Chapitre 33: Complications de soins médicaux et chirurgicaux

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Chapitre 33 Complications de soins médicaux et chirurgicaux
(Traduction de la p525)
Aperçu du chapitre
Les catégories T80 à T88 d’ICD-10-CM couvrent les complications de soins médicaux et
chirurgicaux qui ne sont pas déjà classées ailleurs.
Les complications qui surviennent uniquement dans d’autres sites anatomiques spécifiés sont
classées dans ce chapitre d’ICD-10-CM.
Les codes de complications per et postopératoires sont trouvés dans le chapitre du système
anatomique, avec les codes spécifiques des organes et structures de ce système anatomique.
Toutes les pathologies qui surviennent après des soins ne sont pas des complications.
Il faut que la survenue soit inattendue ou anormale.
Il faut qu’il y ait une relation de cause à effet documentée entre la pathologie et le soin.
Il faut qu’il y ait une indication qu’il s’agit d’une complication.
Il y a plusieurs notes d’instructions liées aux complications (en particulier des notes
d’exclusion).
Lors du codage, cherchez un sous-terme indiquant la pathologie postopératoire ou iatrogène.
S’il n’y a pas de sous-terme trouvé sous l’entrée particulière de la pathologie, regardez au
terme principal ‘Complication’.
Les complications concernant le matériel interne, les implants ou les greffes sont classées en
premier lieu.
Il est important de faire la distinction entre les admissions pour complications et les
admissions planifiées pour suite de soins de routine et planifiées.
Ce qu’il faut connaître
Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de :
Comprendre quand coder ou non un évènement comme complication
Localiser les codes de complications
Utiliser toutes les notes d’instruction présentes dans ICD-10-CM pour classer correctement
une pathologie qui est une complication causée par des soins médicaux et chirurgicaux.

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Les termes à connaître
Pathologie iatrogène : pathologie qui résulte du traitement d’une autre pathologie.
Rappelez-vous
Le codeur ne peut jamais faire d’hypothèse à propos des complications en raison des
implications légales de ces codes.
(Traduction de la p526)
Introduction
ICD-10-CM fournit les catégories T80 à T88 pour les complications de soins médicaux et
chirurgicaux qui ne sont pas classées ailleurs. Les catégories T80 à T85 et T88 requièrent une
extension à un 7° caractère pour préciser le type de contact, initial (« A »), ultérieur (« B ») ou
séquelle (« S »), de la même manière que pour les autres codes du chapitre 19 d’ICD-10-CM.
Notez que toutes les pathologies qui surviennent à la suite d’une intervention chirurgicale ou
d’autres soins au patient ne sont pas classées parmi les complications. Premièrement, il faut
davantage qu’une pathologie ou un évènement attendu en routine. Par exemple, une
hémorragie en grande quantité est attendue après une chirurgie de remplacement articulaire ;
l’hémorragie ne doit pas être considérée comme une complication à moins qu’elle ne soit
particulièrement excessive. De plus, il faut qu’il y ait une documentation d’une relation de
cause à effet entre les soins et la pathologie ainsi qu’une indication d’une complication, et non
une pathologie postopératoire sans présence de complication comme par exemple un statut
d’orifice artificiel ou une absence d’extrémité. Dans certains cas, c’est implicite, comme dans
le cas d’une complication sur matériel interne, implant, greffe ou transplantation. Attribuer un
code de complication postopératoire est fondé sur la documentation par le clinicien d’une
relation entre la complication et l’intervention. Ceci ne peut pas être déterminé par le codeur.
Le codeur doit toujours interroger le clinicien quand la complication postopératoire n’est pas
documentée clairement. La règle considérant que l’attribution du code doit se baser sur la
documentation par le clinicien d’un lien entre l’affection et les soins (ou l’intervention)
s’applique à toutes les complications de soins indépendamment du chapitre dans lequel est
localisé le code. Notez que le terme « complication » utilisé par ICD-10-CM n’implique pas
qu’un soin inadéquat ou inapproprié soit responsable du problème.
Il n’y a pas de limite de temps définie pour le développement d’une complication. Elle peut
survenir durant l’épisode hospitalier pendant lequel le soin a été donné, peu après ou même
des années après. Quand elle survient durant le même épisode de soins que l’intervention ou
d’autre type de soins, elle est mentionnée comme diagnostic secondaire. Quand elle se
développe plus tard et qu’elle est la raison de l’admission ou du contact à l’hôpital, elle est
désignée comme diagnostic principal ou comme premier diagnostic. Les complications de
soins médicaux et chirurgicaux sont classées comme suit dans ICD-10-CM:

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Les complications qui surviennent uniquement dans d’autres organes spécifiés sont classées
dans le chapitre correspondant d’ICD-10-CM.
Les complications qui affectent de multiples sites ou plusieurs organes sont généralement
classées dans les catégories T80 à T88. Un code additionnel est attribué pour identifier la
pathologie spécifique résultant de la complication.
Les codes de complications per- et postopératoires se trouvent dans le chapitre du système
anatomique correspondant, avec un code spécifique des organes ou des structures du système
anatomique correspondant. Ces codes doivent être mentionnés en premier lieu et suivis par le
code de la complication spécifique si c’est applicable.
Les complications d’avortement, de grossesse, du travail et de l’accouchement sont classées
dans le chapitre 15 d’ICD-10-CM.
Il est impératif que le codeur utilise attentivement l’index et suive toutes les notes
d’instruction. Les notes d’exclusion sont particulièrement étendues dans cette section et
renvoient souvent le codeur ailleurs. Il y a plusieurs exclusions fondamentales qui doivent être
suivies :
Les complications de produits médicinaux, tels que les effets secondaires, les
empoisonnements, les effets toxiques de médicaments et de produits chimiques ;
Tout contact avec les services de santé pour des pathologies postopératoires en l’absence de
complication tel qu’un statut d’orifice artificiel, une fermeture de stomie, le placement et
l’ajustement d’une prothèse externe ;
Les brûlures et corrosions à la suite d’application ou d’irradiation locales ;
Les complications mécaniques de ventilation ou de respirateurs ;
(Traduction de la p527)
La fièvre postopératoire ;
Les complications de la pathologie pour laquelle la chirurgie a été réalisée ;
Les pathologies spécifiques classées ailleurs, comme une complication de stomie, un
syndrome postlaminectomie, un syndrome après chirurgie gastrique ou un lymphœdème
postmastectomie.
Toute pathologie classée ailleurs dans l’index quand elle est décrite comme due à une
intervention ou à des soins médicaux comme un trouble de l’équilibre hydro-électrolytique ou
des troubles fonctionnels pendant la chirurgie cardiaque (notez que l’adjectif « iatrogène » est
souvent utilisé pour indiquer que la pathologie est le résultat d’un traitement).

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Lors de l’attribution des codes des catégories T80-T88 Complications de soins chirurgicaux et
médicaux non classés ailleurs, utilisez un code complémentaire pour identifier la complication
spécifique mais uniquement si le code complémentaire apporte une spécificité plus grande
quant à la nature de l’affection. Cependant, si le code de complication décrit complètement
l’affection, aucun code additionnel n’est nécessaire.
Localisation des codes dans l’index
Le codeur doit d’abord se référer au terme principal de la pathologie et chercher un sous-
terme indiquant une pathologie postopératoire ou une autre pathologie iatrogène. Par
exemple:
Adhesion(s) ...
-Postoperative (gastrointestinal tract) ... K66.0
--With obstruction K91.3 ...
--Pelvic peritoneal N99.4 ...
-Vagina N99.2
Colostomy ...
-Malfunction K94.03
Quand aucune entrée ne peut être trouvée sous le terme principal de la pathologie, le codeur
doit se référer au terme principal ‘complications’ et chercher le sous-terme approprié, tel
qu’un de ceux qui suivent :
Nature de la complication, tel que « corps étranger », « ponction accidentelle » ou
« hémorragie » ;
Type de l’intervention, tel que « colostomie », « dialyse » ou « shunt » ;
Site anatomique ou organe atteint, tel que « système respiratoire » ;
Termes généraux tels que « mécanique », « infection », ou « greffe ».
Voici des exemples d’entrées dans l’index :
Complications
-Postmastoidectomy H95.19-
Complications
-Cardiac ...
--Device, implant or graft T82.9
---Infection T82.7-
---Mechanical
----Breakdown T82.519
----Displacement T82.529
(Traduction de la p528)

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Pathologies postopératoires non classées comme complications
Certaines pathologies résultant de soins médicaux ou chirurgicaux sont des pathologies
résiduelles d’une intervention sans que des facteurs de complication ne soient impliqués. Par
exemple, un syndrome postlaminectomie survient fréquemment à la suite d’une laminectomie,
mais il s’agit d’une séquelle de l’intervention et non d’une complication. Au début de la série
T80 – T88, une liste étendue d’exclusions permet de faire certaines de ces distinctions. Voici
d’autres exemples :
K56.5 Adhérences intestinales ou péritonéales postopératoires avec obstruction
K94.12 + B95.4 Infection d’entérostomie par du streptocoque C
N73.6 Adhérences pelviennes postopératoires (femmes)
Certaines pathologies survenant en période postopératoire ne sont pas classées comme des
complications et n’ont pas non plus de codes particuliers indiquant qu’elles sont de nature
postopératoire. Par exemple, pour une douleur postopératoire non associée à une complication
postopératoire spécifique, on attribue le code approprié de douleur postopératoire de la
catégorie G89 (G89.18, G89.22, G89.28) mais uniquement si elle n’est pas une douleur de
routine ou s’il s’agit d’une douleur inattendue immédiatement après chirurgie, et uniquement
si elle répond aux règles de diagnostics à rapporter.
Les patients sont fréquemment admis à partir de l’hôpital de jour pour douleur et/ou nausées
et vomissements, mais ces symptômes sont communs en période postopératoires et ne sont
pas codés dans les catégories T80 à T88 excepté si le médecin les spécifie comme
complications de la chirurgie. Le diagnostic principal est le symptôme ou l’autre pathologie
qui a occasionné l’admission postopératoire.
Parfois le patient est admis pour une problématique générale plutôt que pour un symptôme
spécifique. Même si le médecin établit qu’il s’agit d’une hospitalisation pour observation, ce
type de situation n’est habituellement pas codé sous la catégorie Z03 Admission pour
observation médicale pour maladies et pathologies suspectées, exclues. S’il n’y a pas de
pathologie spécifique identifiée, le diagnostic principal est admission pour suites de soins
postopératoires (Z48.-).
L’anémie postopératoire est rarement considérée comme une complication de la chirurgie.
Quand le médecin documente une anémie postopératoire due à une perte de sang, le code D62
Anémie aiguë post-hémorragique est attribué, mais aucun code de complication n’est attribué
excepté si le médecin documente l’hémorragie excessive comme une complication. Le fait
qu’une transfusion est donnée pendant l’intervention ne signifie pas qu’il y a une anémie
postopératoire. Les transfusions sont parfois données à titre prophylactique pour éviter une
anémie postopératoire. Un code d’anémie n’est pas attribué sur le seul fait que le patient a
reçu une transfusion ; le médecin doit documenter la pathologie.
Un diagnostic d’hypertension postopératoire signifie souvent que le patient a une
hypertension essentielle préexistante ou une pression artérielle élevée. Si le médecin identifie
clairement qu’il s’agit d’une complication postopératoire, le code I97.3 Hypertension
postopératoire est attribué.