical (3). Notre
intention ici est de présenter les règles techniques et les indications retenues par le service de neuroradiologie de l’hôpital Lariboisière pour ce traitement.
L’
COMMENT EXPLIQUER LE DÉVELOPPEMENT DE L’ASC ?
L’essor de l’ASC s’explique par deux sauts technologiques : la
mise au point d’un protocole antiagrégant plaquettaire efficace et
la miniaturisation des stents autoexpansibles.
Le régime de double antiagrégant plaquettaire (clopidogrel + aspirine), désormais prescrit systématiquement, a fait disparaître les accidents de thrombose aiguë du stent. Ce protocole est essentiel car
deux facteurs déclencheurs de l’hémostase primaire s’associent
dans l’ASC. Le premier est lié à l’angioplastie : l’inflation du ballon
entraîne la rupture de l’endothélium et, de ce fait, un contact se produit entre les plaquettes circulantes et le sous-endothélium qui les
active. Le second est l’implantation du stent qui, comme tout corps
étranger placé dans la circulation, déclenche l’activation plaquettaire.
Les stents autoexpansibles et leur miniaturisation sont le deuxième
facteur essentiel de cette intervention. L’implantation systématique
d’un stent est cruciale dans cette intervention à plusieurs égards.
Le premier est d’exclure la plaque d’athérome de la circulation
317
M
I
S
E
A
U
carotidienne, condition essentielle à la prévention d’accidents
emboliques distaux (figure 1). À l’effet protecteur mécanique
du “grillage” métallique qui s’applique sur la plaque s’ajoute après
quelques semaines le recouvrement du stent par des cellules
issues de l’intima. Le second objectif est de prévenir la survenue
d’une dissection à la suite de l’inflation du ballon. En effet, si une
rupture limitée, et donc “bénigne”, de la plaque d’athérome est
constante après inflation du ballon, elle peut de façon imprévisible évoluer vers une dissection vraie avec occlusion du vaisseau. Ce taux de dissection retrouvé après angioplastie seule était
inacceptable et s’opposait au développement de la technique
endovasculaire.
A
P
O
I
N
T
Les stents autoexpansibles sont des stents à mémoire de forme qui
vont se dilater jusqu’à ce qu’ils rencontrent un calibre artériel inférieur à leur calibre maximal. Un seul stent pourra donc s’adapter
à des diamètres artériels variables, ce qui est nécessaire dans le
traitement des sténoses de la bifurcation carotidienne : l’artère
carotide interne a un diamètre moyen de 4,5 mm alors que l’artère
carotide commune a un diamètre moyen de 7 mm (figure 2). Ces
stents étaient jusqu’alors montés sur des guides métalliques d’un
calibre de 0,035 inch relativement traumatisants. Actuellement,
tous ces stents sont montés sur guides 0,014 inch, ce qui permet
un cathétérisme beaucoup plus “doux” de la sténose.
Enfin, à ces deux facteurs s’ajoute, pour certaines équipes, le
développement des systèmes dits “de protection antiembolique”.
Ces systèmes ont pour but de s’opposer à la migration éventuelle
d’emboles de cholestérol lors du traitement de la sténose. Leur
bénéfice reste à démontrer, et ne peut en aucun cas se comparer
à celui des deux facteurs sus-cités.
B
DÉROULEMENT DE L’ASC
L’ASC se déroule sous sédation-analgésie en salle d’angiographie disposant d’une scopie avec traçage artériel de bonne
qualité. Sauf cas particulier, la voie d’abord est fémorale et, plus
rarement, radiale ou humérale. Après cathétérisme de l’artère
carotide commune, un bilan angiographique cervical est d’abord
réalisé afin de calibrer la prothèse et le ballon d’angioplastie. On
effectue également une angiographie cérébrale qui servira de
bilan de référence. Le cathéter porteur est ensuite introduit et sert
à monter les systèmes co-axiaux : microguide ou système de protection, stent et ballon. La technique la plus communément
admise est celle du stenting premier de la sténose, c’est-à-dire
le déploiement du stent avant la dilatation de la plaque de façon
à éviter toute dissection carotidienne. On effectue ensuite la
dilatation à l’intérieur du stent. Une inflation progressive à
Figure 1. Exclusion par un stent d’une plaque d’athérome flottante.
A : plaque d’athérome faisant saillie (flèche) dans la lumière de l’artère
carotide commune gauche chez un patient ayant fait un accident ischémique transitoire ; B : résultat après implantation d’un stent.
A
B
C
D
Figure 2. Technique standard de stenting d’une sténose de la bifurcation carotidienne.
A : angiographie initiale ; B : stent implanté sur la sténose ; C : inflation du ballon à l’intérieur du stent ; D : contrôle angiographique final. Noter que le
stent s’adapte aux calibres différents de l’artère carotide interne et de l’artère carotide commune.
318
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005
l’aide d’un manomètre est réalisée jusqu’à obtenir la levée de
l’empreinte sur le ballon. Il n’est pas souhaitable de dépasser la
pression minimale permettant d’obtenir la rupture de la plaque,
car la réaction vagale est proportionnelle à la pression d’inflation
du ballon. Habituellement, la plaque cède à 5 atmosphères. Le
cathéter est retiré et le point de ponction est habituellement clos
à l’aide d’un système de fermeture artérielle. Une intervention
standard dure entre une heure et une heure trente.
Tableau I. Facteurs péjoratifs de l’EAC selon Sundt (4).
Facteurs médicaux
✓ Insuffisance coronarienne évolutive.
✓ Obésité.
Facteurs angiographiques
✓ Sténose en tandem : bifurcation et siphon, bifurcation et carotide commune.
✓ Occlusion carotide controlatérale.
Tableau II. Indications de l’ASC selon le service de neuroradiologie de
l’hôpital Lariboisière.
PROTOCOLE MÉDICAMENTEUX
L’association clopidogrel (75 mg/j) + aspirine (100 mg/j) est instaurée 5 jours avant l’intervention et poursuivie pendant 3 mois,
délai au-delà duquel l’un des deux antiagrégants est interrompu. Si
l’indication est posée en urgence, on administre une dose de charge
de 4 comprimés de clopidogrel quelques heures avant le geste.
Pendant le geste, une antibioprophylaxie par injection de 1,5 g de
céfamendazole est réalisée avant la ponction artérielle. Après la mise
en place de l’introducteur, un bolus de 5 000 unités d’héparine
est injecté, et, enfin, 1 mg d’atropine lors de la pose du stent.
Au décours immédiat du geste :
– chez le normotendu, une hypotension peut être observée
pendant les 24 premières heures, témoignant d’une stimulation
prolongée du glomus carotidien, et peut être traitée d’abord par
atropine, parfois par éphédrine ;
– chez l’hypertendu, il est souvent nécessaire d’augmenter les
doses d’antihypertenseurs per os et d’utiliser transitoirement des
antihypertenseurs à la seringue électrique, car le risque est ici
l’élévation trop importante de la tension artérielle (TA), responsable du syndrome d’hyperperfusion.
INDICATIONS PERSONNELLES DE L’ASC
La voie endovasculaire présente de par son concept certains avantages sur le traitement chirurgical : pas d’atteinte possible des nerfs
crâniens ni d’hématome cervical, interruption très limitée du flux
carotidien (les 20 secondes nécessaires à l’inflation du ballon), pas
de limitation liée au siège en hauteur de la sténose sur l’artère carotide ni à l’état cutané cervical. A contrario, son inconvénient “technique” par rapport au traitement chirurgical tient à la nécessité de
cheminer au travers d’une crosse de l’aorte parfois athéromateuse,
ce qui peut être source de migration embolique immédiate ou différée. En croisant les avantages de l’ASC avec les facteurs péjoratifs du traitement chirurgical tels que T.M. Sundt (4) les avait évalués (tableau I), nous pouvons déduire ce que nous considérons
comme les “bonnes indications” actuelles de l’ASC (tableau II).
Indications de revascularisation carotidienne
✓ Patient symptomatique (prévention secondaire) : sténose > 60 %.
✓ Patient asymptomatique (prévention primaire) : sténose > 80 % si espérance de vie de plus
de 3 ans.
Indications actuelles de l’ASC
✓ Cou à risque : antécédent de chirurgie cervicale homolatérale, trachéotomie, brûlure cutanée
(toute condition habituellement retrouvée dans les sténoses postirradiation cervicale), obésité
importante, paralysie laryngée controlatérale (car l’éventualité d’une atteinte bilatérale
après chirurgie serait catastrophique).
✓ Sténose à risque : sténose située au-dessus de C2, sténose en tandem, c’est-à-dire associée
à une sténose du siphon ou de l’artère carotide commune, resténose postopératoire
(qui ne correspond pas à de l’athérome mais à une hyperplasie intimale).
✓ État neurovasculaire à risque : occlusion multiple des artères cérébrales, et notamment
de l’artère carotide controlatérale.
✓ État général à risque : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, insuffisance
coronaire évolutive.
✓ À part : patients participant à l’étude EVA 3S et tirés dans le bras stenting, patients refusant
le traitement chirurgical, certaines dissections carotidiennes.
angio-IRM. L’angioscanner présente l’avantage d’apprécier le degré
de calcification de la plaque. Le parenchyme cérébral doit être
étudié avant traitement (au mieux par une IRM et au minimum
par un scanner). Enfin, un bilan préopératoire minimal avec ECG,
biologie standard et radiographie thoracique est systématique.
À ce bilan minimal peut s’ajouter l’étude de la crosse de l’aorte, qui
sera systématique avec le développement des scanners multibarrette.
CONTRE-INDICATIONS À L’ASC
✓ Commune à toute revascularisation cérébrale : accident ischémique constitué territorial datant de moins de 6 semaines en raison du risque de transformation hémorragique.
✓ Spécifique à la voie endovasculaire : la présence d’un thrombus
endoluminal en raison de son risque de migration après levée de la
sténose. Ce thrombus peut être traité par héparine au long cours ou,
comme il nous est arrivé de le faire, par perfusion d’anti-GPIIb/IIIa.
FACTEURS PÉJORATIFS PROBABLES DE L’ASC
BILAN AVANT ASC
Les indications de la revascularisation dépendent du degré de sténose, qui est habituellement évalué par Doppler cervical, mais
dont le résultat doit être confirmé par un angioscanner ou une
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005
Deux facteurs morphologiques nous semblent a priori péjoratifs
(bien que nous ne puissions pas apporter de démonstration statistique à cette supposition) :
– l’existence d’un athérome important de la crosse aortique en
raison du risque de décollement d’une plaque d’athérome lors de
319
M
I
S
E
A
la mise en place du cathéter porteur qui peut s’exprimer par un
accident ischémique avant la dilatation, et parfois de façon différée si la plaque se fragmente secondairement ;
– une plaque massivement calcifiée (calcifications circonférentielles étendues sur une hauteur d’au moins 1 cm) en raison du
risque de rupture artérielle lors de l’inflation du ballon.
Enfin, un facteur technique nous semble important, quoique non
évalué à ce jour. Il s’agit de l’importance de la couverture de la
plaque par les mailles du stent : plus dense est le maillage,
meilleures seront la contention de la plaque et la prévention d’une
migration embolique.
SURVEILLANCE POST-ANGIOPLASTIE
ET COMPLICATIONS POSSIBLES
L’ASC en ambulatoire a été prônée par certains auteurs, mais cela
est pour nous un non-sens médical. Comme toute intervention
portant sur un vaisseau cérébral, l’ASC expose à des complications qu’il faut pouvoir prévenir ou traiter, et cela ne peut être fait
qu’en milieu médical spécialisé. Nos patients sont surveillés en
unité de soins intensifs disposant – si ce n’est d’un médecin de
garde – du moins d’une surveillance infirmière plus rapprochée
qu’en salle normale. Les éléments de surveillance sont l’état neurologique, avec un examen sommaire de la conscience et de la
motricité, une surveillance continue de la TA et de la fréquence
cardiaque, et une surveillance du point de ponction. Si la TA est
stable, le patient sort le surlendemain de l’intervention.
Les complications dans notre expérience sont :
– mineures : hypotension et bradycardie dans le cadre d’une
stimulation prolongée du glomus carotidien. Cela se rencontre
dans environ 10 % des cas et cède en 24 heures ;
– majeures : une hémorragie cérébrale gravissime interprétée
comme un syndrome d’hyperperfusion (5). Il s’agissait d’un
patient dont la tension était irrégulière et qui avait été traité pour
une sténose de plus de 90 % sur carotide unique. La correction de
la TA et son abaissement en dessous des chiffres habituels sont
une règle si une sténose hyperserrée est traitée.
D’autres complications ont été rapportées dans la littérature,
notamment la survenue d’accidents ischémiques différés de
quelques jours. Ces derniers justifieraient à notre sens une étude
approfondie de ces patients, car plusieurs hypothèses peuvent être
formulées : mailles des stents trop larges ne contenant pas assez
la plaque, décollement d’une plaque d’athérome aortique par le
cathéter porteur.
SUIVI À DISTANCE
Nous effectuons un Doppler cervical de contrôle au rythme suivant : un mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois. La fréquence de ce
contrôle est plus rapprochée si des signes de resténose précoce
apparaissent ; nous complétons alors l’exploration par un angioscanner cervical, plus précis que l’angio-IRM, très “artéfactée” par
la présence d’un stent. La fréquence de ces resténoses “précoces”
320
U
P
O
I
N
T
par hyperplasie myo-intimale est, selon notre expérience, variable
selon l’origine de la sténose : elle atteint jusqu’à 25 % des sténoses radiques, mais reste inférieure à 10 % dans les sténoses
athéromateuses standard. Le traitement peut être envisagé si la
sténose est serrée et fait appel à une angioplastie seule ou à une
angioplastie suivie de l’implantation d’un nouveau stent.
CONCLUSION : PLAIDOYER POUR UNE RÉVISION
DU STATUT DE L’ASC
Vers moins d’intransigeance dans la sélection
des patients ?
Les études randomisées en cours ont pour objectif de savoir si
l’ASC peut remplacer l’EAC dans la majorité des cas. Cet objectif n’est pas contradictoire avec celui d’un traitement sélectif de
certaines sténoses. Acceptons un peu de souplesse et définissons
les sous-groupes pour lesquels cette intervention peut être raisonnablement proposée.
Vers une accréditation des praticiens ?
Si l’ASC est une technique maintenant parvenue à maturité, il
n’en va pas de même des opérateurs. Au regard de la voie endovasculaire, l’artère carotide reste classée dans les artères “périphériques” (les seules à échapper à cette appellation étant les
artères coronaires). Il nous semblerait justifié, eu égard aux
risques de cette intervention, qu’un certain nombre de prérequis
soient définis concernant l’équipement angiographique et la formation des opérateurs.
L’équipement radiologique doit permettre l’acquisition d’images
en petit champ qui sont les seules à fournir des informations de
qualité sur les vaisseaux cérébraux. Un petit test consiste à se
demander si les artères lenticulo-striées de l’artère cérébrale
moyenne sont visibles sur une angiographie de face de l’artère
carotide interne. L’équipement doit également disposer d’une
scopie avec traçage artériel.
Les opérateurs doivent être formés au cathétérisme carotidien
et à l’interprétation de l’angiographie cérébrale, et recevoir une
■
formation neurologique minimale.
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid
artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60(2):259-66.
2. Theiss W, Hermanek P, Mathias K et al. Pro-CAS. A prospective registry of
carotid angioplasty and stenting. Stroke 2004;35:2134-9.
3. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Protected carotid-artery stenting versus
endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-501.
4. Sundt TM, Sandok BA, Whisnant JP. Carotid endarterectomy. Complications
and preoperative assessment of risk. Mayo Clin Proc 1975;50(6):301-6.
5. Morrish W, Grahovac S, Douen A et al. Intracranial hemorrhage after stenting
and angioplasty of extracranial carotid stenosis. Am J Neuroradiol 2000; 21:1911-6.
La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 9 - novembre 2005