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Femmes et Santé Mentale Les Troubles Anxio-Dépressifs et la Transition Ménopausique: Défi Diagnostique Dr. Marie-Josée Poulin md frcp Psychiatre, IUSMQ du CIUSSS Chef du programme de psychiatrie périnatale Professeur adjoint de psychiatrie, université Laval Enseignante invitée, université McGill Société Canadienne de la Ménopause Canadian Menopause Society JAM 2017 Château Mont Ste-Anne Dr Marie-Josée Poulin Déclaration (2 dernières années) Subventions de recherche ou de formation Aucune Honoraires en tant que conférencière BMS, Otsuka-Lundbeck, Pfizer, Shire, Sunovion Honoraires en tant que consultante sur des comités aviseurs Autre Otsuka-Lundbeck, Pfizer, Sunovion Aucun Objectifs d’Apprentissage Au terme de cette présentation, les participants pourront: • Reconnaitre les changements d’humeur associés à la ménopause; • Distinguer les troubles anxio-dépressifs des symptômes en période de transition; • Évaluer les troubles du sommeil reliés à la ménopause; • Sélectionner un traitement pharmacologique approprié à ce groupe d’âge. Santé mentale et transition ménopausique, du normal au pathologique Plan de la présentation 1. Introduction : la «crise» de la transition ménopausique 2. Noeud : 1. Les impacts suspectés des hormones gonadiques et du statut ménopausique sur la santé mentale des femmes 2. Situations particulières à détecter et traiter : Ø Les troubles anxieux et de l’humeur Ø Les troubles du sommeil Ø La schizophrénie et les psychoses apparentées 3. Conclusion « La Transition de la Cinquantaine » 7ième Stade du Cycle de Vie 1 4ième 5 – 13 ans 1er Naissance – 18 mo 2ième 5ième 3ième 18 mo – 3 ans 13 - 21 ans 3 – 5 ans 7ième 40 – 60 ans 21 !... Générativité versus stagnation 6ième 21 – 40 ans Guider la prochaine génération, Prendre soin, Soucis de protection pour toutes les générations futures et institutions sociales «The failure of generativity can lead to profound personal stagnation , masked by a variety of escapisms, such as alcohol and drug abuse and sexual and other infidelities » 2 1.Erikson Erik H.Childhood and Society 1950 2.Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 8th ed, p.751 La Ménopause Représente une Fenêtre de Vulnérabilité pour Certaines Femmes 1 Trouble psychiatrique «de novo», ou aggravation d’un trouble préexistant Instabilité puis déficience hormonale Fenêtre de vulnérabilité BIO Changements dans les rôles socio-familiaux SOCIAL 1.Soares CN, Maki PM.Menopause 2010;17(4):812-4 PSYCHO Bouleversements psychologiques Défis psychosociaux Les Hormones Sexuelles ne sont pas que « Sexuelles » Deecher et al. Psychoneuroendocrinology. 2008;33:3-17. • • • • • • Leur action neuroprotectrice et neuromodulatoire est médiée par des mécanismes dopaninergiques et sérotoninergiques centraux 1-2 Les oestrogènes agissent en stéroides neuroactifs via des interactions génomiques et non-génomiques avec leurs récepteurs 2-3 Ils augmentent l’activité dopaminergique du cortex frontal mais la diminuent en mésolimbique Ils augmentent l’activité sérotoninergique et noradrénergique Ils modulent le glutamate via une régulation des récepteurs NMDA Ils protègent les cellules cérébrales du stress oxydatif ou excitotoxique, de l’inflammation et de l’apoptose 1.Fink G.Elsevier Science BV 1995;175-87 2.Kulkarni J et al.Arch Gen Psychiatry 2008;65:955-60 3.Cosimi Melcangi R, Garcia-Segura LM.Horm Behav 2010;57:2-11 Les Hormones Sexuelles ne sont pas que “Sexuelles” IMPACTS SUSPECTÉS SUR LE CERVEAU Estrogènes •Neurogénèse •Neuroprotecteurs à court terme, destructeurs à long terme •Epileptogènes •Psychostimulants •Anxiogènes •Antidépresseurs •Antipsychotiques Progestérone •Neuroprotectrice •Anticonvulsante •Dépressogène •Anxiolytique Androgènes •Psychostimulants •Anxiogènes •Antidépresseurs Poulin MJ, Tuong-Vi Nguyen 2015 Il est Maintenant Démontré que les Hormones Gonadiques Exercent une Influence sur la Neurotransmission et Peuvent, chez Certaines Femmes, Avoir des Impacts sur leur Santé Mentale Astuces cliniques pour mieux détecter les femmes ayant une hypersensibilité aux fluctuations des hormones gonadiques • Troubles mentaux associés au cycle menstruels – – – • SPM (syndrome prémenstruel) APM (aggravation prémenstruelle d’un trouble psychiatrique préexistant TDPM (trouble dysphorique prémenstruel) Troubles psychiatriques périnataux – Troubles postpartum classiques • • • – Aggravation ou déclenchement périnatal • • • • 1st trimestre dysphorie ou dépression 3rd trimestre troubles anxieux ou maniaques Trouble bipolaire périnatal Trouble mentaux associés à la périménopause – – – – • « Blues » DPP (dépression postpartum) PPP (psychose postpartum) Dépression mélancolique Troubles émotionnels péri-ménopausiques Aggravation d’un trouble mental préexistant Apparition d’une résistance au traitement d’un trouble mental préexistant Histoire familiale de troubles psychiatriques liés au cycle reproducteur Poulin MJ 2015 Les Désordres Psychiatriques Liés à la Ménopause “Troubles Anxio-Dépressifs“ de quoi parle-t-on au juste ? Troubles Dépressifs Dépression majeure (épisode isolé) Trouble unipolaire récurrent Dépression mineure Trouble de l’adaptation Troubles Bipolaires Type 1: 1 épisode de manie Type II : 1 épisode d’hypomanie Phases : v dépressive, v maniaque, v hypomaniaque v mixte Troubles Anxieux Trouble d’anxiété de séparation Mutisme sélectif TAG (trouble d’anxiété généralisée) Agoraphobie avec ou sans attaques de panique Trouble panique Phobie sociale Phobie spécifique Trouble anxieux induit par une substance ou une condition médicale La transition Ménopausique est-elle OUI ou NON Nuisible à la Santé Mentale des Femmes ? l l l Oui et Non…1-7 La majorité des femmes n’éprouveront pas de troubles psychiques durant cette période de vie Selon les études disponibles cependant, certaines d’entre elles semblent plus à risque, soit pour des motifs dits biologiques, soit pour des motifs psychosociaux 1.Bromberger JT, Joffe H et al.Psychological Medicine 2015;45:1653-64 2.Bijl RV,Vollebergh WA et al.Epidemiology 2002;37:372-79 3.BrombergerJT, Feng W et al.Psychological medicine 2009;39:55-64 4.Gordon JL,Girdler SS et al.Menopause 2016;23(3):257-66 5.Rössler W, Hengartner MP et al.World Psychiatry 2016;15:146-54 6.Hu LY, Lu T et al.Medicine 2016;95(6):1-7 7.Colvin A, Bromberger JT et al.Arch Womens ment Health 2014;17(4):269-78 Une Étude Récente Conclue qu’il n’y a pas de Lien Direct entre la Transition Ménopausique et les Problèmes de Santé Mentale l l Étude prospective long terme de Zurich 168 femmes suivies entre 21 et 50 ans Types SVM Périménopause Tr sommeil Irritabilité Nervosité Tr anxieux Sx psychopatho Tr mentaux Post-ménopause Seulement avec score de névrotisme élevé à 30 ans •Antcd psy •Névrotisme élevé •Stress psychosociaux * Röessler W, Hengartner MP et al.World Psychiatry 2016;15:146-54 La transition Ménopausique a un Lien Direct avec Certains Troubles Mentaux dans une Majorité d’Études Études récentes Étude de Taiwan 1 n 38,056 (19,028/groupe) Dx de TM symptômatique par gynécologues/contrôle Nouveaux cas de : • DM X 2 (4.6 vs 2.2%) • TA X 2 (3.6 vs 1.7%) • MAB X 2 (0.2 vs 0.1%) • Tr sommeil X 2 (2.8 vs 1.4%) • Tout Dx Ψ X 2 (11.4 vs 5.6%) Étude MHS & SWAN 443 femmes X 13 ans SCID annuel • 59% de rechute si antcd de DM • 28% DM de novo 2 – Risque ↑ avec : • SVM • Antcd d’anxiété • Problèmes de santé physique avant le baseline • Antcd de Sx psychologiques 1.Hu LY, LU T et al.Medicine 2016;95(6):1-7 2.Bromberger JT, Joffe H et al.Psychological Medicine 2015;45:1653-64 Dépression Périménopausique Facteurs de Risque “Biologiques“ • Symptômes vasomoteurs marqués 1,3 • Perturbations du sommeil 1 • Antécédents de troubles thymiques reliés au cycle reproducteur 2,4 • Ménopause naturelle ou chirurgicale à un bas âge 1-4 • Transition ménopausique > 27 mois 5 • Antécédent de dépression majeure: X 5 1 • Mauvais état de santé, maladie physique 5 • Tabagisme 5 • Antcd familiaux de dépression 6 1.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61(1):62-70 2.Freeman EW et al.Obstet Gynecol 2004;103(5):960-6 3.Joffe H et al.Menopause 2002;9(6):392-8 4.Stewart DE et al.Int J Psychiatry Med 1993;23(2):157-62 5.Clayton AH, Ninan PT.Prim Care Companion, J Clin Psychiatry 2010:1:1-17 6.Colvin A, Bromberger JT et al.Arch Womens Ment Health 2014;17(4):269-78 Dépression Périménopausique Facteurs de Risque “Psychosociaux“ • • • • • • • • Séparation/divorce 1 Études secondaires inachevées 1 Santé subjective précaire 2 Perception d’atteinte fonctionnelle par une maladie physique ou psychiatrique 3 Être introvertie ou portée à ruminer 3 Souffrir de troubles anxieux 3 Stresseurs graves 3-4 Avoir moins de 6 amis 3 1.Gallo JJ, Royall DR, Anthony JC.Soc Psychiatr and psychiatric epidemiology 1993;28:101-8 2.Chou KL, Sareen J et al.J Clin Psychiatry 2011;54:627-38 3.Bromberger JT, Joffe H et al.Psychol Med 2015;45:1653-64 4.Röessler W, Hengartner MP etal.World Psychiatry 2016;15:146-54 Facteurs de Risque et Périodes de Vulnérabilité de Certains Troubles Psychiques selon la Phase du Cycle reproducteur Risques d’évolution maligne des troubles anxieux et de l’humeur Risques de troubles psychiatriques périnataux et prémenstruels Risques d’évolution maligne de la schizophrénie Deecheretal.Psychoneuroendocrinology. 2008;33:3-17. Épidémiologie de la Dépression Péri-Ménopausique l l l La majorité des femmes ne développent pas de dépression en post-ménopause 1-3 Les études récentes montrent un risque de dépression et de détresse psychologique augmenté durant la transition ménopausique 4-8, surtout en présence d’antécédents de dépression 7-8 Le sous-groupe des femmes ayant des antécédents de troubles psychiques liés au cycle reproducteur présente un risque particulièrement élevé 9 1.McKinlay JB et al.J Health Soc Behav 1987;28:345-63 2.Kaufert PA et al.Maturitas 1992;143-55 3.KesslerRC et al.J Aff Disord 1993;29:85-96 4.Avis NE et al.Ann Epidemiol 1994;4:214-20 5.Mattews KA et al.J Consult Clin Psychol 1990;58:345-51 6.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61:62-70 7.Cohen LS et al.Arch gen psychiatry 2006;63:385-90 8.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2006;63:375-82 9.Clayton AH,Ninan PT.Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2010;12(1):1-17 Critères Diagnostiques des troubles Affectifs Majeurs DSM 5 Dépression Majeure 5 critères & au moins 1 des 2 ers 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Humeur dépressive Perte d’intérêt ou de plaisr Perte ou gain de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou anergie Sentiments d’inadéquation ou de culpabilité excessives Diminution de la capacité à penser Pensées récurrentes de mort Au moins 2 sem; presque toute la journée, presque tous les jours, avec atteinte fonctionnelle Manie/hypomanie Critères A & au moins 3 des suivants A. B. Humeur élevée, expansive Augmentation du niveau d’énergie 3 des suivants 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inflation de l’estime personnelle, grandiosité Diminution des besoins de sommeil Augmentation du besoin de parler Fuite d’idées ou sensation subjective que ses pensées défilent Agitation psychomotrice ou des activités dirigées vers un but Implication excessive dans des activités potentiellement dangereuses Au moins 1 sem; presque toute la journée, presque tous les jours, avec atteinte fonctionnelle Les Femmes Atteintes d’un Trouble Bipolaire « Hormono-sensible » sont à Risque de Rechutes Sévères durant la transition Ménopausique • Jusqu’à50%desfemmesBP sontsensiblesauxhormones gonadiques • 36%ontleur1er épisodeen postpartumet,àdéfautde traitementapproprié, >70%vontrechuter • Lapériménopauseestune autrepériodeàhautrisque avecdesrisquesélevésde cyclesrapides,d’étatsmixtes, etdedépressionsrésistantes Deecher et al. Psychoneuroendocrinology. 2008;33:3-17. L‘Hypothèse de Protection Oestrogénique Entre la ménarche et la ménopause , le “Seuil-Schizophrénique“ des femmes est plus haut en raison d‘une plus grande activité oestrogénique L’Hypothèse de Protection Estrogénique Jusqu’à la Ménopause, la Schizophrénie est Moins Sévère chez Femmes que chez les Hommes La schizophrénie serait une condition sexuellement dysmorphique 1-2 Il est maintenant de plus en plus évident que les oestrogènes protègent les femmes vulnérables durant leurs années de vie reproductive 2 • Le choix d’un antipsychotique chez une femme doit considérer les impacts potentiels sur ses estrogènes • Il est important de considérer l’HTS chez les femmes atteintes de schizophrénie dont l’évolution est réfractaire au traitement standard en périménopauseménopause 1.Stevens JR.Am J Psychiatry 2002;5 2.KulkarmiJ, Hayes E, Gavrilidis E.www.co-psychiatry.com 2012;25(2) P/R aux Hommes, les Femmes ont Moins d’Anomalies Structurelles en RMN Contrôle-homme SCZ-Homme Contrôle-femme SCZ-Femme Le Traitement de la Dépression à la Ménopause Symptômes Dépressifs Neurotransmetteurs Suspectés ADT - IRNS NA 5-HT2c Humeur Attention Sommeil Obsessions Anxiété Anhédonie IRND Cognitions négatives Motivation Appétit Dopamine IMAO Adapté de : Kennedey SH et al.Treating Depression Effectively:Applying Clinical Guidelines.2nd ed.Informa UK 2007 et de Morehouse R, MacQueen G, Kennedey SH.J Aff Dis 2011;132:S14-S20 ISRS Quelques Antidépresseurs Disponibles au Canada 1 ISRS ISND • • • • • • • • Bupropion (Wellbutrin) Fluoxetine (Prozac) Fluvoxamine (Luvox) Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex) Vortioxetine (Trintelix) IRNS • • • • Venlafaxine (Effexor) Duloxetine (Cymbalta) Desvenlafaxine (Pristiq) Fetzima ? Seraient plus efficaces durant la transition ménopausique et dans le traitement des bouffées de chaleur 1. Santé Canada 2017 Les Taux de Rémission de la Dépression Majeure Seraient plus Élevés avec les IRSN qu’avec les ISRS chez les Femmes de 50 ans ou plus ISRSs incluent fluoxetine, paroxetine, et fluvoxamine. †P < .05 vs. femmes jeunes SNRI=selective-norepinephrine reuptake inhibitor, SSRI=selective serotonin reuptake inhibitor. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(1): PCC.08r00747. doi: 10.4088/PCC.08r00747blu. Copyright © 2010, Physicians Postgraduate Press, Inc. Le Diagnostic et le Traitement des Bouffées de Chaleur et autres SVM de la Ménopause Prise en Charge Hormonale des Bouffées de Chaleur et d’Autres Symptômes Liés à la Ménopause § L’hormonothérapie est le traitement le plus efficace pour les SVM et demeure une option viable pour les femmes symptomatiques d’âge moyen § Résultats d’une analyse de la base de données de Cochrane1 ØFréquence réduite de 75 % ØDiminution importante du degré de sévérité des bouffées de chaleur ØAssociation œstro-progestative légèrement plus efficace que l’œstrogénothérapie seule § Les hormones progestatives seules se sont également avérées efficaces2 § Les IRNS se sont aussi avérés efficaces 1.MacLennan,etal.CochraneDatabaseSystRev2004;18(4):CD002978. 2.SOGCGuidelines:CanadianConsensusonMenopause,JOGC,No171,February2006. Thérapies non Hormonales pour les Symptômes Vasomoteurs* Médicamenteuses Fluoxétine Mirtazapine Paroxétine Venlafaxine Citalopram Gabapentin Trazodone Clonidine Non-médicamenteuses Actée à grappe noire Dong Quai Huile de primevère Ginseng Mélatonine Red clover isoflavones Isoflavones de soya Vitamine E * Caroll DG. Nonhormonal therapies for hot flashes in menopause. Am Fam Physician 2006;73:457-64 La Ménopause est Associée à Certains Troubles du Sommeil • Tableau clinique – Éveils fréquents – Indépendants des SVM • Approche thérapeutique – – – – – Éviter les BZD & anti-Ach 1er choix :Tx conservateurs 2ème choix : Mélatonine, Imovane 3ème choix : AD sédatif à faible dose 4ème choix : ASG sédatif à faible dose Quelle serait la place de l’hormonothérapie dans l’arsenal thérapeutique en santé mentale ? Hormonothérapie Antipsychotiques Approches alternatives et complémentaires Avantages et Risques des Principales Interventions Pharmacologiques dans le Traitement de la Troubles Psychiques Périménopausiques La balance des risques Psychotropes HTS L’HTS seule ou combinée aux psychotropes a été démontrée En absence de contrindications efficace dans le traitement des troubles psychotiques et de l’humeur à la ménopause Algorithme Troubles Psychiatriques Périménopausiques Optimiser la psychopharmacothérapie + + Monitorer l‘évolution Stratégies non médicamenteuses + - Monitorer l‘évolution Stratégies hormonales Ménopause Chirurgicale + CO (monophasiques en continu) HTS - Ménopause chimique Il est Possible et Important de Dépister les Femmes à Risque Lors du Choix d’une Intervention Hormonale Les hormones gonadiques sont des “psychotropes” •Certaines peuvent déclencher ou agraver un trouble psychiatrique chez les femmes qui y sont sensibles • CIU-LNG & Depo-provera peuvent induire une dépression majeure • Certains CO peuvent agraver le TDPM & induire une exacerbation prémenstruelle d’un trouble psychiatrique pré-existant •Certaines peuvent améliorer la santé mentale chez les femmes sensibles • CO monophasiques en continu • HTS à base d’hormones micronisées à la ménopause Interventions Non-Pharmacologiques • • • • • • • • Psychothérapies Psychoéducation Luminothérapie Modifications environnementales Réduction du stress Omega-3 Activité physique Suppléments vitaminiques et minéraux Identification des Besoins en Santé Mentale pour Femmes Enjeux diagnostiques • Influence du genre féminin sur le diagnostic et l’évolution des désordres psychiatriques • Impacts sur l’organisation des services et l’allocation des ressources Enjeux thérapeutiques • Influence du genre féminin en psychopharmacothérapie • Enjeux psychosociaux spécifiques aux femmes en psychothérapie et interventions psychosociales • Impacts des troubles mentaux sur les traitements et interventions gynécologiques et endocrinologiques Enjeux Liés au Cycle Reproducteur Syndromes « périmenstruels» • SPM • APM • TDPM Santé mentale périnatale • Grossesse et postpartum • Unités néonatales • Cliniques de fertilité • Cliniques de planning Syndromes périménopausiques • De novo • Aggravation d’un trouble psychique connu Approche Clinique de Base chez vos Patientes Présentant un Désordre Psychiatrique à la Ménopause Évaluation clinique Diagnostic complet Évaluation psychiatrique standard et : l l l l l l Évaluez le statut ménopausique Faites un calendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruel Faites une évaluation gynécologique si non faite depuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomalies Éliminez une comorbidité médicale Procédez à une histoire médicamenteuse rigoureuse comprenant la contraception et l’HTS Recherchez les antécédents individuels et familiaux de troubles psychiques dont ceux liés au cycle reproducteur Approche Thérapeutique Personnalisée 1. Analyse des avantages et risques potentiels des divers traitements reconnus efficaces selon les lignes directrices officielles 2. Interventions hormonales en monothérapie ou en combinaison lorsqu’indiquées Conclusion • • • La cinquantaine est une phase de développement de l’identité capable de provoquer une crise pouvant mener à la stagnation La ménopause est une fenêtre de vulnérabilité biopsychosociale Il est important de considérer les impacts des fluctuations des hormones gonadiques sur la santé mentale des femmes • 5% à 8% des femmes y sont sensibles, 50% de celles qui ont une fragilité bipolaire • Les troubles anxieux et de l’humeur peuvent rechuter durant la transition ménopausique • La schizophrénie peut devenir réfractaire avec le déclin des estrogènes après la ménopause L’approche thérapeutique optimale s’effectue grâce à une analyse des avantages et des risques relatifs des psychotropes, des stratégies non-pharmacologiques, et de l’hormonothérapie
