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Mises au point
Mises au point
Héroïne médicalisée : l’expérience
des programmes de substitution
par l’héroïne à Amsterdam
Heroin-assisted treatment for opioid dependence:
the Amsterdam experience
F. Vorspan*
La dépendance à l’héroïne demeure en 2016 un problème de santé publique. Les
estimations les plus récentes font état de 500 000 usagers-vie entière d’héroïne
en France, dont 200 000 usagers problématiques (1). Ceux-ci se caractérisent par
un fort pourcentage d’accès aux soins, puisque les estimations établies à partir des
données de ventes rapportent que 50 000 personnes reçoivent des traitements de
substitution par méthadone et 120 000 par buprénorphine haut dosage. Mais ce bon
résultat en termes d’accès au traitement de substitution n’interdit pas de se poser
des questions sur l’offre de soins en matière de dépendance aux opiacés.
À l’heure où la France va mettre en place l’expérimentation d’un dispositif de
réduction des risques sous la forme de salles de consommation à moindres risques −
non sans débat −, il nous est apparu utile de rendre compte de l’expérience de
programme de substitution par prescription d’héroïne médicalisée. Nous avons
choisi de nous focaliser sur le programme des centres municipaux de traitement
de la dépendance aux opiacés de la ville d’Amsterdam, aux Pays-Bas, qui a instauré
un tel programme en 1998, et dispose donc d’un recul de 15 ans. Cette équipe a
également publié plusieurs articles scientifiques rendant compte de son expérience.
Heroin-assisted treatment is available in several countries to treat severe opioid dependence.
We choose to describe the experience of heroin-assisted treatment for opioid dependence
developped in the Netherlands since 1998. We performed a litterature review and visited a medical
centre for the treatment of opioid dependence located in the city of Amsterdam. We present the
14 articles identified in the PubMED datatbase refering to the subject. They are presented as: History,
purposes and theoretical background of heroin-assisted treatment in the Netherlands, followed
by results of randomized efficacy trials. Then, we describe the keypoints of our visit in the facility.
Heroin-assisted treatment is available in Amsterdam to treat severe opioid dependence when
patients have a poor response to methadone. This experience provides knowledge for clinicians
who treat opioid dependent subjects in France.
LA MÉTHODE
LES RÉSULTATS
Nous avons réalisé une revue de la littérature
scientifique à partir de la base de données
PubMed avec les mots-clés suivants : Heroin
assisted treatment AND the Netherlands, en
mars 2016. Nous avons exclu 3 articles de
recherche ne traitant pas directement de cette
question et présentons ici les 14 articles sélectionnés. Par ailleurs, nous rendons compte d’une
visite sur place effectuée en août 2015.
Historique et principes généraux
* Département de psychiatrie et de médecine addictologique,
hôpital Fernand-Widal, Assistance publique-Hôpitaux de Paris ;
Inserm UMR-S 1144 “Variabilité de réponse aux psychotropes”.
Le principe général qui a présidé à la mise en
place de ce programme de soins est une vision
pragmatique de la dépendance à l’héroïne et des
traitements de substitution. Les concepteurs du
programme sont partis du constat qu’un certain
pourcentage de patients n’étaient pas répondeurs
au traitement de substitution par méthadone,
conservant une consommation régulière d’héroïne
en sus de leur traitement de substitution, ou abandonnant celui-ci au profit d’un retour à la consommation exclusive d’héroïne achetée dans la rue.
Le Courrier des addictions (18) – n° 2 – avril-mai-juin 2016
0012_CAD 12
Mots-clés : Héroïne médicalisée,
traitement de substitution, dépendance
aux opiacés, revue
Keywords: Heroin-assisted treatment,
maintenance treatment, opioid
dependence, review
Les raisons avancées par les patients pouvaient
être les effets indésirables de la méthadone ou son
efficacité insuffisante. À cette époque, l’alternative
de la substitution par buprénorphine était naissante en Europe, principalement en France, où
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de
la buprénorphine haut dosage a couronné en
1996 le travail antérieur de médecins militants
qui utilisaient depuis quelques années déjà la
buprénorphine comme traitement de substitution. Celui-ci n’était pas disponible aux Pays-Bas
et, s’il pouvait répondre au problème des effets
secondaires de la méthadone, il paraissait aux
concepteurs du programme mal adapté dans le
cas d’inefficacité de la méthadone. En effet, la
buprénorphine agit comme un agoniste partiel
des récepteurs aux opiacés.
En revanche, l’héroïne pharmaceutique, ou
diacétylmorphine, agoniste opioïde pur et
produit de choix des héroïnomanes, s’est imposée
logiquement aux concepteurs de ce programme
comme traitement de recours en cas d’inefficacité
de la substitution par méthadone. Ce choix faisait
suite à plusieurs expérimentations ayant eu lieu
aux Pays-Bas pour de petits groupes de patients
“très sévères”, − généralement une trentaine −,
expérimentations suivies, depuis les années 1980,
de 2 essais de traitement par morphine i.v., et
1 essai de traitement par dextromoramide oral,
un agoniste des opiacés pur (2).
Parallèlement, un essai clinique américain
comparant méthadone et héroïne injectable et
les expériences de programmes de soins suisses
montraient l’intérêt des programmes de substitution par l’héroïne médicalisée. Un programme
de dispensation d’héroïne expérimental a été
proposé par le ministère de la Santé et approuvé
par le parlement néerlandais. On a choisi, dès
le début, et de façon exclusive, de mettre en
place une prescription d’héroïne en supplément
(ou “add-on”) du traitement par méthadone :
les patients n’ont donc pas le choix entre un
traitement par méthadone ou par héroïne exclusivement.
Si le médecin et le patient conviennent que la
réponse thérapeutique est insuffisante, et au
moins après 12 mois de prise en charge, le patient
se voit prescrire, par jour, de la méthadone à
une dose ne dépassant pas 80 mg et de l’héroïne
à une dose ne dépassant pas 1 g, qui sera délivrée le plus souvent en 2 prises, au maximum 3.
Aucune prise ne doit comporter plus de 400 mg
d’héroïne. L’héroïne pouvait être prescrite sous
forme fumée − ce qui a nécessité le développement d’une formulation pharmaceutique spécifique (3, 4) −, ou injectée.
De même, la mise au point de tests urinaires
permettant de différencier la prise d’héroïne
médicalisée de la consommation d’héroïne
“de rue” pendant le traitement a nécessité des
études (5, 6).
Dans le principe, l’expérience subjective de
consommation d’héroïne obtenue par des
activités illicites, dans des conditions d’insécurité
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Mises au point
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matérielle du fait de son caractère illégal, est très
différente de l’expérience de consommation d’une
héroïne pharmaceutique, préparée par une infirmière, à heures régulières, dans un centre de
soins. La répétition de ces expériences de consommation dans un contexte médicalisé change les
habitudes de l’usager de drogues : l’héroïne, dans
ce contexte, peut devenir un traitement.
Les programmes de soins ont commencé à la fin
des années 1990, et 2 essais cliniques randomisés multicentriques comprenant un suivi
prospectif de 1 an, tous 2 positifs, ont été remis
au ministère de la Santé néerlandais en 2002.
Toutefois, à l’instar d’autres expériences de prescription d’héroïne médicalisée mises en œuvre
dans d’autres villes européennes ou nord-américaines, ce programme est resté une expérimentation jusqu’en 2009. C’est en effet à cette date
que le changement législatif a permis la prescription d’héroïne en centre de soins en pratique
clinique, sachant qu’une AMM pour cette molécule avait été obtenue aux Pays-Bas en 2006. Ce
changement de législation intègre la dispensation d’héroïne médicalisée au programme de
soins, ce qui en assure la pérennité.
Les médecins qui ont participé à la mise en place
et à l’évaluation de ce programme, au vu des
résultats obtenus aux Pays-Bas et dans d’autres
pays qui proposent ce type de traitement, sont
convaincus de l’intérêt de la généralisation des
traitements par héroïne médicalisée (7-9).
Résultats publiés
dans la littérature scientifique
Les 2 essais cliniques initiaux commandés par
le ministère de la Santé ont inclus 375 patients
qui inhalaient l’héroïne et 174 injecteurs.
Les patients éligibles étaient randomisés pour
recevoir le programme méthadone seule ou
“augmentée” par héroïne prescrite. Dans les
2 essais, le nombre de patients participant à
l’ensemble du suivi prévu, soit 12 mois, était
d’environ 70 %, statistiquement inférieur à celui
du groupe méthadone (environ 85 %), principalement du fait d’exclusions plus fréquentes
de patients pour violation du protocole dans le
bras des patients traités par héroïne. Néanmoins,
dans les 2 essais, le nombre de répondeurs était
supérieur d’environ 20 % dans le groupe héroïne,
y compris d’après les analyses des résultats chez
les patients “en intention de traiter”, ­c’est-à-dire
en comptant les perdus de vue comme des
échecs. Ces 2 essais initiaux ont fait l’objet d’une
publication dans la revue Addiction (10).
Une analyse médico-économique incluant les
coûts de santé et de justice économisés par le
programme d’héroïne médicalisée était également positive. Celle-ci se fondait notamment sur
le coût sociétal estimé de l’activité criminelle des
usagers de drogues illicites sous traitement par
méthadone avant leur entrée dans le programme
d’héroïne médicalisée, cette activité étant principalement motivée par l’obtention d’héroïne (11).
Le ministère de la Santé dispose également de
données de suivi à 4 ans des patients inclus dans
les essais cliniques initiaux (12), d’études qualitatives recueillant les effets subjectifs ressentis
par les patients et l’adhésion au traitement et
d’un essai pragmatique d’efficience a­ u-delà de
4 ans, portant sur 345 autres personnes.
Une autre étude récente de l’équipe d’Amsterdam,
en collaboration avec celle menée à La Haye,
portait plus particulièrement sur la réduction
du craving dans les programmes d’héroïne
médicalisée, et montrait que celui-ci diminuait
davantage, malgré l’administration d’héroïne,
que dans le “groupe méthadone seule” (13). Cet
essai clinique randomisé portait sur 73 patients
considérés comme mauvais répondeurs au traitement de substitution par méthadone, qui ont
été suivis de façon prospective sur une durée de
1 an. L’analyse a porté sur 37 patients recevant de
la méthadone et 36 suivant le protocole d’admi­
nistration d’héroïne. Ce dernier montrait, au
cours de l’année de suivi, une réduction significative du craving pour l’héroïne, et les patients
faisaient part d’une baisse du nombre de jours
de consommation d’héroïne, ­celui-ci passant
d’environ 25 à moins de 5 par mois.
En revanche, dans le groupe méthadone seule,
les consommations restaient stables au cours
du temps. Même si le recueil du craving et des
consommations est déclaratif, le résultat reste
très convaincant. L’ensemble des ces études est
convergent et permet de conclure à une efficacité du traitement par héroïne médicalisée
chez les patients qui sont non répondeurs à un
traitement par méthadone seule.
Toutefois, l’amélioration de la prise en charge de
la dépendance aux opiacés ne règle pas tous les
problèmes de cette population de patients très
polydépendants et atteints de nombreuses comorbidités médicales et psychiatriques. Ainsi, dans
une étude comparant les traits de personnalité
d’héroïnomanes occasionnels non dépendants
et non traités à ceux observés chez des patients
héroïnomanes en centre de soins dans les villes
d’Amsterdam et Utrecht, les patients recevant
de l’héroïne médicalisée n’étaient pas considérés
comme différents de ceux recevant de la méthadone uniquement et constituaient un seul groupe
pour ­l’analyse (14). L’étude la plus récente publiée
par ce groupe (15) est un essai thérapeutique
randomisé d’une amphétamine à libération
prolongée versus placebo dans le traitement de
la codépendance à la cocaïne, portant sur une
population de patients bénéficiant d’un traitement
par héroïne médicalisée dans plusieurs centres
à La Haye et Amsterdam. En effet, la codépendance à l’alcool et à la cocaïne ou aux psycho­
stimulants est l’un des problèmes persistants
chez les héroïnomanes recevant un traitement
de substitution, quand bien même celle-si se voit
“augmentée” par la prescription d’héroïne.
Dans cette étude méthodologiquement bien
conduite, 73 patients ont été inclus et randomisés (35 ont reçu le placebo et 38 ont reçu
13
0013_CAD 13
60 mg de dexamphétamine). Ceux qui recevaient le traitement actif ont eu une consommation de cocaïne significativement moindre, en
moyenne 45 jours contre 61 jours sur les 3 mois
de l’étude. Les effets indésirables dans le groupe
actif étaient mineurs, et n’incluaient notamment
aucun syndrome maniaque ni psychotique. Cela
montre que cette population d’héroïnomanes
souffrant d’une dépendance sévère, nécessitant
un traitement de substitution par méthadone
et héroïne, est suffisamment bien suivie, dans
les conditions d’un essai clinique randomisé,
pour se voir proposer des thérapeutiques consi­
dérées comme à risque d’effets indésirables ou
de détournement.
LA VISITE DU CENTRE
DE VALKENIERSTRAAT
J’ai eu l’occasion de visiter le centre municipal de
traitement de la dépendance aux opiacés situé à
Valkenierstraat en août 2015. Il s’agit d’un des
3 centres de traitement de la dépendance aux
opiacés de la Ville d’Amsterdam. Plusieurs points
me sont apparus importants lors de cette visite.
Tout d’abord, il ne s’agit pas d’un centre d’héroïne
médicalisée mais bien d’un centre intégré de la
dépendance aux opiacés, très semblable à nos
Centres de soins, de prévention et d’accompagnement en addicto­logie (CSAPA), qui dispense
une prise en charge médicale, psychiatrique et
sociale à des poly­usagers de drogues.
Sur l’ensemble des 350 patients de la file active,
seule une vingtaine sont sous prescription
d’héroïne médicalisée, 8 sous forme injectable
et 12 sous forme inhlalée. Mais l’ensemble
du centre bénéficie d’un taux d’encadrement
par les soignants et d’un niveau de sécurité
“tiré vers le haut” par le programme d’héroïne
médicalisée. Les locaux sont spacieux et bien
entretenus, le mobilier de qualité. On accède
au centre par un sas unipersonnel sécurisé,
auquel est adossé un vestiaire, de sorte que
personne ne peut entrer avec des objets métalliques ou accompagné d’un chien. Deux agents
de sécurité, au physique de culturistes, assurent
­l’accueil, sur 2 plages d­ ’ouverture quotidienne.
Ils gèrent la salle d’attente, l’ordre de passage
des arrivants par une prise de tickets. Ils ont
accès à l’agenda des médecins, des infirmiers
et des assistants sociaux, pour s’assurer que les
patients n
­ ’oublient pas un rendez-vous.
Le centre est ouvert quotidiennement sur 3 plages
de 3 heures, avec présence d’au moins 1 médecin,
7 jours sur 7, et fermé entre ces 3 plages. Il reçoit
en moyenne 60 patients par jour.
L’équipe de ménage passe également 3 fois par
jour après la fermeture. À chaque plage d’ouver­
ture, il y a au moins 2 infirmières : une au niveau
du poste de distribution de méthadone, et l’autre
au poste de prépa­ration de l’héroïne médicalisée. Celui-ci se situe au carrefour de la salle
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Mises au point
Mises au point
d’inhalation, qui peut accueillir simultanément
7 patients et dispose d’un système de ventilation,
et de la salle ­d’injection individuelle.
Seule l’héroïne fournie par le centre peut être
fumée dans la salle, à l’exclusion de tout autre
produit susceptible d’être fumé, tabac compris.
Dans ces 2 salles, des vitres donnant sur le poste de
soins infirmiers facilitent la prise en charge rapide
d’un malaise. En pratique, les overdoses sont rares.
La dernière survenue concernait un patient sorti
d’hospitalisation dont la dose de méthadone
avait été augmentée et qui a reçu la même dose
­d’héroïne que précédemment. La situation a été
prise en charge à temps au sein du centre.
Les patients traités par héroïne médicalisée le
sont en moyenne depuis plusieurs années. Ceux
qui ont quitté ce traitement sont retournés à des
prescriptions de méthadone uniquement, mais
à des posologies supérieures à celles qu’ils recevaient avant la prescription d’héroïne médicalisée.
Les problèmes majeurs évoqués par les soignants
concernent les patients souffrant ­d’affections
psychiatriques non stabilisées.
de problème de sécurité d’emploi majeur, dans
le contexte de centres très médicalisés.
Si l’on devait proposer ce type de prise en charge
en France, elle pourrait donc s’adresser à
2 500 patients sur l’ensemble du territoire.
Remerciements. Je remercie très chaleureusement le
Pr Wim Van Den Brink, directeur du centre de recherche
en addictologie de l’Academic Medical Center, université d’Amsterdam, pour son accueil durant mon séjour
à Amsterdam.
F. Vorspan déclare avoir, dans les 3 dernières années,
bénéficié d’une subvention pour se rendre à un congrès
du laboratoire Lundbeck (2015).
Références bibliographiques
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Heroin-assisted treatment in the Netherlands: History,
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3. Klous MG, Van den Brink W, Van Ree JM, Beijnen JH.
CONCLUSION
La pratique des traitements par héroïne médicalisée aux Pays-Bas depuis 1998 pour les patients
en échec de traitement par méthadone apparaît
intégrée à la prise en charge globale médico-­
psychosociale des patients toxicomanes. L’efficacité est largement démontrée dans des essais
cliniques. Dans la pratique, elle concerne environ
5 % des patients pris en charge, et ne pose pas
POUR LA NALOXONE
À EMPORTER À DOMICILE
Chaque année, on signale en Europe entre
6 000 et 8 000 décès provoqués par la
drogue et, surtout, par les opiacés, qui jouent
un rôle dans la plupart des cas de surdosages.
Dans un nouveau rapport intitulé “Prévention
des décès dus à un surdosage en opiacés avec de
la naloxone à emporter à domicile”, l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (European Monitoring Centre for
drugs and drug addiction [EMCDDA]) développe un plaidoyer en faveur de ce médicament,
utilisé en médecine d’urgence depuis les années
1970 pour neutraliser la dépression respiratoire
provoquée par un surdosage en opiacés. Répertoriée par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) comme un “médicament essentiel”, la
naloxone est généralement disponible sous
forme injectable, bien que des formulations
non injectables du médicament commencent à
apparaître. Les études montrent, en effet, que de
Development of pharmaceutical heroin preparations for
medical co-prescription to opioid dependent patients.
Drug Alcohol Depend 2005;80(3):283-95.
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heroin-assisted treatment program. J Anal Toxicol 2005;
29(6):564-9.
nombreux surdosages en opiacés surviennent en
présence d’autres personnes qui, si elles avaient
été capables d’agir de façon appropriée, auraient
pu sauver des vies en attendant que les services
d’urgence arrivent sur les lieux.
En Europe, on a déjà recours à ces kits, au niveau
municipal, en Allemagne, au Danemark, en
Estonie, en Irlande, en Italie, au Royaume-Uni
(Angleterre) et en Norvège, ainsi qu’à un
niveau régional en Espagne (Catalogne) et au
Royaume-Uni (Écosse et Pays-de-Galles). De
nombreux autres pays de l’Union européenne
étudient également cette pratique.
emcdda.europa.eu 2
L’E-CIGARETTE
AVEC NICOTINE :
UNE AIDE À L’ARRÊT
Le Courrier des addictions ­(18) – n° 2 – avril-mai-juin 2016
0014_CAD 14
Selon le Pr Gérard Dubois, membre
de l’Académie nationale de médecine
6. Rook EJ, Huitema AD, van den Brink W,
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H
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dexamfetamine in the treatment of chronic cocaine-­
dependent patients on heroin-assisted treatment: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet 2016; epub ahead of print.
et professeur émérite de santé publique, qui
“dressait un état des lieux”, dans Le Figaro en
ligne du 23 mars dernier, 400 000 fumeurs ont
cessé de fumer en France en 2015 grâce à la
cigarette électronique. “Inventée en Chine par
Hon Lik en 2006, la cigarette électronique est
disponible sur un marché qui s’est développé de
manière spectaculaire et on estime à 3 millions
le nombre de ‘vapoteurs’ français en 2014”,
dit-il. Il explique qu’une revue de 13 études
montre que la cigarette électronique avec nicotine a 2 fois plus de chances de conduire à un
arrêt complet d’au moins 6 mois que celle sans
nicotine, et que davantage de fumeurs avaient
réduit de plus de la moitié leur consommation
sans événement indésirable grave. Pourtant,
l’e-cigarette n’est aujourd’hui recommandée
par aucune organisation officielle, même si
“la Haute Autorité de la santé considère en
revanche que, du fait de sa toxicité beaucoup
moins forte qu’une cigarette, son utilisation
chez un fumeur qui a commencé à vapoter
et qui veut arrêter de fumer ne doit pas être
découragée”.
14
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