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APPAREIL LOCOMOTEUR- Sémiologie du rachis
18/11/2013
VAN ARKEL Florence L3
Appareil Locomoteur
P. Tropiano mail : [email protected]
Relecteur 8
20 pages
Sémiologie du rachis
Cours super rapide,j'ai essayé de faire un plan moins barbare.
« dernier cours de sémiologie donné par un chirurgien, profitez-en » dixit le prof.
Disponible sur l'ENT (Appareil locomoteur section 6). A la fin de la partie B et à la page 18 il y a les synthèses importantes !
Cervicalgies et lombalgies sont des motifs fréquents de consultation.
Dans près de 85% des cas, l’origine de la douleur n’a pas d’explication évidente.
L’interrogatoire du patient est fondamental, c’est de lui que vont dépendre les orientations diagnostiques qui
détermineront la demande d’examens paracliniques et le traitement.
Quelques rappels anatomiques sont indispensables.
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
La colonne vertébrale est constituée de 24 vertèbres qui s’articulent entre elles et réalisent une
architecture à 3 colonnes : une colonne antérieure disco-corporéale et deux colonnes articulaires postérieures.
(donc vertèbre = 1 corps + 1 arc postérieur).
Cet empilement est rectiligne dans le plan frontal et dans le plan sagittal, constitué de courbures qui
participent à :
–la rigidité du rachis
–l’orientation de la tête
–et à l’équilibre des membres inférieurs.
Les courbures sont la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire. Le rachis cervical et le
lombaire sont mobiles mais le thoracique est très statique.
La colonne vertébrale joue également un rôle de protection du SNP car elle contient dans le canal
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Plan
A. Rappels anatomiques
I. La colonne vertébrale
II. Le disque intervertébral
B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
II. Interrogatoire
III. Examen physique
C. Sémiologie radiologique
I. Radiologie standard
II. Scanner
III. Myélographie
IV. L'IRM
V. Indications des examens paracliniques

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médullaire la moelle épinière qui va jusqu'en L1-L2, puis il y a les racines de la queue de cheval.
Les racines rachidiennes :
- cervicales sont destinées aux membres supérieurs
- thoraciques forment les nerfs intercostaux
- lombaires sont destinées aux membres inférieurs.
Toutes les pathologies entraînant des compressions neurologiques entraînent des compression des nerfs et de la
moelle épinière, sauf au niveau lombaire où il n'y a pas de moelle.
II. Le disque intervertébral
On distingue :
–l'annulus fibrosus : anneau fibreux avec une structure lamellaire complexe (formée de lamelles posées
à 45° les unes par rapport) et élastique.Elle est très résistante et entoure le nucléus pulposus, situé plus
au centre du disque
–le nucleus pulposus : (central ) constitué majoritairement d'eau : 95% (grâce aux protéoglycans qui
retiennent l'eau), le moins de cellules de l'organisme. Les traumatismes répétés de la vie quotidienne,
ainsi que certains traumatismes plus violents, peuvent provoquer des déchirures minimes dans l'annulus,
qui vont créer des brèches pouvant laisser passer le nucleus et réalisant une hernie discale : elle peut
compresser les éléments rachidiens. La dégénérescence discale est un phénomène qui est sous la
dépendance de facteurs génétiques, biochimiques et mécaniques.
Schéma de la coupe d'un disque intervertébral
Le disque est plus hydraté chez l'enfant. Il a une triple fonction :
–d'amortisseur
–de ligament (le plus large de l'organisme)
–de dynamique car il permet la stabilisation en mouvement des vertèbres les unes sur les autres.
Chaque élément constitutif du rachis (os, disque, ligaments, muscles) peut être à l'origine de la douleur.
L'Espace Mobile de Junghans est un espace mobile avec au centre les éléments neurologiques (les racines
nerveuses sont au milieu et peuvent être compressées) qui va être le lieu de la dégénérescence rachidienne.
(voir schéma suivant qui illustre cet espace)
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B. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
3 principaux motifs de consultation:
–douleur
–impotence fonctionnelle
–déformation rachidienne: souvent découverte dans l'enfance par la médecine préventive (aggravation à
la puberté, pour exemple les jeunes filles développent plus facilement une scoliose idiopathique).
La douleur est l'élément le plus fréquent.
▪ Différentiation de la douleur
La douleur du syndrome rachidien est basée sur la localisation en fonction de la région anatomique :
–douleur cervicale ou cervicalgie
–douleur thoracique ou dorsalgie
–douleur lombaire ou lombalgie
Mais plus important est la façon de distinguer la douleur suivant son irradiation /!\. La douleur peut être :
▫ R adiculaire : douleur nerveuse suivant une distribution en fonction des dermatomes et se distribue dans les
membres supérieurs, la région intercostale et les membres inférieurs. Elle peut survenir en l’absence de
lombalgie ou de cervicalgie (ex : hernie discale) et peu être accompagnée de troubles sensitifs et moteurs.
Cette douleur n'est pas soulagée par une manipulation (ostéopathe).
→ La connaissance de l’innervation segmentaire de la peau est essentielle.
▫ Reportée: prend son origine au rachis cervical ou lombaire et irradie vers les extrémités.
L’origine n’est pas une compression nerveuse mais le plus souvent l’origine est ostéo-musculaire.
L’irradiation ne dépasse pas le coude ou le genou. Soulagée par les manipulations.
▫ Axiale: localisée dans l'axe du rachis sans irradiation
▪ Dans ce contexte, les questions les plus importantes sont :
Quelle est l'intensité de la douleur dans bras/main et votre cou ?
Quelle est l’intensité de votre douleur dans votre jambe/pied et aussi dans votre bas du dos ?
Il peut s'agir suivant l'étage cervical de névralgies :
–cervico-brachiales
–intercostales
–crurales
–ou sciatiques
Il est important de mener un interrogatoire minutieux et un examen méthodique comportant : un examen de
toute la colonne vertébrale, un examen neurologique, un examen général.
II. Interrogatoire
Il doit préciser les caractéristiques de la douleur mais aussi le contexte socio-professionnel qui est très utile
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pour comprendre la pathologie rachidienne
a) Douleur rachidienne axiale
▪ Caractéristiques de la douleur
1. Dimension sensorielle et affective
–dimension sensorielle : la douleur va être exprimée comme : lancinante, en éclair, coup de poignard,
sensation de coupure, crampe, brûlure, rongé de l'intérieur, courbature, étirement déchirure …
–dimension affective : elle est exprimée comme épuisante, écœurante, effrayante, cruelle, une punition...
2. Évolution dans le temps
–aiguë : moins d'1 mois
–subaiguë : jusqu'à 3 mois
–chronique : durée de plus de 3-6mois
Cette distinction est quelque peu arbitraire et ne reflète pas nécessairement la physiopathologie sous-jacente.
Une douleur chronique n'est pas simplement prolongée dans le temps mais correspond à une altération du
chemin de la douleur. (c'est une douleur qui reste ancrée dans le corps et l'esprit, on parle de « mémoire de la
douleur »).
3. Intensité douloureuse
La douleur est toujours subjective, son évaluation objective est très difficile
L'EVA (l'échelle visuelle analogique) est devenu un outil standard dans évaluation de l'intensité douloureuse.
L'intensité permet rarement de poser un diagnostic.
4. Circonstances de survenue en début de la douleur
Rattacher une circonstance de survenue à une douleur peut aider au diagnostic lésionnel. Il peut être utile
d’explorer la circonstance de survenue qui a succédé à un incident spécifique :
–Survenue immédiate
–Survenue décalée
–apparition progressive
Les traumatismes du rachis cervical par choc arrière se manifeste le plus souvent par l’apparition d’une douleur
retardée et décalée par rapport au traumatisme. Plus fréquent et plus difficile à interpréter est la situation dans
laquelle le patient a subi un traumatisme mineur avec une douleur d’apparition retardée.
(ici sur l'ENT le prof rajoute quelques informations qu'il a sautées dans le cours, trop d'infos tuent
l'info...)
5. Les éléments modulateurs de la douleur
Permettent de faire la distinction entre douleur :
–Inflammatoire : la douleur réveille le patient la nuit, elle n’est pas calmée par le repos, en général il y a
une raideur matinale et la douleur s’améliore dans la journée. Ex : métastases osseuses. Une douleur à
horaire inflammatoire peut orienter vers un processus infectieux ou vers un rhumatisme inflammatoire
chronique.
–Mécanique : douleur calmée au repos, pas de réveil nocturne, pas de raideur matinale mais aggravée par
le mouvement.
Le tableau suivant est donné à titre illustratif, il est intéressant de le lire, ou du moins de l'avoir.
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Tableau 1 : Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des variations circadiennes
Modulateur Interprétation Possible
Douleur nocturne Douleur liée à une infection/tumeur
Douleur liée à une douleur facettaire
Douleur au petit matin Douleur liée à une douleur facettaire
Spondylarthropathie
Diminution douleur après le lever Douleur liée à une douleur facettaire
Douleur augmentant dans la journée Douleurs liées à une instabilité segmentaire
Tableau 2: Modulations des douleurs rachidiennes en fonction des positions : Applications diagnostiques
Modulateur Interprétation Possible
Flexion Augmentation de la pression sur le disque
Soulage pression facettaire
Agrandit le calibre canalaire
Extension Stress sur les facettes postérieures
Diminue le calibre canalaire
Inflexion Latérale Augmentation de la pression sur le disque
Rotation Stress sur les facettes postérieures
Station Assise Augmentation de la pression sur le disque
Diminue les symptômes de claudication
Station Debout Stress sur les facettes postérieures
Repos Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Augmente douleurs liées à tumeur/infection
Augmente douleurs liées à arthrose postérieure
Activité Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Améliore douleurs liées à arthrose postérieure
Marche en montée Augmentation de la pression sur le disque
Diminue les symptômes de claudication
Marche en descente Stress sur les facettes postérieures
Augmente les symptômes de claudication
Montée des escaliers Augmentation de la pression sur le disque
Descendre des escaliers Stress sur les facettes postérieures
Vibrations Augmente douleurs liées à une instabilité
segmentaire
Marche Déclenche les symptômes de claudication
Augmente douleurs liées à une instabilité segmentaire
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