La période péri-opératoire au sein du parcours de soins
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La période péri-opératoire au sein du parcours de soins René Amalberti 15 avenue Cousin de Méricourt, 94230 Cachan. E-mail : rene.amalberti@ wanadoo.fr Résumé La mortalité opératoire est considérable avec 4 % à 30 jours en moyenne en Europe. L’éligibilité croissante de patients à hauts risques explique pour une large part ce résultat, mais ne doit pas masquer que la morbi-mortalité constatée n’est pas liée en soi à l’inclusion de ces patients, mais à l’exigence de soins dont ils doivent faire preuve pendant leur prise en charge, et qui n’est pas atteinte dans bien des cas. Le problème n’est donc pas tant un problème d’inclusion, qu’un problème d’organisation et de sécurité des soins cohérent avec l’ambition de cette inclusion. Les réponses habituelles des communautés médicales, et particulièrement des anesthésistes, consistent à envisager plus de contrôle pour l’inclusion des patients à risques, des protocoles plus effectifs, bref une réponse technique et médicale, mono disciplinaire ; avec cette stratégie, on sécurise beaucoup le peropératoire, nettement moins le postopératoire. L’article propose trois directions d’amélioration qui devraient être considérées comme des priorités : •Elargir le périmètre de sa stratégie et de l’analyse des risques. •Mieux penser la coopération. •Renforcer les stratégies de récupération plutôt que de prévention. Introduction La mortalité opératoire est bien supérieure à tout ce que chacun imagine. Une grande enquête européenne publiée dans le Lancet en 2012 montre que cette mortalité à 30 jours est de 4 % en moyenne hors chirurgie cardiaque et ambulatoire, avec des taux variant entre 0,44 % en Finlande, 1,33 % en France, et jusqu’à 6,92 % en Pologne [1]. Environ 15 % des patients opérés aujourd’hui ont un sur-risque particulier de complications graves postopératoires, lié à l’intervention, à leur comorbidité, ou/et à leur âge [2]. Cette fraction de patients « dits à hauts risques », qui se trouve de plus en plus éligible à des chirurgies, paie un lourd tribut puisqu’ils représentent massivement la fraction qui va décéder en péri-opératoire. 582 MAPAR 2013 Paradoxalement la mortalité peropératoire a été progressivement réduite à la fraction marginale même pour ces patients à hauts risques, et c’est presque entièrement en péri-opératoire que vont se produire les causes de ces décès. 1.Cause des décès péri-opératoire Les causes immédiates de décès péri-opératoires sont presque toujours des case mix de patients lourds et fragiles décompensant parce que mal ou insuffisamment évalués avant chirurgie et/ou mal surveillés et pris en charge après la chirurgie. Une étude Américaine de 2008 évalue sur 27970 actes chirurgicaux le taux d’EIG (Evènement Indésirable Grave) à 2,11 % de tous les patients hospitalisés après chirurgie et comparé à 1,45 % pour les patients chirurgicaux en ambulatoire [3]. On voit bien là le poids des chirurgies plus lourdes et des comorbidités sur le risque d’erreur médicale. Une autre étude, encore plus récente et plus proche (2013, UK [4]) nous donne une analyse plus qualitative des causes. Elle procède par observations systématiques et journalières des patients en postopératoire effectuées par deux chirurgiens travaillant indépendamment, avec prise de notes sur tous les événements anormaux. Résultats : 50 patients inclus observés au total 659 jours en postopératoire. 256 problèmes ont été identifiés dans les soins, dont 85 % étaient évitables, et 51 % ont eu des conséquences sur les patients (mais à des degrés variés). Les problèmes les plus fréquents étaient relatifs aux traitements médicamenteux (prescription et administration), les lignes de perfusions, les redons, et le contrôle de la douleur. Les non-respects de protocoles étaient présents dans 57 % des EIG évitables. Les problèmes de communication, responsables de retard de prise en charge et de coordination déficiente entre anesthésistes, chirurgiens et autres professionnels étaient présents dans 51 % de tous les EIG. Ces problèmes de communication sont de deux natures : d’une part des problèmes de transmissions d’information entre professionnels, médecins, paramédicaux, laboratoire et imagerie, dans le parcours du patient pour assurer la continuité des soins [5], avec une vulnérabilité surajoutée le WE, la nuit et l’été [6], et d’autre part une répartition des tâches insuffisamment précisée entre chirurgiens et anesthésistes pour savoir qui fait quoi en postopératoire jusqu’à quand, particulièrement à risque sur la reprise des traitements personnels des patients et les prophylaxies anticoagulantes et anti-infectieuses. Les aspects financiers de la Non qualité en postopératoire commencent aussi à être évalués. Une première estimation [7] a été réalisée en France en 2011 sur la base de l’étude des PSIs (Patient Safety indicators) les plus utilisés dans le monde (et bientôt adoptés par la France) : •Escarre de décubitus. •Corps étranger oublié pendant une procédure de soins. •Infection liée aux soins médicaux (infection sur cathéter vasculaire). •Désordre physiologique et métabolique postopératoire. •Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde postopératoire. •Septicémie postopératoire. •Difficulté technique lors d’une procédure de soins - Lacération ou piqûre accidentelle au cours d’un soin. Sécurité et qualité en anesthésie 583 •Traumatisme obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle avec instrument. •Traumatisme obstétrical du vagin lors d’un accouchement par voie naturelle sans instrument. Les résultats montrent que 0,5 % des séjours hospitaliers sont associés à l’un ou l’autre de ces 9 EIG. Il existe toutefois de fortes disparités de surcoûts, de 500 € pour les traumatismes obstétricaux à environ 20 000 € pour les septicémies. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec la durée des séjours et l’intensité des soins. En 2007, le coût total de prise en charge de ces neuf événements indésirables était estimé à 700 millions d’euros, concentré à 90 % sur quatre événements indésirables (désordres physiologiques et métaboliques postopératoires, septicémies postopératoires, escarres et embolies pulmonaires postopératoires). 2. Les stratégies dominantes de réduction du risque opératoire La plupart des articles qui visent à améliorer la morbidité-mortalité per et péri-opératoire restent très médicaux dans leur contenu, très techniques, et finalement peu sensibilisés aux considérables problèmes d’organisation qui expliquent la plupart des décès et complications. Pour dire les choses autrement, on cherche souvent dans la littérature à démontrer l’intérêt d’un examen de plus, d’un protocole d’évaluation du risque plus complet, ou d’une nouvelle molécule alternative aux traitements actuels pour prévenir un risque lié avant tout à un défaut patent de prise en charge du patient pendant son séjour. L’éligibilité du patient pour la chirurgie est l’objet de nombreux travaux pour affiner le score ASA [8, 9] comme si le problème du risque péri-opératoire était essentiellement un problème d’inclusion de patient, de stratégies de prévention et de « non go ». Mais, si cette idée d’éligibilité renforcée plaît aux anesthésistes, une majorité d’articles sur l’évolution médicale ne manquent pas de souligner que : •La sécurité ne s’améliore pas en postopératoire, elle s’aggrave à travers le temps [10], •Peu de patients sont finalement exclus car les solutions retenues en préopératoire pour accepter l’éligibilité sont certes de plus en plus précautionneuses en examens et bilans préopératoires mais sans recuser à terme. La plupart de ces stratégies prudentes mettent l’accent sur des précautions additionnelles à adopter en peropératoire, mais imaginent moins le postopératoire qui est vu de façon générique à travers quelques points clés (anticoagulation, prévention des sepsis, rééducation), en laissant beaucoup de flou surtout dès que la prise en charge sort de l’hôpital (ce qu’elle fait assez vite sur un parcours de 30 jours). Dans ce domaine, l’avis d’une personne au départ (CPA), anesthésiste ou même collectif type RCP d’éligibilité, même très qualifiée, ne garantit pas la sécurité pendant ces 30 jours dans et hors de l’hôpital. Il faut que l’organisation suive dans le temps, celle de sa profession, celle de l’équipe, et celles des autres professionnels qui auront à charge le patient à distance, souvent dans les soins primaires. 584 MAPAR 2013 On pourrait imaginer le bien fondé d’une consultation RCP du péri-opératoire en postopératoire. 3.Trois priorités pour vraiment progresser en sécurité péri-opératoire Au vu des résultats actuels, trois priorités se dessinent pour améliorer la sécurité du postopératoire : •Elargir le périmètre de sa stratégie et de l’analyse des risques. •Mieux penser la coopération. •Renforcer les stratégies de récupération plutôt que de prévention. 3.1.Elargir le périmètre de l’analyse des risques Le risque péri-opératoire est réel, élevé, mais il nous confronte à une logique par essence multiprofessionnelle. L’anesthésie par exemple a atteint des niveaux de sécurité impressionnants en peropératoire sur des améliorations qui sont internes à sa discipline [11]. Ce ne sera pas le cas en péri-opératoire où la coordination interprofessionnelle dans la prise en charge du patient prime le bénéfice des techniques de chacun. Il faut aussi accepter que les décès des patients en postopératoires soient effectivement, en partie au moins, tous associés à une prise en charge collective où l’anesthésie-réanimation est partie prenante. En d’autres mots, il faut accepter -pour s’améliorer- de penser torts partagés, puisque la prise en charge péri-opératoire est fondamentalement collective [12]. L’amélioration passe par trois grands investissements : celui des transmissions en interne entre professionnels toutes catégories et lors de la sortie, celui sur l’articulation des rôles entre chirurgiens et anesthésistes en postopératoire (une charte serait souhaitable, définissant bien ce que chacun fait) et celui de l’agrandissement temporel de la fenêtre d’analyse des EIG par les CREX et les RMMs pour mieux détecter les faillites dans les articulations entre professionnels [13]. 3.2.Mieux penser la coopération La mortalité varie grandement d’un hôpital à l’autre. Des études commencent à bien démontrer que ce n’est pas la technique ni les protocoles qui jouent en premier pour expliquer ces variations, mais bien l’organisation et le climat général de l’équipe. Un récent article US [14] s’intéresse par exemple à la prise en charge des infarctus du myocarde. La méthode utilise des techniques d’entretiens approfondies avec les professionnels. 11 hôpitaux sont inclus dans l’étude, choisis dans la base Medicaid/medicare pour le contraste de leurs résultats objectifs entre 2005 et 2007 dans la prise en charge des infarctus (top performer vs derniers). Résultats : les critères qui distinguent le mieux les meilleurs établissements des plus mauvais sont qualitatifs et concernent les valeurs d’engagement de l’encadrement auprès de leurs équipes, d’organisation des soins, de présence des médecins dans les services, de coordination, bref les valeurs d’équipe partagées et portées par les meilleurs et absentes des plus mauvais hôpitaux. Inversement, la présence de protocoles performants de réanimation (RapidResponse Team), de réconciliation médicamenteuse, les protocoles cliniques spécifiques, ne différencient pas les hôpitaux les plus performants des hôpitaux Sécurité et qualité en anesthésie 585 les moins performants, les deux types de structures étant généralement dotées des mêmes outils et référentiels. L’exemple des Veterans est à cet égard remarquable. La combinaison d’un projet de service collectif centré sur la diminution des EIG per et postopératoire, d’une formation au travail en équipe (Team-Resource Management), et d’un coaching pendant 1 an des professionnels a conduit à des résultats spectaculaires [15]. Le risque ajusté de mortalité est passé de 17/1000 interventions dans les 74 hôpitaux enrôlés (sur les 108 du réseau) à 14/1000 (spectaculaire réduction de la mortalité de 18 % dans les 74 établissements). De plus l’étude note que chaque trimestre de formation et de coaching dans l’année ciblée pour la formation dans les hôpitaux enrôlés a amené une amélioration supplémentaire (dose-response) de 0,5 mort/1000 interventions. Des progrès comparables ont aussi été retrouvés au Royaume Uni dans le service de Lord Darzi après adoption d’une série de check list de contrôle de la prise en charge, per et postopératoire [16]. Bien sûr ces progrès sur la coopération-communication n’ont de sens pour réduire la mortalité à 30 jours que s’ils sont étendus aux secteurs des soins de suite et des soins primaires. 3.3.Investir plutôt sur la récupération que sur la prévention Dernier point d’importance, les stratégies de sécurité doivent laisser une place beaucoup plus grande aux stratégies de récupération (par rapport aux stratégies de prévention) pour aborder correctement la sécurité péri-opératoire. Une étude remarquable [17] illustre bien cette priorité. Elle a été conduite en chirurgie vasculaire dans tous les USA. Les taux de mortalité varient beaucoup d’un centre à un autre (3,9 à 6,9 %), et la variable la plus explicative des décès n’est pas le taux de complications bénignes ou graves (quasi constant pour tous les établissements), mais la gestion défaillante de ces complications. Les patients des hôpitaux à forte mortalité ont deux fois plus de risques de mourir de leur complication majeure que dans les hôpitaux les plus sûrs. Ce résultat important conforte l’idée de plus en plus répandue que l’approche traditionnelle de la sécurité du patient passe à côté de plusieurs points essentiels du contrôle du risque en étant trop centrée sur la prévention et l’évitement des problèmes (et pas assez sur la récupération des problèmes déjà existants). Ces points ne sont pas considérés à leur juste valeur (parcours cohérent du patient, continuité des soins, récupération d’erreurs nécessitant une cohérence globale de la prise en charge, voir les articles précédemment exposés dans ces mêmes colonnes et référencés ci-dessous). C’est une véritable relecture et repositionnement de l’approche de sécurité qu’il faut accepter de réaliser. Ce positionnement impacte profondément les méthodes d’analyse des EIG qui devront moins à l’avenir se concentrer sur la recherche des causes (qui est utile dans une perspective de suppression du risque à l’avenir) et plus se concentrer sur la gestion de l’événement indésirable (qui est utile pour mieux gérer le même événement quand il se représentera). Une révision profonde la méthode ALARM est en cours pour répondre à cet objectif [18]. 586 MAPAR 2013 Conclusion La morbi-mortalité péri-opératoire à 30 jours n’est pas une fatalité, même si elle est encore très élevée et tend même à augmenter. Sa réduction passe plus par une meilleure gestion des questions organisationnelles que par une technique médicale particulière. Toutes les professions autour du patient doivent s’associer pour assurer ce résultat, y compris dans les articulations avec les soins de suite et les soins primaires. Références bibliographiques [1] Pearse R, Moreno R, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, Vallet B, Vincent JL, Hoeft A, Rhodes A. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study The Lancet, 2012;380:1059-65 [2] Pearse R, Holt P, Grocott M. Managing perioperative risk in patients undergoing elective noncardiac surgery, BMJ 2011;343:d5759 [3] Fecho K, Moore C, Lunney A, Rock P, Norfleet E, Boysen P. Anesthesia-related perioperative adverse events during in-patient and out-patient procedures. International journal of health care quality assurance 2008;21(4):396-412 [4] Symons N, Almoudaris A, Nagpal K, Vincent C, Moorthy K. 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