“ H La curiethérapie : une irradiation efficace et peu toxique

ÉDITORIAL
La curiethérapie : une irradiation efficace
et peu toxique
“
Brachytherapy: an effective and a low risk irradiation
H
istoriquement et de façon pragmatique, enlever une tumeur à un stade localisé
reste le moyen le plus simple de guérir un cancer. C’est ainsi que la chirurgie
est apparue très vite comme un des traitements électifs permettant au
­chirurgien de résoudre in situ un problème local.
Pr Jean-Michel
Hannoun-Levi
Département de radiothérapie,
centre Antoine-Lacassagne,
université Nice Sophia Antipolis.
En 1901, alors que Pierre Curie rentre chez lui avec, dans sa poche, une petite barre
de radium, il montre à Marie que la peau en regard de sa poche est rouge. En s­ cientifique
averti, Pierre va renouveler l’expérience en déposant du radium sur la partie supérieure
de son avant-bras gauche et constate une nouvelle fois qu’apparaît une marque rouge,
qui mettra près de 2 mois à cicatriser. La curiethérapie (CT) est née, comme souvent
dans un savant mélange de “hasard” pris en main par des esprits éclairés. Tout le mérite
en revient aux médecins de l’époque d’avoir eu l’idée d’utiliser ces propriétés à des fins
thérapeutiques pour les tumeurs cancéreuses (1). Tout comme la chirurgie, la CT, ou
brachytherapy des Anglo-Saxons (du grec ancien βραχύς, brakhys, qui signifie “court” :
traitement à une courte distance), permet de traiter une tumeur par contact direct avec
des radiations ionisantes (2). Durant tout le XXe siècle, la radiothérapie externe va
améliorer son rendement en profondeur, du 200 kV aux ­accélérateurs de photons X de
haute énergie en passant par les bombes au cobalt, alors que la CT va poursuivre son
développement tant sur le plan technique ­(chargement différé, projecteurs de sources,
haut débit de dose, etc.) que sur le plan dosimétrique (système dosimétrique de Paris,
système de Manchester, analyse de dose en 3D, etc.).
Le rapport d’expertise de l’Institut national du cancer (INCa) sur la place de la CT en
termes d’indications et de techniques a été publié en 2011. Il a confirmé, pour la période
de 1995 à 2002, une diminution régulière du nombre de centres pratiquant des actes de
CT ainsi qu’une réduction significative du nombre de projecteurs de sources de césium
et de la consommation de fils d’iridium 192 (3). Aujourd’hui, la CT représente 4,3 %
de l’activité totale de radiothérapie (radiothérapie externe [RText] et CT), avec plus de
7 500 patients traités en 2009, presque exclusivement à visée curative (3). Les centres qui
avaient un faible recrutement (au plus 50 patients par an) ont pour beaucoup arrêté la CT
et adressé les patients vers les services ayant investi dans un matériel sophistiqué, avec
haut débit de dose, débit de dose pulsé et implants d’iode 125. L’augmentation des charges
et l’évolution rapide des techniques ont accéléré ce regroupement au sein de réseaux
organisés (3). La CT de demain doit évoluer dans un environnement ­spécifique
lié à des contraintes humaines, organisationnelles, technologiques et financières.
Pourquoi utiliser la curiethérapie ?
La bonne dose au bon endroit
Le principe du traitement par les radiations ionisantes est de délivrer la dose la plus
importante (augmenter l’efficacité) dans un volume le plus réduit possible (diminuer la
toxicité). Dans ces conditions, la CT joue un rôle de premier ordre pour les volumes
tumoraux de petite taille directement accessibles ou rendus accessibles par abord
chirurgical. En effet, l’implantation des sources radioactives dans ou au contact du
volume tumoral permet de délivrer une dose physique d’enveloppe importante
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e­ ntraînant un effet biologique beaucoup plus important du fait des volumes d’hyperdosage
créés au contact des vecteurs eux-mêmes (4). Dès lors, il n’est pas surprenant de constater
que, pour les tumeurs dont le contrôle local est sensible à l’escalade de dose (cancers du sein
et de la prostate), un complément d’irradiation par CT permet de mieux contrôler
la maladie qu’un complément par RText (5, 6).
La curiethérapie face aux autres techniques d’irradiation de haute technicité
Le développement de la RText de haute technicité permet la prise en charge de volumes
tumoraux de plus en plus complexes avec un indice thérapeutique performant. Dotées de
ces nouveaux atouts thérapeutiques, certaines équipes ont proposé de remplacer la CT par
ces techniques d’irradiation high-tech. C’est pour la prise en charge du cancer du col utérin
que la littérature est la plus riche sur cette thématique, mais les arguments discutés ci-après
peuvent s’extrapoler à d’autres situations cliniques (prostate, sein, etc.).
S.H. Wahab et al. (7) ont confirmé sur des données dosimétriques que la CT de haut
débit de dose n’était pas adaptée aux volumes cibles importants et que l’utilisation de la
RText était préférable dans ce cas. Connaissant les objectifs de la CT (forte dose, petit
volume), ces résultats tombent sous le sens, et il serait incohérent de vouloir à tout prix
réaliser une CT de complément d’irradiation sur un volume tumoral cervical de stade T3B
qui n’aurait pas répondu au premier temps de radiochimiothérapie (ce qui reste une
­situation clinique rare). Néanmoins, à volume tumoral équivalent, l’équipe de Vienne a
montré que, comparée à une irradiation avec modulation d’intensité en photons et même
en protons, la CT permettait une meilleure couverture du volume cible (8).
La mobilité du volume cible impacte significativement l’importance des marges de
sécurité indispensables pour la réalisation d’une RText. Ainsi, C. Collen et al. (9) ont montré
que, du fait de la mobilité du col utérin de plusieurs millimètres (fonction des directions
de déplacement), les marges de sécurité nécessaires pour la réalisation d’une RText variaient
de 8 à 17 mm. N.H. Haripotepornkul et al. (10) ont confirmé que les déplacements du col
utérin étaient significatifs non seulement en interfraction, mais aussi en intrafraction selon
l’état de réplétion de la vessie et du rectum. Du fait de l’implantation intracervicale de
l’applicateur (endocavitaire et/ou interstitielle), les déplacements anatomiques du col utérin
n’auront pas d’impact sur la couverture du volume, et peu sur l’irradiation des organes
à risque (11).
En termes de radioprotection, 2 notions sont importantes à discuter : la dose intégrale
et la dose délivrée liée à l’imagerie de repositionnement. La dose intégrale (énergie déposée
par le rayonnement dans la totalité de la matière exposée) est significativement diminuée
en cas de complément d’irradiation sur le col utérin réalisée en CT par rapport à une RText.
B. Aygodan et al. (12) ont montré que le volume recevant 10 % de la dose prescrite était
significativement diminué en cas de CT (par rapport à une RText avec modulation
­d’intensité) ; de même, D. Georg et al. (8) ont obtenu des résultats similaires en mesurant
le volume recevant une dose d’au moins 3 Gy.
Concernant la dose délivrée par l’imagerie de repositionnement, le Rapport de dose pour
l’imagerie de repositionnement, publié en 2007 par l’Association américaine des physiciens
médicaux (AAPM), précise que cette dose doit rester la plus faible possible et doit être
rapportée pour chaque patient (13). En cas de CT, cette imagerie n’est utilisée que pour
l’acquisition des données anatomiques, ce qui réduit donc de manière significative
­l’exposition des patients aux radiations par rapport à une imagerie de repositionnement 2D
ou 3D qui serait réalisée 2 ou 3 fois par semaine pendant 2 à 3 semaines.
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La “feuille de route” de la curiethérapie de demain
Alors que la CT représentait, dans les décennies 1970, 1980 et début 1990, une
t­ echnique d’irradiation largement diffusée aux plans national et international, son évolution
s’envisage à présent dans un environnement plus complexe, fortement impacté par des
­pressions financières (diminution régulière des remboursements, valorisation des actes
inadéquats, etc.), humaines (démographie des curiethérapeutes en baisse, forte
­imprégnation des jeunes générations par une “culture informatique” poussant à une gestion
médicale à forte ­orientation “électronique”, etc.) et technologiques (développement
­exponentiel des t­ echnologies d’irradiation externe : irradiation avec modulation d’intensité
guidée par l’image, ­arcthérapie, stéréotaxie, contacthérapie, protonthérapie, etc.) [14].
La “feuille de route” de la CT de demain peut s’établir sur 3 points essentiels : l’acquisition
de preuves cliniques (evidence-based medicine), l’enseignement, et la valorisation des actes.
Evidence-based medicine
Au sein du Groupe de curiethérapie de la Société française de radiothérapie oncologique
(GC-SFRO), une analyse générale de la CT a été menée et récemment publiée dans un
numéro thématique de Cancer/Radiothérapie. Les techniques et indications des CT qui ont
été étudiées sont les suivantes : gynécologiques (15, 16), prostatiques (17, 18), sein (19),
ORL (20), peau-lèvre (21), verge (22), canal anal (23), sarcomes (24), pédiatrie (25),
œsophage (26) et bronche (27). Les aspects radiobiologiques (28), physiques (29-31)
et de sûreté (32) ont également été abordés. Ces articles ont essentiellement pour objectif
de faire le point sur l’état de l’art de la CT dans différentes situations cliniques.
Néanmoins, en termes de médecine fondée sur les preuves, seules les études randomisées ont un réel impact sur le changement des pratiques médicales. Force est de constater
qu’il existe à ce jour peu d’études de phase III publiées comparant RText et CT. Cependant,
dans le domaine des cancers du sein (5) et de la prostate (6), 2 études ont été publiées
comparant l’effet du complément d’irradiation en CT versus RText. Certes, l’essai de
l’EORTC 22881 (boost versus no boost dans le cancer du sein) n’a pas comparé directement
la CT à la RText, mais il est intéressant de constater que la CT est particulièrement adaptée
à l’escalade de dose et qu’elle permet l’amélioration du contrôle local.
Enseignement
L’apprentissage d’une technique de traitement nécessite des connaissances théoriques
permettant de poser la bonne indication pour le bon traitement, mais aussi des
­connaissances pratiques permettant de réaliser ce geste thérapeutique dans les meilleures
conditions, pour un résultat optimal dans un contexte de sécurité maximale. Dans le cadre
de l’enseignement aux internes préparant le diplôme d’études spécialisées de radiothérapie
oncologique, des cours quadriennaux de CT sont dispensés sur 3 journées. Ces cours
théoriques présentent des données radiobiologiques, physiques, techniques et cliniques
concernant la CT. Les indications de cette technique au sein de l’arsenal thérapeutique sont
également discutées. Depuis 2011, un enseignement annuel est proposé, intitulé “Ateliers de
curiethérapie de haute technicité”, associant théorie et pratique. Cet enseignement propose
aux étudiants (internes préparant le diplôme d’études spécialisées de radiothérapie, chefs de
clinique assistants, jeunes seniors, physiciens, dosimétristes) 3 journées de cours théoriques
et 2 jours de formation pratique sur l’utilisation de la CT avec simulation sur des mannequins (33).
Des enseignements ­internationaux sont également organisés annuellement. La formation
du personnel ­paramédical aux nouvelles techniques de CT représente aussi un enjeu
important, conférant toute son efficience à la chaîne thérapeutique (34).
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Valorisation
Les données de la littérature économique concernant la CT sont relativement pauvres et
hétérogènes, avec peu d’études prospectives contrôlées, et une perspective le plus souvent
limitée à celle du payeur (Assurance maladie). De plus, ces observations et conclusions
sont difficilement transposables en France. Les études médico-économiques prospectives
conduites en France dans le cadre du programme de Soutien aux thérapeutiques innovantes
et coûteuses (STIC), sous l’égide de l’INCa, sont donc particulièrement intéressantes.
À ­l’exception de la CT de la prostate par implants permanents de grains d’iode,
la ­valorisation des actes de CT par l’Assurance maladie en France ne prend pas en compte
le degré de complexité et les coûts réels supportés par les établissements (i.e. pas
de ­valorisation spécifique pour la dosimétrie et l’optimisation de la distribution de dose
sur imagerie tridimensionnelle et pour l’emploi de projecteurs de source pour la CT
de débit pulsé ou de haut débit) [35].
Conclusion
J.M. Hannoun-Levi déclare avoir
des liens d'intérêts avec Bebig et
Elekta (consultant).
Le développement de la CT nécessite aussi son organisation, sa diffusion et
­l’harmonisation des pratiques et indications. Depuis 2010, le GC-SFRO a pour objectifs de
coordonner l’organisation de la CT au plan national, de répondre aux objectifs de la tutelle,
de favoriser le rapprochement entre radiothérapeutes et radiophysiciens, de proposer une
politique de communication adaptée nationale et internationale, notamment en ce qui
concerne les plus jeunes, qui assureront le développement de la CT de demain.
”
Dans une évolution de la prise en charge thérapeutique des patients sur un mode
personnalisé, la CT de demain devra se poser en partenaire complémentaire des autres
techniques modernes d’irradiation, être réalisée par des acteurs (médecins, physiciens,
dosimétristes, manipulateurs) expérimentés ayant bénéficié d’une formation adaptée,
et être valorisée au prorata du service médical rendu.
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