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angio congrès
Compte rendu de congrès
Acquisitions nouvelles en angio-phlébologie
XXe Congrès international les 8 et 9 avril 2000 (Laboratoires Negma)
Les mots des
patients
D
tômes et à la quantification
de la perte de qualité de vie
(fonctionnement quotidien
et/ou préjudice esthétique).
Peu d’études ont été réalisées dans de bonnes conditions de qualité mé-thodologique, c’est-à-dire en
utilisant des questionnaires
validés.
Il existe des instruments
génériques (SF 36) mesurant la perte de qualité de
vie dans son ensemble et
des instruments génériques
spécifiques (celui par
exemple de Robert Lenoir)
mesurant la perte de qualité
de vie liée à la pathologie
veineuse. L’utilisation de
ces outils a permis de
constater que :
• la qualité de vie des patients insuffisants
veineux (porteurs de varices) est plus mauvaise que celle de la population générale
mais meilleure que celle des patients souffrant de lombalgies ;
• les traitements veinotoniques améliorent
la qualité de vie des patients insuffisants
veineux ;
• la compression et la guérison de l’ulcère
de jambe améliorent la qualité de vie des
patients présentant un ulcère de jambe.
La question du coût s’inscrit dans le débat
actuel des deniers publics concernant la
répartition du budget dans les différents
domaines de la santé aussi bien en France
qu’au niveau international. En effet, si la
France doit se satisfaire d’une enveloppe
globale de 740 milliards de francs français,
d’autres pays comme les États-Unis ou la
Grande-Bretagne ont recours au vote parlementaire pour assurer un arbitrage entre
les différents budgets.
Selon les données nationales disponibles sur
le site Internet de la PMSI à l’adresse :
epuis 1980, date de son inauguration à Bruges, les
Acquisitions nouvelles en angio-phlébologie ont fait
du chemin : Cannes en 1987, Vichy en 1998 et Nice qui
a fêté les 8 et 9 avril 2000 le 20e anniversaire des
ANAP, présidées par M. Cazaubon et F. Zuccarelli.
Cette manifestation qui mobilise l’ensemble des différentes
“familles” vasculaires dans un même esprit d’amitié et
d’échanges professionnels contribue depuis deux
décennies à l’actualisation et au “rafraîchissement” d’une
discipline résolument tournée vers l’avenir. À l’heure où
les patients s’expriment et manifestent un besoin croissant
d’informations via Internet, chacun s’est vu rappeler au
travers de différents témoignages ce que les patients insuffisants veineux ressentent, perçoivent et attendent du corps
médical et des traitements qui leur sont proposés.
Comment cerner les représentations que se font les
patients de la maladie veineuse, de ses répercussions
sur leur qualité de vie et
des appréhensions thérapeutiques dans la vie quotidienne ? C’est ainsi que le
débat s’est ouvert sur un
“mini-trottoir” (d’hommes et de femmes), qui a
rappelé à chacun les maux
véhiculés par la sémiologie
phlébologique des patients
eux-mêmes : “pieds qui
brûlent, impatiences nocturnes, plantes qui brûlent,
jambes lourdes, sensation
de lourdeur, douleurs, veine douloureuse,
douleur sourde et constante, crampes, varices
qui montent, très mal aux jambes, jambes qui
gonflent, une gêne quotidienne, gros handicap dans la vie professionnelle par piétinement, arrêt de travail, le travail debout est un
réel handicap, tremper les pieds dans l’eau
salée, massage de la voûte plantaire, crèmes,
surélever les jambes, les bas à varices qui serrent, les collants de contention classe 2, l’été
c’est pas génial, bas à varice pendant la grossesse, difficile à mettre, désagréable, la
chaussette c’est encore plus mauvais pour la
varice parce que ça tient chaud, marcher,
faire du vélo, ne pas trop grossir, aller régulièrement voir son médecin de famille,
curieux que les médicaments ne soient pas
remboursés, ce ne sont pas des médicaments
de confort, dès l’instant où un médicament
est reconnu comme apportant un soulagement je ne vois pas pourquoi il n’est pas remboursé, remboursé ou pas si j’ai mal, je
prends un médicament, quand on a vraiment
mal aux jambes, on prend un médicament, je
serai toujours obligé d’avoir recours à tout
ça, si demain j’entends parler d’un produit
extrêmement efficace et non remboursé, moi
je l’essaye c’est sûr, tout ce qui est santé on
ne devrait même pas pinailler là-dessus !”
Demande des patients insuffisants veineux et prise en charge
par le système de soins
Isabelle Durand-Zaleski
Veines-Task Force, santé publique, hôpital
Henri-Mondor, Paris.
Comment essayer de quantifier la perte de
qualité de vie, c’est-à-dire le préjudice en
termes de douleur et d’esthétique et estimer les coûts supportés par le système de
soins et par la société des patients insuffisants veineux ?
L’appréciation des symptômes et de la qualité de vie soulève des problèmes méthodologiques liés à la caractérisation des symp-
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Compte rendu de congrès
www.pmsi.fr, les ligatures et l’éveinage
ambulatoires ont représenté 109 millions de
francs français en 1998, les ligatures et l’éveinage en hospitalisation 1 milliard 648 millions de francs français et les hospitalisations
médicales 204 millions de francs français.
Selon une étude du CREDES réalisée en
1998, les médicaments veinotoniques
occupent la part la plus importante dans
les coûts ambulatoires*, avoisinant 6 milliards de francs français par an pour l’ensemble de la population française. L’analyse
des coûts selon la pathologie hisse les
ulcères au rang des maladies les plus coûteuses atteignant un coût de 10 000 francs
français par patient et par an en 1998.
L’insuffisance veineuse est un véritable problème de santé publique non seulement par
sa fréquence et son coût socio-économique
(2 % des dépenses de santé) mais aussi par
son caractère variable que reflète l’extrême
diversité des symptômes et de ses représentations par les patients nécessitant un système de soins adapté et évolutif intégrant à la
fois les données scientifiques, les demandes
des patients et des recommandations de pratique clinique.
* Les études sur les coûts ambulatoires
reposent sur des sondages ou sur l’interrogation de la base de l’Assurance Maladie
donc sur des données hétérogènes, ce qui
limite leur utilisation.
Évaluation critique des
traitements symptomatiques
en phlébologie
Alain Taccoen
Santé Publique, hôpital Henri-Mondor, Paris
Ces dernières années, les polémiques fortement médiatisées au sujet de l’efficacité et de
l’utilité des médicaments veinotoniques ont
occupé la une de l’actualité du traitement
médical de l’insuffisance veineuse chronique
au détriment des avancées scientifiques.
Elles auront permis de clarifier certains
éléments mal définis ou mal interprétés au
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 5, mai 2000
travers des questions qu’ils soulèvent :
1) La définition des symptômes fonctionnels veineux (SFV) et leur place exacte
dans l’insuffisance veineuse chronique,
leur spécificité et leurs mécanismes.
L’Agence du médicament reconnaît trois
symptômes : les douleurs, les lourdeurs et
les impatiences nocturnes. L’absence de
connaissances sur le mécanisme de ces
signes fonctionnels veineux leur ôte toute
spécificité par rapport aux autres algies
des membres inférieurs. Ainsi, plus de la
moitié des sujets porteurs de signes fonctionnels veineux n’ont ni varices ni
troubles cutanés. Les SFV ont donc une
valeur prédictive positive faible.
2) L’indication précise et l’efficacité réelle des veinotoniques dans la maladie.
Selon les positions officielles de la commission de l’Agence du médicament
rejoignant celles de l’ANDEM et les
recommandations des RMO, l’indication
spécifique et unique des veinotoniques
concerne la symptomatologie fonctionnelle
(douleurs, lourdeurs, impatiences nocturnes) et exclut totalement les signes
physiques isolés sans signes fonctionnels.
Mais la revue de la littérature internationale rapportant des analyses individuelles
ou des méta-analyses fait ressortir un
bénéfice réel des veinotoniques aussi bien
sur les SFV que sur les symptômes associés (par exemple, les crampes).
3) L’existence d’autres traitements
actifs de référence sur les symptômes
fonctionnels veineux. Il s’agit des mesures
hygiéno-diététiques bien connues comme
la perte de poids, l’évitement des stations
assises ou debout prolongées, de la chaleur, qui apportent un soulagement certes,
mais de faible amplitude ; de la contention
dont les effets hémodynamiques sont
indiscutables tant sur l’œdème, sur les
complications de l’IVC comme l’ulcère,
que sur la prévention notamment du syndrome post-thrombotique mais dont l’efficacité réelle sur les signes fonctionnels
veineux n’a pas été démontrée à ce jour ;
de la sclérothérapie sur laquelle peu d’es-
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sais ont été réalisés hormis des évaluations à court terme sans comparaison
méthodologique valable ; de la chirurgie
d’éveinage ou de reconstruction qui ne
connaît que très peu d’études.
4) L’utilité réelle des veinotoniques.
Celle ressentie et exprimée par les patients
chez lesquels, en France, l’usage des veinotoniques est couramment admis par
contraste avec d’autres pays occidentaux où
les traitements moins spécifiques et la précocité de traitements radicaux expliquent
peut-être la moindre prescription de veinotoniques. Les outils de mesure de la qualité
de vie, en cours d’évaluation, permettront
de confirmer l’impact bénéfique du traitement veinotonique sur la qualité de vie et
sur l’activité socioprofessionnelle.
L’efficacité des veinotoniques, véritables
antalgiques spécifiques, sur les signes
fonctionnels veineux est aujourd’hui
indiscutable. Leur bénéfice en termes de
service médical rendu reste difficile à
apprécier car étroitement lié à la sévérité
d’une maladie considérée comme bénigne
et faisant intervenir des critères sociaux
incluant le coût et le niveau de protection
sociale et des critères de qualité émanant
des patients eux-mêmes.
Mode d’action et pharmacologie
des veinotoniques
Michel R. Boisseau
Biologie vasculaire, université Victor-Segalen,
Bordeaux 2
Les veinotoniques ciblent à la fois les
symptômes cliniques et les différents
mécanismes de la maladie veineuse et de
la microcirculation.
L’action antalgique des veinotoniques
Les nombreux essais cliniques sur les veinotoniques versus placebo réalisés à tous
les stades de l’insuffisance veineuse chronique ont montré une amélioration des
signes fonctionnels veineux sur les dou-
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Compte rendu de congrès
leurs, les sensations de jambes lourdes, les
impatiences nocturnes.
L’action pariétale, microcirculatoire et
hémorrhéologique
Deux mécanismes peuvent correspondre
aux douleurs et aux jambes lourdes, d’une
part l’hypertension de la paroi veineuse
qui, chez les sujets en orthostatisme prolongé se traduit par une augmentation de
la distensibilité de 10 à 50 % et d’autre
part l’hypoxie de la média – par une altération de la perfusion des vasa-vasorum –
liée à une diminution du tonus veineux.
Cette hypoxie est au cœur même des
désordres métaboliques générés dans la
paroi veineuse : la dystrophie de la média
se manifeste par une forte activité enzymatique avec inhibition de la fibrinolyse,
une migration de cellules musculaires
lisses, une inflammation aboutissant à la
sclérose puis à la fibrose de la paroi. De
nombreux essais contre placebo ont montré que les veinotoniques améliorent l’hypoxie de la paroi en corrigeant les facteurs
rhéologiques – en particulier l’agrégation
érythrocytaire – et augmentent le tonus
veineux.
L’atteinte microcirculatoire a été bien étudiée par J. Dormandy et G. Nasch qui ont
mis en évidence l’hyperviscosité sanguine
au cours de l’insuffisance veineuse chronique. L’hyperagrégation érythrocytaire,
qui augmente à tous les stades de l’insuffisance veineuse chronique, est l’une des
cibles primordiales de l’action des veinotoniques, en particulier de la troxérutine
dont M.R. Boisseau et A. Taccoen ont
montré qu’elle diminuait l’index d’agrégation des globules rouges tout en augmentant l’état fibrinolytique de la paroi.
L’évolution de l’insuffisance veineuse
chronique s’accompagne d’une altération
de la paroi avec l’ouverture de shunts
créant un vol microcirculatoire et une
aggravation clinique des lésions cutanées
par un effet d’ischémie auquel s’associe
une margination des globules blancs libérant d’importants facteurs inflammatoires.
Les veinotoniques agissent à ces différents
stades microcirculatoires : ils diminuent la
fragilité capillaire en corrigeant la perméabilité ce qui se traduit cliniquement par une
résorption de l’œdème ; leur action antiinflammatoire (PAF, radicaux libres, cytokines, prostaglandines) et leur action sur
l’accumulation des globules blancs ont fait
l’objet de nombreux travaux.
Conclusion
Les veinotoniques sont des antalgiques veineux agissant dès les formes douloureuses
en première intention et aussi des principes
actifs sur tous les mécanismes de la maladie
veineuse et de la microcirculation.
Les actions des veinotoniques sont basées
sur de nombreuses études cliniques contre
placebo qui ont permis de remarquables
progrès et une avancée des connaissances
en pathologie vasculaire.
Nouveautés en sclérothérapie
Frédéric Vin
Neuilly-sur-Seine
Depuis la première présentation de
l’échosclérose au congrès de Strasbourg,
en 1989, dans le traitement de la petite
saphène, son indication s’est élargie à
d’autres territoires : celui de la saphène
antérieure et plus récemment les récidives
variqueuses postopératoires qui représentent entre 30 et 50 % des récidives postopératoires selon les études.
Les récidives variqueuses postopératoires
Mieux connues et évaluées grâce à l’échodoppler, elles ont été classées en cinq
types :
– moignon de crossectomie (erreur de
technique chirurgicale) ;
– saphène résiduelle en position anatomique ;
– existence de collatérales au niveau de la
veine fémorale commune ;
– existence de perforantes au tiers supérieur de la cuisse ;
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– reflux provenant du contingent inguinoabdminal.
L’association de la sclérothérapie et de
la phlébectomie est de plus en plus souvent adoptée, en particulier pour une
incontinence isolée de la branche collatérale saphène accessoire.
La technique des 3S : section-sclérothérapie-saphène, développée par F. Vin et al. en
1992, associe une ligature section de la
saphène et l’injection par cathétérisme
d’une solution sclérosante. Elle permet de
supprimer le reflux au niveau du tronc ainsi
que le reflux sous-jacent en traitant dans un
deuxième temps le réseau variqueux. Cette
technique efficace réalisée sous anesthésie
locale permet de traiter les reflux ostio-tronculaires – sous réserve de l’absence de
reflux par des veines périnéales, par des collatérales accessoires antérieures ou postérieures – en ambulatoire et à moindre coût.
Les varices collatérales sont sclérosées dans
un deuxième temps.
La méthode mousse ou mus initiée en
1944 avec la technique de l’air block a fait
depuis de nombreux émules : Monfreux
puis plus récemment, en 1996, J.P. Henriet,
J.P. Bénigni et S. Sadoun ont développé
cette technique pour le traitement des
télangiectasies. La mousse, obtenue initialement en mettant une solution sclérosante
dans une seringue en verre est aujourd’hui
obtenue grâce à deux seringues en plastique placées sur un robinet à trois voies.
Les résultats de l’étude de J.P. Bénigni,
appréciés sur une échelle analogique
visuelle, sont encourageants : la mousse a
permis d’obtenir deux points d’efficacité
de plus par rapport à la solution ellemême. Les gros troncs saphèniens ont
également été traités avec cette même
mousse par A. Monfreux qui rapporte des
résultats tout aussi bénéfiques. Cabrera
Garrido a testé avec efficacité une nouvelle mousse à base de CO2, non encore
commercialisée qui autorise une concen-
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Compte rendu de congrès
tration de produits sclérosants et un volume moindre. À suivre…
L’incidence des thromboses veineuses
au décours des injections sclérosantes
est faible compte tenu du nombre d’injections réalisées chaque jour (entre 12 000 et
14 000 selon une estimation de F. Vin). La
thrombose, qui débute souvent au niveau des
veines jumelles, est indépendante du site
d’injection et de la concentration de la solution. Elle est fréquemment associée à une
thrombophilie familiale ou à un syndrome
paranéoplasique. Le risque de thrombose
veineuse post-sclérothérapie, aussi infinitésimal soit-il, pose le problème de la prévention
qui repose avant tout sur un interrogatoire
minutieux à la recherche d’antécédents familiaux et personnels de thrombose veineuse et
sur l’éviction des patients présentant d’emblée une contre-indication à la sclérothérapie
: syndrome inflammatoire, maladies systémiques, anticorps anti-phospholipides
(LED), cancers évolutifs, alitement, et par
prudence, durant les quinze jours précédant
un voyage aérien long courrier.
Le protocole établi par la Société
française de phlébologie
Ce protocole édité par la SFP est mis à la
disposition de tous les angiophlébologues
et constitue un document d’information
du patient sur les risques et complications
de la sclérothérapie en même temps qu’un
formulaire d’accord préalable signé par le
patient et destiné à être conservé dans son
dossier. L’attention de tous les angio-phlébologues a été attirée sur ce document qui
constitue la seule preuve du consentement
éclairé du patient. Ce document devrait
être remanié avec l’évolution de la législation et les prochains statuts de la Cour de
Cassation.
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 5, mai 2000
De nouvelles “manières” de
traiter la grande saphène
Christian Lebard
Service de chirurgie vasculaire, hôpital
Saint-Michel, Paris
Le traitement de référence actuel de l’insuffisance veineuse saphène est le stripping par invagination. Un nouveau procédé (VNUS) a été conçu par une firme
californienne et approuvé par la FDA en
mars 1999. Il a fait l’objet d’un essai européen multicentrique débuté en avril 99
avec le concours de Michel Perrin, coordinateur de l’étude française.
Technique
Le procédé VNUS qui nécessite un générateur d’énergie utilise un cathéter de 80 cm
muni de deux électrodes bipolaires chauffées
à 85°C qui, portées au contact de la paroi veineuse, transmettent l’échauffement à la
veine. Le cathéter est introduit depuis la jarretière ou la cheville jusqu’à la jonction
saphèno-fémorale sous anesthésie locale et
descendu tout le long de la saphène, de 2 à 3
cm par minute ; soit un temps de traitement
de 15 à 20 minutes pour une saphène fémorale qui reste la meilleure indication.
L’échauffement des fibres collagènes entraîne alors un rétrécissement puis une oblitération de la veine. Il peut persister au niveau de
la jonction saphèno-fémorale un petit cul de
sac dans lequel se déversent les petites veines
sous-cutanées abdominales.
Avantages de cette technique
Ce procédé simple, réalisé sous anesthésie
locale, provoque une occlusion définitive
de la grande saphène sans hématome ni
douleur postopératoire, ce qui permet une
reprise rapide du travail.
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Résultats
L’étude mondiale a été pratiquée dans de
nombreux centres dont en France :
Gardon (Nîmes), Créton (Nancy), Guex
(Nice), Nicolini (Lyon) et Lebard (Paris) ;
371 membres sur 336 patients ayant un
diamètre veineux de 7 mm en moyenne
ont bénéficié de ce procédé. Celui-ci a été
complété d’une crossectomie dans 20 %
des cas et surtout de phlébectomies.
Environ 96 % des patients ont une saphène
oblitérée dès la première semaine et 88 %
à 8 mois avec une disparition du reflux
veineux, une réduction de la douleur et de
l’œdème et une reprise du travail au 15e
jour.
Complications
Dans la série de Saint-Michel portant sur
quinze patients, trois types de complications sont survenus :
– trois cas d’extension d’un thrombus au
niveau de la jonction saphèno-fémorale,
qui incitent à renforcer la surveillance à ce
niveau dans les deux à trois jours suivant
le procédé ;
– quelques réactions érythémateuses liées
à la brûlure de petites veines superficielles
auxquelles on peut remédier par l’infiltration de sérum physiologique entre la veine
et la peau ;
– dans 3 à 4 % des cas : un syndrome
inflammatoire et une périphlébite de la
saphène interne.
Conclusion
Ce procédé simple, relativement économique (prix de la sonde : 3 000 francs français), peu invalidant, fiable et bien toléré
pose le problème de la pérennité des résultats
en particulier au niveau de la crosse où l’apparition de récidives inciterait alors à associer une crossectomie au procédé VNUS.