Tuberculose en Roumanie : Contribution à la mise en évidence... facteurs de risque et des caractéristiques cliniques et biologiques des

THÈSE DE DOCTORAT
Présentée par :
Pacifique NDISHIMYE
Discipline : Biologie
Spécialité : Sciences de la vie et de la Santé
Tuberculose en Roumanie : Contribution à la mise en évidence des
facteurs de risque et des caractéristiques cliniques et biologiques des
patients hospitalisés dans la région de Cluj-Napoca.
Soutenue le 02/07/2016
Devant le Jury Composé de :
Président
M. YAHYAOUI Ahmed
PES
Faculté des Sciences, Université Mohammed V de Rabat
Examinateurs
M. SADAK Abderrahim
M. FOUAD Seghrouchni
M. SADKI Khalid
M. BAKRI Youssef
M. BOURKADI Jamaleddine
PES
Docteur
PES
PES
PES
Mme POP Carmen Monica
PES
Faculté des Sciences, Université Mohammed V de Rabat
Laboratoire d’Immunologie Cellulaire, INH-Rabat
Faculté des Sciences, Université Mohammed V de Rabat
Faculté des Sciences, Université Mohammed V de Rabat
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université
Mohammed V de Rabat
Université de Médecine et Pharmacie de Cluj-Napoca
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Écrire encore au XXIème siècle sur la tuberculose démontre que nous ne sommes pas tout à fait
gagnants vis-à-vis de cette maladie infectieuse. Plusieurs éléments restent d'actualité.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
II
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
PUBLICATIONS
- Ndishimye, P., Seghrouchni, F., Domokos B., Soritau O., Sadak A., Homorodean D., Rajae
E.A., Pop, C. M. (2015). Evaluation of Interleukin-10 levels in the plasma of patients with
various stages of tuberculosis. Clujul Medical, 88(2), 164. PubMed Central: PMC4576778.
- Ndishimye P., Domokos B., Stillo J., Seghrouchni F., Mrabet O., Homorodean D., Pop C.
M, Sadak A. (2016). A case control study of risk factors associated with pulmonary
tuberculosis in Romania: Experience at a clinical hospital of pneumology. Clujul Medical.
- Pacifique Ndishimye, Cenariu Mihai, Olga Soritau, Karima Sahmoudi, Abderrahim Sadak,
Carmen Monica Pop, Fouad Seghrouchni. (2016). Increased levels of CD4+ FoxP3+
Regulatory T Cells and CD4+ CD38+ HLA DR+ Activated T Cells in New Active and
Relapse Pulmonary Tuberculosis. Research Journal of Immunology. Accepted for publication.
- Pacifique Ndishimye, Domokos Bianca, Faiçal Hattimy, Abderrahim Sadak, Fouad
Seghrouchni, Abdelmajid Soulaymani, Carmen Monica Pop. Diabetes mellitus in tuberculosis
patients and its impact on clinical presentations: a district based analysis in Romania. En
rédaction.
- Pacifique Ndishimye, Fouad Seghrouchni, Abderrahim Sadak, Homorodean Daniela, Rajae
El Aouada, Carmen Monica Pop. Clinical characteristics and outcome of tuberculosis patients
whose high level of Interleukin-10 in plasma after 6 months of treatment. En rédaction.
COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES
- Pacifique Ndishimye, Fouad Seghrouchni, Daniela Homorodean, Abderrahim Sadak,
Carmen Monica Pop. The possible association of IL-10 high level in plasma and recurrent
tuberculosis. Applied Biotechnology in Africa. Kigali, Rwanda, 24-25 September 2015.
- P. Ndishimye, F. Seghrouchni, D. Homorodean, A. Sadak, C. Monica Pop. Regulatory T
cells and immune activation in drug-susceptible and multidrug-resistant tuberculosis. 3ème
Congrès Maghrébin d’Immunologie et 6ème Journées Scientifiques de la Société Marocaine
d’Immunologie. Marrakech, Morocco, 25-28 November 2014.
- P. Ndishimye, D. Homorodean, A. Sadak, C. Monica Pop. Increased levels of CD4+ Foxp3
regulatory T cells and Serum IL-10 in patients with Tuberculosis. “Romanian Society of
Pneumology” Conference. Arad, Romania, 29-31 May 2014.
- Pacifique Ndishimye, Daniela Homorodean, Abderrahim Sadak, Carmen Monica Pop. The
role of CD4+ CD25high CD127- Foxp3 Regulatory T cells in different infections. 17th
Rwanda Medical Association Scientific Conference. Butare, Rwanda, 22-23 November 2013.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
III
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
RÉSUMÉ
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse qui peut être évitable et curable, et pourtant elle
représente un grand défi pour la santé publique mondiale. Une meilleure compréhension des
facteurs environnementaux et biologiques qui conditionnent la transmission de l’infection,
l’activation de la maladie et la résistance au traitement est cruciale pour établir des programmes
efficaces de lutte contre cette maladie. En effet, en plus des facteurs socioéconomiques et
culturels, le risque de développer ou réactiver la TB se fait suite à l’échappement du bacille
mycobactérien au control immunitaire. Ce processus est essentiellement provoqué par la
régulation de la réponse immune antituberculeuse orchestrée particulièrement par les lymphocytes
T régulateurs (Tregs) et leur production en Interleukine-10 (IL-10). L’objectif principal de cette
thèse est d’évaluer les paramètres socio-économiques, cliniques et biologiques pour la prédiction
de l’infection par M. tuberculosis chez les patients hospitalisés dans la région de Cluj-Napoca,
Roumanie. Pour répondre à cet objectif global, 3 aspects ont été déterminés : (a) Evaluer les
facteurs de risque potentiels pour la TB en Roumanie ; (b) Evaluer la fréquence des lymphocytes
T régulateurs CD4+ FoxP3+, l'expression des marqueurs d'activation (CD38+ et HLA-DR+) et les
niveaux d'Interleukine-10 dans le plasma des patients atteints de la TB active et de rechute ; (c)
Evaluer l’effet du traitement antituberculeux sur les niveaux d'IL-10 et une possible association
des niveaux élevés de cette cytokine avec la TB récurrente. Pour ce faire, 305 patients recrutés au
niveau du Centre de Pneumologie « Leon Daniello », ont participé aux différentes parties de
l'étude. Les résultats ont montré que les facteurs associés à la TB en Roumanie étaient
l'analphabétisme, le chômage, le faible revenu, le tabagisme, une mauvaise connaissance de la
maladie, la présence du patient tuberculeux dans la famille, le traitement préalable de la TB et le
diabète. Les résultats ont également montré que les Tregs et les marqueurs d’activation sont
élevés à la fois chez les patients atteints de la TB active et de rechute par rapport aux témoins (p
<0,05). Les taux d'IL-10 étaient plus élevés chez les patients par rapport aux sujets sains (p
<0,05), et une corrélation a été trouvée entre le niveau élevé d'IL-10 dans le plasma des patients à
la fin du traitement et le risque de développer une TB récurrente. Cette étude a confirmé l'aspect
multifactoriel de la TB et a montré que la présence du nombre élevé des marqueurs d’activation,
le nombre élevé de Tregs ainsi qu’un niveau élevé d’IL-10 reflète la dysrégulation du système
immunitaire qui peut prédisposer les patients à différentes formes cliniques de la TB. D'autres
recherches sont nécessaires pour confirmer la pertinence de l’utilisation de ces déterminants dans
le suivi comme biomarqueurs cliniques de réponses aux traitements antituberculeux.
Mots clés : Tuberculose, Roumanie, Facteurs de risque, Interleukine-10, Lymphocytes T
régulateurs.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
IV
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
SUMMARY
Tuberculosis (TB) is an infectious disease that can be preventable and curable, and yet it
represents a great challenge for global public health. A better understanding of the
environmental and biological factors that influence the transmission of the infection, the
activation of the disease and the resistance to treatment is crucial to establish effective
programs to fight against this disease. Indeed, in addition to the socio-economic and cultural
factors, the risk of developing or reactivating the TB is due to the escape of the mycobacterial
bacillus to control immune. This process is essentially caused by the regulation of the immune
response of tuberculosis orchestrated particularly by regulatory T cells (Tregs) and their
production in Interleukin-10 (IL-10). The main objective of this thesis is to evaluate the socioeconomic, clinical and biological parameters to predict Mycobacterium tuberculosis among
hospitalized patients in Cluj County, Romania. To fulfil that overall objective, 3 aspects have
been determined: (a) to evaluate the potential risk factors for TB in Romania; (b) to evaluate
the frequency of CD4+ FoxP3+ regulatory T cells (Treg cells), the expression of activation
markers (CD38+ and HLA-DR+) and the levels of Interleukin-10 (IL-10) in the plasma of
patients with new active and recurrent TB; (c) to assess the effects of treatment on IL-10
levels and the possible association of IL-10 high level in plasma and recurrent TB. A total of
305 patients were enrolled in the different parts of the study. The results showed that factors
associated with TB in Romania were illiteracy, unemployment, low household income,
smoking, poor knowledge of TB, presence of TB patient in household, prior TB treatment and
diabetes. The results also showed that Treg cells and activated CD4+ T cells are elevated both
in patients with active and recurrent TB compared to controls (p<0.05). The levels of IL-10
had significant differences between the TB and control groups (p<0.05). The patients with
abnormal chest X-Ray findings had higher IL-10 levels when compared to patients with
normal X-Rays (p=0.03). A correlation was found between IL-10 high levels in plasma of TB
patients at the end of treatment and recurrent TB rates. This study confirmed the multifactorial
aspect of TB and showed that the presence of high percentage of activated CD4+ T cells, the
corresponding high number of Treg cells and high level of IL-10 may reflect immune
dysregulation that can predispose patients to different clinical forms of TB. Further
investigations are necessary to confirm if these determinants could be used in follow-up as
clinical biomarker of the success of TB therapy.
Key words: Tuberculosis, Romania, Risk Factors, Interleukin 10, Regulatory T cells.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
V
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
REMERCIEMENTS
Ce travail a été réalisé au niveau du laboratoire de Zoologie et de Biologie Générale de la Faculté
des Sciences, Université Mohammed V de Rabat en partenariat avec l’Institut National d’Hygiène
de Rabat ainsi que l’Université de Médecine et de Pharmacie de Cluj-Napoca.
Je tiens à remercier en premier lieu le Prof. SADAK Abderrahim pour avoir accepté d’être
promoteur de cette thèse. Bien plus qu'un directeur de thèse et encadrant, vous avez toujours été
disponible et à l’écoute pour moi. Chercheur et pédagogue exemplaire, j’ai appris qu’il est
possible de faire les choses bien, tout en prenant un très grand plaisir à être votre thésard.
Je remercie également Dr SEGHROUCHNI Fouad de m’avoir accueilli dans son laboratoire
d’Immunologie Cellulaire et d’avoir encadré ce travail. Merci pour la formation technique sur les
méthodes d'immunomarquage ainsi que la cytométrie en flux. Merci aussi de m’avoir initié à la
notion des Tregs avec succès.
Je remercie Prof YAHYAOUI Ahmed qui nous a fait l’honneur de présider le jury de cette thèse.
Un merci tout particulier à vous, Prof POP Carmen Monica, d'avoir accepté d’examiner ce travail.
Merci aussi d’avoir assisté à la présentation de ce travail.
Mes remerciements s’adressent également au professeur BAKRI Youssef d'avoir accepté
d’examiner ce travail. Merci aussi d’avoir accepté de faire partie de ce jury.
Merci également au professeur SADKI Khalid d’avoir accepté de faire partie de ce jury.
Mes remerciements s’adressent également au professeur BOURKADI Jamaleddine d’avoir
accepté de faire partie de ce jury.
Au Prof. RAJAE El Aouad, mes sincères remerciements pour m’avoir permis d’intégrer votre
illustre institution tout en travaillant sur le projet IMMGEN. Merci aussi pour les échanges riches
et fructueux que nous avons eus.
Merci au Dr RHAJAOUI Mohamed, Directeur de l’Institut National d’Hygiène. Votre
collaboration permanente tout au long de ce parcours et votre gentillesse m’ont été infiniment
précieuses pour parvenir à la réalisation de mes objectifs. Que ce travail soit le témoignage de ma
grande reconnaissance.
Je tiens également à exprimer ma reconnaissance au Prof OULAYA Mrabet pour tes précieux
conseils et fructueuses discussions. Travailler avec vous a toujours été un réel plaisir !
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
VI
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Merci au Dr HICHAM Oumzil qui m'a vivement encouragé à m'inscrire à ce programme de
doctorat.
Un grand merci au Dr OLGA Soritau, Dr CENARIU Mihai et Dr OANA Virtic de m'avoir aidé et
appris tant de choses sur la cytométrie en flux.
Merci aux médecins Dr DANIELA Homorodean, Prof. Dr VICTOR Cristea, Dr Boldeanu, Dr
Magdau, Dr Gloaba, Dr Fabian et Dr Man de m’avoir reçu si chaleureusement dans vos cabinets.
Merci de m'avoir consacré de votre temps.
Merci aux médecins résidents Dr Bianca, Dr Alexandra, Dr Violeta, Dr Viorel, Dr Cristina, Dr
Mihaela et Dr Alexandru pour l’ambiance de travail très agréable qui règne dans votre équipe et
pour avoir assuré la continuation des manipulations durant ma rédaction. Merci pour vos
traductions, vos conseils et vos explications culturelles, géographiques, historiques et…… très
pratiques. Merci aussi pour la petite balade à la campagne !
Je n’oublie pas toutes les autres personnes qui m’ont entouré au quotidien et avec qui j’ai partagé
les mêmes joies et les mêmes angoisses inhérentes à la vie de thésard. Merci à Karima, Rajae,
Amal et Youssef, sans oublier tous les autres membres de l’INH.
Merci également au Gouvernement Rwandais, l’Académie Hassan II des Sciences, le Consortium
euro-méditerranéen EUMEDNETvsTB, le Gouvernement Roumain à travers l’Agence
Universitaire de la Francophonie (AUF) ainsi que le Programme « Eugen Ionescu » de m’avoir
fourni les moyens financiers pour effectuer cette thèse.
Merci surtout à toute ma famille qui, de près comme de loin, me soutient, m’encourage et
m’accompagne dans tous les projets que j’entreprends, même si certains détails de mes travaux
vous échappent parfois. Je n’aurais jamais pu entreprendre cette thèse sans votre soutien sans
faille, dans les échecs comme dans les réussites. J’espère seulement avoir été à la hauteur de vos
espérances.
Un merci particulier à ma future femme pour ta confiance et ton soutien permanent. J’ai tellement
hâte de commencer notre vraie vie ensemble.
À tous les amis qui m’ont accompagné et soutenu tout au long de ce parcours, à tous ceux qui ont
cru en moi : UN GRAND MERCI.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
VII
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Je dédie ce travail à tous les patients dont les données ont été analysées dans le cadre de ce
travail, et à tous les professionnels de santé qui prennent soins des patients atteints de
maladies infectieuses.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
VIII
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Table des matières
PUBLICATIONS ..................................................................................................................... III
COMMUNICATIONS SCIENTIFIQUES .............................................................................. III
RÉSUMÉ .................................................................................................................................. IV
SUMMARY .............................................................................................................................. V
REMERCIEMENTS ................................................................................................................ VI
LISTE DES ABRÉVIATIONS .............................................................................................. XV
INTRODUCTION ET CONTEXTE DE L’ÉTUDE.................................................................. 2
Chapitre I: GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE .......................................................... 3
I.1 : HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE ...................................................................... 4
I.2 : ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE .............................. 5
I.3 : SITUATION DE LA TUBERCULOSE EN ROUMANIE ............................................ 7
I.3.1. Données générales sur la Roumanie ..................................................................... 7
I.3.2. Système sanitaire roumain .................................................................................... 9
I.3.3. Tuberculose en Roumanie ................................................................................... 10
I.3.4. Tuberculose au Maroc ......................................................................................... 10
I.4 : BIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE.......................................................................... 12
I.4.1. Agent causal ........................................................................................................ 12
I.4.2. Infection et maladie ............................................................................................. 14
I.4.3. Immunologie de la Tuberculose .......................................................................... 15
I.4.4. Lymphocytes T régulateurs et Interleukine-10 dans la Tuberculose .................. 22
I.4.5. Diagnostic de la Tuberculose .............................................................................. 25
I.4.6. Traitement de la Tuberculose .............................................................................. 34
I.4.7. Facteurs favorisant l’infection tuberculeuse ....................................................... 39
- Facteurs sociaux et comportementaux ................................................................. 39
- Facteurs physiologiques et génétiques ................................................................. 40
- Facteurs liés à une immunosuppression .............................................................. 40
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
IX
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Chapitre II: OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ................................................................................ 42
II.1 : OBJECTIF GÉNÉRAL................................................................................................ 43
II.2 : OBJECTIFS SPÉCIFIQUES ....................................................................................... 43
Chapitre III: PATIENTS ET MÉTHODOLOGIES ............................................................... 44
Design de l’étude .................................................................................................................. 45
III.1 : ZONE DE COLLECTE ET SUJETS DE L’ETUDE ................................................. 45
III.1.1. Zone de collecte ................................................................................................ 45
III.1.2. Sujets de l’étude ............................................................................................... 45
III.1.3. Considérations éthiques .................................................................................... 46
III.2 : COLLECTE DE DONNEES ET MÉTHODES DE LABORATOIRE ..................... 47
III.2.1. Données socio-démographiques, antécédents familiaux et mode de vie........... 47
III.2.2. Examens cliniques et paracliniques d’entrée ........................................................ 47
III.2.3. Isolement des cellules mononucléées du sang périphérique ............................... 48
III.2.4. Immunophénotypage par cytométrie en flux ........................................................ 48
III.2.5. Mesure du titre de l’Interleukine-10 ....................................................................... 49
III.2.6. Statistiques et analyse de données .......................................................................... 49
Chapitre IV: RÉSULTATS ET DISCUSSION ...................................................................... 50
IV.1 : RÉSULTATS ............................................................................................................. 51
IV.1.1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques du groupe étudié .............. 51
IV.1.2. Connaissances face à la TB et opinions des patients sur la qualité des soins ... 55
IV.1.3. Facteurs associés à la Tuberculose pulmonaire .................................................... 57
IV.1.4. Lymphocytes T régulateurs et lymphocytes T activés dans la Tuberculose ..... 60
IV.1.5. IL-10 dans le plasma des patients tuberculeux ..................................................... 63
IV.1.6. Association entre le niveau d’IL-10 dans le plasma et la TB récurrente .......... 64
IV.2 : DISCUSSION ................................................................................................................ 66
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ........................................................................ 79
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................. 81
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
X
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
ANNEXES ............................................................................................................................... 95
Annexe 1 : CLAIRANCE ÉTHIQUE .................................................................................. 95
Annexe 2: CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT .................................................. 96
Annexe 3: PROTOCOLE POUR LA SEPARATION DES PBMCs ................................... 97
Annexe 4 : QUESTIONNAIRE DE L’ETUDE ................................................................. 100
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
XI
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Sanatorium Prince Charles d’Auderghem, Belgique ................................................. 5
Figure 2: Epidémiologie de la tuberculose dans le Monde ........................................................ 7
Figure 3: Carte administrative de la Roumanie ......................................................................... 8
Figure 4: Evolution du nombre de cas et de l’incidence de TB au Maroc, 2000-2015 ........... 11
Figure 5: Classification des mycobactéries ............................................................................. 13
Figure 6: Mycobactéries du complexe Mtb en microscopie électronique à balayage ............. 14
Figure 7: Histoire naturelle de l’infection par Mtb. ................................................................. 16
Figure 8: Les réponses immunitaires innée et adaptative dans l'infection par Mtb ................. 18
Figure 9: Participation des Th1, Th2, Th17 et Tregs dans l'évolution de l'infection par Mtb. 23
Figure 10: Cytokines dans le contrôle et/ou développement de l'infection par Mtb................ 24
Figure 11: Interleukine-10 dans le contrôle de l’infection par Mtb ......................................... 25
Figure 12: Schéma récapitulatif de la démarche diagnostique conduisant au traitement ........ 27
Figure 13: Origine des participants .......................................................................................... 51
Figure 14: Lieu d’habitation .................................................................................................... 52
Figure 15: Vitesse de sédimentation ........................................................................................ 53
Figure 16: Signes évocateurs les plus fréquents chez les patients ........................................... 53
Figure 17: Présentation radiologique ....................................................................................... 54
Figure 18: Localisation des lésions .......................................................................................... 54
Figure 19: Types de lésions les plus fréquents ........................................................................ 55
Figure 20: Connaissances générales des patients sur la TB ..................................................... 56
Figure 21: Quatre sources les plus importantes d'information au sujet de la TB .................... 56
Figure 22: Appréciation des soins médicaux par les patients .................................................. 57
Figure 23: Expression des marqueurs d'activation. ................................................................. 61
Figure 24: Expression des lymphocytes T régulateurs ............................................................ 62
Figure 25: Lymphocytes T régulateurs et l’activation des lymphocytes T .............................. 63
Figure 26: Niveaux d’IL-10 dans le plasma des patients et sujets sains. ................................. 63
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
XII
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 27: IL-10 dans le plasma des patients tuberculeux selon la radiographie du thorax .... 64
Figure 28: IL-10 dans le plasma et traitement antituberculeux. .............................................. 64
Figure 29: IL-10 à la fin du traitement antituberculeux ........................................................... 65
Ndishimye P.
XIII
Thèse de Doctorat
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: Données générales sur la Roumanie ...................................................................... 10
Tableau 2: Distribution de l’âge et sexe des participants ......................................................... 51
Tableau 3: Caractéristiques générales des participants ............................................................ 52
Tableau 4: Charge bacillaire des patients. ............................................................................... 55
Tableau 5: Caractéristiques générales des participants cas-témoins ........................................ 57
Tableau 6: Analyse univariée des facteurs potentiels associés à la TB ................................... 58
Tableau 7: Analyse multivariée des facteurs potentiels associés à la TB. ............................... 59
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
XIV
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ADN :
Acide désoxyribonucléique
ANOVA:
Analysis of Variance
APC:
Allophycocyanin
ARN :
Acide ribonucléique
AUF :
Agence Universitaire de la Francophonie
BAAR :
Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants
BCG :
Vaccin bilié de Calmette et Guérin
BK :
Bacille de Koch
CD :
Cluster de différenciation
CDC:
Centers for Disease Control and Prevention
CFP-10 :
Culture filtrate protein-10 kDa
CMH :
Complexe Majeur d'Histocompatibilité
DC-SIGN:
Dendritic Cell-Specific Intercellular adhesion molecule-3-Grabbing Non-integrin
DS-ATB :
Drug Susceptible Active Tuberculosis
DS-RTB :
Drug Susceptible Relapse Tuberculosis
ELISA :
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ESAT-6:
Early Secreted Antigenic Target-6 kDa
ETM:
Ethambutol
FITC :
Fluorescein isothiocyanate
FoxP3:
Forkhead box P3
GM-CSF:
Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor
HLA-DR :
Human Leukocyte Antigen - antigen D Related
HS:
Health Subject
IDR :
Intradermoréaction à la tuberculine
IFN-γ :
Interféron gamma
IL :
Interleukine
IMC :
Indice de Masse Corporelle
INESSS :
Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux
INH :
Isoniazide
INH’:
Institut National d’Hygiène
ITL :
Infection Tuberculeuse Latent
MDR-TB :
Tuberculose Multirésistante
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
XV
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Mtb:
Mycobacterium tuberculosis
NK :
Natural killer
NLRs:
Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors
NRAMP1 :
Natural Resistance-Associated Macrophage Protein
OMS :
Organisation Mondiale de la Santé
OR :
Odds Ratio
PBMC:
Peripheral blood mononuclear cell
PCR :
Polymerase Chain Reaction
PE :
Phycoerythrin
PerCP:
Peridinin chlorophyll
PPD RT23:
Purified Protein Derivative
QFT-GIT:
QuantiFERON TB-Gold In-Tube
RFLP:
Restriction fragment length polymorphism
RIF:
Rifampicine
STM:
Streptomycine
TB:
Tuberculose
TDS:
Test de sensibilité
Th cell:
T helper cell
TLR8:
Toll-Like Receptor 8
TNF-α:
Tumor Necrosis Factor alpha
TPM+:
Tuberculose pulmonaire à microscopie positive
TPM-:
Tuberculose pulmonaire à microscopie négative
Treg cells :
Regulatory T cells
VIH :
Virus de l'Immunodéficience Humaine
VS:
Vitesse de sédimentation
WHO:
World Health Organization
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
XVI
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
INTRODUCTION ET CONTEXTE DE L’ÉTUDE
Avec 30 millions de cas dans le monde et plus de 2 millions de décès chaque année, la
tuberculose (TB) est considérée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une
urgence sanitaire. Les pays en voie de développement de l’Europe de l'Est, de l’Asie et
surtout de l’Afrique subsaharienne sont endémiques à cette maladie.
Le contrôle efficace de la TB passe obligatoirement par des programmes nationaux de luttes
qui visent à maitriser tous les facteurs de risque, et assurent une bonne prise en charge des
sujets atteints. Il passe aussi par les voies de recherche dans les différents déterminants de la
réponse immunitaire antituberculeuse.
Grâce à l’application rigoureuse des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose,
l’incidence de cette maladie a progressivement diminué. Cependant, les cas de retraitements,
en particulier les cas de rechute et de TB pulmonaire sévère avec résistance ont, par contre,
augmenté ces dernières années (ECDC, 2016). Notre projet de recherche a été réalisé en
Roumanie, un pays qui a une grande expérience vis-à-vis de toutes formes de tuberculose. Ce
pays a été classé dernièrement dans le top des pays qualifiés de hautement prioritaires aux
yeux de l’OMS. La Roumanie représente à elle seule 27% des cas de TB recensés dans toute
l'Union Européenne (ECDC, 2014).
Le sujet de cette thèse cible l’évaluation des paramètres socio-économiques, cliniques et
biologiques pour la prédiction de l’infection par Mycobacterium tuberculosis chez les patients
hospitalisés dans la région de Cluj-Napoca, Roumanie.
Le projet a été initié sur la question de la régulation de la réponse immune antituberculeuse
dans le cadre d’un partenariat entre le Laboratoire d’Immunologie Cellulaire de l’Institut
National d’Hygiène, Rabat et l’Université Mohamed V de Rabat, Maroc. Par la suite, les
investigations ont été réalisées sur une série roumaine dans le cadre d’une collaboration avec
l'Université de Médecine et Pharmacie « Iuliu Hațieganu » de Cluj-Napoca, Roumanie. Le
projet a été financé par le programme de bourses « Eugen Ionescu » offert par le
gouvernement roumain.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
2
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Chapitre I
GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
3
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
I.1. HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
L’histoire de la tuberculose (TB) remonte au berceau de l’humanité et son évolution semble
avoir suivi celle de l’homme. Par l’analyse d’échantillons de tissus humains prélevés sur des
momies égyptiennes datant de 3400 ans avant JC, on peut dire que la tuberculose sévissait
déjà durant l’antiquité (Mathys, 2009 ; Crubézy et al., 1998).
Ces conclusions sont basées à la fois sur des évidences morphologiques (déformation de la
colonne vertébrale typique de la maladie de Pott, la tuberculose des os) et sur des évidences
génétiques (présence d’ADN tuberculeux dans les tissus) (Crubézy et al., 1998). Les premiers
documents mentionnant la tuberculose sont d’origine grecque. L’extension secondairement
mondiale de la TB est liée à la migration de l’Homme à travers le bassin méditerranéen, la
Mésopotamie, et l’Asie, où le bacille a pu se diversifier (Charmillon, 2015).
En 460 avant JC, Hippocrates parle de la tuberculose sous le terme « phthisis », du grec «
dépérissement ». Il donna des informations cliniques assez précises sur la tuberculose
pulmonaire et dit de cette maladie qu’elle était très répandue et presque toujours fatale. On
retrouve également des écrits de Claudius Galen, un célèbre médecin de l’Empire Romain. Il
décrit la tuberculose comme une maladie incurable.
Au cours du 16ème et du 17ème siècles, les descriptions médicales de la tuberculose deviennent
de plus en plus fréquentes. A la fin du 18ème siècle et début du 19ème, l’Europe est en pleine
expansion industrielle alors que l’endémie de tuberculose atteint son apogée. Ceci peut
s’expliquer par l’accroissement de la population dans les villes en développement et par la
malnutrition (mauvaises conditions physiques des travailleurs) décrits à cette époque. La
tuberculose, responsable d’un décès sur cinq, est un véritable fléau, notamment en GrandeBretagne. La littérature anglo-saxonne parle de la tuberculose sous le nom « consumption »
car les patients semblent être « consumés » de l’intérieur. La même progression de la maladie
est observée en Amérique du Nord (Palomiño et al., 2007).
Au 18ème siècle, la population perçoit la tuberculose comme une « maladie romantique ». On
pensait qu’elle ne touchait que les personnes sensibles qui « brûlaient de passion ». La
littérature entretient cette vision romantique de la tuberculose. L’exemple le plus connu est le
roman «La Dame aux Camélias» d’Alexandre Dumas fils (1848) (Morens, 2002). Dans la
deuxième moitié du 19ème siècle, on observe une fréquence plus élevée de cette infection dans
les couches sociales les plus pauvres. Son image devient alors négative. A cet époque le seul,
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
soi-disant, traitement de la tuberculose se résumait aux séjours dans les sanatoriums (où on
recommandait une bonne alimentation et du repos) et aux interventions chirurgicales
agressives sur le poumon pour enlever les zones atteintes (Fig.1) (Mathys, 2009).
Figure 1: Sanatorium Prince Charles d’Auderghem, Belgique (Mathys, 2009)
En 1816, le docteur Laennec met au point le premier stéthoscope. Cet instrument permit
l’auscultation thoracique des patients (Daniel, 2006). En 1865, le médecin Jean-Antoine
Villemin démontre expérimentalement le caractère contagieux de la tuberculose. Il parvient à
transmettre la maladie à des lapins en les inoculant avec des broyats de lésions tuberculeuses
humains et bovines (Daniel, 2006). Il affirme, par conséquent, que la tuberculose est due à un
microbe invisible par les techniques de l’époque. Ces déclarations furent fortement
controversées et seulement approuvées après la mise en évidence du bacille tuberculeux par
Robert Koch. Etant donné ces découvertes sur la contagiosité de la tuberculose et
l’observation de la tendance au développement de la tuberculose dans les milieux insalubres,
les premières recommandations de mesure d’hygiène firent leur apparition. On recommanda,
par exemple, le lavage des mains régulier et une toilette quotidienne à l’eau et au savon
(Mathys, 2009).
I.2. ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
La tuberculose reste une maladie fréquente dans le monde, constituant un véritable problème
de santé publique (WHO, 2013). C’est la première cause de mortalité infectieuse due à un
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
germe unique provoquant près de 1.5 million de décès par an. Et pourtant, l'agent infectieux,
le bacille de la tuberculose, est identifié depuis 1882, de même qu’un traitement efficace est
disponible sur toute la planète et accessible gratuitement à tous. Les études ont montré qu’en
utilisant des associations de médicaments de première intention, près de 90 % des gens qui
présentent une tuberculose sensible aux médicaments peuvent être guéris en six mois (WHO,
2016). Cette situation paradoxale s'explique par la très grande fréquence de l'infection
puisqu'on estime que le tiers de l'humanité est infectée par le bacille de la tuberculose, même
si seul 5% des personnes vont finalement développer la maladie au cours de leur vie, parfois
des années après avoir été en contact avec une personne contagieuse.
Les personnes atteintes de tuberculose évolutive peuvent infecter entre 10 à 15 autres
personnes avec lesquelles elles sont en contact étroit en l’espace d’une année (WHO, 2016).
Les enfants de moins de 5 ans et les personnes infectées par le VIH sont des populations
particulièrement vulnérables avec un risque beaucoup plus élevé (5 à 30 fois) de développer la
maladie.
L’Organisation Mondiale de la Santé estime qu’à peu près 2 milliards de personnes dans le
monde sont infectés par le bacille tuberculeux. Chaque année, plus de 8 millions de nouveaux
cas sont dépistés. Tous les pays sont touchés, mais la plupart des cas (95 % de la mortalité et
de la morbidité) se produisent sur le continent africain dans son ensemble (30 %), le continent
asiatique dans son ensemble (55 %), ainsi que les pays d’Europe centrale et de l’Est (y
compris les pays de l’ex-URSS) (Fig.2). Cette incidence géographiquement très hétérogène
s’explique par un accès aux soins plus restreint, une plus grande exposition à des conditions
de vie et de travail insalubres, et dans des environnements surpeuplés, ainsi que par la
malnutrition, l’infection à VIH, le diabète, le tabagisme et l’abus d’alcool et de drogues, ainsi
que d’autres facteurs de risque de contracter la tuberculose qui sont très présents dans ces
régions. La lutte contre la tuberculose a reçu une attention plus particulière depuis l’an 2000,
surtout dans les zones où le nombre de cas résistants aux traitements antituberculeux
augmente. En 2014, On a recensé environ 480 000 cas de tuberculose multirésistante dans le
monde chez des patients signalés comme atteints de tuberculose pulmonaire. Plus de la moitié
de ces cas se sont produits en Inde, en Chine et en Russie. On estime que près de 9,7% des cas
de tuberculose multirésistante étaient des cas de tuberculose ultrarésistante (WHO, 2015).
L’OMS a redéfini ses objectifs pour le futur. Les principales cibles actuelles de la lutte
mondiale contre la tuberculose sont une diminution de 90% de l’incidence et de 95% des
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
décès par tuberculose entre 2015 et 2035. En ce qui concerne les pays à basse incidence,
parvenir à la phase de pré-élimination (< 10 cas/million) voire d’élimination de la tuberculose
(< 1 cas/million) en 2035 est souhaitable mais apparaît peu réaliste. Selon les estimations de
l’OMS, pour arriver à l’élimination dans ces pays en 2035, l’incidence devrait diminuer de
20% en moyenne chaque année alors que sa régression n’a été que de 3,3% /an entre 2000 et
2012 (Fares, 2015).
Figure 2: Epidémiologie de la tuberculose dans le Monde (WHO, 2014b, transformé)
I.3. SITUATION DE LA TUBERCULOSE EN ROUMANIE
I.3.1. Données générales sur la Roumanie
La Roumanie est située dans le centre géographique de l'Europe (au sud-est de l'Europe
centrale), au nord de la péninsule des Balkans, à mi-chemin entre la côte Atlantique et l'Oural,
à l'intérieur et à l'extérieur des Carpates, sur le cours inférieur du Danube (1075 km) et en
bordure de la Mer Noire. La superficie totale du territoire est de 238 391 km². Ses pays
voisins sont : Bulgarie, Moldavie, Serbie, Ukraine et Hongrie (Fig.3).
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 3: Carte administrative de la Roumanie (MAEDI, 2015)
Quatre-vingt-dix pour cent de la population se dit roumaine. Les 10% restants appartiennent à
des minorités ethniques, dont les principales sont : les Hongrois (7%), les Allemands (0,2%)
et les Roms (2,1%). Parmi les 20 millions d’habitants, près de la moitié réside à la campagne
où il est presque plus facile de vivre malgré des infrastructures plus précaires.
Aujourd’hui la Roumanie est une démocratie parlementaire qui comprend un président de la
République, un Premier Ministre ainsi qu’un Parlement composé de la Chambre des Députés
et du Sénat. Chaque minorité ethnique (17 sont officiellement recensées) a droit
automatiquement à un siège de député. Les 343 députés et 143 sénateurs représentent les 42 «
judeti » de la Roumanie. La Chambre des Députés, et prochainement le Sénat, siègent dans le
Palais du Parlement, l’immense palais construit par Ceausescu.
La Roumanie adhère à l’Union européenne le 1er Janvier 2007 puis à l’OTAN le 29 Mars
2014. L’économie roumaine repose sur un secteur agricole en plein développement et une
industrie (automobile) bénéficiant d’une main d’œuvre bon marché. La Roumanie possède
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
aussi quelques ressources naturelles : du pétrole dans la région de Ploiesti, du gaz naturel, de
l’argent, du charbon, du sel et du bois de construction. Le tourisme est aussi un secteur où le
développement reste le plus important. Le Nord (Maramures et Bucovine) ainsi que la côte de
la Mer Noire sont les plus renommés et les plus visités.
La religion majoritaire est la religion orthodoxe (85%) mais il y a aussi des catholiques
romains (4%), des protestants (3%) et des gréco-catholiques (1%).
L'analyse des données statistiques de l’Institut national de la statistique et de la démographie
(INS) de la Roumanie, à travers des enquêtes exhaustives, montre que les taux de natalité, de
mortalité et de croissance démographique naturelle entre 1946 à 2012 montrent un déclin de
la population et des naissances en Roumanie (INS, 2012).
I.3.2. Système sanitaire roumain
En Roumanie, comme dans beaucoup d’autres pays, le Ministère de la Santé et de la Famille
est responsable de la politique de santé, de l’élaboration fonctionnelle et organisationnelle des
bases dudit système et du développement de programmes sanitaires nationaux. Pour ce faire,
le ministère est en partie décentralisé et représenté dans chacune des 42 régions du pays. En
1998, la Roumanie a adopté un système d’assurance sociale obligatoire. Le financement de ce
système est basé principalement sur des contributions payées par les employés à hauteur de
6,5% de leur salaire et par les employeurs à hauteur de 7%. Par ailleurs, le fond total
d’assurance comprend également des contributions de l’Etat pour les chômeurs, les retraités et
d’autres citoyens, comme les vétérans et les persécutés politiques. Ce système couvre la
totalité de la population. Les enfants et les retraités ont donc accès gratuitement aux soins. La
Caisse Nationale d’Assurance Sociale alloue son argent aux Fonds Régionaux en prenant en
compte, entre autres, la population de la région et les besoins sanitaires des habitants.
La majorité des hôpitaux sont publics et sous l’administration de l’Etat. Ils sont gérés par un
conseil de médecins dirigé par un directeur général nommé par le Ministère de la Santé.
L’entretien des hôpitaux, les salaires du personnel hospitalier ainsi que tous les traitements
sont pris en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Sociale. La Roumanie possède un
médecin praticien pour 580 personnes. Contrairement à la plupart des autres pays, ce nombre
n’a pas évolué pendant les quinze dernières années et demeure en dessous des pays européens.
Par ailleurs, le nombre d’infirmières est également inférieur. Néanmoins, un problème plus
important est la très mauvaise répartition géographique des fournisseurs de soins.
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Tableau 1: Données générales sur la Roumanie (ECDC, 2016)
Population totale (2014)
19,947,311
Revenu national brut par habitant ($, 2013)
18
Espérance de vie à la naissance H/F (Années, 2013)
71/78
Quotient de mortalité infanto-juvénile (Pour 1000 naissances vivantes, 2013)
Non Disponible
Quotient de mortalité 15-60 ans H/F (Pour 1000, 2013)
205/81
Dépenses totales consacrées à la santé par habitant ($, 2013)
988
Dépenses totales consacrées à la santé en % du PIB ($, 2013)
5,3
I.3.3. Tuberculose en Roumanie
Alors que la tuberculose enregistre un recul lent et régulier dans la région européenne de
l'OMS, c'est la Roumanie qui signale le nombre le plus élevé de cas dans l'Union Européenne
(quatre fois supérieure au taux moyen de l`UE) et l`un des plus bas taux de guérison : Chaque
jour, 77 nouveaux cas de tuberculose (dont 57 sont frottis positif donc contagieux) ainsi que 4
décès sont enregistrés. Le traitement incorrect et, surtout, l’abandon du traitement
représentent les raisons majeures pour lesquelles, chaque année, environ 1300 patients sont
diagnostiqués de la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante aux médicaments pourtant
efficaces depuis des décennies. Les taux les plus élevés se situent surtout dans les districts qui
connaissent le niveau socio- économique bas, un mauvais contrôle des sources d’infection et
la grande densité des sources d’infection (J. Stillo, 2011).
I.3.4. Tuberculose au Maroc
Les données épidémiologiques récentes de 2015 montrent qu’un total de 30.636 cas de
tuberculose, toutes formes confondues (28.955 nouveaux cas et 1.681 cas de rechutes), a été
notifié, soit une incidence de 89 cas pour 100 000 habitants. Le nombre de décès par TB était
de 656 cas. En 2015, 160 patients ont développé une TB-Multirésistante. Entre 2000 et 2015,
l’incidence globale a régressé de 17% et celle de la forme pulmonaire à frottis positif a
régressé de 20% (Fig. 4).
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
La proportion de la forme extra-pulmonaire (TEP) était la plus élevée en 2015, avec 52% des
cas (dont 3% étaient des cas de primo-infection tuberculose), contre 48% des cas de
tuberculose pulmonaire. Les cas de TB confirmés bactériologiquement ont représenté 44%
des cas notifiés, contre 56% des cas diagnostiqués selon des critères cliniques.
La distribution selon l’âge révèle que près des 2/3 des cas étaient des adultes jeunes, d’âge
compris entre 15 et 44 ans. 60% des cas enregistrés concernaient des hommes.
La distribution géographique révèle que 5 régions ont totalisé, à elles seules, 58 % des cas de
tuberculose notifiés, avec une incidence dépassant la moyenne nationale. Ces régions étaient
représentées par le Grand Casablanca, Tanger-Tétouan, Rabat- Salé-Zemmour-Zaër, GharbChrarda-Beni-Hssen et Fès- Boulemane.
La maladie s’est concentrée en milieu urbain et a affecté plus particulièrement les quartiers
défavorisés des grandes villes.
Figure 4: Evolution du nombre de cas et de l’incidence de TB au Maroc, 2000-2015
(Ministère de la Santé, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte Contre les Maladies, 2015).
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
I.4. BIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
I.4.1. Agent causal
La tuberculose humaine est une maladie infectieuse et son agent causal est, en général,
Mycobacterium tuberculosis (Mtb), également appelé BK pour «Bacille de Koch» (Nadia et
al., 1999). Selon la classification actuelle, le genre Mycobacterium appartient à la famille des
Mycobacteriaceae, de l’ordre des Actinomycetales (Garrity et al., 2005). Ce genre regroupe
plus de 120 espèces différentes, classées en mycobactéries atypiques (ou mycobactéries non
tuberculeuses) ou en mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis (Tortoli, 2006)
(Fig. 5).
Les mycobactéries atypiques, si elles ne sont généralement pas pathogènes pour l’homme,
peuvent être sources d’infections chez les personnes immunodéprimées. Elles se différencient
du complexe Mycobacterium tuberculosis par leur moindre virulence et l’absence de
transmission d’homme à homme. On parle dans ce cas d’infection opportuniste appelée aussi
Mycobactériose. Une distinction particulière est cependant faite pour Mycobacterium. leprae,
et Mycobacterium ulcerans, responsables respectivement de la lèpre et de l’ulcère de Buruli,
puisque tout en étant pathogènes elles n’appartiennent pas au complexe Mycobacterium
tuberculosis.
La tuberculose chez l’homme est causée par les mycobactéries du complexe Mycobacterium
tuberculosis, principalement par M. tuberculosis mais aussi par M. africanum et M. bovis. Les
cas de tuberculose à M. africanum sont quasi exclusivement répertoriés en Afrique de l’ouest
où ils peuvent représenter plus de la moitié des cas (Haas et al., 1997 ; De Jong et al., 2010 ;
Bouke et al., 2010). M. bovis est responsable de la tuberculose bovine et peut contaminer
d’autres mammifères (chèvres, moutons, chiens, chats, …) ainsi que l’homme (Reilly &
Daborn, 1995 ; Domenech R, 2006 ; Ayele et al., 2004). Parmi les autres sous-espèces du
complexe Mtb, M. caprae, M. microti et M. pinnipedii ont été isolés respectivement chez les
caprins (Aranaz et al., 1999), les rongeurs et les mammifères marins, mais leur spécificité
pour un hôte défini n’est que relative puisque des souches de ces sous-espèces ont été isolées
chez certains autres mammifères, ainsi que chez l’homme. Enfin, M. canettii, est une sousespèce très rare, majoritairement isolée chez des patients originaires ou ayant séjourné en
Afrique de l’Est (Cavanagh et al., 2002 ; Cousins et al., 2003 ; Lantos et al., 2003 ; Soolingen
et al., 1998 ; Soolingen et al., 1997).
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les bactéries du genre Mycobacterium sont immobiles, non sporulées, aérobies, en forme de
bâtonnet ou légèrement incurvées (Fig.6). Elles se caractérisent par leur acido-alcoolorésistance, la composition en acides mycoliques de leur paroi cellulaire ainsi que la proportion
de cytosine et guanine de leur génome. Mycobacterium tuberculosis est très sensible à
certains agents physiques (chaleur, lumière solaire, rayons X ou UV). Il résiste bien au froid, à
la dessiccation et peut demeurer vivant plusieurs jours dans les produits contaminés tels que
les produits d’expectoration. Il est peu sensible à de nombreux agents chimiques tels que les
acides et bases dilués. En revanche il est rapidement tué par l’alcool dilué. Il pousse sur
milieu spécial (milieu de Lowenstein par exemple) et sa croissance est lente (Jehl, 2011;
Sheff, 2003).
Figure 5: Classification des mycobactéries (Millet, 2011)
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 6: Mycobactéries du complexe Mtb en microscopie électronique à balayage (Millet,
2011)
I.4.2. Infection et maladie
La pénétration du bacille dans l'organisme ne conduit à la maladie que dans 5-10 % des cas en
moyenne. Dans 90% des cas, la multiplication des bacilles s'arrête rapidement. C'est la primoinfection simple qui se traduit par le développement de l'hypersensibilité tuberculinique et de
l'immunité de surinfection. Le sujet n'est pas malade, il est simplement infecté (DCEM1,
2003).
La maladie tuberculeuse est habituellement provoquée par la multiplication des bacilles de la
primo-infection soit immédiatement soit après un temps de latence, les bacilles ayant survécu
dans les lésions primaires (réinfection endogène). Plus rarement, elle l'est par de nouveaux
bacilles inhalés d'une nouvelle source de contamination (réinfection exogène) (Nadia et al.,
1999).
Deux types de localisation peuvent s'observer. Les localisations pulmonaires sont les plus
fréquentes (90 % des cas environ) et les plus dangereuses épidémiologiquement car ce sont
elles (notamment les cavernes) qui permettent la transmission du bacille. Les localisations
extra-pulmonaires sont généralement pauvres en bacilles mais invalidantes (ostéo-arthrite) ou
gravissimes (méningite) (Nadia et al., 1999).
Chez les sujets infectés par le VIH, l'infection par le BK mène très fréquemment à la
tuberculose qui est souvent généralisée et se traduit dans près de 50 % des cas par des
localisations multiples, pulmonaires et extrapulmonaires.
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Aujourd’hui le VIH et la tuberculose, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment
une association meurtrière. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les VIHpositifs. Elle est responsable de 13% environ des décès par SIDA dans le monde.
L’OMS et ses partenaires internationaux ont formé le Groupe de travail tuberculose/VIH, qui
élabore une politique mondiale pour lutter contre la tuberculose liée au VIH et conseille sur la
manière dont ceux qui combattent les deux maladies peuvent lutter ensemble.
I.4.3. Immunologie de la tuberculose
Lors de la primo-infection par le bacille tuberculeux, les défenses immunitaires de l’hôte
immunocompétent permettent de contenir l’infection et d’empêcher la maladie de se déclarer
dans la majorité des cas. L’infection peut ainsi demeurer sous forme latente pendant des
années et il est possible qu’une fraction des personnes exposées élimine naturellement le
bacille, sans développer de réponse immunitaire adaptative (Cobat et al., 2009). Cependant,
dans 5 à 10% des cas, il se produit une réactivation de l’infection, menant à une tuberculose
active, et à un état contagieux. Les raisons de cette réactivation peuvent être multiples et ne
sont probablement pas toutes connues (Hélène, 2011) (Fig.7).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 7: Histoire naturelle de l’infection par Mtb.
L’infection par Mtb débute par l’inhalation de gouttelettes aéroportées contenant quelques
bacilles. Dans les poumons, les mycobactéries sont phagocytées par les macrophages
alvéolaires. La réponse pro-inflammatoire locale qui se met alors en place provoque le
recrutement de cellules mononuclées des vaisseaux sanguins environnants, qui forment une
structure entourant le macrophage infecté, le granulome (Hélène, 2011).
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
L’infection est alors contenue, Mtb étant confiné à l’intérieur de ces structures, sans pour
autant être éradiqué. Il se met en place un équilibre entre la survie de la mycobactérie et les
défenses immunitaires de l’hôte, qui peut durer toute la vie de l’hôte.
Lors de la réactivation de l’infection, des lésions caséeuses se forment au niveau du
granulome, dans lesquelles les bactéries se répliquent activement. Quand la cavitation atteint
la lumière des alvéoles, le patient est alors contagieux et les bactéries peuvent disséminer vers
d’autres organes (Hélène, 2011).
Dans les alvéoles pulmonaires, Mtb est principalement reconnu et phagocyté par les
macrophages alvéolaires. La reconnaissance a lieu via différents récepteurs, les PRR (Pattern
Recognition Receptors), tels que le récepteur au complément 3 (CR3) ou des récepteurs
reconnaissant des motifs antigéniques bactériens (Jo, 2008). L’activation de ces différents
récepteurs peut avoir un effet activateur sur le macrophage, provoquant la production de
molécules antimicrobiennes, chimiokines et cytokines, ou au contraire un effet inhibiteur,
permettant l’entrée silencieuse du bacille dans la cellule.
L’entrée du bacille par le CR3 nécessite tout d’abord l’activation du complément par des
protéines de surface des mycobactéries ou des protéines sécrétées, le complément activé est
alors reconnu par le CR3 (Schlesinger et al., 1990). Les autres récepteurs PRR reconnaissent
des motifs antigéniques bactériens, ce qui provoque l’activation d’une réponse immunitaire et
la phagocytose de la bactérie (Jo, 2008). Certains de ces récepteurs sont situés à la surface
membranaire des cellules, tels que les récepteurs de la famille Toll (TLR pour « Toll like
receptor »), les lectines de type C (CLR pour « C-type lectine receptor »), les récepteurs à la
partie constante des immunoglobulines (FcR), et les récepteurs « scavengers » (SR). Il existe
également des récepteurs solubles, sécrétés dans le milieu extérieur, tels que les collectines et
les pentraxines. Enfin, on retrouve des PRR intracellulaires, qui peuvent être des TLR, des
CLR ou des récepteurs de la famille NOD (NOD-like receptors « NLRs » pour Nucleotidebinding Oligomerization Domain receptors) (Jo, 2008 ; Hélène, 2011).
Plusieurs études ont montré que la balance (équilibre) entre l’immunité de l’hôte et les
stratégies d’échappement de la bactérie détermine le contrôle de Mtb. Cependant, la réponse
immunitaire innée et adaptative jouent un grand rôle dans la suppression des microorganismes
(Romero-Adrian et al., 2015) (Fig.8).
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
La reconnaissance par les TLR est cruciale pour l’initiation et la coordination de la réponse
immunitaire innée. TLR-2, 4 et 9 sont principalement impliqués dans l’interaction avec Mtb.
Parmi les CLR, on retrouve le récepteur au mannose (MR) et le récepteur DC-SIGN (pour
Dendritic Cell-Specific Intercellular adhesion molecule-3-Grabbing Non-integrin).
Exposure to Mtb
Protection
Infection
Adequate
response
Inadequate
response
Innate Immune
response
Adaptive Immune
response
Defective response
Active
TB
Reactivation
of latent TB
Adequate response
Latent infection
Figure 8: Les réponses immunitaires innée et adaptative dans l'infection par Mtb (Adapté de RomeroAdrian et al., 2015)
La liaison au MR mène à la phagocytose et est associée à une réponse anti-inflammatoire, en
faveur de l’infection, car l’entrée du bacille dans le macrophage par ce récepteur permet sa
réplication (Schlesinger, 1993 ; Chieppa et al., 2003). DC-SIGN favorise l’entrée du bacille
dans les cellules dendritiques, qui migrent alors jusqu’aux organes lymphoïdes pour la
transition vers l’immunité acquise. Dans ce cas, le bacille ne se réplique pas (Tailleux et al.,
2003). Les NLRs ont une activité pro-inflammatoire suite à la reconnaissance de Mtb, et
l’interaction entre ces récepteurs intracellulaires et les TLR joue un rôle important dans
l’équilibre de la réponse immunitaire (Kufer & Sansonetti, 2007).
La paroi mycobactérienne est complexe et comprend de nombreux motifs antigéniques
reconnus par les différents PRR. De ce fait, l’interaction avec les macrophages engage
plusieurs types de récepteurs, aboutissant à une réponse contrastée, plus ou moins activatrice
ou inhibitrice selon les récepteurs exprimés à la surface de la cellule. De plus, un même
récepteur peut jouer plusieurs rôles suivant les molécules qu’il reconnait. TLR2 par exemple,
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
peut induire la production de médiateurs proinflammatoires, ou au contraire, prévenir
l’activation du macrophage, lors de la liaison de l’antigène soluble ESAT-6, en empêchant la
mise en place de la cascade intracellulaire qui suit habituellement la liaison d’un ligand au
récepteur (Pathak et al., 2007). Ainsi l’engagement des différents récepteurs de l’immunité
innée est suivi d’un équilibre entre réponses pro- et anti-inflammatoires. Cette régulation est
importante pour contrôler l’ampleur de la réponse immunitaire. Elle résulte de la combinaison
de mécanismes mis en place par l’hôte pour empêcher de trop graves dommages, et de
stratégies de persistance mises en place par Mtb.
Après la phagocytose, il se produit une induction de la production de molécules
inflammatoires, recrutant de nouveaux effecteurs cellulaires. Les macrophages produisent de
l’interleukine-8 (IL-8), qui recrute les neutrophiles au site de l’infection et des chimiokines
qui provoquent la migration depuis les vaisseaux sanguins environnants de monocytes, qui
vont se différencier en macrophages. Les lymphocytes « natural killer » (NK) présents sur le
site de l’infection reconnaissent et éliminent les cellules infectées et activent les fonctions
effectrices des macrophages (Russell, 2007).
Dans la majorité des cas, la réponse innée à elle seule ne suffit pas à contrôler l’infection.
Lorsque les cellules dendritiques ont phagocyté un élément étranger, elles migrent vers les
ganglions lymphatiques locaux afin de présenter les antigènes aux lymphocytes naïfs et
permettre le développement de la réponse adaptative.
Les lymphocytes T reconnaissent les antigènes mycobactériens portés par des cellules
présentatrices, telles que les cellules dendritiques. Les peptides antigéniques sont présentés
par les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de type I et II, tandis que
les antigènes lipidiques sont présentés par les molécules de type CD1. Les lymphocytes T
CD4, reconnaissant les antigènes présentés par les molécules du CMH-II que l’on retrouve au
niveau des vacuoles, des phagosomes et des vésicules endocytiques, sont donc les principaux
lymphocytes activés lors de l’infection par Mtb.
Les lymphocytes T CD8 reconnaissent les antigènes présentés par les molécules du CMH-I,
qui se forment dans le réticulum endoplasmqiue des cellules, et les lipides présentés par les
molécules CD1. Les lymphocytes Tγδ peuvent reconnaitre des antigènes non protéiques sans
le recours de cellules présentatrices (Kaufmann, 2001). Mtb réside dans un phagosome non
mature, ayant principalement des interactions avec les vésicules de la voie endocytaire, il
devrait donc être isolé des mécanismes de l’hôte destiné à la présentation d’antigènes.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
19
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Pourtant, même si les lymphocytes CD4 sont les acteurs principaux de l’immunité antituberculeuse, il existe une voie de présentation d’antigènes par les molécules du CMH-I et de
type CD1. Après infection, des cellules présentatrices d’antigènes, devenant apoptotiques,
relargue des vésicules, issues de la membrane plasmique, et portant des antigènes
mycobactériens, lipidiques et protéiques (Schaible et al., 2003).
Les lymphocytes T ainsi activés subissent alors une expansion clonale, se différencient en
cellules effectrices et migrent vers le site de l’infection, guidés par des gradients de
chimiokines. Les lymphocytes produisent de l’IFNγ (pour Interferon-γ), activant les
propriétés bactéricides des macrophages, du TNFα ((pour Tumor Necrosis Factor alpha)) qui
joue un rôle primordial dans la formation du granulome, et des perforines et granzymes qui
provoquent la lyse des cellules et la destruction des bactéries intracellulaires (Cooper, 2009).
Historiquement, il était considéré que les lymphocytes B ne jouaient aucun rôle dans la
défense contre Mtb. Pourtant de plus en plus d’études démontrent le contraire. Les
lymphocytes B pourraient avoir un effet protecteur favorisant la formation du granulome, en
baissant la charge bactérienne dans les poumons de souris infectées et en améliorant leur
survie, via l’action d’anticorps (Chambers et al., 2004 ; Pethe et al., 2001 ; Williams et al.,
2004).
Le recrutement successif de neutrophiles, lymphocytes NK, T CD4, T CD8, qui, à leur tour,
vont produire des cytokines, dont le TNFα, amplifiant le recrutement cellulaire, met en place
une cascade inflammatoire au site de l’infection. Cette réponse pro-inflammatoire est modulée
par l’IFNγ produit, entre autres, par les lymphocytes T. Ce remodelage cellulaire marque le
début de la formation du granulome. Des études sur des primates ont montré que lors des
stages précoces de l’infection, lorsque le granulome se met en place, il apparait de la nécrose
caséeuse, signe de l’efficacité de la réponse immunitaire (Lin et al., 2006).
En effet, la caséation est due à la nécrose des macrophages infectés, détruits sous l’action des
lymphocytes. Il s’agit là d’une nécrose limitée qui permet de contenir l’infection avant la
formation complète du granulome, contrairement à la réactivation pendant laquelle la nécrose
aboutit à la dissémination. Le granulome caséeux, qui contient donc l’infection efficacement,
évolue alors, excluant les lymphocytes du centre qui se regroupent en anneau autour des
macrophages. Au centre, on trouve des macrophages, infectés et non infectés, et se trouvant
en différents états d’activation, entourés de cellules géantes de Langerhans (résultant de la
fusion de macrophages) et de macrophages contenant des granules lipidiques dits « foamy
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
20
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
macrophages », ou macrophages spumeux. La production de TNFα et de lymphotoxine-α par
les macrophages et les lymphocytes T CD4 induit le recrutement de fibroblastes, qui forment
alors un manteau fibreux constitué également de collagène et de matrice extracellulaire
(Roach et al., 2001). Plus le granulome mature, plus il est vascularisé et plus la limite fibreuse
entre les macrophages et les lymphocytes est marquée. Au centre, Mtb est soumis à l’hypoxie
et la privation en nutriments. Il entre alors dans un état de dormance avec une activité
métabolique faible et un taux de croissance quasiment nul. L’infection est alors contenue
(Saunders & Britton, 2007).
Lorsqu’il se produit une réactivation de l’infection, due principalement à un affaiblissement
de l’immunité de l’hôte, le granulome devient caséeux. Son intégrité n’est plus maintenue, la
structure cellulaire rompt, libérant les macrophages nécrotiques ainsi que les bactéries, qui
reprennent une activité métabolique conduisant à la reprise de la réplication et de la
multiplication, permettant alors de propager l’infection (Russell, 2007).
La mise en place du granulome permet donc de contenir l’infection sans induire une réponse
inflammatoire dommageable pour les tissus, cependant elle représente également une niche
protégée, dans laquelle Mtb peut survivre en état de dormance pendant des années, pour
ensuite se réactiver, propager l’infection à d’autres individus et éventuellement infecter
l’organisme entier.
Au cours de l’infection tuberculeuse, de nombreuses cellules jouent un grand rôle dans la
réponse immunitaire contre le Mtb. En plus, les protéines régulatrices que secrètent ces
cellules forment un réseau complexe qui est à la base des modifications pathologiques au
niveau des cellules et tissues. Tout cela détermine la forme active ou latente de l’infection
(Romero-Adrian et al., 2015).
Les CD4 représentent 5 à 10 % des cellules infiltrées au sein du granulome mais à l’inverse
des autres populations, les CD4 semblent indispensables à la mise en place de la structure
(Peters & Ernst, 2003). Les CD8+ sont présents, mais deux fois moins nombreux dans les
granulomes induits par Mtb ; ils ne jouent pas le même rôle dans la formation de la structure.
En l’absence de CD4+ il n’y a pas de formation de granulome alors que celle-ci a lieu en
l’absence de CD8+. Les CD8+ semblent plus avoir un rôle protecteur à long terme (Dekmuydt,
2011).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
21
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
I.4.4. Lymphocytes T régulateurs et Interleukine-10 dans la Tuberculose
Actuellement, plusieurs études essaient de montrer que les lymphocytes T régulateurs (Tregs)
sont impliqués dans la physiopathologie de la tuberculose. Les Tregs induits (iTregs) se
différencient des lymphocytes T naïfs en présence de TGFb et grâce à la stimulation de TcR.
Ces iTregs produisent beaucoup plus d’Interleukine-10 et de TGFb (Weiner, 2001 ; Stassen et
al., 2004). Ces cellules sont impliquées dans l’activité immunosuppressive et leur niveau est
plus élevé dans le sang périphérique des patients tuberculeux (Vieira et al., 2004 ; RomeroAdrian et al., 2015).
Guyot-Revol et al., ont montré que l’augmentation des lymphocytes CD4+ CD25high FoxP3+
diminue la réponse des lymphocytes Th1 chez les patients atteints de TB (Guyot-Revol et al.,
2006).
D’autres études récentes ont montré que les patients atteints de la TB extrapulmonaire ont des
réponses immunitaires in vitro évoquant la réponse Th1, alors que les patients avec miliaire
ou TB disséminée ont une réponse immunitaire évoquant la réponse Th2. Plusieurs éléments
suggèrent que la surexpression de cytokines Th2, IL-4 et IL-10, est associée à l’infection
tuberculeuse latente, la réactivation et la tuberculose avancée (Romero-Adrian et al., 2015), et
que les souches plus virulentes de Mtb induisent préférentiellement l’expression des cytokines
Th2, alors que les souches moins virulentes induisent des cytokines Th1, y compris l’IFN-γ et
le TNF-α (Freeman et al., 2006 ; Surewicz et al., 2004 ; Sun et al., 2006) (Fig.9). Ces souches
de Mtb influencent beaucoup la réponse immunitaire et l’évolution de la maladie en fonction
de leur virulence. Les souches du génotype Beijing par exemple sont plus virulentes et
provoquent la production de plusieurs types de cytokines.
Les cytokines jouant un grand rôle dans le contrôle de l’infection par Mtb sont surtout : IL-1,
IL-2, IL-12, IL-17, IL-18, IFN-ϒ, TNF-α, GM-CSF et Chémokines ; alors que celles qui sont
impliquées dans le développement de l’infection sont surtout : IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 et IL13. L’IL-6, IL-22, TGF-β et IL-27 peuvent cependant avoir un double effet. Chaque cytokine,
suivant ses actions biologiques et interactions avec les éléments du système immunitaire et
d'autres facteurs, a un effet significatif dans le contrôle ou l'éradication de l'infection par Mtb.
La concentration de cytokines, le microenvironnement et d'autres facteurs contribuent pour
modifier le outcome de l’infection (Fig.10) (Romero-Adrian et al., 2015).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Stimulation
Constituted by Th1 cells, Treg
cells, B cells, Macrophages
Mtb and others
Control of the
infection
Inhibition
Secretion
Formation of stable
granuloma
Less
virulent
Mtb strains
Outcome
Th2
IFN-ϒ
Th1
IL-2
Treg
↑TGF-β
Th17
Decreased activity
Progression of
the infection
Th1
Virulent
Mtb strains
Th2
IL-4
Treg
↓TGF-β
Granuloma become caseating and necrotic
Reactivation of
the granuloma
Excessive MMP-1 secretion
Th17
Increased activity
Collagen degradation
Tissue destruction
Figure 9: Participation des cellules Th1, Th2, Th17 et Tregs dans l'évolution de l'infection par Mtb. TGF-β:
Transforming growth factor-beta; IL: Interleukin; IFN-γ: Interferon-γ; Tregs: Regulatory T cells. Adaptée de
Romero-Adrian et al., 2015.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
IL-1
IL-2
IL-12
IL-17
IL-18
IFN-ϒ
TNF-α
GM-CSF
Chemokines
Contrôle de l’infection
IL-6
IL-22
TGF-β
IL-27
IL-4
IL-5
IL-9
Progression de l’infection
IL-10
IL-13
Résultat
Double effet
Figure 10: Cytokines dans le contrôle et/ou développement de l'infection par Mtb Adaptée de
Figure 7 : Cytokines dans le Romero-Adrian
contrôle et/ou développement
et al., 2015. de l'infection par Mtb.
TGF-β: Transforming growth factor-beta; GM-CSF: Granulocyte macrophage colonystimulating factor; IL: Interleukin; IFN-γ: Interferon-γ; TNF-α; Tumor necrosis factor α.
Plusieurs études ont révélé des concentrations élevées d'IL-10 dans le sérum des patients
tuberculeux par rapport aux témoins (Fig.11). L’IL-10 est une cytokine immunosuppressive
produite par Th0, Th1, Th2 et lymphocytes T régulateurs. Il inhibe la maturation des cellules
présentatrices d’antigène (APC, pour Antigen Presenting Cell), et inhibe l’expression des
molécules HLA de classe II, et donc inhibe par conséquence l’activation des lymphocytes T
par les APC. L’IL-10 inhibe donc la réponse immunitaire adaptative. Elle inhibe aussi la
production de nombreuses chimiokines, ce qui diminue le recrutement des cellules
inflammatoires (monocytes, macrophages, lymphocytes T) et donc une réponse inflammatoire
atténuée.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
24
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
L’IL-10 a été rapporté pour moduler les réponses immunitaires innées et adaptatives, en
créant potentiellement un milieu favorable à la persistance de Mtb (Mege et al., 2006). En
plus, un niveau élevée d'IL-10 a été rapporté dans le plasma des patients qui avaient une
tuberculose active (Vankayalapati et al., 2003).
Figure 11: Interleukine-10 dans le contrôle de l’infection par Mtb Adaptée de Romero-Adrian
et al., 2015.
IRIS: Immune reconstitution inflammatory syndrome; IFNγ: Interferon γ; NK: Natural killer
I.4.5. Diagnostic de la Tuberculose
L’histoire de diagnostic de la TB commence vers les années 1882 où Robert Koch a mis en
évidence le bacille tuberculeux dans les crachats et les lésions cutanées. En 1895, grâce à la
découverte des rayons X, on réalise les premières radiographies pulmonaires étayant ainsi le
diagnostic. Puis en 1908, Charles Mantoux développe l’intradermoréaction (IDR) à la
tuberculine, dit «test de Mantoux» (Charmillon, 2015).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
25
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Actuellement, le diagnostic de la tuberculose est évoqué sur des signes généraux, des signes
cliniques respiratoires ou extra-respiratoires, des examens complémentaires ou du fait d'un
contexte épidémiologique particulier.
Le diagnostic évoqué, des mesures d'isolement respiratoire sont prises durant la courte
période diagnostique. Cette période doit conduire à éliminer le diagnostic, ou à mettre sous
traitement dans la semaine les formes contagieuses et dans le mois les formes non
contagieuses, en particulier extra-respiratoires (Fig. 12).
Cette mise sous traitement, avant ou après confirmation du diagnostic, est précédée d'une
évaluation clinique et biologique visant à faire le bilan des localisations de la maladie, à
rechercher des facteurs favorisants, en particulier une immunodépression, à rechercher des
contre-indications à certains traitements antituberculeux, à rechercher des éléments orientant
vers une résistance, et à faire le bilan psychosocial des éventuels freins au traitement.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 12: Schéma récapitulatif de la démarche diagnostique conduisant au traitement
1. Dépistage de l’infection due à Mtb
La plupart des personnes qui entrent en contact avec des mycobactéries développent une
réaction immunitaire dite retardée qui repose sur la sensibilisation des lymphocytes T. Cette
réaction immunitaire peut être mise en évidence par la réaction cutanée à l’injection
intradermique de tuberculine, que l’on obtient à partir de cultures de Mtb, ou par la mesure in
vitro de la libération de l’interféron gamma à partir des lymphocytes T stimulés (tests IFN-γ).
La mise en évidence d’une sensibilisation contre les antigènes tuberculeux est une preuve
indirecte qu’une infection due à Mtb s’est produite à la suite d’un contact avec un cas de
tuberculose contagieuse. Ni le test tuberculinique ni les tests IFN-γ ne permettent de
distinguer entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose. Ils ne sont donc pas
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
27
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
indiqués pour confirmer ou exclure une tuberculose dans les cas cliniquement ou
radiologiquement suspects (LPS, 2007).
1.1 Test tuberculinique
Le standard utilisé est la tuberculine PPD RT23 (PPD pour Purified Protein Derivative). La
technique utilisée pour effectuer l’intradermo-réaction est celle de Mantoux. Le test de
Mantoux se pratique en injectant, par voie intradermique, sur la face interne de l’avant-bras,
0,1 ml de solution correspondant à deux unités de tuberculine PPD RT23. Il n’y a aucune
indication reconnue à pratiquer un test de Mantoux avec un autre dosage. L’injection se fait
par voie strictement intracutanée avec une seringue à tuberculine, en utilisant une aiguille fine
à biseau court, ouverture dirigée vers le haut. Il n’est pas nécessaire de désinfecter la peau au
préalable. L’injection doit provoquer l’apparition d’une papule blanche qui disparaît
spontanément en quelques minutes. L’emplacement du test ne doit pas être recouvert d’un
pansement. La lecture se pratique au plut tôt à 48 heures, mais de préférence 72 heures après
l’injection. Le résultat s’exprime par la dimension en millimètres du diamètre transverse
(perpendiculaire à l’axe du bras) de l’induration palpable, sans tenir compte du diamètre de
l’éventuel érythème. L’induration doit être nette (environ 1 mm d’épaisseur). Une induration
à peine perceptible doit être interprétée comme une réaction douteuse et notée comme telle.
La lecture peut se pratiquer jusqu’à sept jours après le test, en tenant compte d’une atténuation
progressive de la netteté des bords de l’induration après le troisième jour.
La sensibilité et la spécificité du test tuberculinique sont peu satisfaisantes. Le test
tuberculinique peut apparaître faussement positif sans qu’il s’agisse d’une infection
tuberculeuse. Les causes habituelles sont l’infection par des mycobactéries non tuberculeuses
et le vaccin BCG (Edwards et al., 1973 ; Wang, 2002).
A l’inverse, toute déficience, même transitoire, de l’état immunitaire (p.ex. à l’occasion d’une
infection virale) peut négativer un test tuberculinique positif. Pour toutes ces raisons, le
résultat du test doit toujours être interprété en fonction du contexte particulier du sujet testé.
La désignation «positif» n’est pas une description suffisante. Le résultat doit donc comporter
l’indication de la taille du diamètre transverse de l’induration. Le diamètre à partir duquel un
test est considéré comme positif (donc traduisant l’existence possible d’une infection
tuberculeuse) est défini en fonction du risque relatif d’infection dans le groupe de population
auquel appartient le sujet testé. Il est admis qu’une induration de 5 mm peut déjà traduire
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
28
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
l’existence d’une infection tuberculeuse. Les nouvelles recommandations internationales
tendent à considérer actuellement toute réaction supérieure à 5 mm comme compatible avec
une infection tuberculeuse (NIHCE, 2011). Cela s’explique par le fait que la proportion de
personnes vaccinées avec le BCG diminue surtout dans la population occidentale. En outre, le
risque de réactivation d’une tuberculose existe déjà pour un test dont la taille dépasse 5 mm,
en particulier chez les personnes dont les défenses immunitaires sont déprimées par une
maladie, le virus VIH ou un traitement médicamenteux. Par ailleurs, certains individus
peuvent être infectés sans présenter de réaction tuberculinique positive. Chez les personnes
qui ont été en contact avec un cas de tuberculose contagieuse depuis moins de 8 semaines, le
test tuberculinique peut être encore négatif (Anderson et al., 2006).
1.2 Tests sanguins (tests IFN-γ)
Ces tests sont basés sur la mesure in vitro de la libération d’interféron gamma par les
lymphocytes T sensibilisés envers certains peptides spécifiques du complexe Mtb mais
absents chez M. bovis BCG (ESAT-6 et CFP-10) et chez la plupart des mycobactéries non
tuberculeuses (Graham et al., 2002). Ils ont une sensibilité comparable à celle du test
tuberculinique chez les sujets immunocompétents mais une plus grande spécificité, en
particulier chez les sujets vaccinés avec le BCG (Lalvani et al., 2001 ; Richeldi, 2006). Les
tests sanguins évitent le défaut majeur du test tuberculinique, soit l’existence de faux positifs
dus à une vaccination préalable avec le BCG (Diel et al., 2006) et au contact avec les
mycobactéries de l’environnement. Les tests sanguins sont en outre reproductibles sans effet
booster et leur interprétation est objective et indépendante du lecteur. Chez les sujets
immunodéprimés, les données concernant ces tests sont encore peu nombreuses. La sensibilité
des tests varie en fonction de la population et du test utilisé (Ferrara et al., 2006 ; Piana et al.,
2006). Les tests IFN-γ détectent la sensibilisation vis-à-vis des mycobactéries du groupe Mtb
(ainsi que M. kansasii, M. szulgai et M. marinum, fort rares), mais ne réagissent pas aux
antigènes de M. bovis BCG. Un certain nombre de malades peuvent présenter un test
faussement négatif, en particulier en cas d’immunodéficience (virale ou médicamenteuse).
Les tests IFN-γ peuvent être ininterprétables si l’échantillon ne contient pas de lymphocytes
vivants ou stimulables (erreur technique ou problème de transport, lymphopénie sévère,
interaction avec des traitements immunosuppresseurs) (Mahomed et al., 2006). Les tests IFNγ ont une meilleure corrélation que les tests tuberculiniques avec l’intensité de l’exposition
tuberculeuse, en particulier chez les sujets vaccinés au BCG (Brock et al., 2004 ; Kang et al.,
2005). Dans les études réalisées à ce jour chez les enfants exposés à la tuberculose ou atteints
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
29
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
de maladie, les tests IFN-γ ont une sensibilité parfois inférieure et parfois supérieure au test
tuberculinique et un taux plus élevé de résultats ininterprétables. Chez les sujets VIH positifs,
les tests peuvent être ininterprétables si le taux de CD4 est fortement abaissé (Connell et al.,
2006) . Il n’existe pas de preuve formelle de l’infection tuberculeuse latente. Le risque de
réactivation tuberculeuse, chez des personnes dont l’infection tuberculeuse latente a été
diagnostiqué par un test tuberculinique et en tenant compte des facteurs de risque, est connu,
ainsi que la diminution du risque après traitement préventif. Par contre, le risque de
réactivation d’une tuberculose associé à un test sanguin positif et l’effet du traitement
préventif des porteurs d’un test sanguin positif sont encore indéterminés. Selon les
recommandations récentes des « Centres pour le Contrôle et la Prévention des Maladies »
(CDC, pour Centers for Disease Control), les tests IFN-γ ont en pratique les mêmes
indications que les tests tuberculiniques chez l’adulte. Chez l’enfant, l’utilisation de ce type de
test n’est pas suffisamment documentée. Pour l’Institut National d’Excellence en Santé et en
Services Sociaux (INESSS) en revanche, les tests sanguins sont à utiliser en priorité chez les
sujets porteurs d’un test tuberculinique positif pour confirmer l’infection ou exclure les tests
faussement positifs, en particulier chez les personnes vaccinées avec le BCG, et éviter les
traitements préventifs inutiles. Plusieurs revues des connaissances actuelles et des nouvelles
recommandations ont été publiées récemment. En pratique, il faut tenir compte des
différences de sensibilité entre les tests commerciaux disponibles actuellement, en cas
d’emploi chez les enfants et chez les personnes immunodéprimées. En raison de leur
spécificité élevée, les tests sanguins sont indiqués en priorité pour exclure les tests
tuberculiniques faussement positifs chez les sujets vaccinés avec le BCG. Les tests IFN-γ sont
plus chers que les tests tuberculiniques et ne peuvent être effectués que dans des laboratoires
disposant de l’équipement nécessaire. Ils requièrent des conditions techniques précises
(prélèvement de sang veineux dans des tubes spéciaux, transport rapide au laboratoire sans
exposition au froid).
Les tests IFN-γ positifs traduisent de manière indirecte la présence d’une infection
tuberculeuse latente ou active. Vu leur spécificité plus élevée (absence de tests faussement
positifs), ils sont moins souvent positifs que les tests tuberculiniques. Chez les enfants en bas
âge et les sujets immunodéprimés, leur sensibilité n’est pas documentée de manière certaine.
Deux tests IFN-γ commerciaux sont actuellement enregistrés, il s’agit de :
– T-SPOT.TB®-Test, depuis le 14 Juillet 2004
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
30
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
– QuantiFERON-TB® Gold In-Tube, depuis le 2 Juin 2005
2. Diagnostic de la Tuberculose Active
Le diagnostic de tuberculose active repose sur des critères bactériologiques (cas confirmés) ou
sur des critères cliniques et radiologiques (cas suspects ou non confirmés). L’examen
radiologique et les symptômes cliniques fournissent des indices mais ne constituent pas une
preuve formelle de la tuberculose. Les symptômes et les signes de la tuberculose dépendent de
la localisation et de l’extension de la maladie et diffèrent en fonction du stade évolutif.
2.1 Diagnostique biologique de la Tuberculose Active
2.1.1 Examen microscopique
La preuve de la maladie tuberculeuse est apportée par la mise en évidence des mycobactéries.
La mise en évidence peut être directe, par examen microscopique de matériel coloré
(expectorations, matériel de ponction), et culture (méthodes traditionnelles ou rapides), ou
indirecte, par la détection de la présence d’ADN ou d’ARN mycobactérien (techniques
d’amplification). L’examen des expectorations colorées par la méthode de Ziehl-Neelsen ou
par l’auramine constitue encore actuellement l’étape fondamentale du diagnostic de la
tuberculose, à condition que le laboratoire utilise une technique contrôlée (Somoskövi et al.,
2001). La découverte de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dans un prélèvement signe
pratiquement le diagnostic. Chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire, l’examen se
pratique le plus souvent à partir des expectorations. La positivité de l’examen microscopique
direct indique en outre que le malade est potentiellement contagieux pour son entourage. Chez
les malades suspects de tuberculose pulmonaire mais incapables de produire une
expectoration ou chez lesquels l’examen direct de l’expectoration est négatif, une
expectoration induite par un aérosol d’eau salée hypertonique permet d’augmenter le
rendement de l’examen bactériologique. En cas d’échec de la récolte des expectorations, une
bronchoscopie doit être envisagée. Plusieurs études ont montré que l’expectoration induite est
probablement la méthode la plus rentable (MacWilliams et al., 2002). Le prélèvement de
matériel par tubage gastrique peut être envisagé chez l’enfant en bas âge et chez l’adulte
grabataire incapables de fournir une expectoration spontanée ou induite (Rizvi et al., 2000).
2.1.2 Culture
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
31
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Quel que soit le résultat de l’examen microscopique, les échantillons seront ensuite mis en
culture, soit sur un milieu traditionnel à base d’œuf (p. ex. milieu de Löwenstein ou d’Ogawa)
ou à base d’agar, soit en milieu liquide, soit encore dans un milieu spécifique permettant le
dépistage de la croissance bactérienne par la libération d’un marqueur radioactif ou coloré.
Selon la technique de culture employée, la preuve de la présence de mycobactéries viables
sera apportée en deux à huit semaines. Si la culture est positive, on pourra alors procéder à la
détermination du type de la mycobactérie (tuberculeuse ou non tuberculeuse). L’identification
et la culture des mycobactéries doivent être obligatoirement suivies d’un test de sensibilité
aux antituberculeux majeurs. Les tests de sensibilité sont habituellement effectués par des
méthodes de culture mais peuvent également faire appel à des méthodes d’analyse du génome
bactérien. Dans le cas des mycobactéries, on ne détermine pas la concentration minimale
inhibitrice mais on classe les souches en sensibles ou résistantes en fonction de leur
comportement face à une seule concentration médicamenteuse ou à des concentrations
différentes. Ainsi, les concentrations sériques d’isoniazide peuvent être plus élevées que celles
qui sont testées in vitro. En outre, les mycobactéries présentent souvent un faible degré de
résistance naturelle. La détermination de la sensibilité est actuellement exigée dans le but de
surveiller l’évolution du taux de résistances aux médicaments antituberculeux et d’adapter les
recommandations de traitement à la situation épidémiologique. Il est recommandé que toute
souche résistante à la rifampicine doive être poursuivie pour l’identification du type par RFLP
(Restriction fragment length polymorphism). Cette mesure vise à détecter précocement une
éventuelle chaîne de transmission des micro-organismes multirésistants. Les mycobactéries
non tuberculeuses sont rarement pathogènes, sauf chez les individus immunodéprimés ou
ceux dont les poumons sont atteints de lésions chroniques. Leur traitement dépend de la
sensibilité du micro-organisme (variable d’une espèce à l’autre) et de la localisation de
l’atteinte.
2.1.3 Nouvelles techniques de diagnostic microbiologique
Plusieurs développements récents ont élargi les possibilités du diagnostic de la tuberculose.
La détermination rapide de la présence du génome bactérien par une méthode d’amplification
génétique (polymerase chain reaction = PCR et réactions apparentées) constitue un progrès
récent dans le diagnostic de la tuberculose et a pris place parmi les méthodes établies (Philip
Kirschner et al., 1996 ; P. Kirschner et al., 1993). Les méthodes d’amplification sont en
général positives dans les cas où l’examen direct de l’expectoration est lui-même positif, et
ont une sensibilité de 60 à 70% dans les cas où l’examen microscopique est négatif. Dans
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
l’ensemble, la sensibilité des méthodes d’amplification génétique est plus basse que celle de
la culture. Comme pour la culture, trois échantillons d’expectorations devraient être examinés
pour parvenir à exclure une tuberculose avec certitude. En raison de leur coût élevé, ces
techniques ne devraient pas être utilisées de routine pour le diagnostic ou l’exclusion d’une
tuberculose mais devraient être réservées aux cas fortement suspects. Dans les cas graves, où
l’établissement rapide d’un diagnostic et la mise en route immédiate d’un traitement
antituberculeux sont impératifs, par exemple dans un cas de méningite tuberculeuse, une
technique d’amplification permet cependant de gagner du temps en révélant la présence
d’antigènes mycobactériens alors que l’examen microscopique direct est encore négatif. Les
techniques d’amplification permettent en outre de déterminer rapidement si les mycobactéries
visibles à l’examen microscopique direct font partie du complexe tuberculeux ou s’il s’agit
d’une mycobactérie non tuberculeuse, pathogène chez les sujets immunodéprimés (la plus
courante étant M. avium). Cette information peut être capitale pour le choix du traitement
correct chez les sujets atteints de lésions suspectes de tuberculose (Cheng et al., 2005).
2.2 Radiologie
Les anomalies visibles sur le cliché thoracique sont le meilleur signe prédictif d’une
tuberculose et leur extension est corrélée au résultat des examens bactériologiques des
expectorations (Wilcke & Kok-Jensen, 1997). Des infiltrats unilatéraux des lobes supérieurs
ou des segments apicaux du lobe inférieur, surtout s’ils comportent des cavernes, ou une
image miliaire sont évocateurs d’une tuberculose. Un cliché radiologique normal s’observe
rarement en cas de tuberculose confirmée, en pratique seulement dans la tuberculose primaire
et chez les sujets immunodéficients. Les malades atteints de sida ont plus souvent une
présentation radiologique atypique caractérisée par des adénopathies hilaires et médiastinales
unilatérales et des infiltrats dans les zones moyennes et inférieures, souvent sans cavernes. La
fiabilité du diagnostic radiologique de la tuberculose a été mise en doute, d’une part en raison
de l’aspect non spécifique des lésions radiologiques, d’autre part en raison de la mauvaise
reproductibilité de la lecture entre divers observateurs et même en cas de relecture par le
même observateur. De nouvelles analyses ont cependant montré que l’interprétation du cliché
thoracique était fiable et permettait la détection de la tuberculose avec un degré élevé de
certitude, mais que l’aspect radiologique ne permet pas de distinguer les cas de tuberculose en
activité bactériologique des cas anciens, inactifs ou déjà traités (Graham et al., 2002 ;
Zellweger et al., 2006).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
6. Traitement de la Tuberculose
Les thérapeutiques historiques et classiques commencent en 1894 avec la naissance de la
collapsothérapie avec réalisation de pneumothorax iatrogène, puis de pneumectomies et
lobectomies thérapeutiques dès 1935 et jusque dans les années 50. En 1921 a lieu la première
vaccination humaine par le bacille de Calmette et Guérin (BCG), à base de souche vivante
atténuée de Mycobacterium bovis, qui prévient 80% des tuberculoses méningée et miliaire et
de façon variable les formes pulmonaires (INPES, 2012). Puis sont arrivés les premiers
antibiotiques antituberculeux avec, en 1948, la streptomycine. Cependant, on note l’apparition
rapide de résistance nécessitant une bithérapie avec le PAS (pour Para-Aminosalicylic Acid)
qui prouve son efficacité. En 1952, l’isoniazide fut introduit ; En 1956 éthionamide et
prothionamide furent mis sur le marché. Après abandon pour multiples effets secondaires, le
pyrazinamide fut réintroduit en 1968 (Huchon G., 1997).
En 1969 la rifampicine conféra au traitement antituberculeux son profil actuel. L’éthambutol
fut commercialisé en 1970. Aujourd’hui, s’il est vrai que le traitement antituberculeux pose
moins de problèmes d’accessibilité et d’observance, la progression de l’infection par le VIH,
la recrudescence de la pauvreté et des bacilles multirésistants sont des indicateurs nous
permettant de faire une surveillance sans relâche de la tuberculose (Huchon G., 1997).
Actuellement, le diagnostic précoce de la maladie active et son traitement conséquent
constitue la clé de la prévention tuberculeuse car elle permet d’interrompre la chaîne de
transmission. Un patient infectieux peut en général rester contagieux jusqu’à deux semaines
après le début d’un traitement adéquat. La contagiosité peut cependant se prolonger en cas de
tuberculose multirésistante ou de traitement inadéquat. En fonction du résultat des
investigations et de sa situation sociale, le patient devrait être isolé et traité soit à l’hôpital,
soit à son domicile. Lorsqu’on détecte un cas de tuberculose infectieuse, les personnes qui
sont en contact étroit avec le patient doivent être investiguées (enquête d’entourage). Si des
membres de la famille ou d’autres personnes proches ont été contaminés par le patient index,
ou s’il s’agit d’une forme très contagieuse (caverne pulmonaire), l’enquête d’entourage doit
être élargie et concerner notamment les collègues de travail ou les personnes qui ont pris soin
du patient. Le dépistage de routine devrait aussi être envisagé des sujets à risque (active
screening) (Jost et al., 2010).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Le traitement de la tuberculose maladie repose sur l’association d’antituberculeux pendant au
moins 6 mois. L’observance rigoureuse de ce traitement est nécessaire pour assurer son
efficacité.
Les objectifs principaux de ce traitement sont en général de :
- Guérir le malade,
- Eviter qu’il ne décède d’une tuberculose évolutive ou de ses effets tardifs,
- Eviter les rechutes,
- Réduire la transmission de la tuberculose à d’autres personnes,
- Eviter l’apparition d’une résistance acquise aux antituberculeux.
Une durée insuffisante ou une prise irrégulière du traitement augmente donc les risques de
rechutes et d’apparition de résistance ou de multirésistance aux antituberculeux.
A titre d’exemple, en général, pour un premier épisode de tuberculose pulmonaire, le schéma
de traitement habituel est de six mois et comprend 2 mois de quadrithérapie (rifampicine,
isoniazide, éthambutol, pyrazinamide) puis quatre mois de bithérapie (rifampicine, isoniazide)
chez l’adulte. Chez l’enfant, la première phase de 2 mois consiste seulement en une
trithérapie, l’utilisation de l’éthambutol étant réservé aux cas riches en bacilles ou suspects
d’être à bacilles résistants. Il est à noter que l’utilisation systématique de l’éthambutol chez
l’adulte durant les 2 premiers mois de traitement est une spécificité de certains pays ; les
recommandations de l’OMS pour cette période de traitement associent uniquement
rifampicine, isoniazide et pyrazinamide. La nécessité d’associer ces médicaments dans le
traitement de la tuberculose permet d’améliorer l’observance. Ceci a conduit au
développement de spécialités associant plusieurs antituberculeux.
Quatre antibiotiques antituberculeux sont employés à l’heure actuelle : la rifampicine,
l’isoniazide, l’éthambutol et le pyrazinamide.
Isoniazide
L’isoniazide (INH) est un antituberculeux à activité bactéricide vis-à-vis du complexe
tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum) par inhibition de la synthèse de la
paroi bactérienne. Deux mécanismes d’action ont été décrits : le premier concerne l’action de
l’INH sur l’enzyme catalase-peroxydase codée par le gène katG. L’oxydation de l’INH par cet
enzyme abouti à la formation d’un métabolite actif entraînant la mort cellulaire. Le deuxième
mécanisme concerne l’inhibition de la synthèse de la protéine InhA codée par le gène InhA.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Cette protéine joue un rôle important dans la synthèse des acides mycoliques, composants
majeurs de la paroi des mycobactéries.
La seule indication de l’isoniazide est le traitement de la tuberculose :
1. Traitement curatif : traitement de la tuberculose-maladie (active) et traitement de la primoinfection symptomatique
2. Traitement prophylactique en monothérapie: primo-infection tuberculeuse asymptomatique,
contage avec un sujet bacillifère, personne à risque de réactivation d’une tuberculeuse.
Le spectre antibactérien de l’isoniazide est limité aux espèces M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum (complex tuberculosis). L’isoniazide est bactéricide sur ces populations extra- et
intracellulaires de bacilles.
Rifampicine
La rifampicine est un antibiotique bactéricide dont l’action bactéricide se situe au niveau du
génome bactérien par blocage transcriptionnel. La rifampicine se lie de façon covalente à la
sous-unité bêta de l’ARN polymérase. Cette liaison inhibe l’initiation de la transcription de
l’ADN bactérien et la formation de l’ensemble des ARN messagers, des ARN de transferts et
des ARN ribosomiaux. La rifampicine a peu d’action sur l’ARN polymérase humaine.
Les indications thérapeutiques de la rifampicine sont :
1. Infections à mycobactéries : tuberculose en association avec les autres antituberculeux
(isoniazide, pyrazinamide, éthambutol) ; lèpre en association avec les autres antilépreux
(dapsone, clofazimine).
2. Infection à staphylocoques :
·méti-R : endocardite en association avec un glycopeptide, ostéoarthrite en association
avec une fluoroquinolone, méningite en association avec un glycopeptide.
·méti-S : ostéoarthrite en association avec une fluoroquinolone, méningite en
association avec une fluoroquinolone.
3. Légionellose : en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
4. Brucellose : en association avec une cycline.
5. Antibioprophylaxie des méningites à méningocoque en monothérapie.
Le spectre antibactérien de la rifampicine comprend :
a) les staphylocoques (S. aureus méti-R et méti-S, S. epidermidis) ;
b) les streptocoques (S. pneumoniae, S. pyogenes) ;
c) certains bacilles à Gram négatif (N. meningitidis, H. influenzae) ;
d) les bactéries à croissance intracellulaire : mycobactéries (M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. kansaii, M. leprae), chlamydia (C. trachomatis, C. psittaci), Legionella sp et
Brucella sp.
La rifampicine est bactéricide sur ces populations extracellulaires (caséum, empyème, cavités
pulmonaires) et intracellulaires (macrophages) de bacilles.
Pyrazinamide
Le pyrazinamide est un antituberculeux bactéricide sur les bacilles intracellulaires dits «
quiescents » et sur les bacilles à métabolisme lent contenus dans le caséum. Pour être actif, le
pyrazinamide nécessite un pH acide et la présence d’une pyrazinamidase (codée par le gène
pncA) qui permet de transformer le pyrazinamide en acide pyrazinoïque, le composé actif, qui
agirait en inhibant la synthèse des acides gras à chaînes courtes du BK.
La seule indication du pyrazinamide est le traitement de la tuberculose :
1. Traitement curatif : traitement de la tuberculose-maladie (active) et traitement de la primoinfection symptomatique.
2. Traitement prophylactique en association avec la rifampicine : tuberculose-infection
asymptomatique chez le patient VIH+ et primo-infection asymptomatique chez le patient
VIH+.
Le spectre antibactérien du pyrazinamide comprend M. tuberculosis et M. africanum. M.
bovis présente une résistance naturelle au pyrazinamide. Le pyrazinamide est bactéricide sur
les populations extra- et intracellulaires de bacilles.
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Ethambutol
L’éthambutol est un antituberculeux synthétique spécifiquement actif sur les mycobactéries
par inhibition de la synthèse des acides mycoliques. Il est bactériostatique surtout sur les
bacilles extracellulaires et agit en inhibant une arabinosyl transférase, enzyme qui synthétise
l’arabinogalactane, un des constituants de la paroi des mycobactéries. La seule indication de
l’éthambutol est le traitement curatif de la tuberculose active et de la primo-infection
symptomatique.
L’association de plusieurs antituberculeux permet en effet de réunir 3 propriétés essentielles
au traitement : un effet bactéricide (INH, RIF, PZA, SM), un effet stérilisant (RIF) et la
capacité de prévenir l’apparition d’une résistance.
L’Organisation Mondiale de la Santé a par ailleurs défini des schémas thérapeutiques
normalisés adaptés en fonction du type de tuberculose rencontré mais aussi en fonction des
systèmes de santé des pays qui auront à les appliquer et de leurs moyens financiers
disponibles. Ces schémas normalisés présentent l’avantage de :
- Réduire le risque d’erreur de prescription et par conséquent celui de l’apparition d’une
pharmacorésistance,
- Faciliter l’estimation des besoins en médicaments ainsi que l’achat, la distribution et la
surveillance des médicaments,
- Simplifier la formation du personnel,
- Réduire les coûts,
- Favoriser un approvisionnement régulier en médicaments lorsque des patients se déplacent
d’une région à une autre.
Le spectre antibactérien de l’éthambutol comprend les mycobactéries du complexe
tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis) et les mycobactéries atypiques (M.
avium, M. kansasii, M. xenopi). L’éthambutol est bactériostatique et actif principalement sur
les populations extracellulaires de bacilles.
Deux autres médicaments antituberculeux, utilisables en traitement continu ou intermittent,
sont recommandés par l'OMS dans les pays en développement :
Streptomycine
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Elle possède une activité bactéricide, mais la résistance primaire à cet antibiotique est
particulièrement fréquente dans les pays en développement. Les effets indésirables sont la
néphrotoxicité et l'ototoxicité qui peuvent être prévenues par une surveillance de la fonction
rénale et de l'audiogramme, surtout en cas de traitement prolongé. Elle est contre-indiquée
dans les cas suivants : grossesse, troubles de l'audition, myasthénie, hypersensibilité à la
streptomycine, insuffisance rénale sévère.
Thiacétazone
Son activité bactériostatique, extracellulaire, est faible mais c'est un médicament largement
utilisé en Afrique de l'Est. Les effets indésirables sont dominés par les toxidermies, de la
simple éruption maculopapuleuse au syndrome de Lyell possiblement mortel. Ils sont
beaucoup plus fréquents chez les patients séropositifs pour le VIH. Moins fréquemment, sont
observés d'autres effets indésirables : troubles digestifs, hépatoxicité, toxicité médullaire.
7. Facteurs favorisant l’infection tuberculeuse
Les facteurs favorisant l’infection par Mtb sont multiples. Plusieurs ont été identifiés et
peuvent être classés en trois catégories : les facteurs sociaux et comportementaux, les facteurs
physiologiques et génétiques et les facteurs liés à une immunosuppression (Leblanc, 2012).
- Facteurs sociaux et comportementaux
La plupart des facteurs sociaux influençant l'épidémiologie de la tuberculose sont associés à la
pauvreté. 95% des cas et 98% des décès dus à la tuberculose se concentrent dans des pays en
développement. La qualité et la quantité du régime alimentaire, le niveau d’hygiène,
l’alcoolisme et le tabagisme sont aussi des facteurs de risque favorisant le développement
d’une tuberculose active (Ho Lin et al., 2007 ; Lönnroth et al., 2008 ; Rehm et al., 2009) . Les
études réalisées chez le lapin montrent que les animaux vivant dans les cages les plus sales
développent plus fréquemment la tuberculose. Chez l’homme, de nombreuses études montrent
le lien entre nutrition et développement de la maladie comme ces études sur la vitamine D qui
montrent que l’administration orale de vitamine D favorise la réaction immunitaire
antituberculeuse (O. Neyrolles, 2008).
Les environnements surpeuplés, tels que les prisons et les foyers sociaux, et ceux dont l’air est
pollué facilitent grandement la transmission de la maladie. Enfin, dans les pays en
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
développement, la difficulté d’accès à des services médicaux de qualité complique le contrôle
de la maladie (Ho Lin et al., 2007 ; WHO, 2011).
- Facteurs physiologiques et génétiques
Au niveau mondial, il y a deux fois plus d’hommes adultes atteints de tuberculose que de
femmes. Cette disparité aurait des origines hormonales, génétiques et métaboliques (Olivier et
al., 2009). L’épidémie de tuberculose est également variable en fonction de l’âge. A l’échelle
mondiale, 75 % des cas sont des adultes ayant entre 15 et 59 ans (OMS, 2011). Deux
populations sont particulièrement touchées : les moins de 4 ans et les 20-30 ans (Donald et al.,
2010). La forte incidence de la maladie chez les jeunes enfants semble liée à l’immaturité de
leur système immunitaire. Des facteurs génétiques humains semblent également être
impliqués dans la sensibilité ou la résistance à la tuberculose. Par exemple, le polymorphisme
des gènes NRAMP1 (Natural Resistance-Associated Macrophage Protein) ou TLR8 (TollLike Receptor 8) a été associé à une variation de la sensibilité face à la tuberculose. Enfin, le
diabète insulino-dépendant favorise le développement de la tuberculose, le décès des suites de
la maladie et le risque de rechute (Baker et al., 2011 ; Jeon & Murray, 2008).
- Facteurs liés à une immunosuppression
La co-infection avec le VIH est le facteur le plus influent de l’épidémie de tuberculose. La
suppression du système immunitaire causée par le VIH augmente le risque de réactivation
d’une infection tuberculeuse latente et favorise la progression rapide vers une tuberculose
active (Aaron et al., 2004). D’après l’OMS, le risque de développer une tuberculose est 27
fois plus élevé chez les personnes infectées par le VIH que chez les individus séronégatifs
(WHO, 2011). L’affaiblissement local ou systémique du système immunitaire causé par le
cancer et par les chimiothérapies anti-cancéreuses augmente également le risque de
développer une tuberculose (Kim et al., 2008). Le traitement des maladies inflammatoires
chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde fait appel à l’utilisation d’inhibiteurs du
TNFα, un régulateur crucial de la prolifération, de la survie, de la différenciation et de
l’apoptose des cellules du système immunitaire (Baud & Karin, 2001 ; Wajant et al., 2003).
Dans le cadre de la tuberculose, le TNFα permet l’activation des macrophages, le recrutement
des cellules immunitaires, la formation et le maintien du granulome, structure cellulaire
caractéristique de la maladie (Saunders & Britton, 2007). La prise d’antagonistes du TNFα
accroit les risques de développer une tuberculose active suite à une infection récente ou
ancienne (Solovic et al., 2010).
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
La prise en compte de ces différents facteurs de risque est primordiale pour l’apport de
traitements adaptés. Cependant, pour lutter efficacement contre la maladie, la compréhension
de la physiologie et des mécanismes de virulence du bacille tuberculeux est également
essentielle (Leblanc, 2012).
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« Vous savez ce que c’est que la recherche : on part sur une question et on trouve en cours de
route des faits qui vous en posent une autre »
Phillippe Meyer
Extrait de Les Progrès du Progrès
Chapitre II
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
II.1. OBJECTIF GÉNÉRAL
Le but principal de notre travail était d’évaluer les paramètres socio-économiques, cliniques et
biologiques pour la prédiction de l’infection par Mtb chez les patients hospitalisés dans la
région de Cluj-Napoca, Roumanie.
II.2. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
Les études analysant les principaux facteurs de risque sont nécessaires pour aider à mettre en
place un programme efficace de lutte contre la tuberculose. Le premier objectif de ce travail
était tout d’abord de décrire les aspects sociodémographiques, cliniques et biologiques
observés au cours de la TB pulmonaire et d’évaluer les principaux facteurs de risque chez les
patients hospitalisés pour cette maladie en Roumanie.
D’autre part, les études sur la connaissance et l'attitude des patients tuberculeux au sujet de
différents aspects de la TB font encore défaut dans ce pays. Le second objectif de cette étude
était d'évaluer la connaissance des patients tuberculeux au sujet de cette maladie, si
importante en matière de santé publique. Les résultats obtenus peuvent fournir une
information valable, sur la base des connaissances et les idées erronées habituelles des
patients et peuvent permettre aux décideurs de planifier les futures interventions d'éducation
et les stratégies de prévention.
Ensuite, une compréhension claire de la défense de l'hôte contre le Mtb est aussi impérative
pour aider à contrôler l’infection tuberculeuse. Les études antérieures ont montré qu’au cours
d’une infection tuberculeuse, une variété de lymphocytes et de cytokines pro et antiinflammatoires joue un rôle essentiel dans la pathogenèse de cette maladie, et que ces
lymphocytes semblent être régulés par une sous population de lymphocytes T CD4+ qualifiés
de lymphocytes T régulateurs ; ceux-ci sont décrits comme suppresseurs de la réponse
immunitaire déclenchée par les antigènes du soi et du non-soi.
L’importance des lymphocytes T régulateurs, dans le contrôle des lymphocytes T et B
impliqués dans de nombreuses maladies auto-immunes ou inflammatoires, est de mieux en
mieux connue. Cependant leur place dans la physiopathologie de la tuberculose reste toujours
moins documentée. Les études récentes ont montré que les lymphocytes T régulateurs et les
lymphocytes T activés sont élevés au cours de la tuberculose pulmonaire active. Cependant,
les données sont limitées en ce qui concerne l'implication de ces cellules dans la réactivation
(récurrente) de cette infection. Au cours de ce travail, nous avons étudié la fréquence des
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sous-populations lymphocytaires T régulateurs dans le sang périphérique des patients
tuberculeux nouveaux cas, ainsi que des patients ayant une TB récurrente.
Au cours d’une infection tuberculeuse, nous avons également une variété de cytokines pro et
anti-inflammatoires qui joue un rôle essentiel dans la pathogenèse de cette maladie.
L’interleukine-10 (IL-10) est l'une des cytokines anti-inflammatoires les plus importantes
signalées pour supprimer la réponse immunitaire protectrice contre la tuberculose.
Le troisième but de la présente étude était d’évaluer les niveaux d’IL-10 dans le plasma des
patients présentant différents stades cliniques de l’infection tuberculeuse et de voir l’effet du
traitement antituberculeux sur l’IL-10 dans le plasma.
Chapitre III
PATIENTS ET MÉTHODOLOGIES
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Design de l’étude
C’est une étude prospective qui a été réalisée entre Mars 2013 et Mars 2015 au niveau du
Centre de Pneumophtisiologie « Leon Daniello » de Cluj-Napoca. Les paramètres mesurés
chez les patients tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+) ou négative (TPM-)
ont été comparés à ceux des patients contrôles non tuberculeux et des sujets sains. Le dossier
médical de chaque sujet de l’étude a été étudié, l’examen clinique et les examens
complémentaires ont été effectués et enregistrées. Les facteurs socioéconomiques de risque
ont été estimé par étude des données de l’interrogatoire. De plus, les paramètres de la réponse
immune ont été estimés par mesure de la fréquence des lymphocytes T régulateurs et des
lymphocytes T CD4+ activés de même que le titre de l’Interleukine-10. L’éventuelle
association entre le niveau élevé d'Interleukine-10 et le risque de développer une tuberculose
récurrente a été vérifié chez les patients par mesure de l'IL-10 avant (J0), pendant (J90) et
après (J120) le traitement antituberculeux. Pour connaître leur issue, « rechute ou guéri », ces
patients ont même été suivis par examen bactériologique deux ans après la fin de leur
traitement.
III.1. ZONE DE COLLECTE ET SUJETS DE L’ETUDE
1. Zone de collecte
Notre travail a été mené dans les différents Centres de Diagnostic de la Tuberculose et des
Maladies Respiratoires (CDTMR) de la région de Cluj. Cette région couvre une population
d'environ 2.678.000 personnes, le taux de densité est de 277 habitants par km2. La population
reste jeune avec un âge de moins de 30 ans (58,6%), 85 % de cette population est urbaine et
les hommes constituent 49,3%.
La région de Cluj dispose de onze établissements hospitaliers, dont neuf sous l'administration
du Conseil départemental de Cluj et deux sous celle du Ministère de la santé. En outre, on y
trouve plus d'une centaine de cabinets médicaux privés. Le Centre de Pneumophtisiologie
« Leon Daniello » de Cluj-Napoca est un centre de l’Université de Médecine et de Pharmacie
« Iuliu Hațieganu » spécialisé dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose et des
affections du système respiratoire.
2. Sujets de l’étude
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les sujets de l’étude sont des patients adultes tuberculeux roumains consentants et
volontaires, recrutés auprès des différents services cliniques des hôpitaux et des CDTMR de
la région de Cluj. Le recrutement de ces patients de même que l’obtention du consentement
éclairé ont été assurés par les médecins sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion.
Ont été inclus dans l’étude :
Les cas : Tous les patients tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+) ou
négative (TPM-) dont l’âge est supérieur à 18 ans et qui se sont présentés auprès des différents
services cliniques sur la période étudiée. Sur le nombre total de 345 patients enregistrés entre
Mars 2013 et Mars 2015, seulement 305 patients, remplissant les critères d’inclusion et dont
les dossiers médicaux complets, ont été considérés.
Les Témoins : Tous les patients hospitalisés pour un motif d’affections du système
respiratoire autre qu’une tuberculose ont été recrutés comme témoins. Une approche «1
témoin pour un cas » a été adoptée.
Le groupe-contrôle : composé de sujets sains ne présentant aucun signe clinique de la
tuberculose.
Ont été exclus de l’étude :
- Les patients atteints d’une des maladies chroniques suivantes : Insuffisance hépatocellulaire,
Insuffisance rénale, Insuffisance cardiaque et Maladie néoplasique.
- Sujet ayant été sous corticothérapie au cours des 3 derniers mois
- Sujet ayant été sous immunosuppresseurs au cours des 6 derniers mois
- Sujet ayant effectué un test IDR au cours des 6 derniers mois
3. Considérations éthiques
Le protocole d’étude a été soumis au Comité d’Ethique de l’Université de Médecine et de
Pharmacie « Iuliu Hațieganu » de Cluj-Napoca et a reçu avant son démarrage la clairance
éthique et l’Autorisation Administrative. Ce processus atteste de la disposition à respecter les
principes d’éthiques et des droits de la cible. Les principes éthiques ont été pris en compte à
travers les aspects suivant :
 Le consentement éclairé de chaque sujet a été recueilli avant sa participation à l’étude.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
 Chaque participant était informé en gros des objectifs de l’étude, tant sur le plan social
que scientifique.
 Les données ont été traitées de façon anonyme et confidentielle et elles ne peuvent être
utilisées à un objectif autre que celui assigner à cette étude.
III.2. COLLECTE DE DONNEES ET MÉTHODES DE LABORATOIRE
Afin de réaliser les objectifs ci-haut cités, le dossier médical de chaque patient a été étudié et
les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens complémentaires ont été
enregistrées. Ensuite les prélèvements du sang périphérique (15-20) ml ont été prélevés pour
chaque participant. Ces prélèvements ont été effectués par les infirmiers des services
hospitaliers, après désinfection de la peau au point de ponction avec une solution à base
d'alcool et de povidone-iode.
Les échantillons étaient acheminés vers le laboratoire dans les 2 heures qui suivent leurs
collectes. Par la suite, toutes les manipulations se passaient sous une hotte à flux laminaire et
dans des conditions de stérilité.
La fréquence des lymphocytes T régulateurs et des lymphocytes T CD4+ activés a été étudiée
par la cytométrie en flux. Le titre de l’Interleukine-10 a été mesuré par la méthode immunoenzymatique d’ELISA (pour Enzyme Linked Immunosorbent Assay).
1. Données socio-démographiques, antécédents familiaux et mode de vie
La date de naissance, l’âge, le sexe, la nationalité, l’origine ethnique des patients, la situation
de famille, le niveau d’éducation, le lieu de résidence, le type d’habitation, la situation
professionnelle et le revenu mensuel, le recours aux soins et les connaissances liées à la
tuberculose ont été relevés.
Les antécédents médicaux personnels, la notion de contage tuberculeux, la vaccination du
BCG, la consanguinité des parents, les comorbidités, la prise de traitements concomitants
(hors antibacillaires), l’incarcération préalable, les habitudes tabagiques et autres addictions
(toxiques consommés) ont été relevés.
2. Examens cliniques et paracliniques d’entrée
Les dates des premiers symptômes et diagnostique, les signes cliniques évocateurs de
tuberculose, l’altération de l’état général (avec asthénie, amaigrissement), la présence d’une
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
47
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
toux, d’expectorations, d’hémoptysie, de sueurs nocturnes et de fièvre ont été relevés ainsi
que la présence d’une douleur thoracique ou d’une dyspnée.
Le poids ainsi que son éventuelle variation par rapport au poids de base, la taille et la
température ont été recueillis. Le poids et la taille ont été utilisés pour calculer l’indice de
masse corporelle (IMC) du patient.
Les résultats des analyses de sérologie VIH ainsi que des radiographies thoraciques effectuées
à l’entrée ont été aussi recueillis.
Le recueil des prélèvements (expectorations, BK-tubages, crachats post-fibroscopie) prenait
en compte les examens en microscopie, les cultures et les antibiogrammes des germes
identifiés. Les analyses microbiologiques à la recherche d’autres agents pathogènes que le
complexe Mtb ont été effectuées grâce test d'Ag MPT64.
Le test rapide Ag MPT64 est un test immunochromatographique d’identification rapide du
complexe M. tuberculosis. La caractérisation biochimique, immunologique et moléculaire de
Mtb a permis l’identification de plusieurs antigènes qui peuvent être utiles au développement
de méthodes de diagnostic améliorées afin de discriminer le complexe M. tuberculosis et les
mycobactéries autres que M. tuberculosis (bacilles MOTT). Il est connu que M. tuberculosis
sécrète plus de 33 protéines différentes. L’une des protéines prédominantes, MPT64, a été
détectée uniquement dans le fluide de culture de souches du complexe M. tuberculosis.
3. Isolement des cellules mononucléées du sang périphérique
Après la réception des prélèvements sanguins, on passait directement à la séparation du sang
total sur gradient de séparation (Ficoll) pour pouvoir récupérer les cellules mononuclées du
sang périphérique à partir de l’anneau, selon le protocole du laboratoire. Ensuite les cellules
isolées étaient cryopréservées dans l’azote liquide pour une utilisation ultérieure.
4. Immunophénotypage par cytométrie en flux
Notre étude s’est aussi intéressée aux proportions des lymphocytes T régulateurs et
lymphocytes T activés dans le sang périphérique des patients présentant différents stades de
tuberculose.
L’acquisition des échantillons a été faite par une cytométrie en flux BD FACSCantoTM II.
L’analyse des données récoltées lors de l’acquisition se faisait grâce au logiciel Cellquest, et
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
48
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
la localisation des lymphocytes se déterminait suite au profil taille structure et se caractérisait
par une petite taille et une faible granulosité.
Au cours de ce travail, nous avons défini les Tregs comme des cellules exprimant le CD4+ et
le Foxp3+, tandis que les lymphocytes T CD3+ CD4+ Activés ont été reconnus par
l’expression de CD38+ et HLA-DR+. Les PBMC cryoconservées étaient rapidement
décongelés puis incubées pendant 30 minutes dans le noir avec CD4 anti-humain PerCP
(clone RPA-T4, BioLegend, San Diego, CA, USA) pour le phénotypage de surface. Ils ont été
alors lavés, fixés et perméabilisés pour la coloration intracellulaire avec un anticorps Foxp3
anti-humain PE (clone 206D, BioLegend, San Diego, CA, USA) suivant les instructions du
fabricant.
Pour déterminer l'état d'activation des lymphocytes T CD4+, les PBMCs ont été colorés avec
RPE-Cy5.5 conjugué au CD3 (clones UCHT1), APC conjugué au CD4 (clone, RPA-T4),
FITC conjugué au CD38 (clones AT13 / 5) et RPE conjugué au HLA-DR (clone, YE2 / 36HLK).
5. Mesure du titre de l’Interleukine-10
Après la réception des prélèvements veineux sanguins, des échantillons de sang ont été
directement centrifugés à 1000 x g pendant 15 minutes, puis le plasma a été recueilli et stocké
à -20 ° C jusqu'à son utilisation. Les niveaux plasmatiques d'IL-10 ont été quantifiés en
utilisant un kit d’ELIZA suivant le protocole du fabricant (R & D Systems, Inc., Minneapolis,
USA.).
6. Statistiques et analyse de données
L’outil EPI INFO version 7 a été utilisé pour l'analyse statistique. Les variables qualitatives
sont décrites et comparées selon le test du Chi-2. Les variables quantitatives sont décrites et
comparées par analyse de variance (ANOVA). Un risque de première espèce de 5 % a été
choisi pour la réalisation des tests statistiques. Pour estimer les facteurs de risque de la TB,
nous avons calculé les odds ratios (OR), intervalles de confiance à 95% (IC), p value et
l’erreur standard. La différence était considérée significative quand p<0.005.
Ndishimye P.
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49
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Chapitre IV
RÉSULTATS ET DISCUSSION
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
IV.1. RÉSULTATS
1. Caractéristiques sociodémographiques, biologiques et cliniques du groupe étudié
La première partie de cette étude visait à décrire les caractéristiques sociodémographiques et
cliniques de la tuberculose dans la région de Cluj-Napoca. L'analyse des résultats montre que
l'incidence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. L'âge moyen est de 46,3
(18-82) ans, 223 (73,1%) étaient des hommes et 82 (26,8%) étaient des femmes (Tableau 2).
La classe d’âge la plus touchée était celle de [35-44] ans (23,2%).
Tableau 2: Distribution de l’âge et sexe des participants
Tranche d’âge
Sexe masculin
Sexe féminin
Patients
(N=223)
(N=82)
(N=305)
(%)
[18-24]
24
20
44
14,4
[25-34]
39
21
60
19,7
[35-44]
50
21
71
23,2
[45-54]
51
5
56
18,3
[55-64]
36
3
39
12,8
>65
23
12
35
11,4
En général, les participants étaient d'origine roumaine 79 % (avec 11% de Maghiara et 8% de
Rroms), mariées 47% (avec 42,1% célibataires, 8,7% divorcés et 3,5% de veufs) et habitent
dans le milieu rural 53,5% (Fig. 13 et 14).
Figure 13: Origine des participants
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
51
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 14: Lieu d’habitation
Quant à l’éducation, 46 % des patients sont détenteurs d’un diplôme post-secondaire, 39% ont
fait l'école primaire et 15 % sont illettrés. Cependant, bien que plus de la moitié ait été à
l’école, 83,3 % se trouvaient sans emploi. La fréquence des facteurs reliés à des complications
de la maladie incluait le tabagisme à 55% (avec une moyenne de 18 cigarettes par jour et par
patient), l'alcoolisme (53,5 %), la prise des drogues comme le marijuana (4 %) et la notion de
contage tuberculeux (11% d'origine professionnelle et 9% d'origine familiale).
La température au moment de l’admission à l’hôpital était en moyenne 37,6 ᴼ C. Les globules
blancs, les lymphocytes et les plaquettes sanguins avaient respectivement une moyenne de
8,24, 1,78 et 387 (*103 cellules /µl). Deux cent soixante-neuf patients avaient reçu le vaccin
BCG.
Tableau 3: Caractéristiques générales des participants
Paramètre
Patients, n = 305
Age (Moyenne)
46,3 (18-82)
Sexe (n, %)
Masculin
223 (73,1)
Féminin
82 (26,9)
Température (ᴼC)
37,6
BCG
269
Globules blancs (*103 cellules /µl)
8,24 (2,4-15,9)
Lymphocytes (*103 cellules/µl)
1,78 (0,05-3,1)
% Lymphocytes
21,09 (6,4-41,9)
Hémoglobine, g/dl
11,3 ± 1,25
Hématocrite, %
31,9 ± 4,24
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52
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Plaquettes sanguines, x103 cellules/µl
387 ± 62,08
Perte de poids (n)
229
La vitesse de sédimentation à la 1ère heure et à la 2ème heure était respectivement de 53,6 ±
9,91 (mm/1h) et 84,8 ± 14,3 (mm/2h). Elle était peu élevée (20-40 mm) dans 15 % des cas,
modérément élevée (40-80 mm) dans 53 % des cas et très élevée (80-120 mm) dans 32 % des
cas lors du diagnostic (Fig.15).
Figure 15: Vitesse de sédimentation
Les résultats ont montré que les signes évocateurs les plus fréquents chez les patients sont : la
toux persistante (85%), les expectorations (55%), la dyspnée (47%), la fièvre (53%),
l'hémoptysie (18%), l’altération de l’état général (80%), l'amaigrissement (75%) et une
moyenne de perte de 9 kg par patient (Fig.16).
Figure 16: Signes évocateurs les plus fréquents chez les patients
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
53
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Tous nos malades ont bénéficié d’une radiographie standard, faite par un radiologue, afin de
relever les lésions parenchymateuses et leur topographie, l’atteinte bronchique, médiastinale,
pleurale et pariétale, tout en différenciant les lésions actives, les séquelles et les complications
évolutives (Fig.17).
A.
B.
C.
Figure 17: Présentation radiologique
A : Lésions infiltratives bilatérales, diffuses excavées aux sommets et petit épanchement
bilatéral. B : Infiltrats lobaires supérieurs droits excavés associés à un infiltrat basal gauche
surmonté d’une volumineuse caverne. C : Pneumothorax droit et infiltrat réticulo-nodulaire
excavé des 2/3 supérieur du champ pulmonaire gauche.
L’analyse de ces résultats radiologiques ont montré que les lésions siègent surtout au niveau
du lobe supérieur droit dans 62% des cas, contre 48% au niveau du lobe supérieur gauche,
18% pour le lobe moyen, 17% pour le lobe inférieur gauche et 6% pour le lobe inférieur droit
(Fig.18).
Figure 18: Localisation des lésions
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
54
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les mêmes examens montrent que les types de lésions les plus fréquents sont les infiltrations
que l'on trouve dans 43% des cas, les nodules dans 27%, les cavités dans 26% ainsi que les
épanchements pleuraux dans 8% des cas (Fig. 19).
Figure 19: Types de lésions les plus fréquents
Les résultats bactériologiques montrent que 17% des cas présentent les souches de Mtb
résistantes aux antibacillaires (avec 5% de TB mono-résistante, 2% de TB multi-résistante et
10% de TB ultra-résistante). Pour la sensibilité, on a constaté que 17% des cas sont sensibles
à la première ligne thérapeutique, tandis que 39% sont sensibles à la deuxième ligne. Le test
d'Ag MPT64 a montré que tous les patients présentaient le Mtb.
Plus de 20% des patients avaient plus de 10 bacilles par champ microscopique (Tableau 4).
Tableau 4: Charge bacillaire des patients.
Charge bacillaire
Effectif
Pourcentage
+ (10 - 99 / 100 champ)
113
37%
++ (1 - 10 / champ)
128
42%
+++ (>10 / champ)
64
21%
2. Connaissances face à la tuberculose et opinions des patients sur la qualité des soins
Parmi les 305 patients enquêtés, 32 % ont répondu n’avoir aucune idée sur la tuberculose,
41% connaissent juste les modes de transmission tandis que seulement 27% connaissent les
symptômes de la TB.
Soixante-huit pour cent des enquêtés avaient entendu parler de la TB et savaient qu’elle est
une maladie contagieuse. La toux, l’hémoptysie, la dyspnée, l’amaigrissement et la fièvre
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55
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
étaient les principaux symptômes cités respectivement par 86 %, 31 %, 28 %, 15 % et 3 % des
patients. 54 % des enquêtés savaient que le diagnostic nécessite l’examen des expectorations
et 51 % savaient que le traitement de la TB est la prise des médicaments antituberculeux
(Fig.20).
Figure 20: Connaissances générales des patients sur la TB
La plupart des patients ont répondu avoir obtenu certaines informations au sujet de la TB
après avoir contracté la maladie. Les quatre sources les plus importantes d'information, au
sujet de la TB, citées par les patients sont les travailleurs de la santé (65 %), les médias (46,4
%), les anciens patients TB (36,5 %) et les amis/relations (15%) (Fig.21). Parmi les médias, la
radio représente la source d'information la plus importante et elle est suivie par la télévision :
toutes les deux ont été mentionnées par près de la moitié des répondeurs. Les journaux
comportant des renseignements sur la TB sont en queue de liste en tant que source
d'information. Plus de la moitié des patients ont signalé plus d'une source d'information.
Figure 21: Quatre sources les plus importantes d'information au sujet de la TB
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
56
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Nos résultats montrent aussi que soixante-six pourcent des patients étaient globalement
satisfaits ou très satisfaits des soins médicaux qui leur sont offerts (Fig.22). La satisfaction
maximale était surtout envers les compétences techniques et relationnelles du personnel
(90%) et leur disponibilité (87%). La principale raison d’insatisfaction était l’accessibilité à
l’hôpital (45%) et le prix élevé des examens (21%).
Figure 22: Appréciation des soins médicaux par les patients
3. Facteurs associés à la tuberculose pulmonaire chez les patients hospitalisés dans la Région
de Cluj-Napoca : Une étude cas-témoins
Après avoir analysé les différentes caractéristiques des patients tuberculeux, nous avons mené
une étude de type cas-témoins sur les facteurs de risque potentiels de la TB dans la région
étudiée. Cent cinquante patients tuberculeux, dont le diagnostic a été retenu par des éléments
de certitude, ont représenté des cas. 150 autres patients hospitalisés durant la même période,
non tuberculeux et de même âge, ont été aussi recrutés et classés témoins. Les caractéristiques
générales de ces participants sont regroupées dans le tableau suivant (Tableau 5).
Tableau 5: Caractéristiques générales des participants cas-témoins
Paramètre
Cas de TB, n = 150
Témoins, n = 150
Age (Moyenne, SD)
42,9 (7,8)
42,5 (9,3)
Masculin
115 (76,6)
115 (76,6)
Féminin
35 (23,3)
35 (23,3)
121
47
Sexe (n, %)
Toux persistante (n)
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
57
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
L’association entre les facteurs de risque étudiés et l'infection par Mtb a été tout d’abord
évaluée par l’analyse univariée (Tableau 6).
Tableau 6: Analyse univariée des facteurs potentiels associés à la TB et ratios de risque
Facteur de risque
Etat civil
Célibataire
Marié
Autre (Veuf, Divorcé)
Education (Scolarité)
Aucune
1-5 ans
>5 ans
Revenu mensuel
≥ 800 lei/mois
< 800 lei/mois
Profession
Salarié
Sans emploi
Résidence
Grande ville / urbain
Petite ville / rural
Personnes par chambre
1-2
>2
Tabagisme
Jamais
Passée/Présent
Nombre de cigarettes
< 1 paquet/jour
> 1 paquet/jour
Alcool
Jamais
Passée/Présent
Quantité d’alcool
Moins d’une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Consommation de drogues
Non
Oui
Diabète
Oui
Non
Vaccin par BCG
Non
Ndishimye P.
Cas de TB n
(%) (N=150)
Témoins n
(%) (N=150)
OR (95% IC)
Valeur
de p
67 (44.6)
63 (42)
20 (13.3)
62 (41.3)
62 (41.3)
26 (17.3)
1.17 (0.86-1.60)
0.83 (0.57-1.21)
0.324
25 (16.6)
58 (38.6)
67 (44.6)
11 (7.3)
62 (41.3)
77 (51.3)
1.43 (1.08-1.91)
0.59 (0.35-0.99)
-
0.026
60 (40)
90 (60)
110 (73.3)
40 (26.6)
1.96 (1.55-2.47)
0.001
29 (19.3)
121 (80.6)
50 (33.3)
100 (66.6)
1.49 (1.09-2.04)
0.006
73 (48.6)
77 (51.3)
82 (54.6)
68 (45.3)
1.27 (0.80-2.00)
0.298
125 (83.3)
25 (16.6)
20 (13.3)
130 (86.6)
1.30 (0.68-2.45)
0.419
53 (35.3)
97 (64.6)
105 (70)
45 (30)
0.78 (0.48-1.27)
0.325
46 (30.6)
51 (34)
69 (46)
36 (24)
1.46 (1.10-1.94)
0.009
66 (44)
84 (56)
59 (39.3)
91 (60.6)
0.82 (0.52-1.30)
0.412
30 (20)
54 (36)
43 (28.6)
48 (32)
1.61 (0.87-2.95)
0.122
143 (95.3)
7 (4.6)
140 (93.3)
10 (6.6)
0.81 (0.45-1.4)
0.45
21 (14)
129 (86)
7 (4.6)
143 (95.3)
1.58 (1.23-2.02)
-
0.005
9 (6)
12 (8)
0.84 (0.3-1.79)
0.49
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Oui
141(94)
Connaissance de la TB
Limitée
56 (37.3)
Suffisante
94 (62.6)
Autre patient avec TB dans la famille
Oui
16 (10.6)
Non
134 (89.3)
Traitement préalable de la TB
Oui
25 (16.6)
Non
125 (83.3)
Satisfaction des services de santé
Oui
137 (91.3)
Non
13 (8.6)
OR = odds ratio; CI = confidence interval.
* P ≤ 0.05 (significance level). Fisher’s exact test.
138 (92)
-
22 (14.6)
128 (85.3)
1.69 (1.37-2.08)
-
0.001
4 (2.6)
146 (97.3)
1.67 (1.30-2.14)
-
0.005
0
150 (100)
-
-
129 (86)
21 (14)
0.58 (0.28-1.21)
0.145
En utilisant une régression multivariée, les facteurs associés à la TB comprenaient :
l’analphabétisme (OR = 2.42, 95% CI 1.09-5.37), le chômage (OR = 2.08, 95% CI 1.23-3.53),
faible revenu familial (OR=4.12, 95% CI 2.53-6.71), tabagisme (plus de 20 cigarettes par
jour) (OR = 2.12, 95% CI 1.20-3.74), une mauvaise connaissance de la TB (OR = 3.46, 95%
CI 1.97-6.07), les antécédents de contact dans la famille (OR = 4.35, 95% CI 1.42-13.36),
traitement préalable de la tuberculose (OR = 2.2, 95% CI 1.93-2.5) et le diabète (OR = 3.32,
95% CI 1.36-8.08).
Tableau 7: Analyse multivariée (modèle de régression logistique) des facteurs potentiels
associés au développement de la TB et ratios de risque.
Facteur de risque
Education
Non
1-5 ans
Revenu mensuel
< 800 (lei/mois)
≥ 800 (lei/mois)
Occupation
Sans emploi
Salarié
Nombre de cigarettes
> 1 paquet/jour
< 1 paquet/jour
Diabète
Oui
Non
Ndishimye P.
OR (95% CI)
Valeur
de p
2.42 (1.09-5.37)
-
0.026
4.12 (2.53-6.71)
-
0.001
2.08 (1.23-3.53)
-
0.006
2.12 (1.20-3.74)
-
0.009
3.32 (1.36-8.08)
-
0.005
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Connaissance de la TB
Limitée
Suffisante
Autre patient avec TB dans la famille
Oui
Non
Traitement préalable de la TB
Oui
Non
3.46 (1.97-6.07)
-
0.001
4.35 (1.42-13.36)
-
0.005
2.2 (1.93-2.5)
-
0.001
4. Expression des lymphocytes T régulateurs CD4+ FoxP3+ et des lymphocytes activés T
CD4+ CD38+ HLA DR+
Un groupe de 45 patients tuberculeux et 15 sujets sains a été recruté pour évaluer la fréquence
des lymphocytes T régulateurs CD4+ FoxP3+ ainsi que l'expression des marqueurs d'activation
(CD38+ et HLA-DR+) dans le sang périphérique des patients atteints de la TB active et de
rechute. Sur les 45 patients, 15 étaient de nouveaux cas de TB active (sensible aux
antibiotiques) et 30 autres avaient une TB rechute. Parmi ces 30 rechutes, 15 étaient sensibles
aux médicaments et 15 autres étaient multirésistants.
Les résultats ont montré que le nombre de lymphocytes T CD3+ CD4+ a significativement
diminué alors que le nombre de lymphocytes T régulateurs et l'expression des marqueurs
d'activation CD38+ et HLA-DR+ sur des lymphocytes T CD4+ a augmenté de manière
significative chez les patients tuberculeux par rapport au groupe témoin (p <0,05). Par la suite
nous avons voulu voir s’il y a une corrélation entre les lymphocytes T régulateurs et
l'activation des lymphocytes T CD4+. Cette corrélation a été significativement positive
lorsque tous les groupes étaient analysés ensemble (r = 0,39, p = 0,001).
Expression des marqueurs d’activation CD38+/HLA-DR+ dans la tuberculose active et rechute
L’analyse des résultats de la cytométrie en flux montrent que le pourcentage de lymphocytes
T CD3+ CD4+ diminue significativement chez les patients tuberculeux par rapport aux sujets
sains (données non présentées). La même analyse montre aussi une co-expression plus élevée
de CD38+ et HLA-DR+ chez les patients tuberculeux que chez les sujets sains (p = 0,002).
Cette co-expression était plus élevé à la fois chez les patients ayant une tuberculose active (p
<0,01) et une tuberculose rechute (p <0,009) par rapport aux témoins, sans différence
statistiquement significative entre les cas de TB active et rechute. Toutefois, lorsque les
analyses ont été effectuées pour chaque fraction séparément, le pourcentage de CD4+ CD38+
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
60
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
et CD4+ HLA-DR+ semble être plus élevée chez les patients atteints de tuberculose active
que la tuberculose rechute, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative
(Fig.23). Aucune différence n’a été observée concernant l'activation des lymphocytes T entre
les patients atteints de TB sensitive contre les patients atteints de tuberculose multirésistante.
Percentage among CD3+ T lymphocytes
B.
10
Healthy Subjects
New Active TB
8
Relapse TB
*
6
*
*
*
*
4
*
2
0
CD4+ CD38+
CD4+ HLA-DR+
CD4+ CD38+ HLA-DR+
Figure 23: Expression des marqueurs d'activation.
(A) Stratégie de sélection électronique (gating) des marqueurs CD38+ et HLA-DR+. (B)
Distribution des marqueurs d'activation sur les lymphocytes T CD3+ CD4+ chez les patients
ayant une TB active et de rechute par rapport aux sujets sains. * p<0.05.
Expression des lymphocytes T régulateurs CD4+ Foxp3+ dans la tuberculose active et rechute
La fréquence des lymphocytes Tregs était significativement plus élevée dans le groupe de
patients tuberculeux par rapport au groupe de témoins. L’analyse de ces résultats a montré que
dans les deux cas, TB active et TB rechute, le nombre de Tregs est significativement plus
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
61
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
élevée chez les patients que chez les contrôles sains (p = 0,006 et p = 0,009, respectivement).
Les patients présentant une tuberculose active sensible aux antibiotiques avaient un
pourcentage de Tregs élevé par rapport aux patients atteints de TB rechute et résistante. La
fréquence de ces Tregs diffère aussi selon le statut des frottis de crachats (Fig.24).
B.
6
C.
*
6
% of CD4+ Foxp3+ T cells
% of CD4+ Foxp3+ T cells
*
*
4
2
*
*
*
4
2
0
0
Healthy Subjects
Relapse TB
New Active TB
HS
DS-ATB
DS-RTB
MDR-RTB
D.
6
% of CD4+ Foxp3+ T cells
*
4
2
0
Sputum Smear -
Sputum Smear +
Figure 24: Expression des lymphocytes T régulateurs
(A) Stratégie de sélection électronique (gating) de Tregs CD4+ Foxp3+. (B-C) Pourcentage
de Tregs dans les différents groupes d’étude : Rechute, TB active et Contrôles sains (B) ;
Contrôles sains, TB active sensible aux traitements (DS ATB), TB rechute sensible aux
traitements (DS-RTB), TB multirésistante (TB-MDR) (C). (D) Fréquence de Tregs selon les
résultats des frottis de crachats. * p<0.05
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
62
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
L’analyse des résultats a aussi montré une corrélation positive significative entre les Tregs
CD4+Foxp3+ et les cellules T CD4+CD3+HLA-DR+ lorsque tous les groupes été analysés
% CD4+ CD38+ HLA-DR+ T
cells
ensemble (r = 0,39, p = 0,001) (Fig.25).
8
All groups
6
Spearman r 0.39
p = 0.0019
4
2
0
0
5
10
15
20
% CD4+ Foxp3+ T cells
Figure 25: Corrélation entre les lymphocytes T régulateurs et l’activation des lymphocytes T
CD4 +
(Test de corrélation de Spearman, r = 0,39 et p = 0,0019).
5. Evaluation de l’Interleukin-10 dans le plasma des patients avec différentes formes cliniques
de la tuberculose
Notre étude avait aussi comme objectif de déterminer les niveaux d'Interleukine-10 dans le
plasma des patients atteints de la TB et par la suite de voir l’effet du traitement
antituberculeux sur l’IL-10. Un groupe de 30 patients atteints de TB pulmonaire active et un
groupe de 21 contrôles sains ont été recrutés. Les résultats montrent que les taux d'IL-10
étaient plus élevés chez les patients tuberculeux comparativement aux sujets sains (p <
0.0001) (Fig. 26).
IL-10 (pg/mL)
25
*
20
15
10
5
0
TB Patients
Healthy subjects
Figure 26: Niveaux d’IL-10 dans le plasma des patients et sujets sains. * p < 0.0001.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
63
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
En associant ces résultats avec les données radiographiques, on a trouvé que 29 patients
présentant une radiographie X-Ray anormale du thorax avaient un niveau élevé d'IL-10 par
rapport aux 11 patients présentant une radiographie X-Ray normale (p < 0.05) (Fig.27).
IL-10 (pg/mL)
25
*
20
15
10
5
0
Normal X-rays
Abnormal X-rays
Figure 27: IL-10 dans le plasma des patients tuberculeux selon la radiographie du thorax. * p
< 0.05.
Par la suite l’IL-10 a été mesuré avant, après 3 et 6 mois de traitement antituberculeux, et une
diminution a été observée au cours du traitement. Le niveau d'IL-10 était plus élevé chez les
patients avant le traitement que chez les patients pendant et après le traitement (Fig. 28).
IL-10 (pg/mL)
25
*
20
15
10
5
0
ATT 0
ATT 3
ATT 6
Figure 28: IL-10 dans le plasma des patients tuberculeux avant (ATT0), après 3 mois (ATT3)
et après 6 mois du traitement antituberculeux (ATT6). * p<0.05.
6. Association entre le niveau d’IL-10 dans le plasma et la tuberculose récurrente
Le dernier objectif de notre étude était de suivre l’évolution de nos patients et de voir leur
issue. L’analyse des résultats a montré que le niveau d’IL-10 avait diminué à la fin du
traitement dans 18 cas (Groupe 1) tandis qu’il était resté élevé dans 6 cas (Groupe 2), même
jusqu’à la fin du traitement (Fig.29).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
64
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Figure 29: IL-10 à la fin du traitement antituberculeux
Pattern I : L’IL-10 diminue jusqu’à la fin du traitement. Pattern II : L’IL-10 reste élevé même
à la fin du traitement.
21 patients ont pu être suivis 2 ans après la fin de leur traitement et on a constaté que, plus de
6 patients au total avaient développé une TB récurrente. Parmi ces 6 patients récurrents, 5/6
appartenaient au Groupe 2 et seulement 1/5 venait du Groupe 1 (Fig.30). Ces résultats nous
ont permis de spéculer qu’un niveau élevé d’IL10 dans le plasma à la fin du traitement peut
corréler avec la TB récurrente.
5 cas du Groupe II
Suivi : 21 cas
6 TB Récurrente
1 cas du Groupe I
Figure 30 : Suivi des patients 2 ans après la fin de leur traitement antituberculeux
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
65
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
IV.2. DISCUSSION
Ce projet de thèse a été réalisé dans le cadre de la coopération entre l’Institut National
d’Hygiène de Rabat, l’Université Mohammed V de Rabat et l’Université Iuliu Hațieganu de
Médecine et de Pharmacie de Cluj-Napoca. Il était financé par le Gouvernement Marocain à
travers l’Académie Hassan II des sciences et techniques du Maroc et le Gouvernement
Roumain à travers l’Agence Universitaire de la Francophonie ainsi que le programme de
Bourses « Eugen Ionescu ». Les travaux concernant ce projet ont été effectués au niveau du
Centre de Pneumophtisiologie de l’Université de Médecine et de Pharmacie « Iuliu
Hațieganu ». L’objectif global était de contribuer à la mise en évidence des facteurs de risque
et des caractéristiques (cliniques et biologiques) des patients hospitalisés dans la région de
Cluj-Napoca, Roumanie.
L'analyse des premiers résultats, concernant les caractéristiques démographiques, montre que
l'incidence est plus élevée chez les hommes que chez les femmes : 73,1 % d’hommes contre
26,9 % de femmes (sex-ratio = 2,7). D'autres études ont montré que, d’une manière générale,
plus d'hommes que de femmes sont enregistrés dans les systèmes de surveillance de la
tuberculose et ce phénomène a été constaté dans plusieurs pays (Weiss et al., 2008).
La moyenne d’âge est de 46.3 (18-82) ans et la majorité des patients (23,2%) appartiennent à
la classe d’âge de [35-44] ans. En général, les patients sont d'origine roumaine, mariées et
habitent dans le milieu rural. A peu près la moitié de patients détenaient un diplôme postsecondaire, malgré que la plupart étaient sans emploi. La fréquence des facteurs reliés à des
complications de la maladie incluait le tabagisme, l'alcoolisme, la dénutrition, la prise des
drogues et la notion de contage tuberculeux. Ces résultats sont identiques à ceux obtenus par
d'autres études effectuées dans différents pays du monde où la TB a été associée aux modes
de vie liées aux conditions de travail difficile dans un contexte de pauvreté généralisée
(Baroux & D’Ortenzio, 2010 ; Che & Antoine, 2011).
Les études antérieures ont déjà montré que la tuberculose reste un problème de santé publique
majeur, en partie du fait de l’ignorance des populations par rapport à la maladie (Adjoh et al.,
2016). Toutefois, en Roumanie, des études sur la connaissance et l'attitude des patients
tuberculeux au sujet de différents aspects de cette maladie font encore défaut. Notre étude
s'est aussi efforcée d'évaluer la connaissance des patients tuberculeux vis-à-vis de cette
maladie, si importante en matière de santé publique. L’analyse des résultats a montré que
soixante-huit pour cent avaient une fois entendu parler de la TB et savaient qu’elle est une
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
66
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
maladie contagieuse. La toux, l’hémoptysie, la dyspnée, l’amaigrissement et la fièvre étaient
les principaux symptômes cités respectivement par 86 %, 31 %, 28 %, 15 % et 3 % des
patients. 54% des enquêtés savaient que le diagnostic nécessite l’examen des expectorations et
51% savaient que le traitement de la TB est la prise des médicaments antituberculeux.
La plupart des patients ont répondu avoir obtenu certaines informations au sujet de la TB
après avoir attrapé la maladie. Les trois sources les plus importantes d'information au sujet de
la TB citées par les patients sont les travailleurs de la santé (65 %), les médias (46,4 %), les
anciens patients TB (36,5 %) et les amis/relations (15%). Parmi les médias, la radio représente
la source d'information la plus importante et elle est suivie par la télévision : toutes les deux
ont été mentionnées par près de la moitié des répondeurs. Les journaux comportant des
renseignements sur la TB sont en queue de liste en tant que source d'information. Plus de la
moitié des patients ont signalé plus d'une source d'information.
Ces résultats peuvent fournir une information valable sur la base des connaissances et les
idées erronées habituelles des patients et peuvent permettre aux décideurs du PNT de planifier
les futures interventions d'éducation et les stratégies de prévention.
L’analyse des résultats concernant les caractéristiques cliniques montre que parmi les signes
évocateurs les plus fréquents des patients étudiés, on a la toux (85%), les expectorations
(55%), la dyspnée (47%), la fièvre (53%), l'hémoptysie (18%), l’altération de l’état général
(80%) et l'amaigrissement (75%) avec une moyenne de perte de 9 kg par patient. La vitesse de
sédimentation à la 1ère heure et à la 2ème heure était respectivement de 53,6 ± 9.91 (mm/1h) et
84,8 ± 14.3 (mm/2h). Elle était peu élevée (20-40 mm) dans 15 % des cas, modérément élevée
(40-80 mm) dans 53 % des cas et très élevée (80-120 mm) dans 32 % des cas lors du
diagnostic. En temps normal, la vitesse de sédimentation à la 1ère heure doit être inférieure à 8
mm. Chez l'homme, elle doit être comprise entre 3 mm et 6 mm ; tandis que chez la femme,
elle est comprise entre 4 mm et 8 mm. Cette vitesse doit, cependant, être inférieure à 20 mm à
la 2ème heure.
Notons que la vitesse de sédimentation est un examen de routine qui a un intérêt dans le
diagnostic de plusieurs affections. Lors de l’infection tuberculeuse, une VS modérément
accélérée a été souvent considérée comme un argument en faveur de cette maladie.
Lors de cette étude, les examens radiologiques ont montré que les lésions siègent surtout au
niveau du lobe supérieur droit du poumon dans 62% des cas, contre 48% au niveau du lobe
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
67
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
supérieur gauche, 18% pour le lobe moyen, 17% pour le lobe inferieur gauche et 6% pour le
lobe inferieur droit. Ceci peut s’expliquer par le fait que la pression d'oxygène est plus élevée
et les réponses immunitaires plus retardées au niveau des lobes pulmonaires supérieurs. Les
mêmes examens montrent que les types de lésions les plus fréquents sont les infiltrations que
l'on trouve dans 43% des cas, les nodules dans 27%, les cavités dans 26% ainsi que les
épanchements pleuraux dans 8% des cas.
Les résultats bactériologiques montrent que plus de 20% de patients avaient plus de 10
bacilles par champ microscopique. Ces résultats aussi montrent que 17% des cas présentent
les souches de Mtb résistantes aux antibacillaires (avec 5% de TB mono-résistante, 2% de TB
multi-résistante et 10% de TB ultra-résistante), et que la plupart de cas étaient des patients
déjà traités. Quant à la sensibilité aux antibiotiques, on a constaté que 17% des cas sont
sensibles à la première ligne thérapeutique, tandis que 39% sont sensibles à la deuxième ligne.
Rappelons que l’OMS classe les cas de résistances dans différentes catégories en fonction de
tests de sensibilité aux médicaments menés sur des isolements cliniques confirmés de Mtb. La
monorésistance est une résistance à un seul antituberculeux de première intention ; la
polyrésistance est une résistance à plus d’un antituberculeux de première intention autre que
l’isoniazide et la rifampicine. La multirésistance est une résistance à au moins l’isoniazide et
la rifampicine. L’ultrarésistance est une résistance à une fluoroquinolone et à au moins un des
trois médicaments injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine et
kanamycine), en plus de la multirésistance.
La tuberculose résistante est une menace mondiale pour les efforts déployés en matière de
lutte contre la tuberculose, surtout dans les pays à ressources limitées et où le test de
sensibilité n’est pas systématique (WHO, 2013).
Plusieurs rapports de l’OMS ont attribué ces dernières années l’apparition de cette TB
résistante principalement à une erreur humaine, bien que des facteurs génétiques soient
également soupçonnés de contribuer dans une certaine mesure (WHO, 2014a). En général, la
TB résistante est évocatrice d'une mauvaise gestion par un traitement incomplet qui se produit
lorsque les patients cessent de prendre les médicaments prescrits régulièrement, ou pendant le
temps nécessaire pour éliminer la maladie, soit parce qu'ils commencent à se sentir mieux ou
qu’ils sont mal informés sur les risques liés à l’abandon de traitement du fait que les médecins
et le personnel des services de santé négligent le rôle de l’information, de l’éducation et de la
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
68
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
sensibilisation du malade et de son entourage dans le succès thérapeutique, outre les risques
d’une mauvaise prescription des médicaments (WHO, 2016).
En effet, les études réalisées sur ce sujet, ont montré que le traitement antérieur était un
déterminant de cette résistance. Une revue systématique de 29 rapports publiés sur les facteurs
de risque associés à la tuberculose multirésistante en Europe a confirmé ce résultat, et le
risque global de TB-MR a été 10,23 fois plus élevé chez les patients déjà traités que chez les
nouveaux cas. Une étude menée en Ouganda a également montré que plusieurs épisodes de la
tuberculose et l'échec du traitement étaient significativement associés à la TB-MR, alors que
celle réalisée en Inde a identifié que les patients ayant déjà été traités, étaient plus exposés à la
TB-MR comparés aux nouveaux-cas. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus au
Maroc, où on a trouvé que la prévalence de TB-MR était plus importante chez les cas déjà
traités 12% que chez les nouveaux cas (Meyssonnier, 2013).
La deuxième partie de cette étude consistait à évaluer les principaux facteurs de risque qui
influencent le développement de la tuberculose dans la population étudiée, afin de recueillir
des données qui pourraient aider à ajuster et adapter les politiques efficaces pour le contrôle
de cette maladie en Roumanie.
L’analyse de nos résultats a montré que fumer plus d'un paquet (20 cigarettes) par jour était
associée à l'infection tuberculeuse. D’autres études antérieures, à la fois dans les pays
développés et en développement, ont montré une vulnérabilité accrue des fumeurs au
développement de l'infection tuberculeuse, très probablement en raison des modifications
physiopathologiques au niveau des poumons induites par le tabagisme chronique (Aubry et
al., 2000 ; Alcaide et al., 1996 ; Kolappan & Gopi, 2002). Les macrophages bronchoalvéolaires chez les fumeurs contiennent des niveaux élevés de fer impliqués dans la
croissance de Mtb (Lounis et al., 2001 ; Thomas et al., 2005). Fumer 1 paquet de cigarettes
équivaut à inhaler 1,1 pg de fer (Leung et al., 2004). Dans cette étude, les patients fumeurs
plus d'un paquet par jour étaient deux fois plus susceptibles d'avoir la tuberculose que ceux
qui fument moins d'un paquet par jour. En effet, le tabagisme est un grand problème de santé
publique en Roumanie, même chez les patients hospitalisés. Les résultats de cette étude
pourraient renforcer la nécessité d'élaborer des stratégies efficaces pour conseiller les patients
tuberculeux de cesser de fumer. Sur ce point, l’OMS insiste à ce que les campagnes anti-tabac
doivent également être organisées au niveau de chaque pays pour sensibiliser toute la
population à propos des méfaits de la cigarette (WHO, 2013). Cette nécessité est
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
69
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
particulièrement importante pour ce pays, où les zones fumeurs ne sont pas encore disponibles
pour la plupart des roumains (J. Stillo, 2011).
La présente étude n'a trouvé aucune association entre la consommation d'alcool et la
tuberculose. Ces résultats diffèrent de ceux obtenus lors des autres études où on a conclu que
l'alcool avait une forte association avec la tuberculose (Kolappan et al., 2007). Ruffino-Neto,
il y a plusieurs décennies, a étudié le rôle de la consommation d'alcool et de tabac dans le
développement de la tuberculose et a constaté que le tabagisme n’était associé à cette maladie
que dans le groupe des buveurs (Batista et al., 2008). Cependant, les alcooliques devraient
également être sensibilisés de ces conséquences malsains dues à l’alcool et le tabac afin de
minimiser le risque de développer la maladie.
Un faible revenu au niveau de la famille (<800 lei par mois, soit environ 230 dollars US)
semble être un facteur de risque pour le développement de la tuberculose dans notre étude.
Les mauvaises conditions de vie comme un faible revenu familial, le manque d’équipement
ménager et la malnutrition ont été trouvés pour être associés à un risque accru de développer
la tuberculose (Liu et al., 2005 ; Shetty et al., 2006). La pauvreté contribue sans aucun doute à
l'incidence de la tuberculose à cause d’une forte progression de l'infection à la maladie due à
une mauvaise alimentation ou le stress, et surtout la plus grande difficulté vis-à-vis de l’accès
aux services de santé (Lönnroth et al., 2010). En Roumanie, Stillo a également observé que la
pauvreté est non seulement un facteur de risque pour la tuberculose, mais aussi un principal
obstacle qui empêche les patients sous traitement antituberculeux de guérir. Cela s’explique
particulièrement par les responsabilités familiales de certains patients qui ne leur permettent
pas de respecter des périodes d'hospitalisation longues, en particulier pour les patients
souffrant de la tuberculose résistante aux médicaments (J. Stillo, 2011 ; J. Stillo, 2012).
Le niveau d'éducation bas et une mauvaise connaissance de la tuberculose semble favoriser le
développement de la maladie. La tuberculose touche plus fortement les groupes de population
défavorisés (J. Stillo, 2009). Ceci renforce la nécessité d’augmenter les connaissances de la
population surtout les gens analphabètes à propos de cette maladie. L'OMS reconnaît et
encourage également l'importance de cette stratégie de mobilisation sociale liée aux
connaissances de la tuberculose ainsi que des attitudes et pratiques pour gérer les patients
tuberculeux (WHO, 2008). En 2012, Stillo a aussi révélé de graves lacunes dans la population
roumaine concernant les connaissances sur la tuberculose (J. Stillo, 2012).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
70
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
En accord avec les études précédentes (Richard et al., 2006), notre étude a révélé une forte
association entre une présence signalée de l’infection tuberculeuse dans la famille et le
développement de la tuberculose (Contage tuberculeux). Ce risque augmente avec le nombre
de personnes dans le ménage ayant eu la tuberculose dans le passé, en raison d'une plus
grande chance d'obtenir le bacille de la tuberculose par l'intermédiaire des voies respiratoires.
Les résultats d’une étude réalisée par Fidiniaina et al. autorisent à dire que la présence d'une
personne sous traitement antituberculeux dans la famille expose à deux fois plus de risque de
développer la maladie (Randriatsarafara et al., 2014).
Ces résultats appuient la recommandation du « Tuberculosis Control Cluster », qui
recommande la prise en charge particulière des personnes qui ont eu un contact étroit avec un
patient tuberculeux. Nos résultats suggèrent également que des antécédents de tuberculose est
un principal facteur de risque pour le développement de cette maladie. Les patients avec
l'histoire de la tuberculose étaient définis comme tout patient ayant d’antécédents de
traitement antituberculeux pour une infection tuberculeuse active en se basant sur l'examen
des dossiers médicaux. Ces patients étaient plus susceptibles de développer la maladie que les
patients sans antécédents de tuberculose.
Nous avons trouvé une forte association du diabète avec la tuberculose, et ceci concorde avec
les résultats des autres études réalisées antérieurement (Shetty et al., 2006 ; Vargas et al.,
2003). Il est connu que le diabète sucré affecte la chimiotaxie, la phagocytose, et la
présentation de l'antigène par les macrophages en réponse à l’infection par Mtb. La production
de l'interféron γ, la croissance, la fonction et la prolifération des lymphocytes T pourrait être
affectée par le diabète (Faurholt et al., 2012).
Plusieurs éléments montrent que l’association diabète tuberculose pulmonaire semble avoir
une prédominance masculine et que le diabète précède la tuberculose dans la plupart des cas,
suggérant que l’infection tuberculeuse peut être causée par le déséquilibre du diabète (Vargas
et al., 2003).
La troisième partie de cette étude visait à explorer les aspects immunologiques au cours de la
tuberculose pulmonaire. Les études antérieures ont montré que chez la majorité des individus,
la réponse immunitaire permet le contrôle total de l’infection par Mtb et que, en effet, seul
environ 5% développeront la tuberculose maladie. Plusieurs types cellulaires (Natural Killer,
CD4, etc) et cytokines (IFNg, etc) participent à cette défense, et sont capables de faire le lien
entre la réponse immunitaire innée et adaptative montrant ainsi une activité antituberculeuse
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
71
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
considérable. Cependant, certains déterminants du système immunitaire (Tregs, IL10) peuvent
avoir un effet inhibiteur, avantageant ainsi la réactivation de la bactérie.
Les principaux paramètres étudiés dans ce travail étaient les lymphocytes T régulateurs, les
lymphocytes T activés ainsi que l’Interleukine-10.
En effet, les lymphocytes T régulateurs sont une sous population de lymphocytes T CD4+
ayant la propriété d’inhiber la prolifération d’autres lymphocytes T effecteurs. Les Tregs
expriment 2 marqueurs d’intérêt : le CD25, composant du récepteur à l'Interleukine-2, et le
Foxp3, un gène régulateur majeur. Ces cellules sont décrites comme suppressives de réponses
immunitaires déclenchées par des antigènes du Soi et du non-Soi (Sharma et al., 2013).
L’implication de ces cellules dans de nombreuses maladies
(auto-immunes ou
inflammatoires) est de mieux en mieux connue.
Les études antérieures ont montré qu’au cours de l’infection tuberculeuse latente, le sujet est
asymptomatique même si la bactérie n’est pas totalement éradiquée. Elle est contenue dans un
granulome formé de multiples cellules et cytokines, notamment les macrophages, les
Lymphocytes T CD4 et CD8, et le TNF. Ces études ont ensuite montré que c’est en cas
d’altération, quantitative ou qualitative, de l’immunité adaptative ou innée que l’infection va
se réactiver, conduisant au stade de TB active ou TB maladie. Les mécanismes peuvent être :
une diminution des Lymphocytes T CD4 ou CD8, d’IFN γ ou de TNF ou une augmentation de
lymphocytes T régulateurs ainsi que certaines cytokines ayant un effet inhibiteur sur l’IFN-α
et l’IL-12 (IL-27 ou IL-10).
Le but de la présente étude était d'examiner les caractéristiques des patients atteints de
tuberculose avec différentes formes cliniques et d'étudier la fréquence des cellules Treg et les
cellules T activées CD4+ chez les patients atteints de tuberculose active et de rechute.
Quarante-cinq patients atteints de tuberculose pulmonaire et un groupe de 15 personnes en
bonne santé ont été inclus dans cette étude. Sur les 45 patients atteints de tuberculose, 15
étaient de nouveaux cas de tuberculose active (sensible aux médicaments) et 30 étaient des
rechutes (15 sensible aux médicaments et 15 multirésistants). Les marqueurs d'identification
étaient CD4+ Foxp3+ pour les Tregs et CD3+CD4+CD38+HLA-DR+ pour les cellules T CD4+
activées. La fréquence de ces cellules a été mesurée par la cytométrie en flux BD FACSCanto
TM II.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
72
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les résultats ont montré que le nombre de lymphocytes T CD3+ CD4+ a significativement
diminué alors que le nombre de lymphocytes T régulateurs et l'expression des marqueurs
d'activation CD38+ et HLA-DR+ sur des lymphocytes T CD4+ augmente de manière
significative chez les patients tuberculeux (Cas de TB active et Rechute) par rapport au
groupe témoin (p <0,05). Par la suite nous avons voulu voir s’il y a une corrélation entre les
lymphocytes T régulateurs et l'activation des lymphocytes T CD4+. Cette corrélation a été
significativement positive lorsque tous les groupes étaient analysés ensemble (r = 0,39, p =
0,001).
Les lymphocytes T CD4+ sont essentiels dans l'immunité contre l'infection par Mtb. Ils jouent
deux rôles importants : d’une part, la production des cytokines qui régissent la réponse
immunitaire à médiation cellulaire ; et d'autre part, l’élimination des macrophages infectés par
apoptose (YE et al., 2009 ; Hertoghe et al., 2000). Les résultats de cette étude montrent une
activation immunitaire chez les patients tuberculeux et cette activation pourrait être un bon
moyen pour supporter la réponse immunitaire dirigée contre Mtb. Cependant, une activation
exagérée du système immunitaire peut refléter la dysrégulation immunitaire qui est
probablement une caractéristique des individus à risque pour développer la rechute
tuberculeuse. Une compréhension claire des différents mécanismes impliqués dans la
réactivation de la TB serait aussi un facteur clé dans la lutte contre cette infection.
Nos résultats ont ensuite montré le pourcentage de lymphocytes T régulateurs, identifiés
comme lymphocytes T CD4+Foxp3+, était plus élevé chez les patients tuberculeux par
rapport aux contrôles sains. Ces résultats sont similaires à ceux obtenus lors des autres études
antérieures chez les patients ayant une TB active et latente (Guyot-Revol et al., 2006 ;
Hougardy et al., 2007 ; Marin et al., 2010 ; Ribeiro-Rodrigues et al., 2006 ; De Almeida et
al., 2012).
Cependant, à notre connaissance, cette étude est la première à avoir déterminé le niveau de
Tregs chez les patients ayant une tuberculose rechute.
Nous avons constaté que les Tregs sont élevés à la fois chez les patients atteints de la TB
active et de rechute par rapport aux témoins (p = 0,006, p = 0,009, respectivement). Aucune
différence statistiquement significative n'a été trouvée entre la TB sensible et la TB
multirésistante. Ces résultats sont semblables à ceux obtenus dans une autre étude récente qui
a montré qu'il n'y avait pas de différence dans la fréquence des Tregs entre les patients avec
TB sensible aux médicaments et les patients présentant une TB résistante (Lim et al., 2013).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
73
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les patients à frottis positif ont montré un pourcentage légèrement élevé de Tregs rapport aux
patients à frottis négatifs. Dans notre étude, les Treg ont été définis comme CD4+ Foxp3+.
Jusqu’à nos jours, il y a toujours des controverses sur les marqueurs d'identification des
lymphocytes T régulateurs humains (Mbow et al., 2013 ; Lim et al., 2013). Toutefois, une
étude récente de H. Lim et al. (2013) a montré que les marqueurs CD4+ Foxp3+ peuvent être
utilisés pour identifier à la fois les Tregs naturels (cellules CD4+ CD25+ Foxp3+) et les Tregs
induits (cellules CD4+ CD25- Foxp3+ (H. Lim et al., 2013). En outre, Churina et al. ont
montré que les lymphocytes T CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg (Tregs naturels T) et CD4+ CD25FoxP3+ (Tregs induits) présentent tous un niveau élevé chez les patients tuberculeux (Churina
et al., 2012). D'autres études antérieures ont également utilisé le CD4+ et Foxp3+ comme
marqueurs d'identification des cellules Tregs (Green et al., 2010 ; Suchard et al., 2010). En
dépit de tous ces travaux, le rôle exact de ces cellules Tregs n’est toujours pas bien connu et la
recherche continue dans ce domaine pour une meilleure compréhension (Lim et al., 2013).
La relation entre les cellules Tregs et l'expression des marqueurs d'activation a également été
évaluée. Une corrélation significativement positive entre les Tregs et lymphocytes T CD4+
activés a été trouvé lorsque tous les groupes ont été analysés ensemble. La même tendance a
également été constatée chez les sujets sains.
Plusieurs recherches aujourd’hui essaient de montrer que les lymphocytes T régulateurs sont
impliqués dans la pathogenèse de l'infection par Mtb. Les lymphocytes T régulateurs induits
(iTregs) se différencient des lymphocytes T naïfs en présence du facteur de croissance TGFβ
et suivant la stimulation du récepteur des lymphocytes T (TCR). Ces lymphocytes produisent
de grandes quantités d'IL-10 et de TGF-β (Weiner, 2001 ; Stassen M et al., 2004).
Contrairement aux cellules Th1, Th2 ou Th17, les iTregs montrent une activité
immunosuppressive avec un minimum de spécificité antigénique (Vieira et al., 2004). Les
Tregs augmentent dans le sang périphérique des patients avec TB active par rapport aux
contrôles sains. Ces données corroborent des études récentes réalisées chez l'homme (Singh et
al., 2012) et dans le modèle murin (Quinn et al., 2006 ; Scott-Browne et al., 2007). Il a été
démontré que les Tregs prolifèrent et s’accumulent au niveau des sites d'infection, et qu’ils
ont la capacité de supprimer des réponses immunitaires (Scott-Browne et al., 2007).
Les lymphocytes T régulateurs circulant dans le sang périphérique diminuent progressivement
avec le traitement antituberculeux (Ribeiro-Rodrigues et al., 2006).
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
74
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Au cours de la réponse initiale des lymphocytes T face à l'infection par Mtb, l'agent pathogène
induit l’expansion de lymphocytes T régulateurs et retardent par conséquent le déclenchement
de l'immunité adaptative, suggérant que le Mtb a séquestré les Tregs pour permettre à la
bactérie de se répliquer infiniment dans les poumons jusqu'à ce que les lymphocytes T
spécialisés arrivent (Larson et al., 2013). L'augmentation de ces cellules Tregs provoque une
régulation à la baisse de la réponse immunitaire adaptative facilitant ainsi la persistance de
l’infection bactérienne. L'induction de Tregs par Mtb peut être une stratégie d'échappement de
la bactérie pour permettre sa réplication (Romero A. & Leal M., 2013). Des études ont montré
qu’au cours de l'infection tuberculeuse, un niveau élevé de Tregs circulants inhibe la réponse
Th1, et pas Th17, facilitant ainsi la réplication bactérienne et des lésions tissulaires (Marin et
al., 2010 ; De Almeida et al., 2012).
Les lymphocytes T CD8+ libèrent la perforine et granzime, des protéines qui produisent des
pores dans la membrane plasmique des cellules cibles et provoquent leur lyse (apoptose). Une
étude a démontré qu’un nombre réduit de lymphocytes T cytotoxiques, exprimant de faibles
niveaux de perforine et granulysine, corrèle à une fréquence élevée de lymphocytes T
régulateurs FoxP3+ à l'intérieur des granulomes. La meme etude montre, en outre, qu’il y a
des niveaux élevés de TGFβ qui produisent une activité immunosuppressive au niveau local
du site d'infection. Ces résultats suggèrent qu'un déséquilibre dans la proportion de
lymphocytes T effecteurs et cellules Tregs au niveau du site d'infection, peut contribuer au
développement de l'infection tuberculeuse (Rahman et al., 2009). Une étude récente a
identifié une protéine mycobactérienne et un peptide reconnus par les cellules T γδ isolées de
patients atteints de TB pulmonaire.
Les lymphocytes T γδ activés présentent une fonction effectrice cytolytique contre les cellules
infectées par le BCG et jouent un rôle dans le recrutement et l'activation d'autres cellules
immunitaires impliquées dans la réponse antibactérienne (Xi X. et al., 2013).
Des études révèlent que, lors de l’infection par Mtb, c’est un réseau de cytokines formé avec
la participation des protéines régulatrices et différents sous-types cellulaires qui détermine le
contrôle, la persistance ou la gravité de la tuberculose (Romero-Adrian et al., 2015).
Lorsque la tuberculose l'infection se produit, une variété de cytokines pro et antiinflammatoires joue un rôle essentiel dans la pathogenèse de cette maladie. L’Interleukine-10
est l'une des cytokines anti-inflammatoires les plus importants signalés pour supprimer la
réponse immunitaire protectrice contre la tuberculose.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Les études ont montré que l’IL 10 est une cytokine immunomodulatrice appartenant à la
famille des récepteurs de l'interféron. Après l'exposition à Mtb, l'IL-10 est produite
principalement par les macrophages, les cellules dendritiques, et à moindre mesure, par les
cellules T CD4 (Olobo et al., 2001). L'IL-10 inhibe la synthèse des cytokines et l'activité
microbicide des macrophages notamment en neutralisant les effets du TNFα. Il a également
une régulation négative sur la sécrétion de l'IL-12 et IL-18, l'expression des molécules du
CMH-II, et l'expression des molécules de co-stimulation par la cellule présentatrice d'antigène
avec élimination subséquente de la sécrétion d'IFNα par les cellules T (Skolimowska et al.,
2012). En outre, l'IL-10 altère la différenciation et la migration des cellules dendritiques et
favorise leur apoptose. En inhibant l'expression de l'IL-2 et TNFα, l'IL-10 influe directement
sur la différenciation et les fonctions des cellules T CD4+ (Redford et al., 2011 ; Cavalcanti et
al., 2012).
Il est aussi important de dire que l'activité cytotoxique des cellules T CD8+ ou des cellules NK
(Natural killers) pourrait être améliorée en présence d'IL-10, soulignant une fonction de type
cellule-dépendante de cette cytokine.
Plusieurs études dont la nôtre montrent qu'au cours de la tuberculose, les patients présentent
des niveaux d'IL-10 détectables dans leur sérum et que l'augmentation de la concentration
circulante de cette cytokine peut favoriser la survie de Mtb et peut être associée à des formes
clinique plus sévère de la maladie (Shekar et al., 2004 ; Cooper & Khader, 2008 ; Eum et al.,
2008 ; Jamil B et al., 2007).
La présente étude visait à évaluer l’IL-10 dans le plasma des patients présentant différentes
formes cliniques, voir l’effet du traitement sur cette cytokine, et voir s’il y a une éventuelle
association du niveau élevé d’IL-10 dans la prédiction de la TB récurrente.
Normalement la tuberculose récurrente est définie selon le programme national de lutte contre
la tuberculose en Roumanie comme tout cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré «
guéri » ou « traitement achevé » après une durée suffisante de traitement et qui présente, de
nouveau, une tuberculose active (Elkard et al., 2016).
Les échantillons de sang veineux ont été prélevés sur 24 patients avant, après 3 et 6 mois de
traitement antituberculeux. Les niveaux plasmatiques de l'IL-10 ont été déterminés en utilisant
un kit d’ELIZA selon le protocole du fabricant. Les niveaux élevés d’IL-10 ont été trouvés
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
dans le plasma des patients par rapport aux sujets sains, et ces niveaux diminuent avec le
traitement.
Par la suite, nous avons trouvé qu’un groupe de patients qui présentaient un niveau élevé
d’IL10 avaient un risque de développer une tuberculose récurrente. Sur les 24 patients, 21 ont
pu être suivis 2 ans après la fin de leur traitement antituberculeux. L’analyse des résultats a
montré que le niveau d’IL-10 avait diminué à la fin du traitement dans 18 cas (Groupe 1)
tandis qu’il était resté significativement élevé dans 6 cas (Groupe 2), même jusqu’à la fin du
traitement. Après 2 ans de suivi, on a constaté que 6 patients au total avaient développé la TB
récurrente, parmi lesquels 5/6 appartenaient au Groupe 2 et seulement 1/5 venait du Groupe 1.
Ces données corroborent d’études réalisées récemment qui ont suggéré que l’IL-10
surexprimé au cours de la phase chronique de l'infection tuberculeuse présente des signes de
réactivation de la maladie, avec une augmentation très significative du nombre de bactéries
dans les poumons. Cette réactivation a été démontré être associé à la formation de lésions de
type macrophage dominé (Turner et al., 2002). En outre, l'IL-10 joue un rôle essentiel au
cours de la phase chronique et/ou latente de la tuberculose pulmonaire, et sa production
accrue joue un rôle potentiellement central dans la promotion de la réactivation de la maladie
(Boussiotis et al., 2000 ; De La Barrera et al., 2004).
En 2008, Beamer et al., ont montré que, en utilisant une souche de souris qui naturellement
produit l’IL-10 en abondance au cours de l'infection par Mtb, la modulation de l'IL-10 « in
vivo » conduit à la stabilisation de la charge bactérienne pulmonaire, la survie prolongée et
des réponses immunitaires renforcées par les lymphocytes T au niveau des poumons. Cette
étude a conclu qu’en bloquant l’IL-10 chez les souris CBA/J, on modifie leur susceptibilité à
l'infection par Mtb (Beamer et al., 2008).
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Malgré la découverte, au milieu du XXème siècle, des principaux antibiotiques contre M.
tuberculosis, et l’existence d’un vaccin, le BCG, la tuberculose reste encore terriblement
d’actualité avec près de deux millions de morts chaque année dans le monde. Plusieurs
facteurs peuvent expliquer cette situation dramatique parmi lesquels l’épidémie de
VIH/SIDA, et l’émergence et la propagation de souches résistantes et multirésistantes aux
antituberculeux, jouent un rôle principal.
Ce constat a conduit l’OMS ainsi que les différents acteurs de la santé à définir un plan global
de lutte contre la maladie intégrant le traitement standardisé de courte durée et sous
surveillance des patients tuberculeux, l’amélioration du dépistage notamment chez les patients
infectés par le VIH, et l’amélioration des connaissances pour une meilleure caractérisation de
l’épidémie tout en favorisant les programmes de recherche dédiés. A cet effet, des recherches
scientifiques, contribuant à une meilleure compréhension surtout de la réponse immunitaire de
l'hôte contre Mycobacterium tuberculosis, sont cruciales pour élucider cette maladie mortelle.
Notre projet de recherche s’inscrivait bien dans cet objectif global. En plus des apports
intellectuels qu’il a apportés à l'accroissement progressif de nos connaissances concernant la
maladie, il a aussi été un avantage pour la carrière de la santé en Roumanie, surtout que les
résultats obtenus seront importants pour le programme roumain de lutte contre la tuberculose.
Les objectifs spécifiques du projet étaient d’évaluer les facteurs de risque potentiels pour la
TB en Roumanie ainsi que l’implication des lymphocytes T régulateurs CD4+ FoxP3+ (Tregs),
l'expression des marqueurs d'activation (CD38+ et HLA-DR+) et l'Interleukine-10 dans la TB
active et de rechute. L'étude a été réalisée au niveau du Centre de Pneumologie « Leon
Daniello » de Cluj-Napoca, dans le cadre de la coopération entre l’Institut National d’Hygiène
de Rabat, l’Université Mohammed V de Rabat ainsi que l’Université de Médecine et
Pharmacie « Iuliu Hatieganu » de Cluj-Napoca.
Un total de 305 patients, 223 (73,1%) hommes et 82 (26,9%) femmes, ont participé aux
différentes parties de l'étude. L'âge moyen était de 46,3. Les résultats ont montré que les
facteurs associés à la TB en Roumanie étaient l'analphabétisme, le chômage, le faible revenu,
le tabagisme, une mauvaise connaissance de la maladie, la présence d’un patient tuberculeux
dans la famille, le traitement préalable de la TB et le diabète. Les résultats ont également
montré que l’expression des Tregs et des marqueurs d’activation est élevée à la fois chez les
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Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
patients atteints de la TB active et de rechute par rapport aux témoins (p <0,05). Les taux
d'IL-10 étaient plus élevés chez les patients par rapport aux sujets sains (p <0,05), et une
corrélation a été trouvée entre les niveaux élevés d'IL-10 à la fin du traitement et le risque de
développer une TB récurrente.
Au terme de cette étude nous pouvons confirmer l'aspect multifactoriel de la TB et affirmer
que cette maladie reste toujours un fardeau pour la Roumanie. Ces résultats pourront aider à
planifier et à mettre en œuvre des stratégies de prévention spécifiques visant à réduire la
morbidité et la transmission de ce fardeau. Ces résultats montrent que la présence du nombre
élevé des marqueurs d’activation, le nombre élevé de Tregs ainsi qu’un niveau élevé d’IL-10
reflète la dysrégulation du système immunitaire qui peut prédisposer les patients à différentes
formes cliniques de la TB.
L’ensemble de nos travaux permet donc d’envisager de nombreux champs d’investigation
futurs :
Premièrement, nous avons déterminé la fréquence des lymphocytes Tregs dans le sang
périphérique plutôt qu'à partir du site d'infection alors que le nombre de ces lymphocytes et
l'activation immunitaire dans le sang périphérique peuvent être différents par rapport au
niveau du site d’infection. Une étude plus large qui permet d'évaluer la fréquence des cellules
Tregs et l'activation en fonction du compartiment de la maladie est nécessaire.
Deuxièmement, la place des Tregs et de l’IL-10 dans la physiopathologie de la TB reste
toujours moins documentée. D’autres études sont nécessaires pour voir si ces composants
jouent un rôle d'acteurs déterminants dans la perte du contrôle à long terme de l'infection et,
par-là, pourraient être des cibles thérapeutiques d'intérêts lors de l'infection par Mtb.
Troisièmement, l’expression des autres marqueurs d'activation n’a pas été étudiée, à savoir
ceux qui sont exprimés plus tôt, tels que le CD69+ et le CD25+, et ceux qui sont exprimés plus
tard, tels que le CD71+ et le CD40+.
Quatrièmement, on n’a pas pu déterminer la source exacte de l’IL-10. D’autres études
concernant une caractérisation beaucoup plus fine de toutes les cellules capables de produire
de l’IL-10 au cours de l’infection par Mtb sont nécessaires.
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
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Ndishimye P.
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ANNEXES
Annexe 1 : CLAIRANCE ÉTHIQUE
Ndishimye P.
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95
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Annexe 2: CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
Cod pacient: ……
Suferinta dumneavoastra se poate datora imbolnavirii cu microbii tuberculozei.
Tuberculoza este o boala infectioasa, care se poate trata si care se poate vindeca daca este
diagnosticata corect si la timp.
Este posibil ca microbii sa un se elimine tot timpul, de aceea trebuie sa recoltam cel putin 2
spute, in zile diferite sau la interval de 8 ore intre doua recoltari, astfel ca macar in una sa
gasim microbii care determina suferinta.
De asemeni, vom recolta sange pentru efectuarea de analize de laborator care sa ne arate
starea organismului dumneavoastra, reactia de raspuns la presenta microbilor.
Rezultatele obtinute vor fi confidentiale (secrete) si folosite in interesul dumneavoastra.
Am inteles importante participarii mele la acest studiu. Sunt de acord cu recoltarea.
Data: …/…/…
Nume/Prenume pacient …………………………………………... Semnatura………………
Numele persoanei care a asistat recoltarea……………………………………………………
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Annexe 3: PROTOCOLE POUR LA SEPARATION DES PBMCs
REAGENTS:
- Heparinated blood
- Medium
- Ficoll separating solution
- Live/Dead staining solution
- Freezing media
EQUIPMENT:
- Pipetus
- 5 ml-, 10 ml pipettes
- 10 ml shorty-pipettes
- 50 ml Falcon tubes
- Counting chamber
- 1.5 ml Eppendorf tubes
- 1,8 ml cryotubes
- Mr. Frosty
REAGENT SETUP:
- Medium: RPMI 1640 medium -> lab name is RPMI
- Ficoll separating solution: density 1.077g/ml -> lab name is Ficoll
- Live/Dead staining solution: for the counting, Trypan Blue
- Freezing media: 10% DMSO in FCS, always prepare fresh and keep at 4°C
- “Mr. Frosty”: box to freeze the cells slowly with -1°C/min
FICOLL
Warm up the RPMI to 37°C! Use one 50 ml Falcon tube for up to 25 ml heparinized blood!
1) Transfer the blood:
Pour the heparinized blood from the blood sample tubes into 50 ml Falcon tubes
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
�1800 rpm, 10', 21°C
during the centrifugation:
Wash the blood sample tubes with RPMI and transfer in a separate 50 ml Falcon tube
2) Plasma:
Transfer the plasma (SN) of the centrifugated Falcon tubes into a fresh Falcon tube
Make aliquots in 1,8 ml cryotubes, store at -80°C
3) Ficoll:
Add the “wash” to the 50 ml Falcon tubes and fill with RPMI to a total volume of 35 ml
Mix to solve the pellet in the previously prepared tubes overlay the Ficoll slowly with the
diluted blood.
2100 rpm, 17', 21°C
4) Isolation of the lymphocytes:
Remove the lymphocyte ring and also the media and Ficoll with a 10 ml shorty-pipette and
transfer to a new 50 ml Falcon tube (discard only the pellet).
Fill up to 50 ml with RPMI
�1600 rpm, 13', 21°C, discard the SN
Transfer the cells (of the same individual, from multiple Falcon tubes) to a single Falcon in 25
ml RPMI
�1600 rpm, 13', 21°C, discard the SN
Resuspend the pellet in 25 ml RPMI
�1300 rpm, 5', 21°C, discard the SN
Ndishimye P.
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98
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
5) Counting & freezing:
Resuspend the pellet in 10 ml or 20 ml RPMI (according to the pellet)
Count the cells in a counting chamber (1/2 or 1/5 in Trypan Blue)
Separate the cells according to the aliquots that you want to freeze
�1500 rpm, 5', 21°C, discard the SN
Prepare fresh freezing media
Use 1ml freezing media/cryotube
Store the cryotubes in “Mr. Frosty” at -80°C for one day, then store in liquid N2
Notes: Washing steps can be carried out in a different buffer or at a different temperature
according to the experiment to be performed.
6) Serum collection:
Serum is obtained in a separate tube!
Remove the liquid part and transfer to a 50 ml Falcon tube
�2500 rpm, 20', 21°C
Transfer the serum (SN) to a fresh Falcon tube
Make aliquots of approx. 500 μl in 1,5 ml Eppendorf tubes, store at -20°C
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Annexe 4 : QUESTIONNAIRE DE L’ETUDE
Tuberculoza în județul CLUJ
CHESTIONAR « CAZURI NOI »
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Data obținerii consimțământului : |__|__| |__|__| 2014
Data de prelevare : |__|__| |__|__| 2014
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
A. PROFILUL SUBIECTULUI
Tuberculoză pulmonară
Dacă da :
precizați :
TPM+
TPM0
Tuberculoză pleurală
Tuberculoză pulmonară asociată cu o tuberculoză extrapulmonară
Pleurezie non tuberculoasă
B. CARACTERISTICI SOCIO-DEMOGRAFICE
1. Sex
Masculin
Feminin
2. Vârstă
|__|__| ani
3. Origine etnică
(mai multe raspunsuri posibile)
Română
Maghiară
Germană
Sârbă
Rromă
Altele; precizați :…………………………
4. Situația familială
Căsătorit(ă)
Ndishimye P.
Văduv(ă)
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Divorțat(ă)
Celibatar
5. Nivel educațional
Fără studii
Cu studii
Primare
Liceale
Universitare
6. Loc de reședință
Mediu urban (>20 000 locuitori)
Mediu rural (< 2 000 locuitori)
Mediu semi-urbain (<20 000 locuitori)
7. Locuință
Tip formal
Tip informal ; precizați :
Materiale de construcție rezistente
Număr de camere per locuitor |__|__|
Lemn
Număr locuitori |__|__|
8. Situație profesională
Activ profesional :
Da
Nu
Daca DA
regulat
ocazional
9. Remunerație lunară
< SMIG
SMIG
Altele ; Precizați:…….
> SMIG
C. ANTECEDENTE FAMILIALE ȘI PERSONALE
1. Noțiuni despre contaminarea cu tuberculoză
Da
Nu
Nu știe
Dacă DA, precizați care dintre următoarele :
Ndishimye P.
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Familial
Profesional
Scolar
2. Vaccinarea BCG
Da
Nu știe
Nu
Dacă DA, precizați care dintre următoarele :
Cicatricea post-vaccinare
Vaccinare documentată
3. Consangvinitate
Da
Nu
4. În momentul actual pacientul prezintă patologii asociate ?
Da
Nu
Daca DA, precizați în tabelul următor :
Anul de apariție
Patologia
Tratamente in curs
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
Unul dintre membrii din familia pacientului prezintă una sau mai multe boli cronice ?
Da
Nu
Dacă DA, completați tabelul următor :
Patologie
Ndishimye P.
Anul apariției
Thèse de Doctorat
Legătură de rudenie
104
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
|__|__|__|__|
5. Obiceiuri tabagice și alte dependențe
6.1. Fumatul
Da
Nu
Dacă DA, câți ani a fumat în total ? |__|__| ani
Dacă DA, câte țigări a fumat în medie pe zi?
|__|__| țigări pe
zi
6.2. Consum de băuturi alcoolice
Da
Nu
Dacă DA, alegeți una dintre următoarele :
Zilnic
Mai puțin de o dată pe săptămână
Mai puâin de odată pe lună
Mai rar
6.3. Consum de droguri
Da
Nu
Dacă DA, alegeți una dintre următoarele :
Tipul de droguri consumate :………………………………………..
Zilnic
Mai puțin de o dată pe săptămână
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
105
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Mai puțin de o dată pe lună
Moins souvent
6. Antecedente neoplazice
Da
Nu
D. ISTORICUL BOLII TUBERSULOASE
*Nu completați în cazul unei pleurezii non tuberculoase
Data apariției primelor simptome : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Data diagnosticului :
|__|__||__|__||__|__|__|__|
1. Semne evocatoare
Tuse
Expectorație
Dispnee
Hemoptizie
Febră
Scădere ponderală ; numărul de kilograme pierdute : |__|__| kg
2. Semne de gravitate
Prezente
Absente
Dacă sunt prezente, precizați care dintre următoarele :
Tuberculoză pulmonară
Miliară
Bronhopneumonie
Pneumonie cazeoasă
Difuze și bilaterale
Ndishimye P.
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106
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Tuberculoză extra-pulmonară
Multifocală
Hematologică
Altele ; precizați…………………….
3. Examen Obiectiv
Pleuro-pulmonar :
Normal
Anormal ; precizați…………………….
Extra – pulmonar :
Normal
Anormal ; precizați…………………….
4. Examen Radiologic
Radiografie toracică
Da
Nu
Daca DA, precizați următoarele :
Data examinării : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Rezultat :
Normal
Anormal
Dacă rezultatul este anormal, precizați următoarele localizări și tipuri de leziuni:
Localizare leziunilor :
LSD (Lobul superior drept)
LM (Lobul mediu)
LID (Lobul inferior drept)
LSG (Lobul superior stang)
LIG (Lobul inferior stang)
Tipuri de leziuni :
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107
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Cavitate ; precizați numărul |__|__|
Infiltrate
Noduli
Pleurezie
Altele; precizați………………..
Tratamente concomitente
Da
Nu
Dacă DA, completați următorul tabel:
Numele medicamentului
(DCI)
Date primei administrări
Durată( zile)
|__|__||__|__||__|__|
|__|__||__|__||__|__|
|__|__||__|__||__|__|
5. Apelul la servicii de sănătate
Accesibilitate la serviciile de sănătate :
Da
Nu
Satisfacția serviciului oferit de către centrul medical :
Da
Nu
Ofertă de servicii psihologice :
Da
Nu
Întârzierea între debutul simptomelor și luarea în evidență :
|__|__| zile
6. Cunoștiințe legate de tuberculoză
Cunoștiințe despre această boală ?
Da
Cunoștiințe despre modul de transmitere al acestei boli ?
Da
Nu
Nu
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Thèse de Doctorat
108
Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
Cunoștiințe despre simptomele tuberculozei ?
Da
Nu
Dacă cel puțin 1 DA, precizați sursa(sursele) de informare :
Școală
Media
Afișe publicitare
Personal medical
Altele
E. EXAMINĂRI ÎN CADRUL STUDIULUI
Examen
Da
Nu
Data realizării
Locul realizarii
Dispensar
IDR
|__|__||__|__||__|__|
Examen de
Cultură pentru
BK*(TPM+ , TPM0)
Spital
Dispensar
|__|__||__|__||__|__|
Spital
Rezultat
Negativ
Pozitiv ; precizați diamentrul : …….(
mm)
Absența coloniilor
Prezența coloniilor
Număr de colonii per
eprubetă :………….
BAAR Absent (0 din 300 câmpuri)
BAAR Prezent :
Dispensar
Examen de Microscopie
|__|__||__|__||__|__|
Spital
1+
2+
3+
Localizarea biopsiei :…………..
Examen anatomopatologic pe biopsie
pleurală
Dispensar
|__|__||__|__||__|__|
Spital
………………………………………………………………
Granulom
Cazeum
(dacă T.pleurală)
Altele ; precizați :……………………….
Ndishimye P.
Thèse de Doctorat
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Tuberculose - Roumanie - Facteurs de Risque – Interleukine 10 - Lymphocyte T Régulateur
F. ALTE EXAMINĂRI COMPLEMENTARE
Examen
Da
Serologie HIV
Nu
Data realizării
Locul de realizare
|__|__||__|__||__|__|
Rezultat
Dispensar
Negativ
Spital
Pozitiv
Altele
Frotiu sanguin
|__|__||__|__||__|__|
Dispensar
Normal
Spital
Anormal ; precizați : ………………………
Altele
…………………………………………......................
Numele medicului : ..................................
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Thèse de Doctorat
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Annexe 5 : Publications
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