La période péri-opératoire au sein du parcours de soins

La période péri-opératoire
au sein du parcours de soins
René Amalberti
15 avenue Cousin de Méricourt, 94230 Cachan. E-mail : rene.amalberti@
wanadoo.fr
RÉSUMÉ
La mortalité opératoire est considérable avec 4 % à 30 jours en moyenne
en Europe. L’éligibilité croissante de patients à hauts risques explique pour une
large part ce résultat, mais ne doit pas masquer que la morbi-mortalité constatée
n’est pas liée en soi à l’inclusion de ces patients, mais à l’exigence de soins dont
ils doivent faire preuve pendant leur prise en charge, et qui n’est pas atteinte
dans bien des cas. Le problème n’est donc pas tant un problème d’inclusion,
qu’un problème d’organisation et de sécurité des soins cohérent avec l’ambition
de cette inclusion. Les réponses habituelles des communautés médicales, et
particulièrement des anesthésistes, consistent à envisager plus de contrôle
pour l’inclusion des patients à risques, des protocoles plus effectifs, bref une
réponse technique et médicale, mono disciplinaire ; avec cette stratégie, on
sécurise beaucoup le peropératoire, nettement moins le postopératoire. L’article
propose trois directions d’amélioration qui devraient être considérées comme
des priorités :
• Elargir le périmètre de sa stratégie et de l’analyse des risques.
• Mieux penser la coopération.
• Renforcer les stratégies de récupération plutôt que de prévention.
INTRODUCTION
La mortalité opératoire est bien supérieure à tout ce que chacun imagine.
Une grande enquête européenne publiée dans le Lancet en 2012 montre que
cette mortalité à 30 jours est de 4 % en moyenne hors chirurgie cardiaque et
ambulatoire, avec des taux variant entre 0,44 % en Finlande, 1,33 % en France,
et jusqu’à 6,92 % en Pologne [1]. Environ 15 % des patients opérés aujourd’hui
ont un sur-risque particulier de complications graves postopératoires, lié à l’inter-
vention, à leur comorbidité, ou/et à leur âge [2]. Cette fraction de patients « dits
à hauts risques », qui se trouve de plus en plus éligible à des chirurgies, paie
un lourd tribut puisqu’ils représentent massivement la fraction qui va décéder
en péri-opératoire.

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Paradoxalement la mortalité peropératoire a été progressivement réduite à
la fraction marginale même pour ces patients à hauts risques, et c’est presque
entièrement en péri-opératoire que vont se produire les causes de ces décès.
1. CAUSE DES DÉCÈS PÉRI-OPÉRATOIRE
Les causes immédiates de décès péri-opératoires sont presque toujours
des case mix de patients lourds et fragiles décompensant parce que mal ou
insuffisamment évalués avant chirurgie et/ou mal surveillés et pris en charge
après la chirurgie.
Une étude Américaine de 2008 évalue sur 27970 actes chirurgicaux le taux
d’EIG (Evènement Indésirable Grave) à 2,11 % de tous les patients hospitalisés
après chirurgie et comparé à 1,45 % pour les patients chirurgicaux en ambula-
toire [3]. On voit bien là le poids des chirurgies plus lourdes et des comorbidités
sur le risque d’erreur médicale.
Une autre étude, encore plus récente et plus proche (2013, UK [4]) nous
donne une analyse plus qualitative des causes. Elle procède par observations
systématiques et journalières des patients en postopératoire effectuées par
deux chirurgiens travaillant indépendamment, avec prise de notes sur tous les
événements anormaux. Résultats : 50 patients inclus observés au total 659 jours
en postopératoire. 256 problèmes ont été identifiés dans les soins, dont 85 %
étaient évitables, et 51 % ont eu des conséquences sur les patients (mais à des
degrés variés). Les problèmes les plus fréquents étaient relatifs aux traitements
médicamenteux (prescription et administration), les lignes de perfusions, les
redons, et le contrôle de la douleur. Les non-respects de protocoles étaient
présents dans 57 % des EIG évitables. Les problèmes de communication,
responsables de retard de prise en charge et de coordination déficiente entre
anesthésistes, chirurgiens et autres professionnels étaient présents dans 51 % de
tous les EIG. Ces problèmes de communication sont de deux natures : d’une part
des problèmes de transmissions d’information entre professionnels, médecins,
paramédicaux, laboratoire et imagerie, dans le parcours du patient pour assurer
la continuité des soins [5], avec une vulnérabilité surajoutée le WE, la nuit et
l’été [6], et d’autre part une répartition des tâches insuffisamment précisée entre
chirurgiens et anesthésistes pour savoir qui fait quoi en postopératoire jusqu’à
quand, particulièrement à risque sur la reprise des traitements personnels des
patients et les prophylaxies anticoagulantes et anti-infectieuses.
Les aspects financiers de la Non qualité en postopératoire commencent
aussi à être évalués. Une première estimation [7] a été réalisée en France en
2011 sur la base de l’étude des PSIs (Patient Safety indicators) les plus utilisés
dans le monde (et bientôt adoptés par la France) :
• Escarre de décubitus.
• Corps étranger oublié pendant une procédure de soins.
• Infection liée aux soins médicaux (infection sur cathéter vasculaire).
• Désordre physiologique et métabolique postopératoire.
• Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde postopératoire.
• Septicémie postopératoire.
• Difficulté technique lors d’une procédure de soins - Lacération ou piqûre
accidentelle au cours d’un soin.

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• Traumatisme obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle -
avec instrument.
• Traumatisme obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle -
sans instrument.
Les résultats montrent que 0,5 % des séjours hospitaliers sont associés à
l’un ou l’autre de ces 9 EIG. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts,
de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à environ 20 000 € pour les sep-
ticémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours
et l’intensité des soins. En 2007, le coût total de prise en charge de ces neuf
événements indésirables était estimé à 700 millions d’euros, concentré à 90 %
sur quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques
postopératoires, septicémies postopératoires, escarres et embolies pulmonaires
postopératoires).
2. LES STRATÉGIES DOMINANTES DE RÉDUCTION DU RISQUE
OPÉRATOIRE
La plupart des articles qui visent à améliorer la morbidité-mortalité per et
péri-opératoire restent très médicaux dans leur contenu, très techniques, et
finalement peu sensibilisés aux considérables problèmes d’organisation qui
expliquent la plupart des décès et complications.
Pour dire les choses autrement, on cherche souvent dans la littérature à
démontrer l’intérêt d’un examen de plus, d’un protocole d’évaluation du risque
plus complet, ou d’une nouvelle molécule alternative aux traitements actuels
pour prévenir un risque lié avant tout à un défaut patent de prise en charge du
patient pendant son séjour.
L’éligibilité du patient pour la chirurgie est l’objet de nombreux travaux pour
affiner le score ASA [8, 9] comme si le problème du risque péri-opératoire était
essentiellement un problème d’inclusion de patient, de stratégies de prévention
et de « non go ».
Mais, si cette idée d’éligibilité renforcée plaît aux anesthésistes, une majorité
d’articles sur l’évolution médicale ne manquent pas de souligner que :
• La sécurité ne s’améliore pas en postopératoire, elle s’aggrave à travers le
temps [10],
• Peu de patients sont finalement exclus car les solutions retenues en préopé-
ratoire pour accepter l’éligibilité sont certes de plus en plus précautionneuses
en examens et bilans préopératoires mais sans recuser à terme.
La plupart de ces stratégies prudentes mettent l’accent sur des précautions
additionnelles à adopter en peropératoire, mais imaginent moins le postopératoire
qui est vu de façon générique à travers quelques points clés (anticoagulation,
prévention des sepsis, rééducation), en laissant beaucoup de flou surtout dès que
la prise en charge sort de l’hôpital (ce qu’elle fait assez vite sur un parcours de
30 jours). Dans ce domaine, l’avis d’une personne au départ (CPA), anesthésiste
ou même collectif type RCP d’éligibilité, même très qualifiée, ne garantit pas la
sécurité pendant ces 30 jours dans et hors de l’hôpital. Il faut que l’organisation
suive dans le temps, celle de sa profession, celle de l’équipe, et celles des
autres professionnels qui auront à charge le patient à distance, souvent dans
les soins primaires.

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On pourrait imaginer le bien fondé d’une consultation RCP du péri-opératoire
en postopératoire.
3. TROIS PRIORITÉS POUR VRAIMENT PROGRESSER EN SÉCURITÉ
PÉRI-OPÉRATOIRE
Au vu des résultats actuels, trois priorités se dessinent pour améliorer la
sécurité du postopératoire :
• Elargir le périmètre de sa stratégie et de l’analyse des risques.
• Mieux penser la coopération.
• Renforcer les stratégies de récupération plutôt que de prévention.
3.1. ELARGIR LE PÉRIMÈTRE DE L’ANALYSE DES RISQUES
Le risque péri-opératoire est réel, élevé, mais il nous confronte à une logique
par essence multiprofessionnelle. L’anesthésie par exemple a atteint des niveaux
de sécurité impressionnants en peropératoire sur des améliorations qui sont
internes à sa discipline [11]. Ce ne sera pas le cas en péri-opératoire où la coor-
dination interprofessionnelle dans la prise en charge du patient prime le bénéfice
des techniques de chacun. Il faut aussi accepter que les décès des patients
en postopératoires soient effectivement, en partie au moins, tous associés à
une prise en charge collective où l’anesthésie-réanimation est partie prenante.
En d’autres mots, il faut accepter -pour s’améliorer- de penser torts partagés,
puisque la prise en charge péri-opératoire est fondamentalement collective [12].
L’amélioration passe par trois grands investissements : celui des transmis-
sions en interne entre professionnels toutes catégories et lors de la sortie, celui
sur l’articulation des rôles entre chirurgiens et anesthésistes en postopératoire
(une charte serait souhaitable, définissant bien ce que chacun fait) et celui de
l’agrandissement temporel de la fenêtre d’analyse des EIG par les CREX et les
RMMs pour mieux détecter les faillites dans les articulations entre profession-
nels [13].
3.2. MIEUX PENSER LA COOPÉRATION
La mortalité varie grandement d’un hôpital à l’autre.
Des études commencent à bien démontrer que ce n’est pas la technique
ni les protocoles qui jouent en premier pour expliquer ces variations, mais bien
l’organisation et le climat général de l’équipe.
Un récent article US [14] s’intéresse par exemple à la prise en charge des
infarctus du myocarde. La méthode utilise des techniques d’entretiens approfon-
dies avec les professionnels. 11 hôpitaux sont inclus dans l’étude, choisis dans
la base Medicaid/medicare pour le contraste de leurs résultats objectifs entre
2005 et 2007 dans la prise en charge des infarctus (top performer vs derniers).
Résultats : les critères qui distinguent le mieux les meilleurs établissements
des plus mauvais sont qualitatifs et concernent les valeurs d’engagement de
l’encadrement auprès de leurs équipes, d’organisation des soins, de présence
des médecins dans les services, de coordination, bref les valeurs d’équipe
partagées et portées par les meilleurs et absentes des plus mauvais hôpitaux.
Inversement, la présence de protocoles performants de réanimation (Rapid-
Response Team), de réconciliation médicamenteuse, les protocoles cliniques
spécifiques, ne différencient pas les hôpitaux les plus performants des hôpitaux

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les moins performants, les deux types de structures étant généralement dotées
des mêmes outils et référentiels.
L’exemple des Veterans est à cet égard remarquable. La combinaison d’un
projet de service collectif centré sur la diminution des EIG per et postopératoire,
d’une formation au travail en équipe (Team-Resource Management), et d’un
coaching pendant 1 an des professionnels a conduit à des résultats specta-
culaires [15]. Le risque ajusté de mortalité est passé de 17/1000 interventions
dans les 74 hôpitaux enrôlés (sur les 108 du réseau) à 14/1000 (spectaculaire
réduction de la mortalité de 18 % dans les 74 établissements). De plus l’étude
note que chaque trimestre de formation et de coaching dans l’année ciblée pour
la formation dans les hôpitaux enrôlés a amené une amélioration supplémentaire
(dose-response) de 0,5 mort/1000 interventions.
Des progrès comparables ont aussi été retrouvés au Royaume Uni dans le
service de Lord Darzi après adoption d’une série de check list de contrôle de la
prise en charge, per et postopératoire [16].
Bien sûr ces progrès sur la coopération-communication n’ont de sens pour
réduire la mortalité à 30 jours que s’ils sont étendus aux secteurs des soins de
suite et des soins primaires.
3.3. INVESTIR PLUTÔT SUR LA RÉCUPÉRATION QUE SUR LA PRÉVENTION
Dernier point d’importance, les stratégies de sécurité doivent laisser une
place beaucoup plus grande aux stratégies de récupération (par rapport aux
stratégies de prévention) pour aborder correctement la sécurité péri-opératoire.
Une étude remarquable [17] illustre bien cette priorité. Elle a été conduite en
chirurgie vasculaire dans tous les USA. Les taux de mortalité varient beaucoup
d’un centre à un autre (3,9 à 6,9 %), et la variable la plus explicative des décès
n’est pas le taux de complications bénignes ou graves (quasi constant pour
tous les établissements), mais la gestion défaillante de ces complications. Les
patients des hôpitaux à forte mortalité ont deux fois plus de risques de mourir
de leur complication majeure que dans les hôpitaux les plus sûrs. Ce résultat
important conforte l’idée de plus en plus répandue que l’approche traditionnelle
de la sécurité du patient passe à côté de plusieurs points essentiels du contrôle
du risque en étant trop centrée sur la prévention et l’évitement des problèmes
(et pas assez sur la récupération des problèmes déjà existants). Ces points ne
sont pas considérés à leur juste valeur (parcours cohérent du patient, continuité
des soins, récupération d’erreurs nécessitant une cohérence globale de la prise
en charge, voir les articles précédemment exposés dans ces mêmes colonnes
et référencés ci-dessous). C’est une véritable relecture et repositionnement de
l’approche de sécurité qu’il faut accepter de réaliser. Ce positionnement impacte
profondément les méthodes d’analyse des EIG qui devront moins à l’avenir se
concentrer sur la recherche des causes (qui est utile dans une perspective de
suppression du risque à l’avenir) et plus se concentrer sur la gestion de l’événe-
ment indésirable (qui est utile pour mieux gérer le même événement quand il
se représentera). Une révision profonde la méthode ALARM est en cours pour
répondre à cet objectif [18].