SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE DE FAMILLE

SOCIETE TUNISIENNE DE MEDECINE DE FAMILLE
Cas clinique N°1
Mme Besma, 31 ans, mariée, 3 enfants consulte pour céphalées.
Antécédents familiaux de migraines, pas d’antécédents
personnels.
1ère crise vers 17 ans – cédant au paracétamol 500mg – crises
rares (2 – 3 /an)
Depuis 2 ans, aggravation: Céphalée temporo orbitaire, irradiant
parfois vers le maxillaire supérieure, parfois toute l’hémiface,
parfois bilatérale. De type pulsatile associée à des nausées, sans
vomissements, photophobie plus que phonophobie. La durée est
d’une ½ journée en moyenne, jugée invalidante. Fréquence de 3
à 4 crises/mois. Echappement au paracétamol. Déclenchées par
le chocolat et les premiers jours de jeune du Ramadan.
Reconnait l’arrivée d’une crise. Par ailleurs, personnalité
anxieuse et perfectionniste. Examen sans particularités.
1.
Quel est votre diagnostique? justifiez.
2.
Quelle prise en charge proposez vous?
3.
Comment planifier le suivi?
2
REPONSE
Cas clinique N°1
DIAGNOSTIC:
Migraine sans aura
Dr Sonia Khalbous
3
REPONSE
Cas clinique N°1
TRAITEMENT :
1.

2.

3.
4.
Traitement de la crise
Triptan (Relpax 40 mg 1 à 2cp/j)
Traitement de fond: d’abord en monothérapie
Propranolol (Avlocardyl 1/2 CP 20 mg/j)
Mesures hygiéno-diététique
Relaxation
SUIVI:
Calendrier des crises. Évaluation du Tt après 2 à 3 mois.
A 6 mois , réduction du traitement de fond sur les 3mois
suivants.
EXPLORATION ?
Scanner cérébral
4
Dr Sonia Khalbous
LA MIGRAINE
Classification I.H.S.
1.4 Migraine rétinienne
1.5 Syndrome périodique de
l’enfance
1.1 Migraine sans aura
1.2 Migraine avec aura
1.2.1 Migraine avec aura typique
1.2.2Aura typique avec céphalée non
migraineuse
1.2.3 Aura typique sans céphalée
1.2.4 Migraine hémiplégique
familiale
1.2.5 Migraine hémiplégique
sporadique
1.2.6 Migraine de type basilaire
1.5.1 Vomissements cycliques
1.5.2 Migraine abdominale
1.5.3 Vertige paroxystique de l’enfance
1.6 Complication de la migraine
1.5.1 Migraine chronique L'état de
1.5.2 Mal migraineux L'aura
1.5.3 Persistante sans infarctus
1.5.4 Infarctus migraineux
1.5.5 Crise comitiale
1.7« Migraine probable »
Dr Sonia Khalbous
"
5
Critères diagnostiques de la migraine sans aura
A) au moins cinq crises remplissant les quatre critères suivants
B) céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement
C) céphalées ayant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes :
unilatérales, pulsatiles, d'intensité modérée à sévère, aggravées par une
activité physique de routine (par ex la montée d'un escalier)
D) céphalées accompagnées d'au moins un des deux phénomènes suivants:
nausées et/ou vomissements
photophobie et/ou phonophobie
E) céphalées ne pouvant être attribuées à un autre trouble
Dr Sonia Khalbous
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Critères diagnostiques de la migraine avec aura typique
A) au moins deux crises répondant aux critères B-D
B) aura consistant en l'un des trois troubles suivants, mais pas d'un déficit moteur
• symptômes visuels totalement réversibles, positifs (par ex.phosphènes) et/ou
négatifs (par ex. scotome)
• symptômes sensitifs totalement réversibles, positifs (par ex.paresthésies) et/ou
négatifs (par ex. engourdissement)
• troubles de l'élocution totalement réversisbles
C) au moins deux des observations suivantes
• symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux
• au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5
minutes et/ou différents symptômes de l'aura se sont succédés en au moins 5
minutes
• chaque symptôme dure au moins 5 minutes et au plus 60 minutes
D) La céphalée remplit les critères B-D de la migraine sans aura, débute pendant l'aura ou lui
succède en moins de 60 minutes
E) Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble
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Dr Sonia Khalbous
Conduite du traitement
1. Si les accès migraineux sont rares et bénins
(3 par mois ou moins) :

traitement de la crise uniquement

éliminer les facteurs favorisants éventuels
2. Si les accès migraineux sont fréquents et sévères
(plus de 3 ou 4 par mois) :

instauration du traitement de fond

sur une durée de plusieurs mois
Dr Sonia Khalbous
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Traitement de la crise
Traitements non spécifiques
 PARACETAMOL
 ASPIRINE : 650 mg à 1000 mg + métoclopramide
 AINS
*Naproxène
(APRANAX 250mg/550mg : 750mg /prise)
*Ibuprofène (GELUFEN200mg : 200mg à 800mg/prise)
*Flurbiprofène (ANTADYS 100mg: 100mg/prise)
*Diclofénac
(VOLTARENE50mg, DICLOFEN50mg: 50mg/prise)
*Indométacine (INDOCINE100mg: 100mg/prise)
 ANTALGIQUES OPIACES
pas d’efficacité prouvée Risque : ↗ nausées
Dr Sonia Khalbous
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Traitement de la crise
Les traitements specifiques
 DERIVES ERGOTES
Tartrate d’ergotamine GYNERGENE CAFEINE MIGWELL 1mg
1 à 2mg par prise à répéter 1 fois après 30mn si la douleur n’a pas disparue
DOSE MAX: < 6mg/jour <10mg/ semaine
 LES TRIPTANS
 formes orales ( Boite de 2 cp)
DOSE MAX 3 prises/ semaine
Zolmitriptan ZOMIG 2,5mg
Sumatriptan IMIGRANE 50mg
Eletriptan
RELPAX 40mg
1, max 2 cp/j
1, max 4 cp/j
1, max 2 cp/j
2ème prise seulement si réapparition d’une céphalée
préalablement calmée . Après au moins 2h
 forme S.C ou spray nasal (IMIGRANE) ND
Dr Sonia Khalbous
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Traitement de fond / Traitement prophylactique
Moyens médicamenteux
 Dihydroergotamine IKARAN LP 5mg 2cp/j en 2 prise
 Antihistaminiques et antisérotonines
Oxétorone
NOCERTONE 1 à 2 cp/j le soir
Pizotifène
PIZOFEN 0.5mg 1 à 3 cp/j
 Antidépresseurs tricycliques 10 à 75 mg/j en 1 ou 2 prise
Amitryptiline * LAROXYL gtte (1mg/gtte) / ELAVIL 10mg,25mg
Clomipramine ANAFRANIL 10mg,25mg,75mg
 Bêtabloquants
Propranolol AVLOCARDYL40mg 1 à 4cp/j en 2 ou 3 prise
Métoprolol LOPRESSOR200mg ½ à 1 cp/j en 1 prise
Cures de plusieurs mois… Associations possibles
Dr Sonia Khalbous
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Traitement de fond / Traitement prophylactique
Moyens non médicamenteux
Acupuncture .. Relaxation .. etc.
Dr Sonia Khalbous
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Cas clinique N°2
Mme Rim, âgée de 34 ans, aux ATCD de rhinite allergique, mariée
mère de deux enfants dont un enfant de 7ans, scolarisé, atteint d’un
retard psychologique suivi à l’hôpital.
Caissière dans une grande surface de la capitale. Consulte pour
céphalée olécrânienne, fréquente, presque quotidienne évoluant
depuis plus d’un an. A noter une période d’accalmie ressentie pendant
les 2 mois d’été. Douleur à type de serrement, de sensation de
pesanteur irradiant parfois vers la nuque, d’intensité faible à modérée,
accompagnée d’une irritabilité devenant, d’après la patiente, une
seconde nature! Occasionnant des conflits dans le milieu professionnel
et familial. Pas d’autres signes associés à part un trouble du sommeil
avec un sommeil haché, parfois insomnie. Examen: faciès triste, TA
140/80mmhg, contracture musculaire des sternocledomastoidiens,
ROT des 4 membres vifs, RCP en flexion.
1.
2.
Quel est votre diagnostique? justifiez.
Quelle prise en charge proposez vous?
Dr Sonia Khalbous
13
REPONSE
Cas clinique N°2
DIAGNOSTIC:
Céphalée de tension chronique
Dr Sonia Khalbous
14
REPONSE
Cas clinique N°2
TRAITEMENT :
MEDICAL:
Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl, Elavil..)
+/_ anxiolytique
AUTRE:
Kiné de relaxation
Psychothérapie
Acupuncture…
Dr Sonia Khalbous
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Céphalée de tension
Type particulier de céphalée, souvent chronique.
Différentes origines sont reconnues; des problèmes musculaires
et squelettiques cervicaux, psychosomatiques ou encore liée au
stress.
Les mécanismes de la céphalée de tension restent mal connus.
Dr Sonia Khalbous
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Critères diagnostiques des céphalées de tension
CT épisodique rare
A) Au moins 10 épisodes, survenant moins d'un jour par mois en
moyenne (moins de 12 jours par an), et remplissant les critères B-D
B) Céphalée durant de 30 minutes à 7 jours
C) Céphalée présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes
1. bilatérale
2. à type de pression ou de serrement (non pulsatile)
3. d'intensité faible à modérée
4. non aggravée par une activité physique de routine
(par ex. la marche ou la montée d'escaliers)
D) Les deux faits suivants
1. ni nausées ou vomissements (une anorexie est possible)
2. ni photophobie ou phonophobie
E). Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble
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CT épisodique fréquente
A) au moins 10 épisodes survenant plus d'un jour et moins de 15
jours par mois en moyenne (plus de 12 jours et moins de 180
jours par an)
B-E) identiques à la CT épisodique rare
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CT chronique
A) Céphalées survenant en moyenne plus de 15 jours par mois en
moyenne (plus de 180 jours par an) et remplissant les critères B-D
B) Céphalée durant plusieurs heures ou continue
C) Céphalée présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes
1. bilatérale
2. à type de pression ou de serrement (non pulsatile)
3. d'intensité faible à modérée
4. non aggravée par une activité physique de routine
(par ex. la marche ou la montée d'escalier)
D) Les deux faits suivants
1. pas plus d'un des trois symptômes suivants :
phonophobie, photophobie ou faibles nausées
2. ni nausées modérées ou sévères, ni vomissements
E. Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble
CT probable
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Cas clinique N°3
Mr Ahmed, âgé de 60 ans , sans ATCD particuliers. Tabagique et
buveur occasionnel d’alcool.
Il souffre d’une douleur frontale droite et périorbitaire droite,
intense voir insupportable accompagné d’un état d’agitation
amenant toujours le patient aux urgences. Il s’agit de crises qui
durent entre 1 à 2 heures /j à début progressif, quotidienne
pendant une semaine à dix jours, se reproduisant 1 à 2 fois par
an, toujours à la même période. Entre ces crises, le patient ne
souffre pas de céphalées. Sensation de broiement, de striction,
d’arrachement au niveau de l’œil associées à un écoulement
nasal, larmoiement et rougeur de l’hémiface homolatéral.
Dernière crise la veille. Examen sans particularité.
1.
2.
Quel est votre diagnostique? justifiez.
Quelle prise en charge proposez vous?
Dr Sonia Khalbous
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REPONSE
Cas clinique N°3
DIAGNOSTIC:
Algie vasculaire de la face
(cluster headache)
(céphalée suicidaire)
Dr Sonia Khalbous
21
REPONSE
Cas clinique N°3
TRAITEMENT :
1. Traitement de la crise
 Oxygéne pure en inhalation au masque 6 à 8 l/mn pendant 15mn
Ou:
 l'injection de sumatriptan IMIJECT 6mg/0,5 ml 1inj en S/C
max 2inj/j
 Dérivé de l’ergot de seigle (Gynergéne cafeiné)
 Triptan (Relpax 40 mg, Imigrane 50mg)
2. Traitement de fond ?
 Verapamil ( inhibiteur calcique: ISOPTINE 240mg) La posologie usuelle est
de 120 mg, 3 à 4 fois par jour
 Carbonate de lithium ( TERALITHE 250mg) à la dose moyenne de 750 mg/j
 Indométacine à forte dose 150 à 200mg/j
3. Hygiène de vie: arrêt alcool, tabac
Dr Sonia Khalbous
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Algie vasculaire de la face
Type de céphalée essentielle, rare, extrêmement douloureuse et
invalidante
Critère de diagnostique de l'AVF, d'après l'IHS
A) Au moins cinq crises répondant aux
critères B-D
B) Douleur sévère unilatérale, de
topographie orbitaire,
supra-orbitaire et/ou temporale, durant 15 à
180 minutes sans traitement
Dr Sonia Khalbous
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Critère de diagnostique de l'AVF, d'après l'IHS
C) La céphalée est associée avec au moins un des signes suivants,
du même côté que la douleur: injection conjonctivale,
larmoiement, obstruction nasale, rhinorrhée, sudation du front et
de la face, myosis, ptosis, œdème de la paupière
D) Fréquence des crises de 1 à 8 par jour
E) Au moins un des caractères suivants:
• l'histoire, l'examen physique et neurologique ne suggèrent pas
de désordre organique.
• l'histoire, l'examen physique et neurologique suggèrent un
désordre organique, mais celui-ci est écarté par la neuroimagerie ou tout autre procédé de laboratoire
• un désordre organique existe, mais les crises d'AVF ne sont pas
apparues pour la première fois en liaison temporelle avec celuici
Dr Sonia Khalbous
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AVF épisodiques
les douleurs se produisent en groupe durant une période
comprise entre 7 et 365 jours avec une rémission d'au moins un
mois entre chaque période.
Elles sont bien calquées sur des périodes de l'année (plusieurs
semaines, suivies d'une période calme, sans maux de tête) et un
horaire précis de la journée.
 Traitement de crise uniquement
AVF chronique
les douleurs se produisent sur une durée plus longue qu'une
année, sans période d'accalmie d'au moins un mois.
 Associé un traitement de fond
Dr Sonia Khalbous
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Cas clinique N°4
Mr Mohamed âgé de 50 ans, ATCD: hypertendu connu et traité,
adénome de la prostate sous traitement médical. Depuis 1 an, il
souffre d’une douleur en regard de la joue droite, l’aile du nez et
jusqu’au menton homolatéral, évoluant par crises de quelques mn,
mais très fréquentes dans la journée, empêchant le malade de se
brosser les dents, gênant énormément la prise alimentaire et même la
parole. Ces douleurs sont décrites comme foudroyantes, à type de
décharge électrique. Plusieurs consultations en stomato ont abouties à
de multiples extractions dentaires mais sans aucune efficacité. Les
antalgique type 1 et 2 n’ont aucun effet.
1.
2.
3.
Quel est votre diagnostique? justifiez.
Quelle prise en charge proposez vous en première intention?
Devant un échec du traitement médical, quelles autres
alternatives?
Dr Sonia Khalbous
26
REPONSE
Cas clinique N°4
DIAGNOSTIC:
Névralgie essentielle du
trijumeau
Dr Sonia Khalbous
27
REPONSE
Cas clinique N°4
EXPLORATION
Le scanner crânien, ou mieux, l’IRM
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
 1ère intention, monothérapie:
Carbamazepine (TEGRETOL, TAVER ) 10 à 15 mg/kg
 Autres, parfois en association:
Gabapentine (NEURONTIN), Pregabaline (LYRICA), Clonazepam
(RIVOTRIL)
TRAITEMENT INTERVENTIONNEL (Si échec)
 Thermocoagulation du ganglion de Gasser
 Neurochirurgie à crâne ouvert, à visée étiopathogénique
de décompression du nerf pour lever le conflit vasculonerveux
Dr Sonia Khalbous
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Névralgie du trijumeau
Atteinte du nerf trijumeau, céphalée aiguë paroxystique et
récidivante.
Douleurs majeures, très handicapantes et source d'une détresse
psychologique majeure dans les cas sévères.
On distingue deux types de névralgie
1. La névralgie essentielle
2. La névralgie secondaire ou symptomatique
La différence entre les deux est l’étiologie
Dr Sonia Khalbous
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Névralgie essentielle
 Les douleurs sont unilatérales, correspondant à l'un des
territoires sensitif du trijumeau.
Elles sont fulgurantes, très intenses, à type broiement,
éclatement ou de décharges électriques.
 Ressentie typiquement durant quelques secondes à quelques
minutes.
 Elles surviennent par salves lors d'une période douloureuse
(qui peut durer plusieurs heures). Les périodes douloureuses
sont entrecoupées de périodes d'accalmies, sans aucun signe,
qui peuvent durer des années. Dans les cas sévères, les crises
sont quotidiennes, voir pluri-quotidiennes.
 Parfois déclenchées par la mastication, la parole, ou le simple
effleurement d'une zone cutanée dites «zone-gachette»
(trigger zone), dont la localisation dépend de l'individu (peau,
dent, gencive, mâchoire...).
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Dr Sonia Khalbous
« Névralgie symptomatique » ou « atypique » du trijumeau
 Les douleurs sont moins paroxystiques ou non paroxystiques,
et toujours avec un fond douloureux.
intéressent un ou deux territoires de distribution cutanée du
nerf trijumeau
 Mais sans zone-gâchette.
 L'examen physique est anormal entre les crises ; objectivant
une paralysie des muscles masticateurs, l'absence de réflexe
cornéen, ou une hypoesthésie du territoire douloureux.
Dr Sonia Khalbous
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Cas clinique N°5
Mme Mbarka âgée de 56ans, diabétique type 2 actuellement
sous insuline, suivie en ORL depuis trois semaines pour otite
externe maligne nécrosante gauche avec envahissement des os
du crâne, actuellement sous antibiothérapie.
Elle souffre de céphalée en hémicrânie gauche surtout
occipitale, continue, intense évaluée à EVA 10/10 sans
traitement, de type pulsatile.
Traitement actuel depuis une semaine : Tramal à 150mg/j en
trois prises avec soulagement partiel EVA 6/10, de plus elle
souffre depuis 3j d’une constipation gênante.
Quelle prise en charge proposez- vous ?
Dr Sonia Khalbous
32
REPONSE
Cas clinique N°5
DIAGNOSTIC
Céphalée secondaire à l’otite externe maligne
TRAITEMENT
• Augmenter
Tramal 300mg/j + Paracetamol 3g/j + AINS + Tt adjuvant
A contrôler dans 3j, si encore algique passer à la morphine
• Ou
Morphine par voie orale + Tt adjuvant
Dr Sonia Khalbous
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Classification des céphalées
par l'International Headache Society I.H.S
 Céphalées primaires
 Céphalées secondaires
 Névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales et
primaires, et autres céphalées
Dr Sonia Khalbous
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Épidémiologie des céphalées / Prévalence
• Les troubles neurologiques les plus répandus , font partie des
symptômes les plus fréquents observés en médecine générale.
• 50 % de la population générale souffrent de céphalées au cours
d’une année donnée et plus de 90 % signalent des antécédents à
vie de céphalées.
• La prévalence moyenne de la migraine à vie est de 18 %
• La prévalence de la migraine chez les enfants et les adolescents
est de 7,7 %.
• La céphalée de tension est plus fréquente que la migraine, avec
une prévalence à vie d’environ 52 %.
• 3 % de la population générale souffrent de céphalées
chroniques, c’est à dire, un mal de tête ≥ 15 jours par mois.
Dr Sonia Khalbous
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Classifications des céphalées par l'International Headache Society
Céphalées primaires
1. Migraine
2. Céphalée de tension
3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées
trigéminovégétatives
4. Autres céphalées primaires
Dr Sonia Khalbous
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Classifications des céphalées par l'International Headache Society
Céphalées secondaires
5. Céphalée attribuée à un traumatisme crânien ou cervical
6. Céphalée attribuée à une pathologie vasculaire, crânienne ou
cervicale
7. Céphalée attribuée à une anomalie intracrânienne non vasculaire
8. Céphalée attribuée à une substance ou à son sevrage
9. Céphalée attribuée à une infection
10. Céphalée attribuée à un trouble de l'homéostasie
11. Céphalées ou douleurs faciales attribuées à une pathologie
crânienne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des
dents, de la bouche ou d'une autre structure faciale ou crânienne
12. Céphalées attribuées à un trouble psychiatrique
Dr Sonia Khalbous
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Classifications des céphalées par l'International Headache Society
Névralgies crâniennes, douleurs faciales
centrales et primaires, et autres céphalées
13. Névralgies crâniennes et douleurs faciales de cause centrale
14. Autres céphalée, névralgie crânienne et douleur faciale
centrale ou primaire
Dr Sonia Khalbous
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CÉPHALÉE?
• ATCD P/F
• Interrogatoire précis
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Siège
Type
Intensité
Mode de début
Durée
Fréquence
Facteurs déclenchant
Signes associés
Impact sur la vie
Traitement antérieur
• Examen ciblé et complet
• Exploration radiologique et biologique si nécessaire
• Traitement ciblé
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Dr Sonia Khalbous
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CAS CLINIQUE 6
Patiente de 35ans hospitalisée en néphrologie pour un myélome multiple de
découverte récente, au stade d’insuffisance rénale terminale, hémodialysée
trois fois par semaine. Traitée par des cures de Thalidomide/Dexaméthasone.
Mais, elle semble réfractaire au traitement et de plus elle développe
actuellement, depuis plus d’1mois des douleurs vertébrales surtout
lombaires et irradiant aux membres inférieurs, d’intensité progressivement
croissante …La douleur est insomniante avec EN= 9/10, continue exacerbée
par le moindre mouvement et surtout au moment de la toilette et de
l’habillage. Depuis une semaine, une paraplégie est apparue… par ailleurs,
les vomissements sont fréquents.
Traitement actuel : Perfalgan 2 flacons en IVD par jour, le soulagement des
douleurs dure entre 2 et 3h après la perfusion.
A l’examen : AEG, malade alitée, visage triste éteint, parole lente et rare.
Paraplégique, examen difficile patiente algique au moindre déplacement.
Quelle prise en charge proposez- vous ?
Réponse :
Augmenter le Perfalgan à 3 flacons en IVD/j, faire la toilette ½ h après la perfusion.
Associer le Fentanyl en patch
Approfondir l’interrogatoire pour rechercher une composante neuropathique de la
douleur et la traiter…