CAS CLINIQUE Spécial “Odorat” Mots-clés Radiothérapie – Sténose choanale – Carcinome nasopharyngé Keywords Radiotherapy – Choanal stenosis – Nasopharyngeal carcinoma Sténose choanale post-radique : une complication rare de la radiothérapie des carcinomes nasopharyngés Choanal stenosis: a rare complication of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma B. Bouaity*, A. Aljalil*, K. Nadour*, M. Chihani*, H. Attifi*, N. Errami*, B. Hemmaoui*, F. Benariba* L e cancer du cavum est un cancer à haute incidence en Asie du Sud-Est. Le Maroc et les autres pays du Maghreb constituent une zone à risque intermédiaire (1). Du fait de sa radiosensibilité, le traitement de base de ce cancer repose sur l’association radio-chimiothérapie. Les complications de la radiothérapie ont été largement décrites dans la littérature, notamment par les équipes de la Chine du Sud, où les carcinomes nasopharyngés ont une prévalence très élevée (2, 3). Néanmoins, les sténoses post-radiques de la région choanale sont exceptionnelles et n’ont été décrites pour la première fois qu’en 2001 (2-4). Notre propos est de rapporter un nouveau cas clinique caractérisé par la survenue tardive d’une sténose choanale après la fin de la radiothérapie, traitée avec succès par chirurgie endoscopique. Observation Un homme de 40 ans, sans antécédents pathologiques, avait été traité en novembre 2006 pour un carcinome indifférencié de type UCNT du cavum, classé T4 N0 M0, initialement révélé par une obstruction nasale bilatérale progressive avec céphalées. Le diagnostic anatomo-pathologique de carcinome indifférencié a été confirmé sur la morphologie et l’immuno-histochimie. La tomodensitométrie (TDM) initiale du cavum avait objectivé une tumeur occupant le cavum, étendu à l’espace parapharyngé gauche (figure 1). L’extension en haut se faisait vers la base du crâne et vers le sinus sphénoïdal, avec lyse du plancher du sinus sphénoïdal gauche et de l’apophyse ptérygoïde gauche (figure 2). Le patient a été traité par une chimiothérapie néoadjuvante à * Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc. 30 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 321 - avril-mai-juin 2010 ▲ Figure 1. TDM du cavum en coupe axiale permettant de visualiser le processus tumoral. ▼ Figure 2. TDM avec reconstruction sagittale laissant apparaître l’envahissement sphénoïdal par la tumeur. CAS CLINIQUE Spécial “Odorat” tion nasale bilatérale d’aggravation progressive, avec une respiration buccale importante et une rhinorrhée fétide. La rhinocavoscopie a retrouvé une rhinite purulente avec sténose bilatérale des deux choanes (figure 3). La TDM du cavum a confirmé la sténose en laissant apparaître un comblement tissulaire au niveau du cavum associé à une sténose choanale (figure 4). Une désobstruction bilatérale a été réalisée par chirurgie endoscopique sous anesthésie générale, et la large bride fibreuse a été totalement réséquée jusqu’aux limites osseuses des deux choanes. Des biopsies effectuées à titre systématique sur les parois postérieure et supérieure du nasopharynx ainsi que l’analyse du tissu choanal retiré n’ont pas permis de révéler une poursuite évolutive tumorale. Un calibrage a été effectué à l’aide d’une fine lame de silastic enroulée, placée en arrière dans le nasopharynx, et atteignant, en avant, la partie antérieure de la cavité nasale où, pour assurer le calibrage et prévenir la resténose, elle était fixée sur le septum. Le calibrage a été retiré 3 semaines après l’intervention. L’évolution a été marquée par la disparition de la rhinorrhée, la récupération de l’odorat et la reprise de la respiration nasale. Après 6 mois, le patient présentait une ventilation et un odorat normaux. La rhinocavoscopie de contrôle n’a pas retrouvé de signe de resténose. ▲ Figure 3. Endoscopie nasale où l’on peut voir la sténose choanale avec un petit pertuis au centre. ▼ Figure 4. TDM du cavum en coupe axiale confirmant la sténose choanale bilatérale post-radique. Discussion base de cisplatine et d’épirubicine. Trois cures ont été administrées, au terme desquelles le contrôle clinique et endoscopique montrait des fosses nasales totalement perméables avec absence de céphalée. Une radiothérapie externe a rapidement suivi ces cures, délivrée en technique bidimensionnelle par des photons gamma de 1,25 MeV. Une dose de 70 Gy a été délivrée au niveau du cavum et une autre de 50 Gy au niveau des aires ganglionnaires cervicales, traitement étalé sur 7 semaines, en fractionnement classique, à raison de 2 Gy par séance et de 5 séances par semaine. Les choanes étaient incluses dans le champ d’irradiation et, de ce fait, auraient reçu la dose entière. Deux ans après la fin de la radiothérapie, le patient se plaignait d’otalgies bilatérales, de perte de l’odorat et d’une obstruc- L’association radio-chimiothérapie représente le traitement de base des cancers du cavum. La radiothérapie expose à des complications précoces et tardives (1). La sténose choanale post-radique est exceptionnelle : seuls de rares cas ont été publiés dans la littérature. La fréquence des sténoses choanales après radiothérapie du cancer du cavum est inconnue ; quelques cas de sténoses choanales post-radiques, au caractère asymptomatique, pourraient être passés inaperçus (2). L’âge moyen des patients rapportés dans la littérature est d’environ 40 ans (3), comme c’est le cas pour notre patient. Les symptômes révélateurs les plus fréquents sont l’obstruction nasale, la rhinorrhée antérieure et l’anosmie (3, 4). La respiration buccale et la rhinorrhée purulente chez notre patient s’expliquent par la disparition de toute ventilation nasale avec rétention des secrétions nasales et surinfection. La dose délivrée dans le nasopharynx et les choanes était de 66 Gy, ce qui rejoint la moyenne des doses délivrées selon la littérature (4). La sténose choanale est secondaire à la fibrose engendrée par la radiothérapie ; cette fibrose survient plus fréquement dans les tumeurs infiltrant la région parapharyngée (1, 2), comme dans notre cas. Le risque de survenue de sténose choanale est encore plus grand après curiethérapie endocavitaire du cavum (5). Le diagnostic peut être fait par endoscopie, qui laisse visualiser la sténose. L’imagerie permet de quantifier la sténose en montrant son étendue (2, 3). Une biopsie doit être systématiquement effectuée afin d’éliminer une poursuite évolutive tumorale (4). Le traitement repose sur une résection de la région sténosée par vidéochirurgie endonasale, suivie d’un La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 321 - avril-mai-juin 2010 | 31 CAS CLINIQUE Spécial “Odorat” Conclusion calibrage par stent, qui doit être maintenu entre 2 à 6 semaines pour prévenir toute resténose (2-4). L’application peropératoire de mitomycine, agent cytotoxique à activité antifibroblastique, a permis, dans un cas rapporté dans la littérature, de traiter avec succès une sténose post-radique (2, 3, 6). La mitomycine est utilisée dans le traitement des atrésies choanales et d’autres sténoses aérodigestives. Davantage d’études permettraient d’évaluer, éventuellement, son efficacité. La sténose choanale est une complication rare et inhabituelle de la radiothérapie des carcinomes nasopharyngés. Le traitement repose sur la désobstruction choanale sous vidéochirurgie endoscopique, mais la récidive tumorale doit être éliminée au préalable par la réalisation de biopsies systématiques en regard de la sténose. ■ Références bibliographiques 1. Kim YI, Han MH, Cha SH, Sung MW, Kim KH, Chang KH. Nasopharyngeal carcinoma: posttreatment changes of imaging findings. Am J Otolaryngol 2003;24: 224-30. 2. Shepard PM, Houser SM. Choanal stenosis: an unusual late complication of radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Am J Rhinol 2005;19: 105-8. 3. Haddad H, Sellal N, Bourhaleb Z, et al. Sténose choanale postradique. Ann Otolaryngol Chir Cervico-fac 2009;126:22-4. 4. Bonfils P, De Preobrajenski N, Florent A, Bensimon JL. Sténose choanale post-radique : une complication rare de la radiothérapie des carcinomes nasopharyngés. Cancer Radiother 2007;11:143-5. 5. Ku KM, Tong MCF, Van Hassel A, Tsang SS. Acquired posterior choanal stenosis and atresia: management of P E T I T E S this unusual complication after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Am J Otolaryngol 2001;22: 225-9. 6. Thiagarajan A, Lin K, Tiong CE, Lu JJ. Sequential external beam radiotherapy and high-dose-rate intracavitary brachytherapy in T1 and T2 nasopharyngeal carcinoma: an evaluation of long term outcome. Laryngoscope 2006;116:938-43. A N N O N C E S Tarifs insertions MODULES 7 3 - S AVO I E COLLECTIVITÉS PARTICULIERS 1/16 de page L 50 mm x H 55 mm 289,65 € 144,83 € Cabinet de 3 ORL médico-chirurgicaux 1/8 de page L 50 mm x H 110 mm 579,30 € 289,65 € RECHERCHE 1/4 de page L 90 mm x H 110 mm 1 082,39 € 541,20 € 1/2 de page L 182 mm x H 110 mm 2 058,06 € 1 029,03 € * Abonnés particuliers : profitez d’une deuxième insertion gratuite. * Collectivités : dégressif à partir de deux insertions, nous consulter. * Quadri offerte. un 4e associé pour pallier une augmentation d’activité en Savoie Tél. : 04 79 31 18 53 Annonces gracieuses pour les étudiants abonnés Pour réserver cet emplacement, contactez dès maintenant le service Annonces professionnelles (Valérie Glatin) au tél. : 01 46 67 62 77 - fax : 01 46 67 63 10 32 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 321 - avril-mai-juin 2010