phlébotoniques Dossier : les phlébotoniques

phlébotoniques
Dossier : les phlébotoniques
L’angioplastie percutanée
a révolutionné le traite-
ment symptomatique de
l’artériopathie des membres
inférieurs. Mais l’angio-
plastie est en plein débor-
dement, son coût global
est si élevé qu’on n’ose
pas le chiffrer. L’angio-
plastie de la fémorale
superficielle, sans ou
avec stenting, chez le
claudicant lambda fait
pâle figure à côté du trai-
tement médical (séries prospectives ran-
domisées à l’appui). Mais ce sont les
VDP, vasodilatateurs périphériques, que
l’on cloue au pilori sous l’étiquette traite-
ment symptomatique d’appoint, déroulant
encore un peu plus le tapis rouge à l’an-
gioplastie de la fémorale superficielle…
La pathologie veineuse chronique peine à
trouver ses lettres de noblesse scienti-
fiques, les points de vue passionnels se
déchaînent dès que l’on essaie de mettre
un peu d’ordre dans les examens complé-
mentaires et les modalités thérapeutiques.
Mais peu importent les dérives aussi coû-
teuses soient-elles, on a là la chance
d’avoir un vilain canard connu de tous, le
veinotonique. Il a trop bien vécu, il doit
être exécuté ! D’ailleurs, ce n’est qu’un
placebo ! À propos de placebo, pourquoi
diable ai-je gardé en tête cette remarque
d’un ancien “quand une poudre inactive a
40 % d’effets favorables, je n’appelle plus
ça un placebo mais un médicament” ?, ce
devait être du temps préhistorique où l’on
faisait médecine en sortant de philo.
Qu’il faille mettre un frein aux dérives et
remettre les pendules à l’heure ne fait
aucun doute, mais il y a là un filet d’hy-
pocrisie qui me gêne. Comme le procès
des VDP pourrait être celui du tapis rou-
lant et des phrases-toutes-faites, le procès
des veinotoniques pourrait être celui du
mépris de la Faculté pour les varices et la
pathologie veineuse chronique des
membres inférieurs. Alors qu’un sujet sur
deux est concerné, l’indigence de la for-
mation initiale laisse le champ libre à
toutes formes d’informations et toutes
dérives ultérieures.
Outre ce défaut d’enseignement, quatre à
cinq courants me semblent concourir au
discrédit des veinotoniques :
– le premier est l’assimilation des termes
varices et insuffisance veineuse chronique
(IVC). La formidable promotion média-
tique dont a bénéficié la classification
CEAP n’a rien arrangé à la confusion.
Pour mon compte, je reste persuadé qu’il
est plus didactique et plus intéressant de
mettre l’IVC au rang de maladie ou de
syndrome et de mettre les varices, les
séquelles de thrombose veineuse profon-
de, les fistules artério-veineuses, etc. au
rang de facteurs étiologiques ;
– le deuxième me semble être un manque
d’analyse critique des symptômes et des
signes attribués à l’IVC. Les symptômes
fonctionnels dits d’insuffisance veineuse
sont en fait peu spéci-
fiques. L’équation (jambes
lourdes ou douloureuses,
impatiences = varices
visibles ou non = veinoto-
niques) manque de perti-
nence. En revanche, la
présence de signes objec-
tifs d’IVC comme les
phlébectasies plantaires
ou un discret piqueté de
dermite ocre conforte, à
l’inspection du pied, l’ori-
gine veineuse de ces
signes fonctionnels ;
– le passage des données expérimentales
de laboratoire à leur application aux trai-
tement des varices quelles qu’elles soient,
via le qualificatif “veinotoniques”, a été
préjudiciable à ces produits dont le mode
d’action en clinique est finalement hypo-
thétique ;
– la confusion des genres, la difficulté à se
mettre d’accord sur un schéma directeur
pragmatique dans l’analyse physiopatho-
logique de cette pathologie, la part du sub-
jectif dans son expression et son vécu font
que les essais thérapeutiques bien
conduits y sont particulièrement difficiles
et rares ;
– enfin le champ laissé libre à un marke-
ting trop longtemps peu soucieux d’objec-
tivité et de prise en compte des autres
modalités thérapeutiques, au premier rang
desquelles figure la contention, a finale-
ment contribué aux débordements et à la
répression. Mais s’il est facile de montrer
du doigt un marketing agressif, il convien-
drait aussi de relire “Tartuffe”.
Mon expérience personnelle me porte plu-
tôt à penser, mais j’hésite à le dire car les
dérives sont là aussi faciles en l’absence
de documentation objective, que les vei-
notoniques ou veinotropes – comme on
les appelle ! – se comportent d’abord
301
Des amis étrangers plaisantent avec nous parfois en souli- gnant que depuis que nous avons conduit Louis XVI à la
guillotine, il nous prend régulièrement des envies de couper
des têtes, de préférence celles de boucs émissaires (et tant
pis si Chénier et Lavoisier sont du lot, la France est riche !).
Je crains que nous ne soyons dans une de ces périodes de
purification où les ultras de tout poil s’affrontent dans les
règles de l’art mais sourds au bon sens et aveugles aux
alternatives délétères qu’ils ouvrent.
* Chaignay 21120.
Veinotoniques ?
François Becker*

dossier : les
Dossier : les phlébotoniques
comme des antalgiques veineux. Dans cet
esprit, ils sont d’abord utiles au traitement
des poussées évolutives douloureuses de
l’IVC ou en cures discontinues. À l’inverse
leur prescription dans le but de contrôler
ou traiter des varices est des plus discu-
tables sauf à considérer les syndromes
variqueux au début de leur histoire cli-
nique, voire à la phase secondaire des
thromboses veineuses obstructives sus-
ceptibles d’évoluer vers une maladie post-
thrombotique. Autrement dit, si l’utilisa-
tion débridée des veinotoniques n’est
guère défendable, leur utilisation raison-
née est plus difficilement rejetable.
Au total, certes les veinotoniques ne sont
pas des médicaments majeurs, certes ils
ne sont pas indispensables, certes ils ont
été prescrits avec excès, certes il est diffi-
cile de faire la preuve de leur efficacité à
l’aune des méthodes modernes, mais ils
rendent service comme antalgiques vei-
neux. En marge d’une critique facile,
voire en préalable, il conviendrait toute-
fois de se poser quelques questions :
– Comment en est-on arrivé à transformer
le domaine médical en marché ?
– La pauvreté de l’enseignement de la
pathologie veineuse chronique ne fait-elle
pas du veinotonique un cache-misère face
à un patient auquel on ne sait pas quoi
répondre ?
– Comment prôner une démarche raison-
née quand la dévalorisation de la clinique
pousse vers les examens instrumentaux et
la prescription presse-bouton ?
– Le déremboursement des veinotoniques
ne conduira-t-il pas vers des alternatives
plus coûteuses tant au plan financier
qu’en iatrogénie ?
– Dans la course actuelle, reste-t-il une
place pour cette médecine dont on disait
que la préoccupation première est de sou-
lager les maux des patients, même et
d’abord avec de petits moyens ?
302
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 6, juin 2000
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