Propositions pour la maîtrise de l`ONDAM 2013-2017

INSPECTIONGÉNÉRALE
DESFINANCES
N°2012‐M‐007‐03
INSPECTIONGÉNÉRALE
DES LESAFFAIRESSOCIA
N°RM2012‐083P
RAPPORT
PROPOSITIONSPOURLAMAÎTRISEDEL’ONDAM
20132017
Établipar
VINCENT 
Inspecteurgénéraldesfinances
LIDSKY
ERREEMMANUEL THIARD
Inspecteurdesfinances
Lesmembres
del’Inspectiongénéraledesaffairessociales
PI
RYVONNE LEBRIGRONE
Inspecteurdesfinances
DOMINIQUE GIORGI
MAN
JÉRÔME THOMAS
Inspecteurdesfinances
HUBERT GARRIGUEGUYONNAUD
MATTHIEU OLIVIER
Inspecteuradjoin
MARINE JEANTET
tdesfinances 
avecleconcoursdesassistantsdevérification
VIRGINIE CAYRE
QUENTIN JEANTET JEANNE DAVENEL
JUIN2012

Rapport
SYNTHÈSE
Avec11,8%duPIB,soitplusde220Mds€paran,laFranceestletroisièmepaysdel’OCDE
quiconsacreleplusdedépensesàlasanté.Auseincettedépense totale, la part prise en
chargeparl’assurance‐maladieobligatoireestreprésentéeparl’objectifnationaldedépenses
d’assurance‐maladie(ONDAM), pour un montant de 167,1 Mds€ en 2011, réparti entre
dépensesdesoinsdeville(46,3%del’ONDAM),dépenseshospitalières(43,6%)etdépenses
médico‐sociales(9,5%).
Malgréunemaîtriserenforcéeaucoursdeladécennie2000,l’ONDAMcontinuede
progresserplusvitequelePIB(3%contre1,7%en2011).Saprogressionspontanée,hors
detoutemesured’économie(appelée«tendanciel»)s’estétablieà4,4%paranentre2007
et2012.Dansuncontextededéficitpersistantdel’assurance‐maladie(8,6Mds€en2011),la
maîtrise de l’ONDAM, c’est‐à‐dire une progression de la dépense mieux maîtrisée, apparaît
donccommeunenjeumajeur.
Selon les calculs réalisés par la mission, la progression tendancielle de l’ONDAM s’établira
autourde4%paranentre2012et2017.Uneprogressionlimitéeà2,5%paransupposera
deréaliser uneffortd’économiesde2,8Mds€ paran.Mêmesilaprogressionannuellede
l’ONDAMfixéeparlegouvernementétaitrehausséeà3%,ilseraitnécessairederéaliserplus
de2Mds€d’économieschaqueannée.Unteleffortcorrespondaminimaàlapoursuitede
celuiquiaétéengagéaucoursdescinqdernièresannées.Seulesdesmesuresstructurelles
concernantl’ensembledusystèmedesantépermettrontdesoutenirunteleffortd’économies
 a alitétoutenpréservant,voire en méliorant,laqu etl’équitédel’accèsauxsoins.
L’évolution du système de santé doit être guidée en premier lieu par l’objectif de soins
pertinentsetadéquats:fournir,pourchaquesituation,l’offredesoinslaplusappropriée.En
effet,unepriseenchargeinadéquate,outrequ’elleestsourcedecoûtsinutiles,necorrespond
pas toujours à l’intérêt ni aux souhaits du patient, par exemple lorsqu’une hospitalisation
complète aurait pu être remplacée par une hospitalisation de jour, une intervention
chirurgicaleenambulatoire,dessoinsdesuite,voiredessoinsenville,oulorsqu’une
personne âgée placée en établissement médico‐social aurait pu bénéficier du même
accompagnementàsondomicile;unepriseenchargeexcessivepeutmêmeêtreporteusede
risquespourlespatients,parexempledufaitdesinfectionsnosocomialesàl’hôpitaloudes
risquesiatrogéniques dessur‐prescriptions.
Des soins pertinents passent, du point de vue des prescriptions, par un renforcement des
effortsdemaîtrisemédicaliséequiontétéengagésaucoursdesdernièresannées:laFrance
continueeneffetdesecaractériserparuneconsommationdeproduitsdesantésupérieureà
la moyenne européenne, certains postes connaissant même une dynamique préoccupante
(parexemplelestransportssanitaires,lesauxiliairesmédicauxoulesdispositifsmédicaux).
L’ensemble des efforts de maîtrise des volumes de consommation en ville pourrait ainsi
générer,grâceàlamiseenplacedenouveauxoutilscommedesobjectifs médicalisés de
prescriptionpourchaquemédecin,prèsde1,5Mds€d’économiessurlapériode2012‐2017.
Les prescriptions hospitalières (y compris la «liste en sus») et les prescriptions en
‐1‐
établissementsmédico‐sociaux,pourraientégalementfairel’objetd’unemaîtriseaccrue.
Larecherchedesoinsadéquatsetpertinentspasseégalementparunemeilleurearticulation
des professionnels de santé autour du parcours de soins du patient.Ellesupposeune
structuration des soins de ville autour d’équipes pluridisciplinaires, un partage
d’informations plus systématique et une meilleure articulation entre la ville, l’hôpital et le
médico‐social.Elledoitnotammentsetraduireparunrecentragedel’hôpitalsursoncœurde
métier,quiestlapriseenchargedespathologieslourdesnécessitantdeséquipesspécialisées

Rapport
‐2‐
et des équipements coûteux. A cet égard, des progrès peuvent être réalisés par un
désengorgement des urgences, le développement de la chirurgie ambulatoire et de
l’hospitalisationàdomicile,ouencoreunemeilleurepertinencedel’offreterritorialedesoins
permisenotamment parunerestructurationdel’offrehospitalièreetdesreconversionsdu
sanitaireverslemédico‐social.L’ensembledecesmesuresdoitpermettreauxétablissements
de réaliser des gains de productivité pour diminuer progressivementleurseffectifssans
altérerlaqualitédessoins.
Lamaîtrisedel’ONDAMpasseégalementparunefacturationàl’assurance‐maladie des
prestationsdesanté auxmeilleursprix possibles.Cette démarche supposeenpremierlieu
d’engager des restructurations dans les différents secteurs concernés, afin que les gains
d’efficienceréalisésparlesprofessionnelsleurpermettentd’absorberlabaissedesprixque
leur demandera la collectivité publique. Ainsi, en ville, dans le prolongement des efforts
justifiésdeconcentrationdeslaboratoiresdebiologie,une restructurationdelapharmacie
d’officine, toujours marquée par une densité sensiblement supérieure à la moyenne
européenne,pourraitêtreengagée.Al’hôpitaletdanslesétablissementsmédico‐sociaux,des
gains d’efficience substantiels pourraient être obtenus grâce àunemeilleuremaîtrisedes
chargesdefonctionnementetunsuiviplusrigoureuxdeschargesfinancières,obtenusaucas
parcasdans le cadred’unedémarche contractuelle(contratsdeperformance simplifiés et
articulésaveclescontratspluriannuelsd’objectifsetdemoyensdeshôpitaux,plans«EHPAD
efficience»pourlesétablissementsmédico‐sociaux).
Les gains d’efficience doivent permettre d’obtenir des baisses destarifspayéspar
l’assurance‐maladie.Enville,deséconomiesimportantespeuventainsiêtreattenduessurles
actesderadiologieetbiologieetsurlamargedespharmaciensd’officine;ilfautyajouterles
baissesdeprixsurlesproduitsdesanté,surlesmédicamentsprinceps,maissurtoutsurles
génériquesetsurlesproduitsbiosimilaires,alorsmêmequedenouvellestombéesdebrevets
importantessontattenduesd’ici2017. Al’hôpital, leseffortsd’efficiencedoivent s’appuyer
surunetarificationàl’activité(T2A)techniquementstabilisée.Enmêmetemps,unepression
continuesurlesous‐objectifhospitalierdel’ONDAMconduiralesgestionnairesàgagner
régulièrementenefficience,Danslesecteurmédico‐socialenfin,larévisiondesmodèlesde
tarification et la construction d’une échelle des coûts sont des prérequis pour pouvoir
financeraujusteprixetdemanièreéquitablelesétablissementsauregarddesbesoinsdes
’ilsprennpersonnesqu entencharge.
La mission a enfin étudié quelles évolutions du périmètre dela dépense de santépriseen
charge par l’assurance‐maladie pouvaient être envisagées. Si des évolutions radicales du
système de prise en charge relèvent de débats d’ordre politique, en revanche la révision
efficacedupanierdesbiensetservicesremboursablesetcertaines mesures de
responsabilisation accrue des patients, seraient de nature à produiredeséconomies
significatives. Le développement du rôle des complémentaires dans la gestion du risque
pourraitégalementêtreutiledanscertainssecteursoùleurinterventionestmajoritaire.
Leschiffragesréalisésparlamissionmontrentquel’ensembledecesmesurespeutdégager
les10à14Mds€d’économiesnécessaires,selonletauxarrêtédeprogressiondel’ONDAM,
pourrespecterl’objectiffixésurlequinquennat,toutenpréservantl’accèsdetouslesusagers
auxsoinsdemeilleurequalité.Leursuccèsestcependantconditionnéaudéveloppementde
systèmes d’information communicants, d’une politique de prévention ambitieuse et d’une
politiquedequalitédusystèmedesoinsetdeformationdesprofessionnelsàlahauteurdes
enjeux.
Lamissionreposeégalement,infine,laquestiond’unegouvernanceclarifiéedespolitiques
desanté,denatureàfaciliterlamiseenœuvredesréformesproposées.

SOMMAIRE
I NTRODUCTION...........................................................................................................................................1
1. LAMAÎTRISEDELAPROGRESSIONDEL’ONDAMAPPARAÎTCOMMEUNE
PRIORITÉENTERMESDEJUSTICESOCIALEETDESOUTENABILITÉDES
.......2
FINANCESPUBLIQUES ...............................................................................................................
1.1. Laprogressiondesdépensesdesantéetl’accumulationdesdéficitspourraient
conduireàdeseffetsd’évictiond’autresdépensessocialesimportantes.........................2
1.1.1. LaFranceestletroisièmepaysdéveloppéquiconsacreleplusdedépenses
àlasanté................................................................................................................................................2
1.1.2. Bienquemieuxmaîtrisée,ladépensed’assurancemaladiecontinuede
progresserdeplusde2,5%paran ...........................................................................................3
1.1.3. Ladynamiquesoutenuedeladépenses’accompagned’undéficitrécurrent
del’assurancemaladie ...................................................................................................................5
1.2. Parmilesleviersderéductiondudéficitdel’assurance‐maladie,lamissions’est
concentréesurlamaîtrisedesdépensesdesanté ......................................................................7
1.2.1. Lacrisen’expliquantqu’unepartiedudéficitdel’assurancemaladie,le
retourdelacroissancenesauraitsuffireàrétablirl’équilibredescomptes.........7
1.2.2. Lamaîtrisedesdépensesapparaîtcommeleprincipallevierpour
atteindrecetobjectif..................................................................................................................
1.3. Liésàl’appréciationdutendancieldesdépensesetàl’objectifdeprogressionde
l’ONDAM,leseffortsdemaîtriseannuelsnepourraientêtreinférieursà2Mds€
paran .............................................................................................................................................................8
......7
1.3.1. Sousd’importantesréservesméthodologiques,l’évolutiontendanciellede
l’ONDAMs’établitautourde4%paranàhorizon2017 ...............................................8
1.3.2. Quelaprogressiondel’ONDAMsoitmaintenueà2,5%ouqu’ellesoit
relevéeà3%,uneffortd’aumoins2Mds€parandevraêtreréalisésurla
période20122017.........................................................................................................................10
1.3.3. Cetobjectifimpliquelapoursuite,voirel’amplification,del’effort
d’économiesconséquentréalisésurlapérioderécente................................................12
2. L’ÉVOLUTIONDUSYSTÈMEDESANTÉDOITÊTREGUIDÉEPARLARECHERCHE
........13
D’UNEOFFREDESOINSPERTINENTEETADÉQUATE.................................................
2.1. Unepolitiquerésoluedemaîtrisemédicaliséedelaprescriptiondoitgarantir
dessoinsutilesetnécessaires .......................................................................................................... 13
2.1.1. Lamaîtrisemédicaliséeaétéunaxemajeurdeséconomiesréaliséesau
coursdesdernièresannées.........................................................................................................13
2.1.2. Ceseffortsdoiventêtrepoursuivis,lecaséchéantenexplorantde
nouveauxoutilsderégulationdesprescriptionspluscontraignants ....................15