Sténose choanale post-radique : une complication rare de la radiothérapie CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE
Spécial “Odorat”
▼ Figure 2. TDM avec reconstruction sagittale laissant apparaître l’enva-
hissement sphénoïdal par la tumeur.
▲ Figure 1. TDM du cavum en coupe axiale permettant de visualiser le
processus tumoral.
30 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 321 - avril-mai-juin 2010
Mots-clés
Radiothérapie – Sténose choanale – Carcinome nasopharyngé
Keywords
Radiotherapy – Choanal stenosis – Nasopharyngeal carcinoma
Sténose choanale post-radique : une
complication rare de la radiothérapie
des carcinomes nasopharyngés
Choanal stenosis: a rare complication of radiotherapy
for nasopharyngeal carcinoma
B. Bouaity*, A. Aljalil*, K. Nadour*, M. Chihani*, H. Attifi*, N. Errami*, B. Hemmaoui*, F. Benariba*
* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital militaire d’instruction
Mohammed-V, Rabat, Maroc.
L
e cancer du cavum est un cancer à haute incidence en
Asie du Sud-Est. Le Maroc et les autres pays du Maghreb
constituent une zone à risque intermédiaire (1). Du fait de
sa radiosensibilité, le traitement de base de ce cancer repose
sur l’association radio-chimiothérapie. Les complications de
la radiothérapie ont été largement décrites dans la littérature,
notamment par les équipes de la Chine du Sud, où les carci-
nomes nasopharyngés ont une prévalence très élevée (2, 3).
Néanmoins, les sténoses post-radiques de la région choanale
sont exceptionnelles et n’ont été décrites pour la première fois
qu’en 2001 (2-4). Notre propos est de rapporter un nouveau
cas clinique caractérisé par la survenue tardive d’une sténose
choanale après la fin de la radiothérapie, traitée avec succès
par chirurgie endoscopique.
Observation
Un homme de 40 ans, sans antécédents pathologiques,
avait été traité en novembre 2006 pour un carcinome indif-
férencié de type UCNT du cavum, classé T4 N0 M0, initiale-
ment révélé par une obstruction nasale bilatérale progressive
avec céphalées. Le diagnostic anatomo-pathologique de
carcinome indifférencié a été confirmé sur la morphologie
et l’immuno-histochimie. La tomodensitométrie (TDM)
initiale du cavum avait objectivé une tumeur occupant le
cavum, étendu à l’espace parapharyngé gauche (figure 1).
L’extension en haut se faisait vers la base du crâne et vers le
sinus sphénoïdal, avec lyse du plancher du sinus sphénoïdal
gauche et de l’apophyse ptérygoïde gauche (figure 2). Le
patient a été traité par une chimiothérapie néoadjuvante à

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Spécial “Odorat”
▼ Figure 4. TDM du cavum en coupe axiale confirmant la sténose choanale
bilatérale post-radique.
▲ Figure 3. Endoscopie nasale où l’on peut voir la sténose choanale avec
un petit pertuis au centre.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 321 - avril-mai-juin 2010 | 31
tion nasale bilatérale d’aggravation progressive, avec une
respiration buccale importante et une rhinorrhée fétide. La
rhinocavoscopie a retrouvé une rhinite purulente avec sténose
bilatérale des deux choanes (figure 3). La TDM du cavum a
confirmé la sténose en laissant apparaître un comblement
tissulaire au niveau du cavum associé à une sténose choa-
nale (figure 4). Une désobstruction bilatérale a été réalisée
par chirurgie endoscopique sous anesthésie générale, et la
large bride fibreuse a été totalement réséquée jusqu’aux
limites osseuses des deux choanes. Des biopsies effectuées
à titre systématique sur les parois postérieure et supérieure
du nasopharynx ainsi que l’analyse du tissu choanal retiré
n’ont pas permis de révéler une poursuite évolutive tumo-
rale. Un calibrage a été effectué à l’aide d’une fine lame de
silastic enroulée, placée en arrière dans le nasopharynx, et
atteignant, en avant, la partie antérieure de la cavité nasale
où, pour assurer le calibrage et prévenir la resténose, elle était
fixée sur le septum. Le calibrage a été retiré 3 semaines après
l’intervention. L’évolution a été marquée par la disparition
de la rhinorrhée, la récupération de l’odorat et la reprise de
la respiration nasale. Après 6 mois, le patient présentait une
ventilation et un odorat normaux. La rhinocavoscopie de
contrôle n’a pas retrouvé de signe de resténose.
Discussion
L’association radio-chimiothérapie représente le traitement
de base des cancers du cavum. La radiothérapie expose à des
complications précoces et tardives (1). La sténose choanale
post-radique est exceptionnelle : seuls de rares cas ont été
publiés dans la littérature. La fréquence des sténoses choanales
après radiothérapie du cancer du cavum est inconnue ; quelques
cas de sténoses choanales post-radiques, au caractère asymp-
tomatique, pourraient être passés inaperçus (2). L’âge moyen
des patients rapportés dans la littérature est d’environ 40 ans
(3), comme c’est le cas pour notre patient. Les symptômes
révélateurs les plus fréquents sont l’obstruction nasale, la
rhinorrhée antérieure et l’anosmie (3, 4). La respiration buccale
et la rhinorrhée purulente chez notre patient s’expliquent
par la disparition de toute ventilation nasale avec rétention
des secrétions nasales et surinfection. La dose délivrée dans
le nasopharynx et les choanes était de 66 Gy, ce qui rejoint
la moyenne des doses délivrées selon la littérature (4). La
sténose choanale est secondaire à la fibrose engendrée par
la radiothérapie ; cette fibrose survient plus fréquement dans
les tumeurs infiltrant la région parapharyngée (1, 2), comme
dans notre cas.
Le risque de survenue de sténose choanale est encore plus
grand après curiethérapie endocavitaire du cavum (5).
Le diagnostic peut être fait par endoscopie, qui laisse visua-
liser la sténose. L’imagerie permet de quantifier la sténose en
montrant son étendue (2, 3). Une biopsie doit être systéma-
tiquement effectuée afin d’éliminer une poursuite évolutive
tumorale (4). Le traitement repose sur une résection de la
région sténosée par vidéochirurgie endonasale, suivie d’un
base de cisplatine et d’épirubicine. Trois cures ont été administrées,
au terme desquelles le contrôle clinique et endoscopique montrait
des fosses nasales totalement perméables avec absence de céphalée.
Une radiothérapie externe a rapidement suivi ces cures, délivrée en
technique bidimensionnelle par des photons gamma de 1,25 MeV.
Une dose de 70 Gy a été délivrée au niveau du cavum et une autre
de 50 Gy au niveau des aires ganglionnaires cervicales, traitement
étalé sur 7 semaines, en fractionnement classique, à raison de 2
Gy par séance et de 5 séances par semaine. Les choanes étaient
incluses dans le champ d’irradiation et, de ce fait, auraient reçu la
dose entière. Deux ans après la fin de la radiothérapie, le patient se
plaignait d’otalgies bilatérales, de perte de l’odorat et d’une obstruc-

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Spécial “Odorat”
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PETITES ANNONCES
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calibrage par stent, qui doit être maintenu entre 2 à 6 semaines
pour prévenir toute resténose (2-4). L’application peropératoire
de mitomycine, agent cytotoxique à activité antifibroblastique,
a permis, dans un cas rapporté dans la littérature, de traiter avec
succès une sténose post-radique (2, 3, 6). La mitomycine est
utilisée dans le traitement des atrésies choanales et d’autres
sténoses aérodigestives. Davantage d’études permettraient
d’évaluer, éventuellement, son efficacité.
Conclusion
La sténose choanale est une complication rare et inhabituelle
de la radiothérapie des carcinomes nasopharyngés. Le traite-
ment repose sur la désobstruction choanale sous vidéochirurgie
endoscopique, mais la récidive tumorale doit être éliminée au
préalable par la réalisation de biopsies systématiques en regard
de la sténose. ■
1. Kim YI, Han MH, Cha SH, Sung MW, Kim KH, Chang KH.
Nasopharyngeal carcinoma: posttreatment changes
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224-30.
2. Shepard PM, Houser SM. Choanal stenosis: an
unusual late complication of radiation therapy for
nasopharyngeal carcinoma. Am J Rhinol 2005;19:
105-8.
3. Haddad H, Sellal N, Bourhaleb Z, et al. Sténose choanale post-
radique. Ann Otolaryngol Chir Cervico-fac 2009;126:22-4.
4. Bonfils P, De Preobrajenski N, Florent A, Bensimon JL.
Sténose choanale post-radique : une complication rare
de la radiothérapie des carcinomes nasopharyngés. Can-
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Références bibliographiques
Cabinet de 3 ORL
médico-chirurgicaux
RECHERCHE
un 4e associé
pour pallier
une augmentation
d’activité en Savoie
Tél. : [phone]
73 - SAVOIE