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APPAREIL LOCOMOTEUR- Sémiologie du rachis
18/11/2013
VAN ARKEL Florence L3
Appareil Locomoteur
P. Tropiano mail : [email protected]
Relecteur 8
20 pages
Sémiologie du rachis
Plan
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
II. Le disque intervertébral
B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
II. Interrogatoire
III. Examen physique
C. Sémiologie radiologique
I. Radiologie standard
II. Scanner
III. Myélographie
IV. L'IRM
V. Indications des examens paracliniques
Cours super rapide,j'ai essayé de faire un plan moins barbare.
« dernier cours de sémiologie donné par un chirurgien, profitez-en » dixit le prof.
Disponible sur l'ENT (Appareil locomoteur section 6). A la fin de la partie B et à la page 18 il y a les synthèses importantes !
Cervicalgies et lombalgies sont des motifs fréquents de consultation.
Dans près de 85% des cas, l’origine de la douleur n’a pas d’explication évidente.
L’interrogatoire du patient est fondamental, c’est de lui que vont dépendre les orientations diagnostiques qui
détermineront la demande d’examens paracliniques et le traitement.
Quelques rappels anatomiques sont indispensables.
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
La colonne vertébrale est constituée de 24 vertèbres qui s’articulent entre elles et réalisent une
architecture à 3 colonnes : une colonne antérieure disco-corporéale et deux colonnes articulaires postérieures.
(donc vertèbre = 1 corps + 1 arc postérieur).
Cet empilement est rectiligne dans le plan frontal et dans le plan sagittal, constitué de courbures qui
participent à :
– la rigidité du rachis
– l’orientation de la tête
– et à l’équilibre des membres inférieurs.
Les courbures sont la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire. Le rachis cervical et le
lombaire sont mobiles mais le thoracique est très statique.
La colonne vertébrale joue également un rôle de protection du SNP car elle contient dans le canal
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médullaire la moelle épinière qui va jusqu'en L1-L2, puis il y a les racines de la queue de cheval.
Les racines rachidiennes :
- cervicales sont destinées aux membres supérieurs
- thoraciques forment les nerfs intercostaux
- lombaires sont destinées aux membres inférieurs.
Toutes les pathologies entraînant des compressions neurologiques entraînent des compression des nerfs et de la
moelle épinière, sauf au niveau lombaire où il n'y a pas de moelle.
II. Le disque intervertébral
On distingue :
– l'annulus fibrosus : anneau fibreux avec une structure lamellaire complexe (formée de lamelles posées
à 45° les unes par rapport) et élastique.Elle est très résistante et entoure le nucléus pulposus, situé plus
au centre du disque
– le nucleus pulposus : (central ) constitué majoritairement d'eau : 95% (grâce aux protéoglycans qui
retiennent l'eau), le moins de cellules de l'organisme. Les traumatismes répétés de la vie quotidienne,
ainsi que certains traumatismes plus violents, peuvent provoquer des déchirures minimes dans l'annulus,
qui vont créer des brèches pouvant laisser passer le nucleus et réalisant une hernie discale : elle peut
compresser les éléments rachidiens. La dégénérescence discale est un phénomène qui est sous la
dépendance de facteurs génétiques, biochimiques et mécaniques.
Schéma de la coupe d'un disque intervertébral
Le disque est plus hydraté chez l'enfant. Il a une triple fonction :
– d'amortisseur
– de ligament (le plus large de l'organisme)
– de dynamique car il permet la stabilisation en mouvement des vertèbres les unes sur les autres.
Chaque élément constitutif du rachis (os, disque, ligaments, muscles) peut être à l'origine de la douleur.
L'Espace Mobile de Junghans est un espace mobile avec au centre les éléments neurologiques (les racines
nerveuses sont au milieu et peuvent être compressées) qui va être le lieu de la dégénérescence rachidienne.
(voir schéma suivant qui illustre cet espace)
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B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
3 principaux motifs de consultation:
– douleur
– impotence fonctionnelle
– déformation rachidienne: souvent découverte dans l'enfance par la médecine préventive (aggravation à
la puberté, pour exemple les jeunes filles développent plus facilement une scoliose idiopathique).
La douleur est l'élément le plus fréquent.
▪ Différentiation de la douleur
La douleur du syndrome rachidien est basée sur la localisation en fonction de la région anatomique :
– douleur cervicale ou cervicalgie
– douleur thoracique ou dorsalgie
– douleur lombaire ou lombalgie
Mais plus important est la façon de distinguer la douleur suivant son irradiation /!\. La douleur peut être :
▫ Radiculaire: douleur nerveuse suivant une distribution en fonction des dermatomes et se distribue dans les
membres supérieurs, la région intercostale et les membres inférieurs. Elle peut survenir en l’absence de
lombalgie ou de cervicalgie (ex : hernie discale) et peu être accompagnée de troubles sensitifs et moteurs.
Cette douleur n'est pas soulagée par une manipulation (ostéopathe).
→ La connaissance de l’innervation segmentaire de la peau est essentielle.
▫ Reportée: prend son origine au rachis cervical ou lombaire et irradie vers les extrémités.
L’origine n’est pas une compression nerveuse mais le plus souvent l’origine est ostéo-musculaire.
L’irradiation ne dépasse pas le coude ou le genou. Soulagée par les manipulations.
▫ Axiale: localisée dans l'axe du rachis sans irradiation
▪ Dans ce contexte, les questions les plus importantes sont :
Quelle est l'intensité de la douleur dans bras/main et votre cou ?
Quelle est l’intensité de votre douleur dans votre jambe/pied et aussi dans votre bas du dos ?
Il peut s'agir suivant l'étage cervical de névralgies :
– cervico-brachiales
– intercostales
– crurales
– ou sciatiques
Il est important de mener un interrogatoire minutieux et un examen méthodique comportant : un examen de
toute la colonne vertébrale, un examen neurologique, un examen général.
II. Interrogatoire
Il doit préciser les caractéristiques de la douleur mais aussi le contexte socio-professionnel qui est très utile
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pour comprendre la pathologie rachidienne
a) Douleur rachidienne axiale
▪ Caractéristiques de la douleur
1. Dimension sensorielle et affective
– dimension sensorielle : la douleur va être exprimée comme : lancinante, en éclair, coup de poignard,
sensation de coupure, crampe, brûlure, rongé de l'intérieur, courbature, étirement déchirure …
– dimension affective : elle est exprimée comme épuisante, écœurante, effrayante, cruelle, une punition...
2. Évolution dans le temps
– aiguë : moins d'1 mois
– subaiguë : jusqu'à 3 mois
– chronique : durée de plus de 3-6mois
Cette distinction est quelque peu arbitraire et ne reflète pas nécessairement la physiopathologie sous-jacente.
Une douleur chronique n'est pas simplement prolongée dans le temps mais correspond à une altération du
chemin de la douleur. (c'est une douleur qui reste ancrée dans le corps et l'esprit, on parle de « mémoire de la
douleur »).
3. Intensité douloureuse
La douleur est toujours subjective, son évaluation objective est très difficile
L'EVA (l'échelle visuelle analogique) est devenu un outil standard dans évaluation de l'intensité douloureuse.
L'intensité permet rarement de poser un diagnostic.
4. Circonstances de survenue en début de la douleur
Rattacher une circonstance de survenue à une douleur peut aider au diagnostic lésionnel. Il peut être utile
d’explorer la circonstance de survenue qui a succédé à un incident spécifique :
– Survenue immédiate
– Survenue décalée
– apparition progressive
Les traumatismes du rachis cervical par choc arrière se manifeste le plus souvent par l’apparition d’une douleur
retardée et décalée par rapport au traumatisme. Plus fréquent et plus difficile à interpréter est la situation dans
laquelle le patient a subi un traumatisme mineur avec une douleur d’apparition retardée.
(ici sur l'ENT le prof rajoute quelques informations qu'il a sautées dans le cours, trop d'infos tuent
l'info...)
5. Les éléments modulateurs de la douleur
Permettent de faire la distinction entre douleur :
– Inflammatoire : la douleur réveille le patient la nuit, elle n’est pas calmée par le repos, en général il y a
une raideur matinale et la douleur s’améliore dans la journée. Ex : métastases osseuses. Une douleur à
horaire inflammatoire peut orienter vers un processus infectieux ou vers un rhumatisme inflammatoire
chronique.
– Mécanique : douleur calmée au repos, pas de réveil nocturne, pas de raideur matinale mais aggravée par
le mouvement.
Le tableau suivant est donné à titre illustratif, il est intéressant de le lire, ou du moins de l'avoir.
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Tableau 1 :Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des variations circadiennes
Modulateur
Douleur nocturne
Interprétation Possible
Douleur liée à une infection/tumeur
Douleur liée à une douleur facettaire
Douleur au petit matin
Douleur liée à une douleur facettaire
Spondylarthropathie
Diminution douleur après le lever
Douleur augmentant dans la journée
Douleur liée à une douleur facettaire
Douleurs liées à une instabilité segmentaire
Tableau 2: Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des positions : Applications diagnostiques
Modulateur
Interprétation Possible
Flexion
Augmentation de la pression sur le disque
Soulage pression facettaire
Agrandit le calibre canalaire
Extension
Stress sur les facettes postérieures
Diminue le calibre canalaire
Inflexion Latérale
Augmentation de la pression sur le disque
Rotation
Stress sur les facettes postérieures
Station Assise
Augmentation de la pression sur le disque
Diminue les symptômes de claudication
Station Debout
Stress sur les facettes postérieures
Repos
Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Augmente douleurs liées à tumeur/infection
Augmente douleurs liées à arthrose postérieure
Activité
Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Améliore douleurs liées à arthrose postérieure
Marche en montée
Augmentation de la pression sur le disque
Diminue les symptômes de claudication
Marche en descente
Stress sur les facettes postérieures
Augmente les symptômes de claudication
Montée des escaliers
Augmentation de la pression sur le disque
Descendre des escaliers
Stress sur les facettes postérieures
Vibrations
Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Marche
Déclenche les symptômes de claudication
Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire
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Allongé sur le ventre
Soulage les symptômes de claudication
Améliore douleurs liées à une instabilité segmentaire
Tousser, Éternuer, Rotation de la Tête
Travail au dessus du plan des bras
Aggrave les douleurs radiculaires
Stress sur les facettes postérieures cervicales
Stress sur les facettes postérieures cervicales
6. Les traitements effectués
L'évaluation de l'efficacité du traitement est rarement utile au diagnostic mais peut orienter vers des situations
particulières.
Ex :Es que les médicaments pris ont été efficaces ?
b) Syndrome radiculaire
Les éléments importants sont le caractère, l’intensité de la douleur et surtout la topographie qui permet de
suspecter de façon très précise le diagnostic.
(TOPOGRAPHIE ++)
1. Au rachis cervical
▪ La Névralgie Cervico-brachiale (très important, tombe à l'examen/!\) « à savoir pour toute la vie »
Douleur de topographie radiculaire du membre supérieur allant de la région nucale à l'extrémité du membre,
traduisant la souffrance d'une des racines nerveuses du plexus brachial :5e, 6e 7e ou 8e racine cervicale. La
douleur peut parfois être tronquée.
Le plus souvent la douleur est médio-scapulaire ou dans la fosse supra-épineuse
La douleur suit un trajet très précis qui sera ressentie dans le dermatome correspondant:
grande valeur de la topographie des paresthésies.
retenez :
C6 = pouce (càd que quand on a une douleur au niveau du pouce, c'est une atteinte de la racine nerveuse C6)
C7 = index + médius
C8 = annulaire + auriculaire
2.Au niveau thoracique
▪ Névralgie intercostale
C'est une douleur qui part de la partie postérieure -du dos- et qui se projette en avant : souvent elle peut passer
en dessous ou au dessus du sein.
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Douleur en ceinture ou hémi-ceinture, parfois gêne respiratoire, douleur au changement de position due à une
irritation du nerf intercostal. Les douleurs intercostales sont des douleurs dites pariétales, c'est-à-dire qu’elles
concernent les éléments de la paroi thoracique : les nerfs, les côtes (avec leurs différentes articulations) ou les
muscles. (attention à éliminer un infarctus du myocarde)
3.Au niveau lombaire
La topographie des signes va, comme au niveau du rachis cervical, donner de façon très précise l’origine de la
racine atteinte. On procède à la recherche d’éléments de déficit: Dérobement du genou, Steppage, Boiterie,
Rétention d’urine ou fuites urinaires, Incontinence anale.
▪ Lombosciatique L5 ou S1
Lombalgie avec irradiation dans le membre inférieur.
Atteinte radiculaire L5 ou S1 :
→ L5 :Irradiation fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe du
genou, face externe ou antéro-externe de la jambe, malléole externe, dos du
pied, gros orteil.
→ S1 :Fesse, face postérieure cuisse, creux poplité, face postérieure de la
jambe, tendon d’Achille, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au 5e orteil
▪ Lombocruralgie L3 ou L4
Lombalgie avec irradiation dans le membre inférieur ( ++ face antérieure de la
cuisse).
Atteinte radiculaire L3 ou L4 :
→ L3 : Irradiation de la partie supéro-externe de la fesse, face antérieure de la
cuisse se terminant au tiers inférieur de la cuisse en interne ou de la face interne
du genou, parfois descend dans la jambe
→ L4 : Partie moyenne de la cuisse plus externe, face externe de la cuisse, face antérieure du genou, face
antéro-interne de la jambe, face antéro-interne du cou de pied, parfois le bord interne du pied.
▪ Syndrome de la queue de cheval
Très rare. Les lésions peuvent être irréversibles.
– Douleur uni ou pluri radiculaire (pas toujours)
– Déficit moteur : fatigabilité à la marche, paraplégie flasque
– Déficit sensitif sur membre, OGE, anesthésie en selle = pathognomonique
– Abolition des réflexes
– Troubles génito- sphinctériens constants : urinaires(rétention d'urine), anaux, génitaux
(érection...)
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c) L'impotence fonctionnelle
= limitations fonctionnelles(assis, debout...). Il faut apprécier le retentissement de la douleur chez le patient.
Elle peut aller de choses simples à complexes (ex :scolioses neurologiques).Il faut déterminer quelle est
l’origine de l’incapacité fonctionnelle. Elle peut être liée : à la douleur, à un déficit neurologique ou à
l’enraidissement.
d) Déformation rachidienne
Elle peut être à elle seule, le motif de consultation. Elle a pu être remarqué par le patient lui-même ou par son
entourage (parent, visite médicale, dépistage scolaire..) Ex : Scoliose chez les jeunes filles (il aime bien cet
exemple ...)
▪ Interrogatoire :
Son évaluation nécessite à l’interrogatoire quelques informations supplémentaires : Antécédents familiaux pour
les déformations, grossesse de la mère, délivrance, développement staturo-pondéral...
L’interrogatoire doit être complété par :
– la recherche des signes associés (altération de l’état général, fière, autres signes fonctionnels...)
– les ATCD personnels et familiaux
– les complications neurologiques (déficit neuro, syndrome de la que de cheval...)
– le mode de vie
▪ Examen : voir partie III.
III. Examen physique
a) A la marche
Il faut différencier la cause de la boiterie. Il peut s'agir de boiterie en rapport avec :
– une douleur
– une insuffisance musculaire
– une paralysie
– une raideur
– une différence de longueur des membres inférieurs
Le patient doit marcher sur ses orteils (S1) et sur les talons (L4, L5) pour apprécier une éventuelle faiblesse des
muscles des membres inférieurs. Un dérobement du genou signe une atteinte L3 ou L4.
b) Debout
On va vérifier :
▫ l'équilibre frontal, sur le schéma → chez le sujet normal c'est
une ligne qui part de l'occipit, passe par le sillon inter fessier
puis entre les membres inférieurs, chez le scoliotique il y a une
inflexion latérale = déséquilibre
▫ l'équilibre sagittal
▫ le profil sagittal : on va regarder s'il existe une asymétrie
musculaire ou une asymétrie des plis cutanés.
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Si il est assez facile de reconnaître un déséquilibre frontal (Scoliose), il est plus difficile d’analyser un
déséquilibre sagittal.
Parfois il y une lordose compensatoire du déséquilibre, c'est une cyphose thoracique.
▫ l'équilibre des épaules et du bassin : Tout déséquilibre se manifeste par une rupture de cette droite.
On peut détecter :
▪ Une asymétrie thoracique
asymétrie thoracique sur scoliose →
▪ Une asymétrie de la taille
Pli cutané= asymétrie de la taille →
c'est à dire qu'ici la patiente a un déséquilibre du bassin
(et non une scoliose)
▪ Une gibbosité thoracique et lombaire
(en position debout et penché en avant)
Cette jeune fille a une bosse énorme(mesurée par un gibbomètre!). Elle est due à la
rotation de la colonne vertébrale, les côtes se déforment et forment cette gibbosité →
inclinaison du tronc par contracture musculaire ; un décalage des épineuses...
( ;) ..)
▪ Scoliose et attitude scoliotique (important ++)
On distingue la Scoliose vraie de l'attitude scoliotique :
– scoliose vraie : courbure fixée non réductible, qu'on appelle aussi courbure structurale (associée à la
rotation des corps vertébraux).
– attitude scoliotique : courbure non fixée, peut être réduite si la cause est supprimée (par exemple une
inégalité de longueur des membres).
Lorsque le sujet se penche en avant jambes jointes et tendues, la scoliose vraie persiste alors qu’une attitude
scoliotique se corrige.
▫ Mobilité du rachis lombaire: on la vérifie en position dynamique :
– distance doigt-sol : Debout, on fait pencher le sujet en avant, en extension. Cette distance ne mesure pas
la mobilité du rachis mais la mobilité des hanches.
– amplitude de la mobilité du rachis lombaire : on fait pencher le sujet en avant(cf. test Schobert, pas à
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connaître).
Plus important que l’amplitude de mouvement, est le déclenchement de la douleur à la mobilisation.
c) Position assise
Le rachis cervical : On doit examiner le patient en position assise avec les membres inférieurs pendants
librement. A la différence du rachis lombaire, la palpation de reliefs osseux est plus facile.
Il faut palper : les apophyses épineuses de C2 à C7, l’apophyse transverse de C1, l’apophyse mastoïde,
les facettes articulaires postérieures.
La palpation des muscles et reliefs osseux n'a que peu de valeur diagnostique mais a une grande
importance psychologique.
Il faut poursuivre l’examen par la palpation antérieure du rachis cervical le long de l’axe aéro-digestif,
examiner la loge thyroïdienne, les fosses sus-claviculaires (ganglions, tumeurs).
On apprécie la mobilité et éventuellement les raideurs en rapport avec les douleurs.
On réalise des tests provoqués :
– manœuvre de Spurling : pression continue exercée sur le crâne en demandant au patient de bouger le
rachis cervical (douleur du côté de l'inclinaison s'il y a présence d'une hernie discale qui augmente le
phénomène de pression exercée sur la racine nerveuse)
–
manœuvre Valsalva : peut réveiller une douleur typique par augmentation de la
pression intrathécale : décompression (comme pour la plongé) (impossible de
décrire là... observez la photo → )
–
manœuvre d'étirement de l'épaule et Davidson : Ces manœuvres étirent la
racine comprimée et peuvent déclencher une douleur radiculaire.
Un examen neurologique doit être réalisé /!\ : (en position assise ou en décubitus dorsal)
On cote le patient. On distingue 3 stades (0=anesthésie, 1=déficit moteur, 2= 0 troubles)). Si c'est le premier
examen du patient il faudra le consigner sur un dossier afin de ne pas omettre des infos.
La force musculaire doit être appréciée car il y a une correspondance entre les racines et les muscles.
/!!!\ tableau important à savoir !
Racine
Muscle
Réflexe
C3/4
Diaphragme /
Deltoïde
Deltoïde /
Biceps
Deltoïdien
(inconstant)
Bicipital
C5
Diagnostic
Différentiel
neurologique
périphérique
Tumeur nerf
phrénique
Nerf axillaire,
musculocutané
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C6
Biceps / extenseur radial carpe
Stylo-radial
C7
Tricipital
C8
Triceps / fléchisseur poignet /
extenseur doigts
Abducteur 5eme doigt
L2
Interosseux (écartement des
doigts)
Iliopsoas
L3
Quadriceps
L4
Tibial antérieur
L5
Extenseur Hallux
S1
Court Péronier, Triceps sural
Nerf
musculocutané,
Nerf Radial
Nerf Médian
CubitoPronateur
Nerf Ulnaire
Réflexe
adduction
(inconsistant)
Tendon
Rotulien
Tendon
Rotulien
Tibial
postérieur
Achille
Nerf Obturateur
Nerf cutané
latéral
Nerf Fémoral
Nerf Péronier
Nerf Tibial
postérieur
d)Position en décubitus dorsal /!!!\
Dans cette position, l’examen neurologique est complété par l’évaluation :
– De la force musculaire (dorsiflexion du pied : L4, extension du gros orteil : L5)
– De la force musculaire en inversion : L5 ou en éversion : S1 du pied
– Des signes d’atteinte des voies longues (les signes de Babinski, Hoffman révèlent des déficits
neurologiques)
– Réflexes abdominaux
– Recherche d’une éventuelle spasticité au niveau des membres inférieurs
– Recherche d’un déficit moteur, sensitif ou réflexe
▪Rechercher le Syndrome de la Queue de Cheval (Atteinte pluri-radiculaires des dernières racines sacrées,
Troubles sphinctériens,Anesthésie en selle)
▪Signe de Lhermitte : flexion forcée de la tête. Test positif quand le patient ressent une sensation d’électricité
dans tout le corps : cela témoigne d'une compression sévère de la moelle épinière
▪ Signe de Lasègue : la flexion du membre inférieur en extension sur le
bassin provoque l'apparition d'une douleur radiculaire de topographie
typique.
Le pseudoLasègue est souvent causé par un spasme musculaire. Il
reproduit une douleur dans le membre inférieur mais avec un territoire
radiculaire non systématisé.
Signe de Lasègue →
« Le Lasègue croisé » : le patient ressent une douleur radiculaire dans
un membre tandis que l’on soulève le membre controlatéral (hernie discale médiane).
Lorsque le patient est en décubitus dorsal, il faut examiner l’articulation coxo-fémorale afin de ne pas
méconnaître une pathologie de la hanche.
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▪ Les articulation sacro-iliaques peuvent être le siège de lésions simulant des douleurs radiculaires. Elles sont
difficiles à mettre en évidence. Ce sont des articulations qui bougent peu. Il existe des manœuvres qui
permettent de distinguer les deux (car douleur sciatique ≠ douleur sacro-iliaque).
▪ Comportement douloureux anormal :
Il faut se méfier des patients qui semblent avoir tous les symptômes.
Il faut évoquer des diagnostics différentiels (Certains patients présentent des manifestations organiques qui ne
sont que des somatisations de problèmes psychologiques, toujours évaluer le profil psychologique du patient).
En synthèse au niveau cervical (/!!!\TRES IMPORTANT A CONNAITRE):
Racine
Réflexe
Déficit moteur
Territoire sensitif
C5
bicipital
Abduction bras
Rotateurs épaule
Moignon épaule
Face externe bras
C6
stylo-radial
Flexion coude
Face externe MS jusqu'au
Supination, flexion pouce pouce
C7
tricipital
Extension coude, poignet, Face postérieure MS
doigts, pronation
jusqu'au 2e et 3e doigts
cubito-pronateur
Flexion et écartement des Face interne MS jusqu'au
doigts
4e et 5e doigts
C8/D1
MS = membre supérieur
Et en images pour les mémoires visuelles :
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En synthèse au niveau lombaire :
Compression de L4
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Compression de L5
Compression de S1
le prof a vite passé une diapo sur les diagnostics différentiels, donc si ça vous intéresse vous pouvez allez voir
sur l'ENT
Le tableau suivant permet de résumer l’examen clinique du Rachis :
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Marche
Inspection
Boiterie (douleur, déficit musculaire,
parésie, ILMI, ankylose)
Faiblesse à la marche talons/pointes
Marche ataxique
Station debout
Évaluation
Taille et poids
Inspection
Équilibre sagittal et coronal
Profil rachidien
Atrophie musculaire
Niveau des épaules
Asymétrie taille, rotation pelvienne
Niveau du pelvis
Gibbosité thoracique/lombaire
Décalage épineuses
Testing fonctionnel
Distance mains-sol
Test Trendelenburg
Inclinaison et rotation latérale
Flexion répétée
Extension répétée
Talons-Points répétées
Saut sur une jambe
Palpation cervicale
Épineuse, facettes, transverse C2, mastoïde
Douleur palpation musculaire
Testing Cervical
Distance menton-sternum
Flexion-Extension active, rotations
Rotations en flexion
Flexion-Extension, rotations contre
résistance
Mobilisation Passive
Test de Spurling
Test de Adson
Evaluation neurologique
Sensitive
Force musculaire 0-5
Réflexes ostéo-tendineux
Evaluation
Force musculaire
Réflexes pathologiques
Spasticité
Signe de Lhermitte
Signe de Lasègue
Mobilité hanches
Testing sacro-iliaques
Pouls périphériques
Allongé sur le coté
Evaluation
Abduction hanche
Test de Mennell (sacro-iliaque)
Sensibilité péri-anale, tonus sphinctérien
Allongé sur le ventre
Palpation
Epineuse, muscles para-vertébraux, Epines
iliaques postéro-supérieures
Signe de Lasègue inversé
Station Assise
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C. Sémiologie radiologique
Après l'interrogatoire on doit faire un diagnostic lésionnel pour trouver la cause de la douleur afin d'avoir un
traitement ciblé.
On va toujours du plus simple au plus compliqué ! (la radio simple est moins irradiante que le scanner..)
I. Radiologie standard
Radio ciblée de la zone douloureuse ou entière du rachis
▪ Rachis cervical :
– Rachis cervical haut : jonction occipito-cervicale : cliché bouche ouverte afin de voir C1- C2 de face.
– Rachis cervical bas : jonction cervico-thoracique : clichés de profil en abaissant les épaules. Permet de
voir les vertèbres C6-C7-T1. /!\ il faut toujours voir C7 sinon refaire une radio.
▪ Rachis thoracique : Parfois difficile à réaliser :La face est réalisée en expiration et le profil en inspiration
profonde. Les incidences les plus employées sont de Face et de Profil. Il faut toujours préciser la vision du
sternum sur les clichés de profil.
La jonction thoraco-lombaire nécessite souvent des clichés centrés sur le niveau intéressé. Ce cliché doit être
réalisé en expiration.
▪ Rachis lombaire : Les clichés les plus utilisés sont : face, profil, debout et couché. On voit comme un X sur
la radio de face = arc postérieur (car superposition des images).
▪ Téléradiographie du rachis en totalité : utilisée dans le diagnostic, le suivi et la planification opératoire des
troubles statiques. Au final on fait de la 3D.
On recherche des signes de dégénérescence du rachis qui deviennent pathologiques quand ils entraînent des
douleurs ou complications : donc une lésion sur la radio n'est pas forcément pathologique :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ostéophyte : prolifération osseuse en périphérie « comme les rides du visage »en vieillissant, du moment
qu'il n'y a pas de douleur, ce n'est pas pathologique.
syndesmophyte
lésion ostéolytique maligne , c'est comme un « trou dans la vertèbre »
condensation nodulaire
discarthrose : lésion dégénérative disco-vertébrale
spondylodiscite
fracture vertébrale
ostéolyse vertébrale métastatique : vertèbre borgne : lyse de la vertébre (on observe sur la radio comme
un visage sur la vertèbre sauf qu'ici il lui manque un œil)
ostéolyse vertébrale métastatique : vertèbre ivoire
scoliose
cyphose
Ainsi, avec l'âge il y a des modification des structures osseuses dès 20ans → dégénérescence physiologique.
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APPAREIL LOCOMOTEUR- Sémiologie du rachis
II. Scanner
A ce jour on utilise des scanner spiralés qui ont une très bonne définition et un temps d'acquisition rapide
Permet des coupes axiales frontales, sagittales et des reconstitutions 3D
Indications principales : fracture, arthrose, évaluation de la fusion osseuse, déformations complexes du rachis,
planning pré-opératoire, claustrophobie, contre-indications de l'IRM.
III. Myélographie
On va injecter par voie intrathécale L2-L3 un produit de contraste iodé ce qui permet d'observer l'ensemble du
sac dural et les racines et leur rapport avec les éléments du canal vertébral. Elle peut être réalisée au niveau
cervical et lombaire.
Elle donne des images radiologiques mais peut être couplée à des coupes scanner. Elle peut donner des
informations dynamiques.
Utilisée dans les canaux lombaires étroits, et pour les rachis multi-opérés.
IV. IRM
Chaque séquence permet de mettre en évidence :
– Séquence T1 : graisse, saignements aigus, modifications des plateaux
– Séquence T2 : dégénérescence discale, lésions annulus fibrosus, hernies discales, tumeurs intrarachidiennes, lésions médullaires
Par exemple, le LCR est en hypersignal car très hydraté (blanc) comme les disques hyperhydratés tandis que
s'ils sont hypohydratés ils apparaîtront en noir.
▪ Rachis normal : les disques sont en hyposignal T1 et hypersignal T2.
On peut chiffrer la dégénérescence discale (grades 1 à 5) :
1 :quasi normal
2 : Apparition d'une ligne grise dans le disque
3: Début de la déshydratation du disque (le disque noircit)
4 : déshydratation plus importante
5 : le disque a disparu
grade 5 →
grade 1 →
▪ lésions de l'annulus
▪ protrusion discale (bombement régulier du disque sur toute sa surface)
▪ hernie discale avec exclusion du fragment discal
▪ tumeur intrarachidienne
▪ lipomatose épidurale …
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On utilise la classification de Modic pour la dégénérescence discale (modification des plateaux vertébraux) :
– Modic 1 : phase inflammatoire = hypo T1, hyper T2, (sujet avec lombalgies intenses ++)
– Modic 2 : dégénérescence graisseuse = hyper T1, hyper T2, moins de douleurs
– Modic 3 : stabilisation définitive des lésions : phase d'ankylose = hypo T1, hypo T2
V. Indications des examens paracliniques
▪ Douleur lombaire aiguë (lumbago) sans signe radiculaire et en l'absence de tout traumatisme : pas
d'indication d'imagerie avant 6 semaines (à condition d'avoir éliminé infection et tumeur). Si les douleurs
persistent on peut faire une IRM
▪ Douleur lombaire aiguë avec syndrome radiculaire : IRM (en cas de déficit moteur on le fait en urgence).Il
peut y avoir plusieurs stades pour les fragments discaux et les compressions qu'il engendre :
bombement (pas de conséquences) →
← protusion (contact de la racine mais pas d'effet mécanique)
extrusion ; squestration→ compression
pathologique
▪ Lombalgie chronique : les radio standard aident au débrouillage puis on réalise une IRM en complément (si
besoin on a recours au scanner).
▪ Trauma aigu et lésions de la moelle épinière : le premier examen à demander est une radio standard de face
et de profil. En urgence on utilise plutôt le scanner
▪ Fracture tassement ostéoporotique : radio et scanner en première intention. L'IRM en STIR permet de
différencier des lésions récentes d'anciennes.
▪ Troubles de la statique
Courbures normales rachis : lordose cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire.
S'il y a des courbures excessives on va parler d'hyperlordoses, d'hypercyphoses, ou d'inversion de courbure…
▪ Scoliose : radio standard (++)o u scanner en 3D, on quantifie par mesure de l'angle de Cobb
▪ Spondylolisthésis : glissement d'une vertèbre par rapport à une autre, le plus souvent en rapport avec une lyse
isthmique. Bien visible sur la radio de profil.
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▪ Pathologie dégénérative :
– lombaire : atteinte arthrosique de l’articulation entre les vertèbres et les disques intervertébraux comme
l'usure discale,; l'hernie discale avec le Syndrome de la queue de cheval
– cervicale : hernie discale (molle ou dure).
▪ Névralgies cervico-brachiales symptomatiques (tumeur primitive, chordome, spondylodiscome..)
POINTS CLE DE LA SEMIOLOGIE CLINIQUE
La douleur rachidienne est une des causes les plus fréquentes de consultation.
85% des sujets auront au moins une fois mal au dos dans leur vie.
Le grand nombre de rachialgies bénignes augmente le risque de méconnaissance de troubles plus graves.
Certains signes (drapeaux rouges) doivent faire penser à une affection grave : signe de syndrome de la queue
de cheval, une douleur intense nocturne, un traumatisme significatif, une fièvre, une perte de poids inexpliquée,
des antécédents de cancer, sujet au-delà de 50 ans, usage de drogues ou stéroïdes.
Douleur lombaire s’aggravant la nuit fait évoquer une tumeur ou infection.
Tumeurs, spondylodiscite, fracture aigüe, troubles neurologiques nécessitent une prise en charge rapide dans
un centre spécialisé.
Les trouble rachidiens peuvent être classés en spécifiques (présence de corrélations morphologiques) et non
spécifiques ( sans signes corrélés).
La douleur axiale doit être distinguée de la douleur radiculaire.
L’examen clinique doit être réalisé dans différentes positions qui sont les positions d’utilisation du rachis.
L’analyse de l’équilibre rachidien et l’examen neurologiques sont primordiaux.
Le profil sagittal (lordose/cyphose) est éminemment variable d’un sujet à l’autre.
Dans le rachis cervical en flexion, la rotation évalue le rachis cervical supérieur, et dans l’extension du rachis
cervical, la rotation évalue le rachis cervical inférieur.
Le Signe Lasègue est positif si la douleur radiculaire est provoquée durant le soulèvement en flexion du
membre homolatéral.
Des douleurs mal systématisées ou des comportements médicaux anormaux doivent alerter sur l’organicité des
lésions et contre-indiquent le chirurgie.
POINTS CLE DE LA SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
Les radiographies standard en position debout représentent le cliché de base.
L’IRM est l’examen le plus communément utilisé et constitue l’examen de référence pour l’analyse des
anomalies discales, des tumeurs, des infections, les lésions de la moelle épinière…
L’injection de produits de contraste intra-veineux au cours de l’IRM est indiquée dans le cadre des infections,
des maladies inflammatoires générales, des tumeurs, dans les lésions d’origine vasculaire et en post-opératoire.
Le scanner est très utile dans les fractures et chaque fois que l’on souhaite apprécier la qualité de l’os, mais a
perdu de sa suprématie dans la pathologie discale.
Les autres examens comme la scintigraphie sont utilisés afin d’apprécier les activités osseuses de certaines
pathologies.
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MERCI ♥ aux tintinophiles friands de tarte aux pommes.
Une énorme, mucho grande, pensée au TEAM PEROU , au marchandage de BJ, à la brûlure nasale au lac Titi
Caca de Ca...mille, à l'espagnol miraculeux d'Alex, à celui (un peu moins miraculeux) de JM, aux câlins de
Marine, aux bisous de Clem , à la rencontre liméenne inédite de Fasol avec Mélanchon, à Floflo, le plus grand
latin loveur – human flag (je ne t'ai pas oublié!)...pensée pour kiki ...
Bravo encore aux co-orgas du Carliente, nos couleurs me manquent !
Bisous à Alice, ma petite sirène qui manie la raquette désormais.A Justine qui n'ose pas manger Saint Nicolas.
Dédicace à toute la promo , parce qu'après ce cours on peut s’octroyer une bonne petite pause.
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