Mycobacterium tuberculosis et la tuberculose (TB) Oana DUMITRESCU ([email protected]) Année universitaire 2016 -2017 1. Mycobacterium tuberculosis Généralités o Germe à croissance lente (temps de doublement de 20 h environ) o Famille des mycobactéries qui contient : M. tuberculosis (agent étiologique de la tuberculose), les mycobactéries atypiques et M. leprae (agent étiologique de la lèpre) o Paroi avec une structure particulière, riche en lipides et cires -> résistance à l’acide-alcool, coloration spécifique Ziehl-Nielssen Physiopathologie o Transmission voie respiratoire, phagocyté par les macrophages alvéolaires o Infection des macrophages, persistance dans les cellules et échappement au système immunitaire o Réponse protective basée sur les LT CD4 (infections VIH facteur de risque important), hypersensibilité retardée de type IV o Lésion caractéristique : granulome épithéliode et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse Trois types d’infections o Tuberculose infection (ou primo-infection) suite à une exposition (contage avec personne bacillifère) o Tuberculose maladie (ou active) patient symptomatique, culture positive, plusieurs localisations possibles (2/3 pulmoniares, 1/3 extrapulmonaires : ganglionnaires, ostéo-articulaires, génito-urinaies etc) o Tuberculose latente (infection contenue par le système immunitaire, bacille à l’état quiescent, culture négative mais IGRA positif) : correspond à la période entre le contage et l’entrée dans la maladie Epidémiologie o Près de 10 millions de malades en 2014 selon l’OMS, 15% mortalité o 1/3 population mondiale a une TB latente o En France, prévalence moyenne de 7 cas /100 000 habitants, pics en Ile-de-France, Guyane, Mayotte o Principaux facteurs de risque : immunodépression (VIH, traitements immunosuppresseurs y compris anti-TNF), voyage/origine pays d’endémie (migrants), bas niveau socio-économique, promiscuité, prison 2. Diagnostic microbiologique de la tuberculose maladie La recherche de M. tuberculosis doit faire l’objet d’une demande spécifique 1 Types de prélèvements Prélèvements respiratoires : répétés 3 jours de suite o Expectorations (crachats) o Tubages gastriques o Aspiration bronchique par fibroscopie Prélèvements urinaires o Urines concentrées du matin, trois jours de suite Prélèvements des sites stériles o Biopsie ganglionnaire, biopsie ostéo-articulaire, liquide pleural, LCR Examen direct Recherche de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) en fluorescence ou par coloration de Ziehl-Nielssen Si prélèvement respiratoire avec BAAR+ -> risque de contagiosité Recherche d’ADN spécifique de M. tuberculosis Diagnostic rapide de la tuberculose, examen utile pour la valeur pronostique positive Test eXpert MTB/RIF Cepheid permet la détection concomitante de M. tuberculosis et de la résistance à la rifampicine (marqueur de la multirésistance) Mise en culture Nécessite un laboratoire de niveau 3 biosécurité Culture longue, résultat définitif à 3 mois 3. Notions de traitement de la tuberculose maladie • Antibiothérapie o Longue 6 mois o Association de 4 molécules pendant 2 mois (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol), puis bithérapie rifampicine+isoniazide pendant 4 mois o Recommandations OMS o Antibiogramme pour vérifier l’absence de résistance à la rifampicine et à l’isoniazide (souche multi-résistante) 4. Diagnostic de la tuberculose latente IDR tuberculine (beaucoup de faux positifs chez les patients vaccinés BCG) Test de libération de l’IFN gamma (IFN gamma release assay IGRA) o Quantiferon TB gold : pas de réaction croisée avec le vaccin BCG, mais il ne permet pas de faire la différence avec la TB maladie 5. Prévention et prophylaxie Maladie à déclaration obligatoire à l’ARS Patients contagieux : bacillifères (présence de BAAR à l’examen direct des prélèvements respiratoires) Prévention du risque contagieux : isolement respiratoire avec port de masque chirurgical par le malade et port de masque de protection FFP1/2 par l’entourage/soignants Enquête autour du patient (IDR/IGRA, imagerie) -> si diagnostic de TB latente retenue -> indication de traitement dans les deux ans qui suivent la contage Vaccination des nourrissons par BCG (Bacille Calmette-Guérin, souche de M. bovis atténuée) indication maintenue dans certains circonstances 2